Op zoek naar het venijn Voorjaarsvergadering VVK 20 April 2013 Jef Willems Een kind presenteert zich op spoedopname na inname van een niet-gekende hoeveelheid van een al dan niet gekende substantie Geen kliniek : Wanneer is er risico? Wel kliniek : Welke intoxicatie meest waarschijnlijk? Wanneer gastro-intestinale decontaminatie? Wanneer aanvullend onderzoek? Wanneer antidote? Wanneer opname, wanneer ontslag? 2 Niet-toxische ingestie : meest frequent typisch leeftijdsklasse 1-5 j, niet - intentioneel Abrasives Adhesives Antacids Antibiotics (most) Air fresheners (spray and refrigerator) Bath oil Bleach <5% sodium hypochlorite Body conditioning Brilliantines Calamine lotion Candles (beeswax or paraffin) Chalk Cigarettes, cigars Clay Clothes softener Contraceptives Cosmetics Crayons (markers easily erased blackboards) Deodorants Detergents (phosphate type, a-niónicos) Eye makeup Fertilizer (without pesticides or herbicides) Glues Hair products (tonics, sprays, dyes) Hand lotions and creams H2O2 Lipsticks Liquid shampoo Lubricants Matches Mild purgatives Mineral oil (except vacuum) Motor oil Pencil (graphite color) Prussian blue Soaps Toothpaste (fluoride ±) Silica gel Sweeteners (saccharin, cyclamate) Shaving creams and lotions Steroids Sun tan Thermometers (elemental Hg) Vitamins (± fluorine) Watercolors Warfarin (<0.5%) 3 3 Toxische of potentieel toxische ingestie vaak oudere leeftijdsklasse ; intentioneel of recreatief Algemeen Belang herkennen toxidroom klinisch onderzoek! Belang onderkennen van de risico s Stabilisatie ABC primordiaal Uitkomst of beleid zelden bepaald door toxicologisch onderzoek uitz paracetamol Kwantitatieve toxicologische testen op bloed uiterst zelden nodig Differentiaal diagnose! Infectie Intracraniële pathologie Hypoglycemie Casuistiek 4 Casus 1 : jongen, 2 jaar oud Ingestie 20-22 tabletten periactin 4 mg 1 à 1,5 uur geleden, nu aanmelding via spoedopname omwille van bizar gedrag Pols 160/, bloeddruk 130/70 mm Hg, goed gecirculeerd en droog aanvoelend, koorts 39 C Eupneu, Sat O2 99% Verward, atactische gang, geen contact mogelijk, geen focale tekenen Anticholinerg Toxidroom Geen specifieke test beschikbaar Labo : electrolieten, bloedgas, CK! ECG Beleid supportief ABC! + benzo s Overweeg decontaminatie Epuratietechnieken niet aangewezen Neostigmine (cholinesterase inhibitor), cave bijwerkingen, niet bij verlengd PR of QRS op ECG! Bicarbonaat bij tricyclische antidepressiva en verlengd QRS Asymptomatische patiënt : 4-6 uur observatie Symptomatische patiënt : IZ-opname! 5 6 1
Gastrointestinale decontaminatie Bailey B. Clin Toxicol 2005;43:59-60 Geen plaats voor routinematig toepassen gastrointestinale decontaminatie bij intoxicaties. 7 7 Actieve Kool Niet routinematig Gebruik gebaseerd op studies bij vrijwilligers, kan overwogen worden binnen 1 uurna inname van een potentieel toxische hoeveelheid medicatie (welke geadsorbeeerd wordt aan kool) Potentieel voordeel van meer laattijdige toediening niet uit te sluiten Er bestaat geen evidentie dat toediening van actieve kool de klinische uitkomst verbetert. Voorwaarde : vrije of beveiligde luchtweg American Academy of Clinical Toxicology and European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position statement: singledose activated charcoal. J Toxicol Clin Toxicol. 1997;35:721-741. 8 8 Actieve kool Indien Ingestie potentieel toxisch is De substantie gebonden kan worden aan kool De substantie zich in de GI tractus bevindt Er een Vrije of beveiligde luchtweg is De GI tractus intact is Er geen veiligere of meer effectieve alternatieve therapie bestaat Dosis: 1 gr/kg Niet altijd effectief (bvb ijzer, lithium, alcoholen) Andere technieken verlaten (ipecasiroop) of zeer zelden toegepast (gastrische lavage / darmirrigatie Ijzer) Greene S, Harris C, Singer J. Gastrointestinal decontamination of the poisoned patient. Pediatr Emerg Care. 2008 Mar;24(3):176-86 9 9 Casus 2 : jongen 9 jaar Spelend in stal op boerderij Acuut verwardheid, angst, visusstoornissen, buikpijn en diarree +++ Spoedopname : pols 140/, Saturatie 93 %, miosis, verward, hyperglycemie Snel evolutie naar convulsies, braken en aspiratie +++ Intubatie/mechanische ventilatie Aanvraag transfer 10 Casus 3, jongen 2 jaar s ochtends gevonden in zetel door papa Coma, slap, cyanose MUG interventie, intubatie/mech ventilatie Miotische pupillen Op tafel sporen van druggebruik Casus 4 : jongen 2 jaar Door mama gevonden, slap en areactief, klam en koud aanvoelend Spoedopname : bleek en somnolent kind, miosis Pols 40/, ECG sinusbradycardie, bloeddruk 75/45 mm Hg, Sat O2 96% 11 12 2
Meeste geneesmiddelenintoxicaties hebben goede outcome single spoon medicatie kan 10 kg baby doden met 1 volwassen dosis! Chloroquine Antimalariamiddel Anti-inflammatoir agens Nausea en braken; coma; cardiale arrythmieën en arrest Binnen 1 3 uur na inname Beleid supportief Kamfer Over-the-counter preaparaten voor bovenste luchtwegpathologie Wettelijk concentratie < 1.1 g/10 ml; lethale dosis 100 mg/kg CNS depressie, convulsies en ademhalingsdepressie Decontaminatie, geen antidoot 13 14 Clonidine en andere imidazoles Antihypertensiva, behandeling narcotica withdrawal Nasale decongestiva CNS depressie, miosis, bradycardie, hypotensie (α2-agonist) Geen respons op naloxone Beleid supportief Sulfonylurea Stimuleert endogene insulineproductie en voorkomt gluconeogenese en glycogenolyse Kliniek hypoglycemie, convulsies en CNS-depressie Behandeling supportief, glucose (PO of IV), (octreotide) Delayed onset! > opname en monitoring zelfs bij asymptomatische patiënt! Calciumkanaal blokkers Frequent voorgeschreven Cardiotoxiciteit Bradyarrythmieën en hypotensie (langdurig!) Zelden CNS afwijkingen zonder hemodynamische instabiliteit Decontaminatie CaCl weinig effectief Symptomatische patiënt > IZ; asymptomatische patiënt > opname (24 uur) 15 16 Beta-blokkers Cardiale toxiciteit bradyarrythmieën CNS toxiciteit Hypoglycemie Bronchoconstrictie Hemodialyse voor sommige preparaten Opname ook van asymptomatische kinderen (24 u) Tricyclische antidepressiva Anticholinerg effect α-adrenerge blokkade Coma, convulsies en geleidingsstoornissen ECG! Snelle evolutie! Redistributie; Kwantitatieve bepaling in bloed zinloos + IV Natriumbicarbonaat Opname IZ voor symptomatische, 24-uurs observatie voor asymptomatische patiënt CO-intoxicatie CO : geurloos, kleurloos, smaakloos, niet-irritatief gas dat vrijkomt bij verbranding van hydrocarbonen Rookinhalatie Slecht functionerende of geventileerde verwarmingssystemen (mazout, steenkool, houtskool ) Intoxicaties typisch bij koud weer Methyleenchloride (verfverwijderaars) CO-intoxicaties één van de meest frequente oorzaken van dood door intoxicatie + hoge morbiditeit 17 18 3
CO-intoxicatie : pathofysiologie Snelle diffusie over alveolocapillaire membraan Hoge affiniteit voor hemoglobine (impact op zuurstoftransport) CO-Hb afhankelijk van Verhouding CO/zuurstof in omgevingslucht Duur blootstelling minuutademvolume Vertraagde afgifte overige zuurstofmolecules thv weefsels (impact op zuurstofvrijgave) CO bindt aan myoglobine, cytochroom, NADPH reductase (impact op mitochondriale functie) CO triggert inflammatoire respons (neurologische schade) Halfwaardetijd 300 minuten CO-intoxicatie : pathofysiologie 19 20 CO-intoxicatie : symptomatologie Vaak aspecifiek Hoofdpijn, malaise, nausea, duizeligheid Confusie, convulsies, syncope, coma Myocardischemie CO-intoxicatie : diagnose Pulse oximetrie? NEEN!!! Kleine kinderen vaak eerder aangetast Voedselweigering Late-onset neuropsychiatrisch syndroom Meestal wanneer bewustzijnsverlies bij presentatie Cognitieve, motore stoornissen Persoonlijkheidsveranderingen Focale neurologische uitval Volwassenen > kinderen 21 Bloedgasanalyse ECG 22 CO-intoxicatie : aanpak Snelle diagnose cruciaal Meestal omstandigheden richtinggevend CO wordt verwijderd door competitieve binding met zuurstof Halfwaardetijd met non-rebreathingmasker 100% zuurstof 90 minuten Intubatie bij ernstige bewustzijnsdaling, FiO2 1.0 Isocapnische hyperventilatie? CO-intoxicatie : aanpak Hyperbare zuurstof Halfwaardetijd CO-Hb 30 minuten PaO2 stijging Wanneer? CO-Hb > 25 % Ernstige bewustzijnsveranderingen Ernstige metabole acidose Evidentie voor myocardischemie Cave Acute otitis media Congenitale afwijkingen Ontslag CO-Hb < 10% en asymptomatisch 23 24 4
Casus 6: meisje 14 jaar Acuut bewustzijnsverlies, spontane mictie, schuim op de mond MUG interventie en spoedopname Hypoterm, pols 78/, RR 116/67 mm Hg, GCS 6/15 Mydriatische pupillen, lichtreactief, hyperreflexie Anti-epileptca, intubatie/mechanische ventilatie CT negatief, labo en LP negatief EEG sterk vertraagd (benzo s) Anamnese familie : sterk bezwaarde psychologische context U toxico lopende Take Home Message Intoxicaties : veraderlijke pathologie Meeste intoxicaties banaal educatie! Klinische diagnose (toxidroom) >> labo-testen Aanpak in de eerste plaats supportief : ABC Drugs that kill in small doses! opname ook bij asymptomatische patiënt Antidotes! Actieve kool als decontaminatie Intoxicaties < jaar cave intentioneel Dd andere oorzaken bewustzijnsveranderingen! 25 26 5