PSA bepaling: Wanneer? En wat dan? Uitwerking van de behandelingsopties bij de patiënt

Wat dan? Beeldvorming 1. CT abdomen + Rx Thorax 2. Multiparametrische MRI (mpmri) 3. Botscan 4. Nieuwe beeldvorming 1. Choline- PET 2. PSMA PET Staging

Beeldvorming CT Abdomen voor N-staging Indirecte diagnose van klierinvasie 10-mm threshold, sensitiviteit is < 40% Detectie van microscopische klier invasie is < 1% Gleason score < 8, PSA < 20 ng/ml, of lokale ziekte Voor high-risk Prostaat Ca MAAR: Lymphadenectomie enige optimale staging! Wie krijgt LAD? MSKCC/Briganti Nomogram >5% Gebaseerd op klinische parameters PSA, T stadium, leeftijd, #positieve biopten, Gleason Score

Beeldvorming Multiparametric MRI als stagingsonderzoek Goede sensitiviteit & specificiteit extracapsularextension (ECE): 57% & 91% SVI (seminal vesicle invasion): 58% & 96% Overall stage T3 detection: 61% & 88% Zwakke sensitiviteit voor microscopische ECE Zwakke sensitiviteit voor microscopische klierinvasie mpmri is NIET aanbevolen voor staging bij low-risk patiënten

Beeldvorming Botscan Lage specificiteit en sensitiviteit Positiviteits ratio laag (< 1%) in low-risk patiënten Positiviteits ratio ZEER variabel voor PSA <20 and Gleason <8 BEST bij symptomatische patiënten, onafhankelijk van PSA, Gleason score of T stadium

Nieuwe Beeldvorming 1. Choline PET/CT Hoge specificiteit maar lage sensitiviteit Specificiteit van 90%, sensitiviteit van 64% Geen plaats in 1e staging van klieren op dit ogenblik 2. PSMA PET/CT staging remains investigational 68Ga-PSMA-PET Prostaat Specifiek Membraan Antigen (PSMA) Geen plaats in 1e staging van klieren op dit ogenblik Bij biochemisch recidief! PSA 18 F-Choline 68 Ga-PSMA P <0.5 12% 50% 0.03 0.5-2.0 36% 71% 0.02 >2.0 63% 88% 0.18 Totaal 32% 66% <0.001

Wat dan? Beeldvorming 1. Low-Risk Prostaat Kanker 2. Intermediate-Risk Prostaat Kanker 3. High-Risk Prostaat Kanker 4. Very-Risk Prostaat Kanker Advanced/gevorderde ziekte Staging RISICO-STRATIFICATIE Counseling Prostaat Verpleegkundige

Risicostratificatie LOW RISK INTERMEDIATE RISK HIGH RISK VERY HIGH RISK

Low Risk Prostaat Kanker Gleason Score 6 (3+3) en PSA<10 en 1. T1 a-b ziekte < 5% of >5% ProstaatCa na TURP 2. T1c ziekte ProstaatCa op PPB na gestegen PSA, niet klinisch voelbaar RP bij T1c 30% zijn lokaal gevorderd 3. T2a ziekte Voelbaar op PPA, minder dan de helft van een kant

Intermediate Risk Prostaat Kanker 1. Of T2b-c Meer dan de helft van 1 kwab voelbaar of over de helft van de prostaat 2. Of Gleason 7 (3+4 of 4+3) 3. Of PSA 10-20 ng/ml

High Risk Prostaat Kanker 1. Of PSA > 20 ng/ml Na RP: Yossepowitch et al.: PSA failure 44% and 53% na 5 & 10 jr D Amico: PSA failure 50% na 5 jr 2. Of Gleason Score > 7 3. Of Lokaal gevorderd stadium: ct3a pt3a-organ confined vs pt2 : gelijkaardige resultaten 33,5-66% positieve snedevlakken 7,9-49% positieve lymfe klieren

Very High Risk Prostaat Carcinoom 1. ct3b-t4, N0 2. Alle T, N1 Very High Risk PCa Overall Survival 5 jaar 79-85% 10 jaar 36-69% 15 jaar 42%

Verschillende opties in functie van het risico 1. Active surveillance 2. Watchful Waiting 3. Radicale prostatectomie 4. Externe radiotherapie 5. Brachytherapie

Active Surveillance ACTIEVE opvolging

Active Surveillance Doel: Vermijden of uitstellen van therapie Methode: Aanbieden van definitieve behandeling bij progressie MET KANS OP GENEZING Rationale: 1. Geen indolente of niet significante Ca behandelen Die from Prostate Ca vs Die with Prostate Ca (autopsiestudies) 15-jaars CSS, low risk lokaal Gs 6: 99% 2. Kosten en complicaties vermijden 3. Enkel bij upgrading GENEZEND behandelen 4. Kans op GENEZING niet hypothekeren 5. QoL bewaren: psychologische last vs last van bijwerkingen van therapie

Active Surveillance: Methode Geen RCT! EAU Selectie Criteria Gleason 6 < 2-3 positieve biopsies (Prias 2 max) < 50% Ca inname van een positieve core KlinischT1c or T2a (Prias T2) PSA < 10 ng/ml PSA density < 0.15 ng/ml/cc. (Prias <0,2) MpMRI: exacte plaats is nog niet duidelijk bij uitwerking en selectie Kan pt toelaten met >2 pos biopsies en >50% ingenomen per core Patiënt moet zicht ADEQUAAT laten opvolgen!!!

Active Surveillance: Methode OPVOLGING: Prias protocol

Watchful Waiting Palliatie

Watchful Waiting DOEL: Vermijden van therapie bij gelokaliseerd prostaatca Methode: Observatie en palliatie symptomen WEINIG/GEEN KANS OP GENEZING! Rationale: Geen voordeel van therapie door hoge co-morbiditeit/beperkte levensverwachting

Radicale Prostatectomie Doelstelling: Eradicatie - continentie -potentie Fitte man Levensverwachting > 10 jaar Leeftijd is geen contra-indicatie

Radicale prostatectomie Rationale - Low-Risk Prostaat Ca o Zo geen kandidaat voor AS! o SPCG4: Low en IM risk: o na 13j: 48% risico reductie op CSS o Na 13j: 26% risico reductie op OS o 30% T1c zijn lokaal gevorderd

Radicale prostatectomie Rationale - Intermediate-Risk Prostaat Ca o 70% van T2b is progressief na 5j WW o Pivot Trial o Significant verschil in CSS bij PSA>10 o Prostaat kanker mortaliteit: 5.6% vs. 12.8%, P=0.02 o 31% relative reduction in all-cause mortality

Radicale prostatectomie Rationale - High-Risk Prostaat Ca o T3a vs T2 bij RP: gelijkaardige resultaten o 33-45% downgrading tot GS 7 bij biopie GS 8-10 o 5-year CSS 90-99% o 10-year CSS 85-92% o 15-year CSS 62-84%

Radicale prostatectomie Rationale - High-Risk Prostaat Ca

Radicale prostatectomie Rationale - Very-High-Risk Prostaat Ca o Geen tumor ingroei in bekkenwand o T3b-T4 o 1/3 overstaged o Na RP: 1/3 geen bijkomende behandeling (35%) o Alle T, N1 o RP met early HT: 10 jr CSS 80% o Betere OS en CSS na LAD+RP vs LAD o Microscopische N+ = betere survival

Robot Radicale prostatectomie Methode

RALP orobotic Assisted Laparoscopic Prostatectomy o Nieuw: 3 e Generatie Robot: Xi o Firefly: visualisatie vaten o Tile-pro: real time feedback

Robot Radicale prostatectomie Post-operatief verloop en complicaties

RP: Post-operatief overloop Dag 1: Rust, Bloedname, opklimmend voeding (drain uit) Dag 2: drain uit Dag 3: ontslag CAD uit: 7-21d ocomplicaties Algemeen: Bloeding, infectie, DVT, compartimentsyndroom TEDkousen LMWH : recente guidelines: enkel bij risico patiënten! Ademhalings fysio

RP: Post-operatief Complicaties Vroeg Ureter of rectumletsel (0,5%): re-implantatie, loop-ileostoma CAD eruit (traumatisch) : overweeg MCG Lymfe- of urinelek (5%): CAD of drain langer Laat ED (60-90%): recuperatie tot 3 jr Op 12 maand: RALP: 55-81% recuperatie Open: 26-63% >65jr meer kans op ED 40-70% goed met PDE5I op 6maand Andere: PG, vacuumpomp, prothese

RP: Post-operatief Complicaties Laat Incontinentie (stress) Na 6maand: 5% nog >1pad/d Na 12 mand: RALP:89-100% Open: 80-97% >65jr, veel bloeding BBSO, bulking, slings, sfincter Blaashals stenose: 5% Vaak 3-9 maand post op Bloeding, lekkage, TURP

RP: Post-operatief

Lymfeklierdissectie Indicatiestelling

RP: Lymfeklierdissectie ogeen plaats voor frozen section obetere staging: prognostisch! Correleert met CSS oextended lymfnode dissection A en v iliaca extrena + communis Fossa obturatoria Lateraal en mediaal van a interna on0: 94% correcte staging met elad on1: 24% niet alle pos klieren verwijderd Super elad: met presacrale en iliaca communis erbij (3% onvolledig)

RP: Lymfeklierdissectie otherapeutisch LAD gaf minder kans op Ca specific death Extended vs limided LAD: beter BPFS Bij intermediate en High risk osentinel node nog experimenteel omorbiditeit!!!!!! 3 keer meer bij extended vs limided Lymfocoele, lymfoedeem, DVT, longembool, infectie Counseling van de patiënt! Gebruik van nomogrammen!

Radiotherapie: Methode Vroeger Door verouderde thechnieken Max 64 Gy in 2-Gy fracties Nu door IMRT: dosis escalatie Door modernere thechnieken, hogere dosissen mogelijk Minimum 74Gy in 2 Gy fracties Tot 76-80Gy Betere BPFS op 5 jaar Ernstige late neveneffecten> grade III thv rectum: 2-3% Thv genito-urinaire tractus: 2-5%

Radiotherapie: Methode

Adjuvante Hormonotherapie In bepaalde pt: RT alleen is inferieur aan RT + HT EORTC 22863 Lokaal gevorderd (T3-4N0), Zoladex 10 jaar OS: 58.1% RT+HT versus 39.8% RT (p < 0.0001) 10 jaar PFS: 47.7% RT+HT versus 22.7% RT (p < 0.0001) Duur van de HT 6m vs 3 jaar EORTC-22961 970 pt high-risk PCa na 5 jaar Overall Mortality 19.0% (kort) en 15.2% (lang)

Radiotherapie Indicatiestelling

Radiotherapie: Indicaties Parameters 2009 TNM classification; Gleason score Gleason score 6 Baseline prostate-specific antigen (PSA) Leeftijd Patient s comorbiditeiten, levensverwachting, & QoL >5 jaar levensverwachting International Prostate Symptom Score (IPSS) & uroflowmetrie Risico stratificatie: Low intermediate High Risk Very High Risk

Radiotherapie: Beleid EAU olow Risk IMRT zonder HT Brachytherapie ointermediate Risk IMRT met 6 maand HT Zo HT geweigerd: IMRT met dosis escalatie tot 80Gy ohigh Risk Pelvische IMRT met dosis escalatie en long-term HT Long term: 2-3jr

Radiotherapie: Contra-indicaties Ernstige LUTS Inflammatory bowel disease Voorgaande pelvische bestraling

Radiotherapie Complicaties

Radiotherapie: Complicaties oluts Transient, middelmatig tot ernstig, storage symptoms Tamsulosine/Silodosine starten +/- anticholinergica ohematurie, verminderde blaascompliantie 4-23% ogi 2-32%: bloederige diarree, misselijkheid, rectum stenose Mild tot ernstig oerectiele Dysfunctie 30-50% ode novo Tumor 1/300 tot 1/70 op lange termijn Urotheelcelcarcinoom

Brachytherapie Methode

Low-dose 125 I Brachytherapie

Low-dose 125 I Brachytherapie obiochemical disease free survival (Gl 6) 5y: 71% to 93% 10y: 65% to 85%, od90 >140Gy: Betere biochemische controle na 4 jaar otamsulosine prophylaxe: minder LUTS

Low-dose 125 I Brachytherapie

Brachytherapie Indicatiestelling

Indicaties Brachytherapie (Low dose) olow risk gelokaliseerd prostaatca Stage ct1b-t2a N0, M0; Gleason 6 met < 50% positieve biopsies Gleason 3 + 4 score met < 33% positieve biopsies ipsa < 10 ng/ml; Prostaat volume of < 50 cm 3 ; International Prostatic Symptom Score (IPSS) 12 Levensverwachting >10 jaar ointermediate High risk IMRT with low dose brachy boost: under investigation

Contra-indicaties Brachytherapie orelatief: NA TURP: incontinentie en hoge urologische morbiditeit ogrote volumes: >50ml Pubic arch interference Ev reductie dmv HT oluts: IPSS>12 Verhoogde kans op retentie

Brachytherapie Complicaties en PSA evolutie

Complicaties Perineaal hematoom LUTS, door oedeem Tamsulosine: minder luts, evenveel retenties Retentie: 5-20%, 8.7% heeft TURP nodig Incontinentie: 5%, vnl als TURP nodig is na retentie! Verminderde sex act bij 70% 6jr na brachy ED : 40% (4jr), gradueel Gastro-intestinaal: 21% Zaadmigratie Secunaire primaire Ca: TCC!

PSA na Brachy PSA bounce PSA stijgt de eerste 3 maand post-op PSA stijging max tot 36M => Failure!

Casussen

Casus Man 58 j 1. Active surveillance 2. Watchful Waiting 3. Radicale prostatectomie 4. Externe radiotherapie 5. Brachytherapie Fit, actieve, werkt als laborant PSA 5,6 RT: T2b PPB: Gl 3+4=7, 5/12 biopsies, bilateraal, max diameter 66% biopsie (10mm) Staging CT en botscan negatief

Casus Man 58 j 1. Active surveillance 2. Watchful Waiting 3. Radicale prostatectomie 4. Externe radiotherapie 5. Brachytherapie Fit, actieve, werkt als laborant PSA 5,6 RT: soepel T1c 25g prostaat, TREP nl: 37% PPB: Gl 3+3=6, 1/12 biopsies, max diameter 10% biopsie (3mm) Staging CT en botscan negatief

Casus Man 58 j 1. Active surveillance 2. Watchful Waiting 3. Radicale prostatectomie 4. Externe radiotherapie 5. Brachytherapie Fit, actieve, werkt als laborant PSA 5,6 RT: soepel PPB: Gl 3+3=6, 1/12 biopsies, max diameter 10% biopsie (3mm) Staging CT en botscan negatief

Take Home Messages olow-risk ProstaatCa o Active Surveillance/WW o RALP o Radiotherapie/Brachytherapie ointermediate-risk ProstaatCa o RALP (+/- elad) o Radiotherapie met Hormonale therapie kortdurend (6M) o (Brachytherapie) ohigh-risk ProstaatCa o RALP + elad o Radiotherapie met Hormonale therapie Langdurig (tot 3j) overy-high-risk ProstaatCa o Tailored to the patient, STUDIES!