ASS en co-morbiditeit

ASS en co-morbiditeit Onderzoek en praktijk 11 december 2008 E.H. Horwitz UCP Groningen

Opbouw presentatie Wat is co-morbiditeit ASS en co-morbiditeit Casuïstiek: - ASS en/of persoonlijkheids-stoornissen - ASS en angst - ASS en psychose Conclusie / take-home message

Co-morbiditeit Co-occurence Co-related Co-variation Multi-morbidity Artefacten classificatiesystemen (Krueger & Markon, Annu.Rev.Clin.Psychol. 2006)

Co-morbiditeit Meer stoornissen leidt tot meer functionele beperkingen Nat. Cormobidity Survey (Kessler 1994): > 50% mental disorders in the past year in people with liftime history of three or more diagnose

Afgrenzing / inclusie spectrum Fenomenologie Co-morbiditeit Beloop Familiair voorkomen Genetisch factoren Betrokken hersengebieden Reactie behandelingen Andere biomarkers

Co-morbiditeit ASS: kinderen In algemene populatie; 112 kinderen 10-12 jaar oud; IQ 72 (19-127) 71% minstens 1 andere diagnose; 57% minstens 2 andere diagnosen 29% sociale fobie, 28% ADHD, 28% oppositionele stoornis Weinig depressie Simonoff et al JAACAP 2008

Co-morbiditeit ASS kinderen Lyfer et al 2006: Autismespecifieke modules toegevoegd aan KSADS M.n. gericht op door ouders observeerbaar gedrag (irritatie bij depressie) Niet voor volwassenen (wel voor verstandelijk gehandicapten) Lyfer et al J.Aut.Dev.Dis. 2006

Onderzoek co-morbiditeit ASS Overzicht Gillberg & Billstedt 2000: Gegevens gebaseerd op case series. Vuistregel: bij kinderen vooral ADHD, bij volwassenen depressie. Gillberg & Billstedt Acta Psych. Scan. 2000

Onderzoek co-morbiditeit ASS Stahlberg 2004: 129 patiënten in een 3 e lijns instelling m.b.v. onder meer een SCID in kaart gebracht. 30% ADHD, 7% bipolaire stoornis, 8% psychotische stoornis. Stahlberg et. al. Journal Neural Transmission 2004

ASS As I (SCAN) Project percentage Groningen 2004 (Ketelaars & Horwitz) ASS niet ASS geen As I (SCAN) 27 percentage 15 stemm st 53 ASS 62 geen 27 15 slaapst 27 33 stemm st 53 62 psychose 7 24 slaapst 27 33 angst 53 33 psychose 7 24 dwang 7 5 angst 53 33 dwang 7 5 niet ASS

ASS As I (SCAN) Project percentage Groningen (Ketelaars & Horwitz 2004) As II (IPDE) ASS percentages ASS geen 27 15 alle pers st 20 38 stemm st 53 62 paranoïde 0 0 niet ASS slaapst 27 33 schizoïde 7 5 psychose 7 24 schizotypisch 0 0 angst anti-sociaal 53 0 0 33 borderline 7 0 dwang 7 5 ontwijkend 7 10 dwangmatig 0 14 NAO 7 14 niet ASS

Patiënt A: Persoonlijkheidsstoornis en/of ASS? Man, 65 jaar, gehuwd, kunstenaar Echtgenote overtuigd van ASS Weinig sociale contacten, communiceert moeizaam, houdt van orde en regelmaat Eerdere diagnose: persoonlijkheidsstoornis, veel conflicten Alcohol? Organiciteit (schildklierlijden)? Biografie: niet typisch voor ASS

Verhouding ASS/Persoonlijkheidspathologie DSM IV Cluster A: Schizoïde persoonlijkheidsstoornis Noch behoefte aan, noch plezier in hechte relaties Doet vrijwel alles alleen Toont zich onverschillig t.o.v. lof/kritiek anderen Heeft geen intieme vrienden of vertrouwelingen Toont beperkt affect

Verhouding ASS/Persoonlijkheidspathologie DSM IV Cluster A: Schizotypische persoonlijkheidsstoornis Heeft geen intieme vrienden of vertrouwelingen Eigenaardige spraak Beperkt / inadequaat affect

Verhouding ASS/ Persoonlijkheidspathologie DSM IV Cluster A Bejerot & Nylander (Nord.J.Psychiatry, 2001): Veel co-morbiditeit OCD / Asperger / Persoonlijkheidspathologie (m.n. cluster A)

Verhouding ASS/persoonlijkheidspathologie DSM IV Cluster B: Antisociale persoonlijkheidsstoornis en narcistische persoonlijkheidsstoornis Heeft een gebrek aan empathie; is niet bereid de gevoelens en behoeften van anderen te erkennen of zich ermee te vereenzelvigen Roekeloze onverschilligheid voor de veiligheid van zichzelf of anderen Ontbreken van spijtgevoelens, zoals blijkt uit de ongevoeligheid voor of het rationaliseren van het feit anderen gekwetst, mishandeld of bestolen te hebben

DSM IV PD clusters vs ASS Cluster B: Antisociale persoonlijkheidsstoornis Soderstrom (2005) in een groep van 100 forensische patiënten 18% ASS en 39% ADHD Correlatie APD: significant met ADHD en ASS Correlatie met PCL-R score: Met Totaalscore: hyperactiviteit Met Factor 1 (superficial, vicious, manipulatieve trekken): geen Met Factor 2 (affective unresponsiveness): ADD en ASS Met Factor 3 (impulsief, onverantwoordelijk): hyperactiviteit

Verhouding ASS/Persoonlijkheidspathologie DSM IV Cluster C: Obessief-compulsieve pers. stoornis Geheel in beslag genomen door details, lijsten, regels Er op onredelijke wijze op staan dat anderen zich aan zijn/haar manier onderwerpen Beperkt uiten van affectie

TCI bij volwassenen met Asperger (Soderstrom et al, Autism 2002) Temperament type Novelty seeking Harm avoidance Reward dependence Expected proportion % Proportion study group % Antisocial high low low 8.3+3.7 0 Passiveagressive high high high 8.3+3.7 9.7+0 Explosive high high low 8.3+3.7 9.7+6.4 Passive depen dent low high high 8.3+3.7 6.4+12.9 Obsessional low high low 8.3+3.7 16.1+22.6

TCI bij volwassenen met Asperger (Soderstrom et al, Autism 2002) Vergeleken met controles scoorden AS hoger op: - harm avoidance - rarity Lagere scores op: - novelty seeking - reward dependence - self-directedness - cooperativeness

Studie familieleden ( BAP ) Fors verhoogde kans op: Lage score extraversie ( warmth ) Hoge score neuroticism Lage score openness/agreeableness (interpersonal rigidity) Piven, Am J Med Genet 1997

Patiënt B: Angst en/of ASS? Man 31 jaar, natuurkundige, alleenstaand Op 12 e diagnose PDD-NOS; extreem verlegen Langdurige behandeling sociaal fobische klachten met CGT, medicatie, SVT Nu vast werk, vriendin, ondersteuning via patiëntenvereniging

ASS Angst & dwang Symptomatologische overlap Vrijwel geen studies co-morbiditeit SAD en ASS OCD: 20% ASS (Bejerot) Subtype OCD?

Autisme Spectrum Stoornis OCS Sociale fobie Leeftijd van ontstaan < 3 jaar 6-18 jaar 12-18 jaar Geslacht man: vrouw= 4:1 man:vrouw= 1:1.5 man: vrouw=1:1 Contactstoornis aanwezig afwezig afwezig Communicatiestoornis aanwezig afwezig afwezig Begeleidende angst aanwezig aanwezig aanwezig Symptoomprofiel: - Obsessies - Aanraken - Zelfbeschadigend gedrag - Wassen - Controleren - Tellen Egodystoniciteit < dan bij OCS > dan bij OCS > dan bij OCS < dan bij OCS < dan bij OCS < dan bij OCS > dan bij OCS > dan bij autisme > dan bij autisme < dan bij autisme > dan bij autisme > dan bij autisme > dan bij autisme < dan bij autisme n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t. Sociale angst+ vermijding aanwezig aanwezig aanwezig Beloop continu soms continu, soms fluctuerend continu Familie-anamnese Reactie op medicatie of gedragstherapie > autisme bij 1 e graad verwanten > sociale fobie bij 1 e graad verwanten bij subtype autisme+ocs : > OCS bij 1 e graad verwanten > OCS bij 1 e graad verwanten niet - nauwelijks redelijk redelijk Prognose matig redelijk redelijk > sociale fobie bij 1 e graad verwanten

ASS - Angst & Dwang Onderzoek Cath et al. 2008: Geen verschillen egodystonie klachten OCD/SAD met of zonder ASS Ook OCD/SAD scores op AQ Angst even groot met of zonder ASS, dwang hoger bij pure OCD Cath et al Psychopathology 2008

Patiënt C: Psychose en/of ASS? Man, 25 jaar, studie gestaakt, woont op kamers. Slechte zelfzorg, sociaal isolement. In verleden diagnose PDD-NOS. Laatste jaren ook psychotisch, gedesorganiseerd. Reageert niet goed op antipsychotica. Resocialisatie lukt niet goed.

Premorbide problemen schizofrenie Latere taalontwikkeling Later lopen Lagere scores school Meer teruggetrokken, solitair gedrag Sociaal onaangepast

Negatieve symptomen schizofrenie Affectvervlakking Alogia Apathie-avolitie Anhedonie-asociaal Aandachtsproblemen

Verdere overlap ASS-SSS ToM problemen Katatonie Formele denkstoornissen MCDD

Take-home message Co-morbiditeit bij ASS: Is meer regel dan uitzondering Betreft een breed spectrum aan co-morbide psychopathologie Biedt mogelijkheden voor behandeling Co-morbiditeit en differentiaal diagnostiek liggen vaak in elkaars verlengde Een goede ontwikkelingsanamnese is van belang bij deze diagnostische puzzel