EEN PROGRAMMA TER VOORKOMING VAN BEPERKINGEN IN ACTIVITEITEN BIJ KWETSBARE THUISWONENDE OUDEREN Ramon Daniels MSc Hogeschool zuyd Kenniskring autonomie en participatie
Aanleiding Beperkingen in activiteiten: QoL Zorg Reactieve zorg en fragmentatie niet toereikend Meerwaarde complexe interventies (preventieve huisbezoeken) Recente NL-studies: geenof korte termijn resultaat Gezondheidsraad (2009): ontwikkel functionerings gerichte preventie-programma s voor ouderen
Activiteiten en uitgangspunten Activiteiten 2007-2010 Literatuurstudies Screeningsmethoden Validiteit frailtyinstrumenten Expert meeting Werkgroep Pre-pilot (N=10) Pilot (N=50) Uitgangspunten Maatwerk Interdisciplinair Multifactorieel Screening Case management Long term follow-up Bewegen Technologie Cliëntgericht Zelfmanagement Betekenisvolle activiteiten
Een preventief programma Doelgroep Thuiswonende Kwetsbare Ouderen Definiëring en wensen doelgroep Beleid Risicofactoren en andere beïnvloedende factoren Uitkomstmaat Beperkingen in activiteiten Zelfredzaamheid/Zelfstandigheid Meetinstrument zelfredzaamheid GARS
Definitie van frailty Smal Bijvoorbeeld: Een biologisch syndroom van een verminderde reserve en weerstand tegen stressoren, dat het resultaat is van dalingen van diverse fysiologische systemen, en dat gevoeligheid voor ongewenste uitkomsten veroorzaakt. Bron: Fried et al. 2001
Definitie van frailty Breed Bijvoorbeeld Een syndroom dat een groep van problemen en verlies aan mogelijkheden in diverse domeinen bevat, en een individu gevoelig maakt voor omgevingsfactoren. Bron: Strawbridge et al. 1998
Kwetsbare Ouderen Multifactorieel perspectief Ouderen boven de 70 jaar met verhoogde kans op ontwikkelen van beperkingen in activiteiten Door biologische, psychologische, sociale en andere factoren Geïdentificeerd door Groningen Frailty Indicator (GFI: 15 items: score 5 = kwetsbaar) Multifactorieel perspectief Screening open populatie GFI als frailty-instrument
Model van frailty Bron: Gobbens et al. 2007 Zwaartepunt ligt bij iedere kwetsbare oudere anders Psychological frailty - cognition - mood Social frailty - social relations - social support
Kwetsbare Ouderen Bij kwetsbare ouderen kan sprake zijn van: Beperkingen Comorbiditeit Kwetsbaar Beperkingen Zorg Dynamisch karakter
Wensen (kwetsbare) Ouderen Dutch elderly people define the need for care as everything that is an obstacle to independent living (van Bilsen, 2007) The limited amount and scope of activities performed by Dutch community-dwelling frail elderly led to a diminished quality of life (Puts et al., 2007). Het is de kunst hulpvragen m.b.t. activiteiten van kwetsbare ouderen boven water te krijgen
Kwetsbare Ouderen Heterogene groep Autonomie van groot belang: eigen regie Zelfstandig blijven wonen en activiteiten uitvoeren Maatwerk bieden Cliëntgerichtheid Ondersteunen van zelfmanagement Betekenisvolle activiteiten In eigen context
Beleid: Gezondheidsraad (2009) Functioneringsgerichte preventie Activiteiten die in aanvulling op of los van een ziektegerichte benadering functiebeperking kunnen voorkomen door specifieke preventie van functionele achteruitgang en beperkingen, het versterken van de eigen mogelijkheden om de zelfredzaamheid te behouden of te bevorderen en het beïnvloeden van niet-ziektegebonden factoren die de zelfredzaamheid bedreigen. Zorg uit Voorzorg kent zowel een ziektegerichte benadering als bevordering en beïnvloeding van niet-ziekte gebonden factoren
Beleid: Gezondheidsraad (2009) Screening van kwetsbare groepen Multidisciplinaire samenwerking Samenwerking 1e en 2e lijn Clientgericht werken/maatwerk Case management Toepassing specifieke kennis handhaven of herstellen van onafhankelijkheid Zorg uit Voorzorg herbergt alle bovenstaande uitgangspunten
Beleid: Interdisciplinaire samenwerking Bij complexe zorg zijn per definitie meer zorgverleners betrokken. Dat vraagt veel samenwerking en communicatie. Die vele behandelaars en zorgverleners maken ook voor de patiënt de zorg complex. LHV Complexe Ouderenzorg In Verzorgingshuis en Thuis (2009) Als regel zullen allerlei beroepsbeoefenaren binnen en buiten de medische sector, zoals paramedici, ergotherapeuten en psychologen, dan een rol moeten spelen, al naar gelang de specifieke situatie waarin een oudere verkeert. Dat stelt hoge eisen aan de samenwerking en zal de nodige inspanning vergen. Gezondheidsraad Preventie bij Ouderen: focus op zelfredzaamheid (2009)
Een preventief programma Doelgroep Thuiswonende Kwetsbare Ouderen Definiëring en wensen doelgroep Beleid Risicofactoren en andere beïnvloedende factoren Uitkomstmaat Beperkingen in activiteiten Zelfredzaamheid/Zelfstandigheid Meetinstrument zelfredzaamheid GARS
Risicofactoren voor beperkingen
Factoren die beperkingen veroorzaken of in stand houden (Model of Human Occupation) Lichamelijke/geestelijke functies Vaardigheden: cognitief/motorisch/communicatief. Wijze uitvoer activiteiten of rollen Persoonlijke effectiviteit (self-efficacy) Fysieke omgeving Sociale omgeving Interesses Waarden en opvattingen
Effectieve elementen interventie Reviews (Beswick et al., Wieland et al.,daniels et al.) Maatwerk Multidisciplinair Multifactoriele benadering Individueel assessment en interventie Case management Lange termijn follow-up Bewegingsprogramma s (bij lichte kwetsbaarheid) Gebruik van technologie
Effectieve elementen Expert meeting (mei 2008) Bewegingsprogramma Voeding en leefstijl Omgeving en technologieën Depressie, cognitieve, psychische achteruitgang Eenzaamheid, sociaal netwerk Zingeving, participatie in de maatschappij (rollen) Vallen en mobiliteit Mantelzorg ondersteuning
Programma ASSESSMENT Risicofactoren voor ontwikkelen van beperkingen in activiteiten Huidige (dreigende) beperkingen in activiteiten INTERVENTIE
Risicofactoren voor ontwikkelen van beperkingen in activiteiten Programma ASSESSMENT Transtheoretisch model Motivational Interviewing Cliëntgericht werken Zelfmanagement Betekenisvolle activiteiten INTERVENTIE Huidige (dreigende) beperkingen in activiteiten STAPPEN Screening Assessment Analyse /plan van aanpak Vaststellen plan van aanpak Uitvoeren plan van aanpak Evaluatie en follow-up
Aanpak risicofactoren voor beperkingen in activiteiten Assessment Interventie Aandachtspunten Depressie/angst Alcohol/roken Cognitie Comorbiditeit Vallen/mobiliteit Fysiek functioneren Gehoor/visus Medicatie Voeding Fysieke inspanning Sociale activiteiten Sociale contacten Sociale ondersteuning Eventueel assessment andere disciplines/eoz Gedragsverandering en zelfmanagement. 5A-model Transtheoretisch model Motivational Interviewing Cliëntgericht werken Professionele standaarden: NHG-standaarden Werkbladen Geriatrische problemen Assess: problemen en bereidheid en vertrouwen in verandering. Weeg af welke en hoeveel doelen reëel en haalbaar zijn. Advice: Bewustmaking via kennisvermeerdering. Laat oudere eigen behoefte aan info aangeven. Agree: Laat oudere eigen beslissingen nemen. Werk samen in opstellen doelen en acties Assist: Pas motivational interviewing technieken toe in alle fases van gedragsverandering Arrange follow-up: zie gedragverandering als een lange termijn proces met terugval
Transtheoretisch model Actie Bewerkstelligde verandering Voorbereiding Behoud Contemplatie Terugval Precontemplatie * Aangepast naar: Prochaska & DiClemente, 1986
Motivational Interviewing. Stadium Basisprincipe Doel v/d interventie Pre-contemplatie Niet bewust zijn Bewust maken Overdenking Contemplatie Ambivalentie Verken zorgen, creëer interne discrepanties Voorbereiding Ambivalentie Bied neutrale informatie en advies; bied keuzes Actie Heeft besloten Verhoog inzet, betrokkenheid & zelfvertrouwen Behoud Stabiliteit Ondersteun Terugval Wanhoop Vermijd kritiek, verhoog het zelfvertrouwen, hernieuw inzet en betrokkenheid
Aanpak huidige beperkingen in activiteiten Assessment Interventie Aandachtspunten ADL IADL Hobby s Dagstructuur Eventueel assessment andere disciplines/eoz De aanpak van huidige beperkingen kan zich op verschillende factoren richten (gebaseerd op MOHO): Lichamelijke/geestelijke functies Cognitieve, motorische en/of communicatieve vaardigheden Wijze uitvoer activiteiten/rollen Persoonlijke effectiviteit Fysieke omgeving Sociale omgeving Interesses Waarden en opvattingen Activiteiten als kern: Bepaal met de oudere problemen in activiteiten en de prioritering in belangrijkheid. Neem deze activiteiten die de oudere van belang vindt als uitgangspunt voor doelen en acties. Het doen van (dagelijkse) activiteiten met de oudere versterkt geloof in eigen kunnen en werkt motiverend. 5 A s: Neem zelfmanagement en gedragsverandering mee in doelen en gebruik de 5 A s (zie eerder)
Screening GFI wordt gestuurd naar ouderen 70. Oudere vult GFI in en stuurt deze aan praktijk. Kwetsbare oudere: GFI-score 5 POH neemt telefonisch contact op voor afspraak thuis.
Groningen Frailty Indicator 15 vragen, bijvoorbeeld: o Kunt u zonder enige hulp van iemand anders zelfstandig deze taak uitvoeren: boodschappen doen, buitenshuis rondlopen, aan- en uitkleden, toiletbezoek o Welk rapportcijfer geeft u zichzelf voor uw lichamelijke fitheid? o Ervaart u wel eens een leegte om zich heen? o Voelt u zich wel eens in de steek gelaten?
Ervaringen met screening Respons: Pilots : 90% Effectstudie: 79 % (invloed patienteninformatie??) Prevalentie kwetsbaarheid: Studie onder 532 ouderen (70+) : 46, 3% (S.Metzelthin et al., 2010)
Assessment POH neemt assessment af met oudere (en mantelzorger): Problemen en wensen oudere Risicofactoren voor ontwikkelen van beperkingen Huidige (dreigende) beperkingen in activiteiten Readiness for change Gevolgd door overleg tussen POH en HA over: Aanvullend assessment HA Aanvullend assessment van ET of FT (aanbeveling: bij constatering problemen met activiteiten inschakelen) Aanvullend assessment andere disciplines/ EOZ
POH en HA:analyse, en (voorlopig) plan van aanpak Probleemlijst Perspectief HA en POH op doelen voor behandeling en plan van aanpak Input: Toolboxonderdelen, Werkbladen geriatrische problemen, Eigen standaarden, richtlijnen e.a. EOZ Risicofactoren beperkingen Huidige (dreigende) beperkingen Probleem voor cliënt? Bereidheid en vertrouwen in verandering? Welke en hoeveel doelen zijn reëel haalbaar? Benadering: technieken motivational interviewing (op basis autonomie cliënt)
POH,HA, ET, FT:analyse, teamformulier en (voorlopig) plan van aanpak Teamformulier (MOHO) Perspectief HA, POH, ET en FT op doelen voor behandeling en plan van aanpak Input: Toolboxonderdelen, Werkbladen geriatrische problemen, Eigen standaarden, richtlijnen e.a. EOZ Risicofactoren beperkingen Huidige (dreigende) beperkingen Aangrijpingspunten Lich/mentale functies Vaardigheden Wijze uitvoer activiteiten Persoonlijke effectiviteit Fysieke omgeving Sociale omgeving Interesses Waarden/opvattingen Gedragsverandering Motivational interviewing Transtheoretisch model
Vaststellen plan van aanpak In een gesprek stelt de POH met oudere (en mantelzorger) het plan van aanpak vast. POH vertegenwoordigt teamperspectief. Plan van aanpak wordt op schrift gesteld en blijft bij oudere. POH communiceert afspraken naar andere disciplines.
Vaststellen plan van aanpak Agenda-setting (MI)
Uitvoeren plan van aanpak (interventie) POH en HA, eventueel ET, FT en andere disciplines Uitvoering acties en/of toolboxonderdelen. POH is casemanager en monitort en evalueert voortgang/ tevredenheid bij oudere en mantelzorger
Uitvoeren plan van aanpak Toolboxonderdelen 1. Betekenisvolle activiteiten :eigen capaciteiten, interesses en tevredenheid in (het uitvoeren van) betekenisvolle activiteiten 2. Aanpassen van omgeving, activiteiten en vaardigheden aanpassen omgeving, aanleren nieuwe vaardigheden of nieuwe manier van handelen om activiteiten uit te voeren 3. Sociaal netwerk en sociale activiteiten: opbouwen/ verstevigen sociaal netwerk, gebruik omgevingsbronnen 4. Inspanning fysiek:verhogen dagelijkse fysieke activiteit 5. Stimuleren van de gezondheid:maatregelen die gezondheid een gezonde levensstijl bevorderen
Uitvoeren plan van aanpak Geriatrische problemen Dementie Probleemgedrag bij dementie Depressie Vallen Urine incontinentie Obstipatie Delier Polyfarmacie Ondervoeding
Evaluatie en follow-up POH maakt afspraken met oudere en mantelzorger over; Doelen follow-up Intensiteit follow-up Wijze van follow-up Aanpak follow-up
PILOT hanteerbaarheid Lokaties HA-praktijk Buchten: 25 ouderen HA-praktijk Elsoo: 25 ouderen Data-verzameling 16 interviews professionals 16 interviews ouderen Logboeken VOORLOPIGE RESULTATEN Tevredenheid Inhoudelijk Organisatorisch Mate gebruik programma Per oudere zeer wisselend Per praktijk zeer wisselend Volgen van protocol Motivational Interviewing Gebruik onderdelen Teamvergaderingen Discussie Zelfmanagement (of APK-tje?) Implementatie
Zorg uit Voorzorg RCT in regio Sittard om effectiviteit en kosteneffectiviteit te evalueren (vanaf 2010) inclusief procesevaluatie Subsidie Nationaal Programma Ouderenzorg Samenwerking MCC Omnes, Orbis, HSZuyd, UM Informatie: r.daniels@hszuyd.nl