Majeure bloeding wat nu? Jan J. De Waele MD PhD Surgical ICU Ghent University Hospital Ghent, Belgium. Jan.DeWaele@UGent.be @CriticCareDoc
Inleiding Stolling is een complex gebeuren Falen van de stolling frekwent en belangrijk probleem Recente evoluties veranderde aanpak Massief transfusie protocol Tal van andere aspecten
Inleiding Trauma-induced coagulopathie Diffuse bloeding Onevenwicht in balans pro/anticoagulatie, plaatjes, endotheel, fibrinolyse Secundaire coagulopathie Consumptie Dilutie Acidose en hypothermie
Wat is een majeure bloeding? Niet zo eenvoudig te definieren Meestal post-hoc diagnose >10/20E per 24h >4E/h Bij trauma score systemen Meestal inschatting van arts Soms laattijdig vastgesteld soms ook te vroeg behandeld
Aanpak van majeure bloeding 1. Bloedingscontrole 2. Herstel stolling 3. Herstel intravasculair volume Tot op aanvaardbaar niveau Betere outcome Veel aspecten - vertaald in majeur bloedings protocol
Massief transfusie protocol Optimale voorziening van bloedproducten door de bloedbank Focus op 1:1:1 Majeur bloeding protocol Bloedingscontrole Hemostatische resuscitatie Goal-directed therapie Adjuvante strategieën
Bloedingscontrole Snelle diagnostiek cruciaal Tijd tot bloedingscontrole <60min Soms evident Context, echografie, kliniek Soms minder evident Vb polytrauma, GIB CT angiografie ter lokalisatie
Bloedingscontrole Heelkunde Postoperatieve setting Trauma Interventionele radiologie Steeds meer op de voorgrond Endoscopie GIB
Hemostatische resuscitatie Herstel intravasculair volume en stolling Gericht op minimale perfusie Niet langer ongelimiteerd vocht toedienen Minder crystalloiden meer bloedcomponenten Hypotensieve resuscitatie Target systolische RR 90mmHg (uitz. TBI) Bolus infusie Tot bloeding onder controle
Hemostatische resuscitatie Plasma en plaatjes vroeg in schema Doel ratio RBC:FFP:Plaatjes 1.5:1:1.5 Tranexaminezuur Exacyl Calcium Geen rol voor fibrinogeen, factor VIIa of PCC
Nadelige effecten van transfusie Coagulopathie Hypothermie Acidose Electrolyten stoornissen Infecties Gestoorde immuniteit
Massief transfusie response 169 MTR activaties 60 50 40 30 20 10 0 No PRBC <10 U PRBC >10 PRBC Sinha, R. Transfus Med 2013 2:108-113
Triggers: ABC score Assessment of Blood Consumption score Penetrating mechanism Emergency dept SBP 90 mmhg Emergency dept HR 120 bpm Positive FAST Nunez TC et al., J Trauma 2009, 66: 346-52.
Triggers - praktisch Gebaseerd op hemodynamische instabiliteit met sterk vermoeden van persisterende bloeding ABC score als leidraad (trauma) Klinische ervaring staflid geinitieerd
Adjuvante strategieën Preventie hypothermie Vloeistoffen verwarmen Pelvic sling Tourniquet
Monitoring stolling Klassieke stollingstesten geven onvolledig resultaat Tijdrovend Plaatjes moeilijk in te schatten Geen fibrinolyse evaluatie Functionele stollingstesten TEG, Sonoclot Goede inschatting van verschillende componenten van stolselvorming
Monitoring stolling Visco-elastische assays
Monitoring stolling Visco-elastische assays
Majeur bloedingsprotocol 1. Schematisch overzicht van globale aanpak (Targets Therapie Monitoring Interventies) 2. Transfusie strategie en communicatie met bloedbank
Ne bloedingscontrole Voor bloedingscontrole Vermoeden actieve bloeding en hemodynamische instabiliteit Acitvatie MTP (staflid) Baseline labo met ABG (+/- TEG) Contacteer BB Targets Therapie Monitoring Interventies 1. RRs 90mmHg behalvetbi 2. Tijd tot bloedingscontrole <60min 3. Normothermie 4. Ca ++ >1,10 1. TXA (<3h natrauma): 1g/100mL in 10 min, verder 125mg/h gedurende 8h 2. Bloed componenten zie deel 2 3. Ca ++ 1. Labo 2. Ca ++ 3. ph BE 4. Temperatuuur 5. (TEG) 1. IV 14-16 x2 2. Astopad 3. Fluido/Belmont 4. Tourniquet 5. Pelvic sling 1. MAP 70-90 2. Normothermie 3. ph>7,2 4. Ca ++ >1,10 Individuele componenten op basis van a) TEG b) Kliniek en standaard labo 1. TEG 2. Temperatuur 3. Hb 4. ph 5. Ca ++ 1. Astopad/Verwarmm atras 2. Fluido fluid warmer 3. Belmont rapid infuser
Patient BB stap 2 BB stap 1 Patient MTP ENKEL VOOR SO (TRAUMA) Bloedgroep gekend? Neen Ja Start O NEG PRBC ± AB plasma van MHP pack 1 (op SO) Bloed stalen voor voor BB * Telefoon BB ** MHP pack1 $ 6E O NEG PRBC 4E AB plasma MHP pack2 $ 6E ABOcomp PRBC (typesp) 4E ABOcomp plasma 1 ABOcomp plaatjesconc MHP pack3 en later 6E ABOcomp PRBC (crossmatched) 4E ABOcomp plasma 6E ABOcomp plaatjes STOP MTP wanneer bloeding onder controle contacteer BB MHP pack3 en later 6E ABOcomp PRBC (crossmatched) 4E ABOcomp plasma 6E ABOcomp plaatjes * 2 buisjes ** info voorbb: MHP wordt geactiveerd voor pat x $ te gebruiken tot Pack2 beschikbaar
Patient BB stap 1 Patient HUBP IZ / OK Bloedgroep gekend? Neen Ja Start O NEG PRBC ± AB plasma van MHP pack 1 (op SO) Bloed stalen voor voor BB * Telefoon BB ** MHP pack1 $ 4E O NEG PRBC 2E AB plasma 1 Plaatjesconcentraat O MHP pack2 $ 4E ABOcomp PRBC (typesp) 2E ABOcomp plasma 1 ABOcomp plaatjesconc STOP HUBP wanneer bloeding onder controle contacteer BB * 2 buisjes ** info voorbb: MHP wordt geactiveerd voor pat x $ te gebruiken tot Pack2 beschikbaar
Majeur bloedingsprotocol Praktische implementatie op IZ Finalisatie faze Bloedbank belangrijke partner Electronisch voorschrift vs. papier
Spoedopname OK/IZ
Take home messages Stollingsstoornissen frekwent bij majeure bloeding Bloedingscontrole essentieel Aanpak is breder dan transfusie RBC Concept hemostatische resuscitatie Vergeet niet TXA bij trauma, rol van calcium Praktische vertaling even belangrijk Implementatie komende maanden