Carbapenemase Producerende Enterobacteriaceae Kristien Van Vaerenbergh GAB 26 maart 2013
Overzicht 1. Inleiding 2. Epidemiologie CPE 3. Epidemiologie CPE België 4. ZHH aspecten 5. Labo detectie
Multidrug-resistentie vandaag MRSA VRE PRSP ESBL MREA MRPA NDM, KPC,
Evolutie resistentie- en incidentiecijfers
Evolutie resistentie- en incidentiecijfers Zeer gunstige evolutie: factoren?? Screeningsbeleid bij opname Aanpak reservoir buiten ZH Handhygiënecampagnes Nationale richtlijnen Rationaal AB beleid
Multiresistente gram-negatieven
Hooper, NEJM 2010
Resistentiemechanismen gram-negatieven Verwerven van nieuwe genen onder druk van antibiotica Vb conjugatie Talrijke resistentiemechanismen Vaak 1 mechanisme <> meerdere AB Vaak meerdere mechanismen <> 1 AB
Enterobacteriaceae Grote familie van 40-tal genera Commensalen (gastro-intestinaal) of pathogene bacteriën (strikt of opportunist) Infecties: community UTI nosocomiaal UTI, pneumonie, wonde, sepsis Meest frequente: E coli E aerogenes en E cloacae K pneumoniae en K oxytoca Serratia spp Citrobacter spp
β-lactam antibiotica Penicillines Cefalosporines Monobactams Carbapenems
β-lactam antibiotica
Β-lactam antibiotica Werking: Verlies integriteit celwand & cellysis
Resistentie β-lactam AB: Productie β-lactamasen hydrolyse van B-lactam ring penicillinasen cefalosporinasen Extended-spectrum β-lactamasen (ESBL) Chromosomaal aanwezig verworven via plasmide
Extended Spectrum -Lactamasen Veelvuldig gebruik van nieuwe klassen B-lactams in jaren 1980 ontstaan van nieuwe -lactamasen (ESBLs) Puntmutaties bij bestaande B-lactamases: extended spectrum : Hydrolyse van penicillines, cefalosporines (ook cefta, ctx en cefepi) en monobactams (aztreonam) Geassocieerde resistentie: aminoglycosiden, FQ! Therapie: consensus carbapenem Temocilline? Goede optie voor UTI en urosepsis Ciproxine? beperkte data, goede optie indien S Kruisinfecties
ESBL: vroeger en nu Klassieke ESBL s (80-90): TEM, SHV beta-lactamase Klebsiella spp., E coli Gerelateerd aan extensief AB gebruik Gehospitaliseerde ptn Luchtweginfecties, SSTI s, ook UTI Nosocomiale outbreaks Clonale verspreiding Nieuwe ESBL s (2000) CTX-M E coli >> andere enterobacteriaceae Relatie met AB gebruik? Community-acquired, contact gezondheidszorg? UTI >> andere infecties Fecaal dragerschap bij gezonde personen overdracht via voedselketen? infecties in RVT
Extended Spectrum -Lactamasen momenteel > 300 types beschreven vooral E coli en Klebsiella sp., ook Enterobacter Mobiel! Op grote plasmiden Typisch: - verhoogde MIC waarde voor 3 e of 4 e gen cefalosporine -inhibitie door clavulaan Alle Enterobacteriaceae met verminderde gevoeligheid voor derde/ vierde generatie : Screening ESBL
Extended Spectrum -Lactamasen
E coli ESBL Béa Jans, WIV
Proportie E coli ESBL in urine Béa Jans, WIV
Carbapenemase producerende enterobacteriaceae (CPE)
Enterobacteriaceae en resistentie B-lactams meest efficiënte AB Laatste therapeutische optie bij R/ ESBL carbapenems Carbapenemases in Europa: 2000 (Middellands Zeegebied, P aeruginosa) Griekenland: epidemie CPE VIM & KPC (K pneumoniae) B-lactamasen die penicillines, cefalosporines, in wisselende mate azt en carbapenems hydrolyseren Gecodeerd op mobiele genetische elementen, makkelijk uitwisselbaar! Therapeutische mogelijkheden >> Rescue AB : colistine, tigecycline, aztreonam
Y. Glupczynski
K pneumoniae en carbapenem resistentie (EARS-net, 2011)
Béa Jans, WIV
Presentatie Dr I Leroux-Roels
Waarom is de opkomst van CPE zorgwekkend? 1. Carbapenem (imipenem, meropenem, doripenem) = laatste breedspectrum AB voor behandeling van infecties met multiresistente gram- m.o. 2. Therapeutische mogelijkheden zijn zeer beperkt bij CPE, associatie met andere resistentiemechanismen (efflux, permeabiliteit >, andere B-lactamasen) 3. CPE circuleren nu ook in onze Belgische ziekenhuizen, soms zelfs epidemisch dreiging endemische verspreiding
Waarom is de opkomst van CPE zorgwekkend? 4. Steeds meer patiënten blijken CPE buiten de ziekenhuisomgeving te hebben opgelopen 5. Infecties veroorzaakt door CPE kennen vaak een dodelijke afloop (reden: comorbiditeit + ondoeltreffende antibioticabehandelingen) 6. Carbapenemase-productie wordt vaak gecodeerd op mobiele genetische elementen (plasmiden) die zich efficiënt en snel verspreiden (ook tussen species!)
Dringende maatregelen tegen multiresistente CPE bacteriën 06/01/2012 De multiresistente CPE (Carbapenemase Producing Enterobacteriaceae) kennen de laatste tijd een sterke opkomst. Dit is zeer verontrustend omdat ze een enzym bezitten (carbapenemase) dat in staat is carbapenem antibiotica af te breken. Carbapenem antibiotica zijn één van de weinige middelen om infecties met multiresistente, gram-negatieve, Extended Spectum Β-Lactamase (ESBL) en cephalosporinase (AmpC) producerende bacteriën te behandelen. CPE in België Het probleem beperkt zich niet langer tot patiënten die overgebracht werden uit CPEendemische landen. Recent is vastgesteld dat CPE nu ook in sommige Belgische ziekenhuizen circuleren, zodat dringend maatregelen moeten getroffen worden. Onduidelijk profiel Steeds meer patiënten blijken de CPE buiten de ziekenhuisomgeving te hebben opgelopen. Daardoor wordt het profiel van patiënten waarbij men de CPE wil gaan opsporen erg onduidelijk. Nochtans zou de opsporing bij opname van CPE bij risicopatiënten en het nemen van bijzondere voorzorgsmaatregelen de overdracht naar andere patiënten kunnen vermijden. Snelle verspreiding De productie van carbapenemase wordt vaak gecodeerd op mobiele genetische elementen die zich efficiënt en snel verspreiden, zelfs tussen verschillende bacterie species. Het lijkt er op dat de CPE problematiek zich nu ook verplaatst naar de gemeenschap en daar een bedreiging voor de volksgezondheid vormt. Algemene nationale aanbevelingen uitwerken Een groep experten zal onder de leiding van de Hoge Gezondheidsraad meer algemene nationale aanbevelingen uitwerken over hoe de verspreiding van meervoudige drugresistente organismen (MDRO) moet bestreden worden. Maatregelen tegen CPE In afwachting zijn dringende maatregelen tegen de verspreiding van CPE op nationaal en internationaal vlak nodig. De Hoge Gezondheidsraad raadt daarom bijkomend de volgende dringende stappen op nationaal vlak aan:
Infection Prevention and Control: All acute care facilities should implement contact precautions for patients colonized or infected with carbapenem-resistant Enterobacteriaceae. No recommendations can be made regarding when to discontinue contact precautions
Multidrug-resistentie MRSA VRE PRSP ESBL MREA MRPA (Methicilline resistente Staph. aureus) (Vancomycine resistente enterokokken) (Penicilline resistente Streptococcus pneumoniae) (extended spectrum beta-lactamase) (multiresistente Enterobacter aerogenes) (multiresistente Pseudomonas aeruginosa) Presentatie Dr I Leroux-Roels
Overdracht / risicofactoren Overdracht CPE vnl. via de handen van gezondheidswerkers handhygiëne Risicofactoren CPE-infecties o.a. ernstige ziektetoestand orgaantransplantatie langdurige antibioticabehandelingen langdurig verblijf IZ (dient verder uitgeklaard te worden)
Opsporen van CPE-dragers
Opsporen van CPE-dragers RISICOPATIËNT Elke patiënt afkomstig uit een ziekenhuis in een land waar CPE endemisch is: Balkanlanden (Servië, Kosovo, Montenegro, Bosnië) Cyprus Griekenland: vasteland + eilanden Kreta en Rhodos Italië Pakistan Wat met reservoirs in België?
Opsporen van CPE-dragers PLAATS STAALNAME Rectale wisser Klinisch staal op indicatie (bv. wonden, drainagevocht, sputum of bronchiaal aspiraat, urine, ) Opgelet: wissers van het perineum komen niét in aanmerking voor screening
Opsporen CPE Screening: verminderde gevoeligheid carbapenems (vaak nog S volgens Eucast / CLSI) ECOFFS als screeningswaarde Meropenem beste compromis (sensitiviteit en specificiteit) Ertapenem excellente sensitiviteit >> specificiteit vb Enterobacter spp. Niet-chromogene home-made media: TSB / MacConkey... met disks /Etest/ gedilueerde AB (disks sensitiviteit? ) Chromogene commerciële media : detectie high-level resistentie prima; OXA-48? Specificiteit? (ESBL)
Opsporen CPE - EUCAST guidelines for detection of resistance mechanisms, 2012 verminderde gevoeligheid carbapenems:
Opsporen CPE - EUCAST guidelines for detection of resistance mechanisms, 2012
Opsporen CPE - EUCAST guidelines for detection of resistance mechanisms, 2012 Confirmatietesten: opsporen van carbapenem hydrolyse produkten na incubatie van bacteriële suspensie + carbapenem (nog experimenteel) MALDI-TOF CARBA NP test (Nordmann, JCM 2012) Confirmatie dmv PCR (in-house / commercieel): nieuwe varianten? Kostprijs?
Opsporen CPE - EUCAST guidelines for detection of resistance mechanisms, 2012 CARBA NP test (Nordmann, Emerging Infectious Diseases, 2012) Onderscheid tussen carbapenemase- en noncarbapenemase producers (ESBL, impermeabiliteit ) Bacteriële suspensie + imipenem + fenolrood Biochemische detectie in vitro hydrolyse imipenem Snel (<2 uur), goedkoop, uitstekende sensitiviteit en specificiteit tov PCR
CARBA NP test
CARBA NP
Opsporen van CPE-dragers MAATREGELEN BIJ RISICO-PATIËNTEN Risicopatiënten worden bij opname gescreend en in afwachting van het screeningsresultaat opgenomen op een 1 persoonskamer met toepassing van de algemene voorzorgsmaatregelen. Screening voor CPE = negatief: transfer naar meerpersoonskamer mogelijk Screening voor CPE = positief: bijkomende voorzorgsmaatregelen instellen
Maatregelen Bij patiënt gekoloniseerd of geïnfecteerd met CPE (verdachte of bevestigde stam) 1. Team voor ziekenhuishygiëne wordt verwittigd 2. Algemene voorzorgsmaatregelen bij alle patiënten op de afdeling waar de patiënt met CPE verblijft, o.a. Correcte handhygiëne Gebruik van PBM bij risico op contact met lichaamsvochten (handschoenen, beschermschort en ev. beschermbril) Extra aandacht voor het reinigen van de frequent aangeraakte oppervlakken in de patiëntenomgeving 3. Bijkomende voorzorgsmaatregelen bij patiënt met CPE: CONTACTISOLATIEMAATREGELEN
Maatregelen Bij patiënt gekoloniseerd of geïnfecteerd met CPE (verdachte of bevestigde stam) CONTACTISOLATIEMAATREGELEN: 1-persoonskamer Gele schort met lange mouwen + handschoenen bij elk contact met patiënt of patiëntenomgeving Linnen: gele linnenzak Afval: niet-risicohoudend medisch afval Eetgerei: geen bijkomende maatregelen nodig Dagelijkse schoonmaak en eindschoonmaak: grondig reinigen, met extra aandacht voor de frequent aangeraakte oppervlakken
Maatregelen Bij patiënt gekoloniseerd of geïnfecteerd met CPE (verdachte of bevestigde stam) 4. Een lijst opstellen met alle (ex-)kamergenoten van de CPE-drager + dragerschap opsporen 5. Transfers tot strikt minimum beperken. Bij transfer naar een andere instelling: telefonisch contact tussen de behandelend arts en de arts die de patiënt zal opvolgen CPE-dragerschap vermelden in het hospitalisatieverslag en het transferdocument: over welke bacterie en resistentie het gaat waar de patiënt gekoloniseerd of geïnfecteerd is (anatomische sites) de laatste datum waarop CPE werd vastgesteld of de patiënt bij ontslag nog als CPE drager wordt beschouwd de toestand van de patiënt bij transfer/ontslag
Maatregelen bij patiënt gekoloniseerd of geïnfecteerd met CPE (verdachte of bevestigde stam) 6. Bij ontslag naar huis wordt de thuiszorg (huisarts, thuisverpleging, kinesitherapeut, ) geïnformeerd: over het CPE-dragerschap over de te nemen maatregelen 7 Door het Team voor ziekenhuishygiëne worden volgende acties ondernomen: Communicatie opzetten met alle betrokken partijen (verpleegeenheden, patiënt, familie, schoonmaak-personeel, ) Bij ontslag van een CPE-patiënt naar een andere instelling, wordt contact opgenomen met het TZH van desbetreffende instelling (of CRA in geval van een WZC)
Maatregelen te nemen als men vermoedt dat CPE zich in de afdeling of instelling verspreid heeft Organisatorische maatregelen Oprichting v/e multidisciplinair uitbraakbeheersingscel, bestaande uit Microbioloog Epidemioloog Team voor ziekenhuishygiëne Diensthoofden van de betrokken afdeling Apotheker Vertegenwoordiger van de antibioticumbeleidsgroep Hoofdgeneesheer Verpleegkundig directeur van het zorgdepartement Algemeen directeur De multidisciplinaire cel legt een register aan van alle patiënten die gekoloniseerd / geïnfecteerd zijn met CPE en verzamelt de relevante epidemiologische gegevens
Maatregelen te nemen als men vermoedt dat CPE zich in de afdeling of instelling verspreid heeft Laboratorium Bewaren van elke nieuwe, als CPE verdachte stam en deze ter bevestiging (+ moleculaire typering) overmaken aan het referentielaboratorium. Beperken van antibioticumgebruik Evaluatie van het antibioticagebruik door uitbraakbeheersingscel en antibioticumbeleidsgroep in de context van de epidemie. Afspraak tussen antibioticumbeleidsgroep, microbioloog en infectioloog over opvolging van de behandeling van de CPE-patiënten.
Maatregelen te nemen als men vermoedt dat CPE zich in de afdeling of instelling verspreid heeft Beperken van overdracht Bewaken van strikte toepassing van algemene- en bijkomende voorzorgsmaatregelen Opvolgen van correcte toepassing van contactvoorzorgsmaatregelen en opname in een éénpersoonskamer Zo weinig mogelijk transfers van CPE-patiënt naar een andere afdeling of een andere instelling Verzorging en behandeling van een CPE-patiënt gebeurt bij voorkeur niet door personen in opleiding (stagiairs, werkstudenten) of door interimpersoneel. Gebruik van vreemd materiaal (zoals urinesondes en katheters) zorgvuldig afwegen gezien het bijkomend risico op infectie met CPE
Maatregelen te nemen als men vermoedt dat CPE zich in de afdeling of instelling verspreid heeft Opsporen van CPE-dragers Opsporen van CPE bij kamergenoten van CPE-dragers Wekelijkse opsporing bij alle patiënten die gelijktijdig in dezelfde afdeling verblijven als gekende CPE drager
Maatregelen te nemen als men vermoedt dat CPE zich in de afdeling of instelling verspreid heeft Verder verloop van de epidemie Indien ondanks de correcte uitvoering van bovengenoemde maatregelen toch nog (ten minste) één bijkomende patiënt met CPE wordt besmet: Transfers ten alle prijze vermijden Eventueel cohorteren van verzorgingsequipes: een vast team, dat geen andere patiënten verzorgd, staat exclusief in voor de verzorging van de CPE-patiënten. Eventuele opnamestop voor nieuwe patiënten in de betrokken afdeling
Maatregelen Bij heropname van een CPE-patiënt Indien een bevestigde CPE-patiënt wordt heropgenomen in het ziekenhuis, wordt vanuit het labo een mail naar de afdeling verstuurd en dienen onderstaande maatregelen onmiddellijk genomen te worden: Bijkomende voorzorgsmaatregelen: contactvoorzorgsmaatregelen / 1-persoonskamer Verwittigen van het Team voor ziekenhuishygiëne Screening: rectale wisser (+ klinische stalen op indicatie) Het stopzetten van de bijkomende voorzorgsmaatregelen kan enkel in overleg met het team voor ziekenhuishygiëne.
MRSA incidentie
CPE Surveillance (sinds 1/1/2012) Verdachte stam: Enterobacteriaceae Carbapenems I/R Opgestuurd naar referentielabo ter confirmatie van CPE Meldingsformulier naar WIV
Béa Jans, WIV
CPE surveillance Béa Jans, WIV Béa Jans, WIV
CPE surveillance Béa Jans, WIV
CPE surveillance Béa Jans, WIV
Béa Jans, WIV
Béa Jans, WIV
Dus