VRE case dr. Stefan Vandecandelaere

Transcriptie

1 VRE case dr. Stefan Vandecandelaere NVKVV INFECTIEZIEKTEBEHEERSING VAN KLASSIEKE TOT EXTREME SITUATIES

2 Volksgezondheidsprobleem Bedreiging die uitgaat van de ontwikkeling van MDRO Makkelijk overdraagbare resistentiemechanismen onder verschillende soorten kiemen (inter- en intraspecies) Therapeutische impasse Langdurig dragerschap, vaak asymptomatisch CPE, VRE, ESBL: darmdragerschap MRSA: neus, keel en perineum Moeilijk identificeerbaar (b.v. carbapenemresistentie enkel in ziekenhuislabo, niet systematisch in privé-labo s) Hoge morbiditeit/mortaliteit/kosten gezondheidszorg

3 Volksgezondheidsprobleem

4 Inleiding Wat zijn Vancomycine Resistente Enterokokken (VRE) - Enterokokken = normale darmflora - VRE = multiresistente enterokokken, resistent aan vancomycine - Meesten zijn drager (darmflora) - Dit dragerschap kan maanden duren (geen decontaminatie mogelijk) - Geven aanleiding tot infectie bij verzwakte personen (urineweginfectie, wondinfectie, ) - Behandeling mogelijk met reserve-ab (linezolid) - Overdracht mogelijk via rechtstreeks contact (handen) of onrechtstreeks contact (besmet materiaal) - Gekoloniseerd personeel? Weinig kans op transmissie.

5 Uitbraak? Uitbraak: Sudden increase in incidence of a defined microorganism compared to its usual presence in a certain healthcare setting Cunha CB, Cunha BA Pseudo-infections and pseudo-outbreaks; Hospital epidemiology and infection control 4th edition Ed. CG Mayhall. Pp Epidemische verheffing/ uitbraak: als bij twee of meer patiënten met een epidemiologische link dezelfde BRMO is geïsoleerd. Epidemiologische link: stammen worden in eenzelfde tijdsperiode op eenzelfde locatie aangetroffen en behoren op basis van typering (waarschijnlijk) tot dezelfde kloon. WIP richtlijn Bijzonder resistente micro organismen Binnen éénzelfde maand? Meldingsplicht door team ZHH ism directie

6 Reconstructie VRE in AZ Delta Dienst hematologie-oncologie 11 maart : infectie met VRE bij neutropene patiënt (sepsis) maart: volledige screening van de afdeling > 2 bijkomende patiënten drager van VRE, waarvan één infectie Opnamescreening en wekelijkse screening > 2 bijkomende patiënten drager van VRE Geriatrie Wilgenstraat 9 maart 2015: infectie met VRE bij verzwakte patiënt (UWI) 23 maart: volledige screening van de afdeling > 8 bijkomende patiënten drager van VRE > 1 patiënte opgenomen in de geriatrie Westlaan in isolatie

7 Reconstructie VRE in AZ Delta Dienst nefrologie - Gezien de vele transfers, en aangezien een aantal VRE positieve patiënten ook dialysepatiënten - Screening opname afdeling op maart - 6 VRE pos patiënten waaronder ook dialyse patiënten - Opnamescreening en wekelijkse screening - 2 bijkomende VRE pos patiënten (dialyse patiënten) volledige screening van geriatrie, oncologie, nefrologie, dialyse, pneumologie, IZ met al 23 positieve stalen.

8 Interne uitbraakcel, start 24 maart Samenstelling : Taken : - Directeur Kwaliteit - Arts ZHH - Vpk ZHH - CNO - CMO - Medische diensthoofd - Middenkader - Hoofdvpk - Hoofdapotheker - Vz Antibiotherpiebeleidsgroep - Schoonmaak - Verantwoordelijkheden aanduiden & opvolgen - Preventieve maatregelen instellen - Isolatie/cohortering/sluiting - Contactonderzoek - Reiniging en desinfectie - antibioticabeleid - Communicatie: - Afdelingen en ziekenhuis - Directie/Raad van Bestuur - Meldingsplicht! - Andere organisaties (ziekenhuizen, ambulancediensten, ) - Patiënten en familie

9 Reconstructie VRE in AZ Delta Melding aan Agentschap Zorg en Gezondheid

10 Outbreak Support Team (OST) start 27 maart Samenstelling: Taken OST: Diensten infectieziektebestrijding Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV) Nationale Referentiecentra (NRC) (type MDRO) Samenwerking met team ZHH, directie. Indien nodig externe experts Inzichtelijke ondersteuning (b.v. evidence based literatuur aanbieden) Sturing van instelling (b.v. adviezen formuleren) Interventie ter plaatse (b.v. plaatsbezoeken met eventuele staalafname) Handhaving (b.v. opleggen dwingende maatregel) (uitzonderlijk)

11 Reconstructie VRE in AZ Delta 27 maart 2015 eerste overleg OST Z&G Overgang van isolatie naar stricte cohortering: cohortering op geriatrie (gedeelte van afdeling), maar op oncologie en nefrologie isolatie op kamer Extra opleiding en verhoogd toezicht op handhygiëne en basisvereisten, dagelijkse begeleiding van de diensten door team ZHH, vraag naar onverwacht bezoek door OST Extra aandacht voor omgeving en voorwerpen: schoonmaak! Dedicated VRE-team met extra opleiding, procedures, eindschoonmaak 7 april: onverwacht plaatsbezoek met staalnames HH vrij goed maar niet 100% en VRE gevonden in omgeving bedpanspoeler 8 juni nieuw overleg Cohorte overgebracht naar afdeling pneumologie (6 bedden) Problemen met bedpanspoeler, geen aparte nachtdienst, opleiding paramedici

12 Reconstructie VRE in AZ Delta 16 juni 2015 : onverwacht plaatsbezoek met staalnames Daling van incidentie, met eerste VRE-vrije week van 2015, maar: Handstalen 9/48 niet OK (personeel en artsen) Omgevingsstalen 23/35 niet OK (kiemgetal, wel geen VRE) Vaststelling onvolledige scheiding cohorte (fysieke scheiding, nachtpersoneel, studenten, vermenging owv beddendruk) Basisvereisten bij artsen! Team ZHH moet zich verantwoorden?! Hemodialyse: gescheiden shiften en materiaal, maar geen ruimtelijke scheiding Vermelding expliciete verantwoordelijkheid van directie

13 Reconstructie VRE in AZ Delta 17 juli: overleg Blijvend probleem van beddendruk (herschikkingen na fusie) en personeelsbezetting Beslissing cohortering terug te brengen naar één afdeling, maar aanvankelijk infrastructureel niet realiseerbaar 25 augustus: overleg In augustus geen nieuwe gevallen hoge beddendruk waardoor toch vermenging van patiënten. 9 september finale keuze voor cohortering op nefrologie, gezien meeste patiënten 23 september: onverwacht plaatsbezoek VRE lijkt in juli en aug onder controle maar in sept 4 nieuwe gevallen

14 Reconstructie VRE in AZ Delta

15 Reconstructie VRE in AZ Delta 8 oktober 2015 aangetekend schrijven Agentschap Zorg & Gezondheid: DWINGENDE MAATREGEL BIJ VRE UITBRAAK Volledige scheiding cohorte op opnameafdeling Beslissing tot opening bijkomende cohorte-dialyse afdeling voor VRE+ patiënten.

16 Effecten maatregelen VRE in AZ Delta gemiddeld maandelijks Vancomycine verbruik

17 Effecten maatregelen VRE in AZ Delta Schoonmaak maatregelen - Opleiding personeel - Monitoring SVM & HH - Isolatie/onvolledige cohortering

18 Effecten maatregelen VRE in AZ Delta Zomereffect, met nieuwe gevallen in september

19 Effecten maatregelen VRE in AZ Delta Strikte cohortering naast alle overige maatregelen: eindelijk onder controle

20 Aanbevelingen Wees voorbereid, het komt eraan (of is er al) - Een uitbraak ontstaat als de infectiedruk het hoogst is, bij hoge bezetting en hoog antibioticagebruik. - Antibiotica-effect is groot : goede kwaliteitsindicator! - Aanpak vereist kordaat en eensgezind optreden op alle niveau s: belang van management en artsen. - Ook Raad van Bestuur en Medische Raad als strategische partner - Gedeeltelijke cohortering bestaat niet! Fysiek, materiaal, personeel (ook nachten), patiënten én artsen scheiden. - Bereid jezelf voor: instellen cohorte is moeilijk, dus maak een uitbraakplan met afspraken om <48u volledig te cohorteren - Geen enkele maatregel is voldoende op zichzelf Een multimodale strategie, vroeg en agressief geïmplementeerd is essentieel om een outbreak onder controle te krijgen

21 Communicatie Vroeg, en veel. - Intern : artsen, personeel - Vergeet schoonmaak en paramedici niet - Patiënten en familie informeren, persoonlijk en met brochure - Andere organisaties: CAD, WZC, thuisverpleging en huisarts - Probleem: ambulancediensten - Pers inlichten? Bereid je voor.

22 Kost van een uitbraak Overzicht kostencategorieën Infrastructuur Verbouwing cohorte en toegangsbeperking, bijkomende utility/ bedpanspoeler, afzonderlijke verpleegpost en opslag, sanitair, dialysecohorte, Personeel Bijkomend personeel nodig voor scheiding, schoonmaak, transport, opleiding, toezicht en monitoring, vergaderingen, Werkingkosten Disposable materiaal, gescheiden afval, handschoenen en schorten, Apotheek Ontsmettingsmiddelen, waterstofperoxyde, non-retour beleid medicatie Labo Kost van screening

23 Ethische beschouwingen Gevolgen van isolatie op patiënt: psychologisch, maar ook kwaliteit van zorg (op andere afdeling) Gevolgen voor de organisatie: valt samen met hoge beddendruk, waardoor keuzes moeten worden gemaakt, maar ook pt en die geen VRE hebben op een andere afdeling kunnen terechtkomen Is een risico op nosocomiale contaminatie bij gebrek aan keuze maatschappelijk aanvaardbaar?