Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten met ASS Living apart together?... Bouke Strikwerda, 17 maart 2014

Transcriptie

1 Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten met ASS Living apart together?... Bouke Strikwerda, 17 maart 2014

2 Agenda Inleiding Casus Overeenkomsten/verschillen PD/ASS bij adolescenten Comorbiditeit Kwaliteit van leven Relatie autisme persoonlijkheidsstoornis 3 artikelen met elk eigen insteek Conclusie - stellingen

3 Daisy (16 jaar)

4 Verwijzing Casusmateriaal werd vanwege privacygevoeligheid uit de presentatie gelaten

5 Intake/observatiefase Informatie verzameld via Daisy, ouders, school, behandelaars. Ontwikkelingsanamnese. Vragenlijsten: Behandelmonitor, vragenlijsten bij Daisy in verband met angst, depressie, traumatische ervaringen. Eventueel aanvullend intelligentie onderzoek. (op indicatie) aanvullend neuropsychologisch onderzoek (o.a. Aandacht/concentratie, Cognitieve stijlkenmerken). Somatische voorgeschiedenis/status. Gezins/familie systeem van Daisy. Descriptieve diagnose, analyse krachten/kwetsbaarheden, classificatie, in dialoog formuleren van behandeldoelen.

6 Aanvullende informatie Casusmateriaal werd vanwege privacygevoeligheid uit de presentatie gelaten

7 Gebundelde informatie Diagnostische beschrijving Analyse van krachten/kwetsbaarheden (beschermende factoren/risicofactoren) Cognitief, sociaal emotioneel, medisch somatisch, gezinssysteem, niveau van praktisch functioneren Classificatie: Casusmateriaal werd vanwege privacygevoeligheid uit de presentatie gelaten

8 Behandeldoelen Vergroten van sociale/communicatieve vaardigheden Versterken van affectregulatie (herkennen, differentiëren, reguleren, integreren) Veranderen van reactiepatroon van weglopen/suicidale uitspraken/gestes naar op termijn meer constructief gedrag. Versterken positief zelfbeeld. Versterken/ondersteunen planning en organisatie Verminderen symptomen depressie/angst Afronden school/invulling vrije tijd Gezin: Vergroten inzicht in patronen in gezins/familiesysteem Veranderen interactiepatronen, grenzen stellen Bijstellen/acceptatie van haalbare doelen in het leven van Daisy.

9 Parallellen adolescenten PS/ASS Wijze van informatie verzamelen om tot een diagnostische beschrijving te komen; basis behandeldoelen Complexe gezins/systeemfactoren Veel comorbiditeit* Stapeling van risicofactoren richting functioneren/ontwikkeling in latere levensfase Impact problematiek op Kwaliteit van Leven* Type behandeling (in klinische kader: duur, aanpak, intensieve samenwerking met gezin/systeem)

10 Parallellen adolescenten PS/ASS Een duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen die duidelijk binnen de cultuur van betrokkene afwijken van de verwachtingen. Dit patroon wordt zichtbaar op twee (of meer) van de volgende terreinen: Cognities (waarnemen en interpreteren van zichzelf, anderen en gebeurtenissen). Affecten (draagwijdte, intensiteit, labiliteit en adequaatheid van emotionele reacties). Functioneren in contact met anderen. Beheersing van impulsen. Het duurzame patroon is star en uit zich op een breed terrein van persoonlijke en sociale situaties. Het duurzame patroon veroorzaakt significant mate van lijden of beperkingen in het functioneren. Begin teruggevoerd tot tenminste adolescentie of vroege volwassenheid. (Het duurzame patroon is niet eerder toe te schrijven aan een uiting of consequentie van een andere psychische stoornis...!!)

11 Comorbiditeit (PS) Specialistische GGZ/klinische opname adolescenten: Dineke Feenstra (p.52): 47,3 % opgenomen adolescenten: 1 of meer As II diagnoses 83,9 % van hen: 1 of meer As 1 diagnoses Cluster B (25,2 %, Borderline): vooral stemmingsstoornis (24%) Cluster C (16,0 %, Vermijdend): vooral angststoornis (31 %) Vraag: hoeveel van de adolescenten met As-II diagnose had bij onderzoek een Stoornis in het Autistisch spectrum?

12 Comorbiditeit (ASS) Literatuur Siminoff et al; 2008: kinderen met ASS jaar 70% minimaal 1 comorbide diagnose 41% twee of meer comorbide diagnoses Autisme angst: 29% (42% Noorse studie 6 18 jr) Autisme ADHD: 28% (31% Noorse studie 6 18 jr) Autisme ODD: 28% Hofvander et al 2009: (jong) volwassenen met ASS/normale intelligentie; Gotenburg/Parijs Angst 50% (15% gegener. Angst) ADHD 50% (ADD vooral bij PDD-Nos) Depressie 53% (gedurende leven) Psychotische stoornis 12% (meestal NOS) Middelengebruik 16% (vooral alcohol)

13 Comorbiditeit (ASS)/LKH Behandelmonitor: Aseba 18- Score jongeren zelf: geen klinisch afwijkende scores Score ouders: klinisch afwijkende scores op gebied van: affectieve problemen: 63% Angstproblemen: 67% ADHD/hyperactiviteit: 45 %

14 Kwaliteit van leven (PS/ASS) Dineke Feenstra EuroQol EQ-5D (vijf dimensies: mobiliteit, zelfzorg, dagelijkse activiteiten, pijn/onwelbevinden, angst/depressie) -0,33 : slechtst voorstelbare gezondheidssituatie 1,00 : best voorstelbare gezondheidssituatie Adolescenten met PS en hulpzoeken: 0,55 Volwassenen met een PS: 0,56 (Soeteman et al, 2008) Adolescenten met een Major Depressie: 0.50 (Byford et al, 2007)

15 Kwaliteit van leven (PS/ASS) Kwaliteit van leven in Behandelmonitor jaar: Kidscreen (niet parallel door ouders) 18 + : QolC Knelpunt: Zelfbeoordelingsvragenlijst door cliënten met ASS ingevuld blijken vaak een lagere score op te leveren (op b.v. Symptomen, lijdensdruk) dan resultaten van door de omgeving (ouders, partner) ingevulde lijsten. Mogelijk samenhang met beperkte Theory of Mind en reflecterend vermogen.

16 Kwaliteit van leven (PS/ASS) T Score Kidscreen-27 Aantal Gem. SD % Probl. Lichamelijke activiteiten en gezondheid ,18 9,56 30,87 Gevoelens en zelfbeeld ,23 9,12 18,06 Familie en vrije tijd ,47 9,08 9,76 Vrienden ,24 13,5 23,61 School en leren ,6 9,76 13,95 Data van januari 2008 maart 2014 Metingen bij start opname Eerste kolom: aantal clienten met score op betreffende schaal Tweede kolom: Gemiddelde T-score, langer dan 40 is klinisch afwijkend Derde kolom: Standaard deviatie Vierde kolom: percentage cliënten dat in klinisch afwijkend gebied valt

17 Parallellen adolescenten PS/ASS Een duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen die duidelijk binnen de cultuur van betrokkene afwijken van de verwachtingen. Dit patroon wordt zichtbaar op twee (of meer) van de volgende terreinen: Cognities (waarnemen en interpreteren van zichzelf, anderen en gebeurtenissen). Affecten (draagwijdte, intensiteit, labiliteit en adequaatheid van emotionele reacties). Functioneren in contact met anderen. Beheersing van impulsen. Het duurzame patroon is star en uit zich op een breed terrein van persoonlijke en sociale situaties. Het duurzame patroon veroorzaakt significant mate van lijden of beperkingen in het functioneren. Begin teruggevoerd tot tenminste adolescentie of vroege volwassenheid. (Het duurzame patroon is niet eerder toe te schrijven aan een uiting of consequentie van een andere psychische stoornis...!!)

18 Relatie autisme - persoonlijkheid Persoonlijkheidsaspecten bij volwassenen met autisme spectrumstoornissen gemeten met de Temperament and Character Inventory (TCI). R.Vuijk, et al. Tijdschrift voor Psychiatrie 54 (2012) 8 Temperament as a predictor of symptomotology and Adaptive functioning in Adolescents with High Functioning Autism Schwartz C et al, J. Autism. Dev Disorders, 39, (2009) Personality Disorders and autism spectrum disorders: what are the connections? Lugnegård T, et al; Comprehensive Psychiatry, 53 (2012) 4

19 Relatie autisme - persoonlijkheid Persoonlijkheidsaspecten bij volwassenen met autisme spectrumstoornissen gemeten met de Temperament and Character Inventory (TCI). R.Vuijk, et al. Tijdschrift voor Psychiatrie 54 (2012) 8

20 Persoonlijkheid (Derksen, 1993) Temperament Temperament van baby is combinatie van activiteitsniveau, tolerantie van gevoelens, niveau van vitaliteit, introof extrovert gebaseerd op biologische en genetische verhoudingen. Mede op basis van temperament ontstaat interactie met sociale omgeving leidend tot karakter. Karakter Opbouw van karakter ontstaat vanaf geboorte. Karakter is meer stabiele vormgeving van aanpassing die kind op basis van temperament realiseert in omgeving. Meer trait dan state. Persoonlijkheid Persoonlijkheid als aanvulling op een ruwe kern die karakter heet. Bouwstenen zijn Imitatie-, identificatie- en leerprocessen. Ofwel een cocktail van biologische, fysiologische, genetische invloeden samengaand met temperament, opvoeding en ervaring

21 Temperament and Character Inventory (TCI) Het kennen van de persoonlijkheid van iemand met diagnose ASS geeft meer diepgang en beschrijving en heeft meerwaarde voor diagnostiek en behandeling TCI: instrument zinvol voor diagnostiek en behandelplanning. Temperamentschalen prikkelzoekend (ontdekkingsdrang, impulsief, wanordelijk) leedvermijdend (dwangmatig-piekerend, onzekerheidsangst, verlegen) sociaal gericht (sentimenteel, intimiteit, afhankelijk) volhardend Karakterschalen zelfsturend (verantwoordelijk, doelbewust, posifief zelfbeeld) coöperatief (tolerant, empatisch, behulpzaam) zelftranscendent (zelfverliezend, magisch denkend)

22 Temperament and Character Inventory (TCI) Metingen bij mensen met diagnose in ASS: Anckarsäter e.a. 2006, Zweden Soderström e.a. 2002, Zweden Sizoo, 2010, Nederland Vuijk et al, 2012, Nederland/Rotterdam 68 mannen met ASS (15 Autisme, 26, Asperger, 27 PDD-Nos) 15 jaar 72 jaar, gemidd: 38 jaar 21 gehuwd, 3 samenwonend, 34 ongehuwd.

23 Temperament and Character Inventory (TCI) Resultaat (als in eerdere studies): Temperament: Mannen met ASS scoorden significant lager op Prikkelzoekend Sociaal gericht Mannen met ASS scoorden significant hoger op Leedvermijdend Op volhardend geen significant verschil gescoord. Karakter Mannen met ASS scoorden significant lager op Zelfsturend Coöperatief Op zelftranscedent geen significant verschil gescoord. Discussie: interpretatie negatief (> ps) of positief?

24 Temperament and Character Inventory (TCI) Resultaat (als in eerdere studies): Temperament: Mannen met ASS scoorden significant lager op Prikkelzoekend / bedachtzaam, lang volhouden routines, houden aan regels Sociaal gericht / tevreden met alleen zijn, praktisch/zakelijk te werk gaan Mannen met ASS scoorden significant hoger op Leedvermijdend / oplettend voor gevaar, risico s vermijden, goed plannen Op volhardend geen significant verschil gescoord. Karakter Mannen met ASS scoorden significant lager op Zelfsturend / opvolgen van orders, accepteren van de leider Coöperatief/ goed alleen kunnen werken, veelal op zichzelf Op zelftranscedent geen significant verschil gescoord. Kennen van persoonlijkheid maakt sterke en zwakke kanten meer inzichtelijk en de persoonlijkheid krijgt meer kleur.

25 Relatie autisme - persoonlijkheid Temperament as a predictor of symptomotology and Adaptive functioning in Adolescents with High Functioning Autism Schwartz C et al, J. Autism. Dev Disorders, 39, (2009)

26 Relatie autisme - persoonlijkheid Onderzoeksvragen: 1. zijn er verschillen in temperamentconfiguratie tussen adolescenten met en zonder ASS? 2. zijn er verschillen in temperamentconfiguratie binnen de groep met ASS en heeft dit een voorspellende waarde voor het beloop van de ontwikkeling, c.q. het symptoombeeld? Temperament in vier dimensies A. Surgency (high levels of pleasure derived form high intensity activities or novelty) B. Effortful Control (reflects the ability to perform an action or engage in activity despite a tendency to avoid it, suppress inappropriate responses) C. Affiliativeness (reflects a desire for warmth and closeness with others, deriving pleasure from familiar and low intensity activities) D. Negative Affectivity (reflects high levels of negative affect related to interruption of a task or goal, loss of enjoyment or interest in activities)

27 Relatie autisme - persoonlijkheid Basisconcept: modifier model van HFA (Mundy et al, 2007) Specifieke ontwikkelingskenmerken behorende bij ASS worden beïnvloed door modifiers die niet syndroom specifiek zijn en daarmee de uitkomst van behavioral phenotype mede bepalen (o.a. sociale vaardigheden, comorbiditeit, respons op behandeling). Voorbeelden: Temperament Socialisatie Systeemfactoren Hechting Onderzoek: 82 kinderen 8 16 jaar 44 met HFA en 38 in controle groep O.a. Early Adolescent Temperament Questionaire Rev. (2001) (self report)

28 Relatie autisme - persoonlijkheid Resultaat: Adolescenten met HFA scoorden lager op Surgency. Adolescenten met HFA scoorden hoger op Negative Affectivity Geen verschil tussen beide groepen voor Effortful Control en Affiliativenes. Maar voor beide groepen gold dat: Hogere scores op Surgency gaf minder internaliserende problematiek. Hogere mate van Effortful Control was gerelateerd aan minder externaliserende problematiek. Dit ondersteunt idee dat niet-syndroom specifieke factoren, zoals b.v. temperament (>> karakter >> persoonlijkheid?) het verschil kunnen maken voor beloop van- en kwaliteit van leven en onafhankelijkheid van mensen met ASS. Het vinden van de juiste therapeutische interventies passend bij temperament kunnen daar onderdeel van uitmaken...

29 Relatie autisme - persoonlijkheid Personality Disorders and autism spectrum disorders: what are the connections? Lugnegård T, et al; Comprehensive Psychiatry, 53 (2012) 4.

30 Relatie autisme - persoonlijkheid DSM-IV (en 5!)/PS: Het duurzame patroon is niet eerder toe te schrijven aan een uiting of consequentie van een andere psychische stoornis...!! Onderzoek: overlap symptomatologie bij Asperger en PS zonder rekening te houden met exclusiecriterium in DSM-IV Opzet onderzoek: 54 volwassenen met diagnose Asperger syndroom 26 mannen, 28 vrouwen Gemiddelde leeftijd: 27,0 jaar (SD 3,9 jaar) Gemiddelde IQ: 102 (73 143) SCID II (PS), SCID I (As I comorbiditeit), DISCO-11 om diagnose ASS te bevestigen AQ: mate van autistische kenmerken

31 Relatie autisme - persoonlijkheid Resultaat onderzoek: 52 %: geen As II diagnose 26 %: Schizoide Persoonlijkheidsstoornis 13 %: Vermijdende Persoonlijkheidsstoornis 19 %: Obsessieve Persoonlijkheidsstoornis Geen paranoide ps, geen antisociale ps, geen borderline ps, geen narcistische ps. Echter, bij meerdere personen werden b.v. vermijdende-, obsessief-compulsieve- narcistische-, en paranoïde trekken gevonden. Mannen met Asperger hadden vaker (65%) ps dan vrouwen (32 %) met Asperger Personen met ps hadden hogere scores op de AQ.

32 Relatie autisme - persoonlijkheid Discussie: Beperkingen van de studie: Kleine aantallen SCID II interviewer vooral ervaring in ASD en misschien hoge tolerantie voor odd Moeite met zelfreflectie, waar deels een beroep op wordt gedaan in SCID II, kan de uitkomst beïnvloeden Klinische implicaties Afnemen van SCID II kan zeker inzicht geven in traits bij persoon met ASS, wat weer kan helpen bij maken van behandelplan Volgens auteurs heeft het stellen van een PS bij de ASS niet noodzakelijkerwijs een toegevoegde waarde Belangrijkste is juist omgekeerd: bij een diagnose van persoonlijkheids stoornis in cluster A of C is het cruciaal om in de ontwikkelingsanamnese alert te zijn op tekenen van ASS. Dit kan helpen bij het begrijpen van de symptomen van de cliënt.

33 ZES BLINDE MANNEN EN EEN OLIFANT?

34 Conclusies - stellingen Er zijn veel overeenkomsten/parallellen te vinden als we spreken over adolescenten met een PS en adolescenten met ASS. Het beschrijven van temperament/karakter of persoonlijkheidskenmerken bij jongeren met een diagnose ASS heeft een toegevoegde waarde; niet alleen om meer diepgang en kleur aan de diagnostische beschrijving te geven, maar helpt ook bij de keuze van interventies en verwachtingen naar de toekomst. Het anders en langzamer verlopende (sociaal-emotioneel) ontwikkelingspad bij kinderen/adolescenten met ASS maakt dat men extra voorzichtig moet zijn met het stellen van een diagnose persoonlijkheidsstoornis bij deze groep adolescenten.

35 Conclusies - stellingen Het in aanleg anders werkende brein bij mensen met ASS is een invloedrijke modifier in de ontwikkeling van de persoonlijkheid. Echter, de manier waarop de omgeving de ander met een eigen wijze van informatieverwerking (en gedrag) bejegend is minstens zo belangrijk in het vormen van de persoonlijkheid.

36 Dank voor uw aandacht! Tijd voor discussie...