CHECKLIST Naam: Adres: Postcode: Telefoon: Woonplaats: Dag / Datum / Tijd:..dag / / : uur Aanwezig: Naam: Naam: Naam: Functie: Functie: Functie: Legitimatie getoond: ja / nee Het doel van het huisbezoek is aan de bewoner meegedeeld. Vooraf is deze erop gewezen dat het betreden van de woning geschiedt op basis van vrijwilligheid: ja / nee De bewoner heeft mij uitdrukkelijk toestemming verleend de woning te betreden, hetgeen mij bleek uit: Uitreiken tijdens intake: toestemmingsformulier / folder wijkteam Children s Zone
PERSONALIA EN ALGEMENE INFORMATIE GEGEVENS BETROKKENE Rol binnen huishouden: O Vader O Moeder O Kind O Anders, nl: Familienaam: Voorna(a)m(en): Roepnaam: Geb.datum+plaats: Tel: BSN: Mob.tel: Nationaliteit: E-mail: Gesproken taal: Partner: ja / nee Huwelijkse staat: GEGEVENS OVERIGE GEZINSLEDEN O Partner: O Vader: O Moeder: O Partner: O Vader: O Moeder: Kind 1 j / m Kind 2 j / m Kind 3 j / m Kind 4 j / m Kind 5 j / m Namen: Geb.datum+plaats: Nationaliteit: Inwonend: ja / nee Namen: Geb.datum+plaats: Nationaliteit: Inwonend: ja / nee BSN: Tel: E-mail: BSN: Tel: E-mail: BSN: Leeftijd: BSN: Leeftijd: BSN: Leeftijd: BSN: Leeftijd: BSN: Leeftijd: 2
LEEFGEBIED 1: WONEN HUISVESTING Huur- of koopwoning: Klopt de GBA: Huidige situatie: O Zelfstandig O Instelling O Inwonend O Geen Gewenste situatie: O Zelfstandig O Instelling O Inwonend (dreigende) huisuitzetting: (dreigende) afsluiting GWL: Huurcontract aanwezig: O servicecontract aanwezig WoCo/Part. Verhuurder: Staat onderhoud pand: Gebreken in woning: Vervuiling/ongedierte: Overlast van/aan buren: Woning efficiënt ingericht: Tuin: WA/inboedelverzekering: VERHUIZEN Verhuiswens:, namelijk: Woonpas aanwezig: Urgentie: O Aanwezig O Nodig ACTIE INRICHTING Inboedel Bank/stoelen O Borden/bestek O Eet- salontafel: O Bedden/beddengoed O Koelkast O Kasten O Gasfornuis O Wasmachine/droogrek O Kookgerei O 3
VEILIGHEID Open bedrading: Gasslang fornuis: Brand-/ CO2 melder: Vluchtweg: Ventilatie in keuken: Ventilatie in gehele woning: Controle cv/kachel: (kind)veilige omgeving: O Onveilige stopcontacten O Gevaarlijke stoffen op kindhoogte O Traphekje ontbreekt O Valmogelijkheden kinderen O Anders: HUISHOUDEN Routine in het huishouden Lukt het schoonmaken Lukt het wassen Lukt het boodschappen doen Lukt het koken Overig: 4
Werk: Huidige werkgever: LEEFGEBIED 2: WERK & INKOMEN WERK en niet op zoek naar werk en wel op zoek naar werk, maar wel op zoek naar een andere baan, maar huidige baan is onzeker/instabiel en tevreden met huidige baan ACTIE Werkervaring: Toekomstplannen; wat wil je? Toekomstplannen; wat kan je? Gewenst beroep: Waarom: Leuke werkzaamheden van dit beroep: Minder leuke werkzaamheden: Kwaliteiten/talenten: Sterke punten: Zwakke punten: Kunt u/je zelf (vrijwilligers)werk vinden? O ja O misschien O nee Heeft u/je een ritme en dagstructuur? O ja O soms O nee INKOMEN Inkomen: O Geen ; O Stabiel O Instabiel O Onder bestaansminimum Inkomenssoort: O Betaalde baan O Vrijwilligerswerk; O Uitkering O Geen Uitkering:, niet nodig, wel nodig, welke: Contact klantmanager O Goed O Slecht O Wisselend Klantmanager Inkomen Naam: Tel: Mail: Klantmanager Werk Naam: Tel: Mail: Jobcoach Naam: Tel: Mail: Aanvullend inkomen nodig: Betaalt u/je vaste lasten zelf? Bijzondere bijstand: O Inrichting/verhuizing O Witgoed O Pers. Hulpmiddelen O LDT O Kindertoeslag O Overig:, dat lukt niet, bewindvoerder, contactpersoon:, instantie, contactpersoon:, persoon en instantie samen, contactpersoon: Overig: O Voedselbank O Kledingbank O Speelgoedbank O Kinderbijslag O Huurtoeslag O Zorgtoeslag O Fonds: O Overig: Budgetteert u/je? O ja O niet altijd O nee 5
INKOMSTEN: Loon/uitkering: Huurtoeslag/belastingvoordeel: Zorgtoeslag Kindgebonden budget: Kinderbijslag: Alimentatie: Totaal: Te besteden: UITGAVEN: Huur/hypotheek: Gas/licht/water: Verzekeringen: Ziektekosten: Televisie/internet (mobiele)telefoon(s): Auto: Overige vaste lasten: SCHULDEN Schulden?, ongeveer: Schuldhulpverlening?, instantie: Contactpersoon: Naam: Tel: email: Schuldeiser: Schuld: Regeling: Mndbedrag: O ja O nee O ja O nee O ja O nee O ja O nee O ja O nee Lukt het om geen (nieuwe) schulden te maken? O ja O net aan O nee ADMINISTRATIE Administratie in orde? O ja O nee O deels: Inkomsten / Uitgaven Overzicht aanwezig? O ja O nee O deels: Digi D O ja O nee Heeft u/je goed (telefonisch) contact met instanties? O ja O soms O nee Verwerkt en ordent u/je alle post direct? O ja O soms O nee Houdt u/je een agenda bij (tijdsplanning)? O ja O soms O nee 6
LEEFGEBIED 3: GEZONDHEID & HULPVERLENING BASISZORG Huisarts: Naam huisarts: ACTIE Tandarts: Naam tandarts: Bezoek tandarts: Frequentie: Zorgverzekering: : O Basis O Aanvullend Gezondheidsklachten?, namelijk: Hulpverleningsverleden: Beperkingen? GESPECIALISEERDE ZORG Gespecialiseerde hulp? Begeleider/coach/ Naam: Organisatie: contactpersoon: Tel: E-mail: Is er sprake van een ziektebeeld? Welke: Medicatiegebruik? Welke: Heeft u last van bijwerkingen? Welke: GEZOND LEEFPATROON Dagelijks eetritme: Ochtend: Middag: Avond: Tussendoortjes: Voedingssupplement?: Beweegt u voldoende? Namelijk: Zwangerschap: Gezinslid zwanger? Verloop zwangerschap: Anticonceptie: Gezinsleden op de hoogte? 7
Is er een diagnose gesteld? PSYCHISCHE GEZONDHEID O In onderzoek Welke: Medicatiegebruik Welke: Bijwerkingen? Welke: Zit u/je goed in uw/je vel? Bij beetje/nee: Hoe komt dat? Wat zou u liever willen? Wat heeft u daar voor nodig? Op welke momenten zit u wel goed in uw vel? Ervaart u/je stress? Hoe komt dat? Ervaart u/je slapeloosheid? Hoe komt dat? Voelt u/je zich/je in staat om met moeilijkheden om te gaan? Bij beetje/nee: Hoe komt dat? Wat zou u liever willen? Wat heeft u daar voor nodig? Vorm verslaving Middelen / Gamen / Gokken VERSLAVING Huidig gebruik middelen Roken / Heroïne / Cocaïne / Cannabis / Alcohol / Overig Geschiedenis/ verslavingsverleden: Mogelijke terugvalperiodes? Wat verwacht u/je bij terugval van ons? Aanleiding: V ERLENG 8
LEEFGEBIED 4: OPVOEDING Zijn er kinderen in huis? (Bij Nee: dit leefgebied overslaan) ACTIE ONDERWIJSSTIMULEREND GEDRAG Zijn er kinderen op de basisschool (of peuterspeelzaal - PSZ)? Stel dan de volgende vragen: Naam: School: Klas: Leerkracht: Gaat het goed met de kind(eren) op school (of PSZ)? Praat u geregeld met uw kind over school/psz? Wilt u thuis extra aandacht aan school/psz besteden? Zijn er vaste momenten waarop (u met) uw kind oefent? Heeft u goed contact met de school (of PSZ)? O Weet niet Goed met taal? O Weet niet Goed met rekenen? O Weet niet Goede fijne motoriek? O Weet niet Goede concentratie? O Weet niet Indien ja, waaraan: Taal? Rekenen? Goede concentratie? Fijne motoriek? Zijn er kinderen op de middelbare school? Stel dan de volgende vragen: Naam: Niveau: Richting: Mentor: Vinden kinderen het leuk op school? Gaat het goed op school met cijfers/prestaties? Heeft ouder goed contact met de leerkrachten/mentor? O Weet niet O Weet niet 9
Weet ouder wanneer kind huiswerk heeft? Is er een rustige plek waar het kind schoolwerk kan doen? Krijgen de kinderen extra ondersteuning via school? Zo ja, wat?: KIND EN GEDRAG Gaat het goed met het gedrag van de kinderen op school? Gaat het goed met het gedrag van de kinderen thuis? Gehoorzaam? Samen werken/samen spelen? Zelfvertrouwen? Emoties uiten en beheersen? Gehoorzaam? Samen werken/samen spelen? Zelfvertrouwen? Emoties uiten en beheersen? STRUCTUUR Gaat het goed met het slapen van uw kind(eren)? Gaat het goed met het eten van uw kind(eren)? Gaat het goed met het bewegen van uw kind(eren)? PEDAGOGISCHE OMGEVING Bent u samen met de vader/moeder van de kinderen? Zit u met uw mede-opvoeders op één lijn? Heeft u voldoende, leeftijdsgepast speelgoed voor uw kinderen? Is er hulpverlening actief (geweest) voor de kinderen? : Is er nog contact met vader/moeder? Bent u tevreden over hoe dit contact verloopt? Zo nee, hoe wilt u dat dit contact verloopt? Naam kind: Instantie: Reden: Nu nog actief? Toestemming tot afstemming (indien nodig)? 10
LEEFGEBIED 5: SCHOLING OPLEIDING Hoogst genoten opleiding? Diploma's of certificaten?, welke: Startkwalifcatie?, welke: Schoolgeschiedenis: ACTIE Huidige opleiding: O Volgt geen opleiding O Volgt geen opleiding, maar wil dit wel O Volgt de volgende opleiding: Opleiding: Niveau: Leerjaar: School: Verloop huidige opleiding: O Goed O Niet goed, namelijk: O Resultaten zijn onvoldoende O Conflicten met leerkrachten O Verzuim Leer-werktraject? O Op zoek, waar: Contactpersoon: Stageplek? O Op zoek, waar: Contactpersoon: Contact met leerplicht:, wie: 11
Inburgeringscursus gevolgd?, welke: Wanneer afgerond: Nederlands taalonderwijs gevolgd? Taalniveau nu: ALGEMENE VAARDIGHEDEN Wel nodig? Wel nodig? Moeite met lezen: Moeite met schrijven: Moeite met rekenen: 12
LEEFGEBIED 6: SOCIAAL FUNCTIONEREN NETWERK Contact met: Ouders: O Deels, wil wel Kinderen: O Deels, wil wel Overige familieleden: Vrienden: Buren: Hulpverleners: Overig: Wat doet u/je om te ontspannen? VRIJETIJDSBESTEDING Sociale activering:, op zoek naar: Vrije tijd/hobby's/sport: Zijn ouders het eens met vrijetijdsbesteding kind? Kerk e/o vereniging(en) & welke:, liever: Bibliotheek: Rotterdampas: SOCIAAL EMOTIONELE ONTWIKKELING Ingevuld voor: O kind O jongere O moeder O vader Wat zijn uw/je goede eigenschappen? Heeft u/je zelfvertrouwen? Thuis: Op school/werk: O n.v.t. Bij vrienden/familie: Op straat/buitenspelen: O n.v.t. In andere situaties: Kunt u/je voor jezelf opkomen? Thuis: Op school/werk: O n.v.t. Bij vrienden/familie: Op straat/buitenspelen: O n.v.t. In andere situaties: 13
Hoe doet u/je dat? Kunt u/je nee zeggen als u/je iets niet wil? Kunt u/je het vertellen als u/je ergens mee zit? Als u/jij boos bent, hoe uit u/jij dit dan? Zie u/jij wel eens erg op tegen bepaalde dingen? Wordt u/jij hierdoor belemmerd? Wat voor dingen zijn dat? Thuis: Op school/werk: O n.v.t. Bij vrienden/familie: Op straat/buitenspelen: O n.v.t. In andere situaties: Thuis: Op school/werk: O n.v.t. Bij vrienden/familie: Op straat/buitenspelen: O n.v.t. In andere situaties: Thuis: Op school/werk: O n.v.t. Bij vrienden/familie: Op straat/buitenspelen: O n.v.t. In andere situaties: Heeft u/jij een goede band met Familieleden: Vrienden: Klasgenoten/collega s: O n.v.t. Leidinggevenden: O n.v.t. Anderen: Accepteert u/je gezag van: Vader: O n.v.t. Moeder: O n.v.t. Baas/leerkrachten: O n.v.t. Vrienden: Professionals: Andere volwassenen: Aan welke doelen moet het kind/de jongere volgens ouder(s) werken: 1. 2. 3. WERKHOUDING Ingevuld voor: O kind O jongere O moeder O vader Lukt het u/je om je aan de afspraken te houden op school/werk? Kunt u/je de aandacht vasthouden op uw/je werk/opleiding? Werk: School: Bij luisteren naar uitleg: 14
Voelt u/je zich veilig thuis? Voelt u/je zich veilig in de wijk? Hoe komt dat? LEEFGEBIED 7: VEILIGHEID & CRIMINALITEIT VEILIGHEID Is de wijkagent bekend? Naam: Conflicten in de buurt? Conflicten in familiesfeer? Sprake van huiselijk geweld? : O op dit moment O in het verleden Politie- en justitiecontacten? Politie en justitiecontacten gezinsleden? Detentieverleden? POLITIE & JUSTITIE : O Actueel O In het verleden : O Actueel O In het verleden Detentieverleden gezinsleden? Lopende rechtzaken?, behoefte aan uitleg/ondersteuning bij het proces? RESOCIALISATIE Reclasseringstoezicht?, naam: organisatie: 15
Werkbegeleider: Coach 1: Coach 2: Algemeen beeld: SAMENVATTING Gemaakte afspraken tijdens intake: 16