MRSA, a never ending story

Transcriptie

1 MRSA, a never ending story Kristien Van Vaerenbergh

2 Consensus MRSA screening Deze consensus besproken in de Bilulu werkgroep, beschrijft: Indicaties voor screening met GeneXpert. Flowchart voor MRSA screening, gebaseerd op enerzijds GeneXpert, anderzijds cultuur, elk met eigen indicaties. Consequenties naar ziekenhuishygiëne worden hierin niet gespecifieerd. Dit valt onder de bevoegdheid van ZHH-comité in elk centrum. Alle criteria opgesomd in dit document zijn minimum vereisten waaraan laboratoria moeten voldoen. Elk centrum is vrij deze minimum criteria verder uit te breiden. 2

3 Consensus MRSA screening Mogelijke indicaties GeneXpert: 1. Opname gekende MRSA positieve patiënt (ooit pos) 2. Opname vanuit woon- en zorgcentra (WZC) 3. Recente opname in ziekenhuis (ook buitenland), interval en duur volgens interne afspraken 4. Kamergenoot van MRSA positieve patiënt 5. Op indicatie: specifieer! na telefonisch contact Geen indicatie GeneXpert: in alle overige gevallen, zoals: 1. Ambulante patiënten 2. Na of tijdens decontaminatieprocedure 3. Screening S. aureus 4. indien ook andere locaties gescreend moeten worden (insteekplaats ) 3

4 Staalname Triage: moet snel en eenduidig zijn: Ziekenhuis afhankelijk Aanduiden van: Indicatie GeneXpert (natrekbaarheid) Afnameplaats (N/K/P) Afname: Klassieke methode: 3 E-swabs of 3 gelwissers GeneXpert: 3 E-swabs elk in eigen medium afnemen Stalen van één patiënt worden gepoold op labo (500 µl/ elke afname) hiervan voor GeneXpert: 150 µl, voor cultuur: 500 µl Restant 1 week bijhouden Uitvoering GeneXpert: binnen de werkuren microbio-labo 4

5 MRSA consensus: flow-chart GeneXpert Cultuur neg POS neg POS STOP geen MRSA Nieuw VBV + cultuur Gekend STOP geen MRSA Nieuw Gekend Gx +, kw + Uitgebreide confirmatie Gx +, kw + Staf? VBV Uitgebreide confirmatie Gx +, kw - discordant Gx +, kw - discordant Staf? 5

6 MRSA screening: cultuur Zo GeneXpert resultaat: POS => start van 500 µl E-swab-medium: aanrijken Zo klassieke stalen: 3 wissers : bij voorkeur samen aanrijken Dag 0: wissers of transfer van 500µl in niet-selectief medium (4 ml TSB ) Dag 1: (na uur) : overenting TSB op chromogeen medium (2 dr) Dag 2: aflezen van chromogeen medium (na minimum 24u!) N K P 6

7 MRSA screening: cultuur Confirmatie ID en AB: Onderscheid gekende of nieuwe patiënt Definitie: een gekende patiënt is een patiënt waarbij het laatste MRSA POS staal 1 jaar geleden is. 7

8 MRSA confirmatie gekende patiënt Zo gekende patiënt (al dan niet GeneXpert uitgevoerd) én typisch aspect op chroomagar na 24u: specificiteit chroomagar heel hoog : enkel nakijken Stafylo of niet Stafylo Zo gekende patiënt (al dan niet GeneXpert uitgevoerd) maar atypisch aspect op chroomagar na 24u: zie verder idem als nieuwe patiënt 8

9 MRSA confirmatie nieuwe patiënt Zo nieuwe patiënt (al dan niet GeneXpert uitgevoerd) => meer confirmatie nodig: ID: minimaal: ofwel: RO + coagulase tube test ofwel: RO + agglutinatie + DNase ofwel: identificatie automaat (Vitek, Phoenix, ) ofwel: uitgebreide identificatiemethode (API-Staph, ID 32 STAPH, ) ofwel: identificatie Malditof AB: minimaal : cefox 30 ug disk of MIC cefox of MIC oxa (evtl als deel van volledig Abgram) Resultaat: cefox Ø < 22 mm of MIC cefox > 4 ug/ml of MIC oxa > 2 ug/ml => MRSA positief (CLSI en Eucast 2011) Elk ander resultaat, wordt geconfirmeerd met PBP2 of PCR Cave: Belgische richtlijnen: altijd confirmatie nieuwe patiënt: PCR/PBP agglutinatie (oxascreen) 9

10 MRSA resultaat: GeneXpert Als negatief: geen MRSA gedetecteerd = definitief resultaat geen isolatiemaatregelen, geen opvolging nodig. Als positief: Verdacht op MRSA, bevestiging volgt maatregelen afhankelijk van dienst ZHH: Patiënt in isolatie, registratie, mailing, Steeds bevestiging door cultuur 10

11 MRSA resultaat: cultuur Als positief (al dan niet na GeneXpert) maar nog niet geconfirmeerd Verdacht bevestiging volgt Confirmatie (ID en AB) ingezet => maatregelen afhankelijk van dienst ZHH (Patiënt in isolatie, ) Als confirmatie positief (al dan niet na GeneXpert) MRSA POS Als confirmatie negatief (zo na pos GeneXpert cfr discordant resultaat ): cultuur primeert : geen MRSA gedetecteerd => maatregelen afhankelijk van dienst ZHH (Patiënt niet in, of opnieuw uit isolatie, ) 11

12 MRSA resultaat: discordantie Zo discordant resultaat (GeneXpert POS / cultuur neg) => nakijken patiënt nieuw / gekend Voorstel: apart uitenten van N, K en P wissers Nieuw: MSA / bloedplaat enten (cave cryptic MRSA?) als STAAUR => PCR mec/nuc (best geen PBP2 ) Gekend: stalen bijhouden? 12

13 GeneXpert : validatie procedure Jaarlijks gedurende minimaal 2 weken worden alle GeneXpert stalen met cultuur ingezet, met als doel: validatie gebruikte procedure (performantie van GeneXpert tov cultuur mbt NPV en sensitiviteit) epidemiologisch: circuleren van andere types van MRSA? Bij GX neg/ cul pos: kolonie testen op GX; zo neg, stam doorgeven aan Cepheid in het kader van accreditatie 13

14 GeneXpert : opvolging Opvolging noodzakelijk voor: Als beschouwen als grijze zone twijfelachtig, cultuur afwachten Aanvragen (excessief aanvragen vermijden) Indicaties (herevaluatie) Invalids (% opvolgen) Discrepantiecijfer: POS GeneXpert vs neg cultuur Implicaties ZH: opnames in isolatie / # reinigingen kamers Implicaties ZHH: daling # nieuwe nosocomiale MRSA patiënten? Kosten!!! 14

15 Bilulu 2/03/

16 BBL CHROMagar MRSA II (BD) Prospectieve multicenter evaluatie in 5 BILULU labs 1919 screeningsstalen Aanrijking in TSB en overnacht incubatie 10 ul MRSA II en MRSA ID, aflezing na 24 en 48 uur 14,3% MRSA positief (# 274) 16

17 BBL CHROMagar MRSA II (BD) Beide chromogene media geven een snelle en gevoelige detectie van MRSA na niet-selectieve aanrijking van screeningsstalen MRSA II meer specifiek dan MRSA ID; groei MSSA zeer uitzonderlijk op MRSA II Belang van 24 uurs-incubatie chromogene media (beperkte winst in gevoeligheid tov belangrijk verlies specificiteit, tijd!) Leereffect: ervaring nodig voor optimaal gebruik chromogeen medium Aanrijking? Selectief / niet? 17

18 GeneXpert validatieprocedure Jaarlijkse validatieperiode van minimaal 2 weken: cultuur van elke GX Performantie gebruikte procedure (sensitiviteit, NPV) Epidemiologisch: circuleren van andere types MRSA? Accreditatie 18

19 Aalst kweek MRSA pos (%) Sens Spec PPV VBV PPV TW NPV % TW POS / POS pos neg GX POS 16,0 7,0 23,0 9,8 90,0 93,5 69,6 28,6 98,9 10,0 TW 2,0 5,0 7,0 NEG 2,0 172,0 174,0 20,0 184,0 204,0 Gent kweek MRSA pos (%) Sens Spec PPV VBV PPV TW NPV % TW POS / POS pos neg GX POS 18,0 2,0 20,0 39,2 100,0 87,1 90,0 50,0 100,0 10,0 TW 2,0 2,0 4,0 NEG 0,0 27,0 27,0 20,0 31,0 51,0 Genk kweek MRSA pos (%) Sens Spec PPV VBV PPV TW NPV % TW POS / POS pos neg GX POS 12,0 13, ,1 87,5 88,3 48,0 50,0 98,3 12,5 TW 2,0 2,0 4 NEG 2,0 113, Hasselt kweek MRSA pos (%) Sens Spec PPV VBV PPV TW NPV % TW POS / POS pos neg GX POS 52,0 8, ,6 85,7 97,1 86,7 25,0 98,1 3,2 TW 2,0 6,0 8 NEG 9,0 464, Bonheiden kweek MRSA pos (%) Sens Spec PPV VBV PPV TW NPV % TW POS / POS pos neg GX POS ,9 100,0 95,9 66,7 0,0 100,0 0,0 TW NEG Totaal kweek MRSA pos (%) Sens Spec PPV VBV PPV TW NPV % TW POS / POS pos neg GX POS 100,0 31,0 131,0 12,2 89,3 94,6 76,3 33,3 98,4 6,6 TW 8,0 16,0 24 NEG 13,0 823, ,0 870,0 991,0 19

20 Aalst kweek MRSA pos (%) Sens Spec PPV VBV PPV TW NPV % TW POS / POS pos neg GX POS 19,0 7,0 26,0 10, ,8 73,1 100,0 98,6 12,0 TW 3,0 0,0 3,0 NEG 3,0 213,0 216,0 25,0 220,0 245,0 Gent kweek MRSA pos (%) Sens Spec PPV VBV PPV TW NPV % TW POS / POS pos neg GX POS 9,0 0,0 9,0 29, ,0 100,0 100,0 100,0 18,2 TW 2,0 0,0 2,0 NEG 0,0 26,0 26,0 11,0 26,0 37,0 Genk kweek MRSA pos (%) Sens Spec PPV VBV PPV TW NPV % TW POS / POS pos neg GX POS 13,0 2, ,8 84,2 95,0 86,7 42,9 97,4 15,8 TW 3,0 4,0 7 NEG 3,0 113, Hasselt kweek MRSA pos (%) Sens Spec PPV VBV PPV TW NPV % TW POS / POS pos neg GX POS 57,0 14,0 71 9,0 75,6 97,1 80,3 33,3 97,6 6,1 TW 5,0 10,0 15 NEG 20,0 809, Bonheiden kweek MRSA pos (%) Sens Spec PPV VBV PPV TW NPV % TW POS / POS pos neg GX POS ,5 66, ? 98? TW??? NEG Totaal kweek MRSA pos (%) Sens Spec PPV VBV PPV TW NPV % TW POS / POS pos neg GX POS 102,0 24,0 126,0 9,9 83,9 97,1 81,0 48,1 97,8 9,5 TW 13,0 14,0 27 NEG 28,0 1263, ,0 1301,

21 GeneXpert validatieprocedure Jaarlijkse validatieperiode van minimaal 2 weken: cultuur van elke GX # 37 tot 245 stalen/ maand MRSA positiviteit van 3,9 tot 39,2% - tgv geteste populatie NPV van 97,4 tot 100 % Sensitiviteit van 85,7 tot 100 %, tweede evaluatie 66 tot 100% : procedure? Type MRSA? Probleem ZHH! PPV van 48-90%, tweede evaluatie van %; kan sterk variëren in 1 centrum (48 tot 87 %)? Kost van onnodige isolatiedagen! Kweek? Lege MEC-cassette? Economisch probleem! Niet enkel N K P van belang 21

22 Kostprijs snelscreening Kostprijs GX Selectieve isolatie Niet-selectieve isolatie: teveel / te weinig Laattijdige isolatie 22

23 Kostprijs snelscreening Ellen Van Even

24 Kostprijs snelscreening Ellen Van Even

25 Kostprijs snelscreening Ellen Van Even

26 Kostprijs snelscreening 26

27 MRSA, VRE, MRPA, CPE. What s next? MRMP? 27