Ingreep Bij de standaard operatieve techniek (strip craniëctomie) wordt door middel van osteoclastische luiken over de betrokken schedelnaad. Wordt aan de UZL voornamelijk uitgevoerd voor scaphocefalie en anterieure plagiocefalie. Geleidelijk wint echter een endoscopische approach meer en meer veld. Patiënt Zuigelingen ; patiëntjes bieden zich gemiddeld aan op een leeftijd van 5-8 maand vs. 7-10 maand bij majeure resecties. Tot 15 % van de single suture craniosynostoses heeft een verhoogde ICP ; bij patiënten met een multiple suture synostose loopt de incidentie van verhoogde ICP op tot 30 %. Bij een kleine subgroep patiënten maakt de craniosynostose deel uit van een meer complexe congenitale afwijking ( Apert, Klippel-Feil, Goldenhar, Pierre-Robin, Treacher-Collins, Crouzon, ) Positionering Deze ingrepen gebeurden klassiek in buikligging. Voor een endoscopishce techniek wordt het patiëntje in een sfinxhouding gebracht. Deze houding wordt ook meer en meer gebruikt bij de standaard techniek. Het gebruik van een gewapende endotracheale tube beperkt het risico op afknikken tijdens deze installatie. Monitoring Standaardmonitoring, volumelijn met infuusverwarmer, blaassonde, thermometer, Bair-Hugger of analoog PLUS arteriële catheter. Indien het plaatsen van een arteriële catheter OF een adequate volumelijn niet mogelijk blijkt, dient een centraalveneuze catheter geplaatst (volume +/- seriële hemoglobinebepalingen). Na klassieke jugularisbenadering wordt de centrale catheter tot op een diepte = (lichaamslengte / 10) ingebracht ; hierdoor projecteert de tip vrijwel steeds boven de carina (radiologisch refertepunt van de pericardiale omslagplooi). Alternatief kan men de formule insertiediepte = 1,7 + (0,07 x lichaamslengte) gebruiken. Overleg de noodzaak / winst van een nasale intubatie met de chirurg (vs. accidentele detubatie tijdens manipulatie van de botsegmenten). Anesthesie Standaard gebalanceerde anesthesie met sevorane en opiaten. 1
Omwille van een (beperkt) risico op luchtembolisatie, wordt N 2 O na de inductie verder best vermeden. Volumebeleid Standaard vochtbeleid. CAVE : de meeste kinderen hebben nood aan transfusie. Hemodynamisch beleid Standaard hemodynamisch beleid ; hou rekening met de beperktheid van het circulerend volume en de leeftijdsafhankelijke waarden voor normale bloeddruk en hartfrequentie. Hou er rekening mee dat de 5 e percentiel voor de systolische bloeddruk bij kinderen op 70 + (2 x leeftijd) ligt. Specifieke medikatie - cefazoline antibiotische profylaxe : 50 mg/kg + herhaaldosis na 3 uur. - tranexaminezuur (Exacyl ) : standaard aanbevolen dosis = 15 mg/kg bij aanvang van de ingreep. De studie van Goobie (2011) vermeldt doses van 50 mg/kg als bolus, gevolgd door een infuus van 5 mg/kg/uur. Dit schema resulteert in een significante daling van het bloedverlies (65 vs. 119 ml/kg) en een significante daling van het getransfundeerde volume (33 vs. 56 ml/kg). - geen NSAID s tijdens de heelkundige fase (nierfunctie, osteoregeneratie, coagulatie). Specifieke problemen - moeilijke intubatie ; voornamelijk bij kinderen met een craniofaciaal dysmorf syndroom. - verhoogde ICP : tot 10-15 % van patiëntjes met een single-suture synostose heeft een verhoogde ICP. Dit kan oplopen tot 30 % bij patiëntjes met een multi-naad synostose. - majeur bloedverlies : kan oplopen tot 60-120 % van het circulerend volume. Het beperkte circulerend volume (± 80 ml/kg) en de moeilijkheid om het bloedverlies correct in te schatten vereisen een minutieus volumebeleid om hemodynamische instabiliteit, hypothermie, coagulopathie, hypocalcemie, te vermijden : - als real time evaluatiemiddel is de observatie van de vorm en variatie van de polsgolf vaak betrouwbaarder dan de CVD meting. - corrigeer volume met PRC + plasma in een fysiologische ratio vb. 10/10 tot 12/8. Pas de ratio aan op geleide van de bloedgassen. - corrigeer hypocalcemie (risico op citraattoxiciteit reëel bij toediening plasma > 1,5 ml/kg/min) door toediening van Ca-gluconaat 0,3 ml per 100 ml plasma / CaCl 2 0,1 ml per 100 ml plasma. - streef naar een urinedebiet van 1 ml/kg/uur ; dit is enkel betrouwbaar te meten met een blaassonde. - stollingsstoornissen ; evalueer klinisch en bepaal bij twijfel tijdig een labo. Vaak blijkt hieruit dat ondanks liberale plasmatoediening het fibrinogeen marginaal is (1,2-1,4 g/dl). - veneus luchtembool : voornamelijk een complicatie van majeur herstel van craniosynostose. Postoperatieve transfert Opname op de PAZA ; syndromale kinderen of kinderen met een geassocieerde cardiopathie worden best op de IZ opgenomen. 2
Postoperatieve medikatie Analgesieschema met tramadol en paracetamol : - tramadol : oplaaddosis 2-3 mg/kg onderhoudsdosis 6-8 mg/kg/24 uur. - paracetamol : de dosis paracetamol dient aangepast aan de leeftijd (maximale dagdosis 30 mg/kg). Eventueel kan oplaaddosis van 15 mg/kg gebruikt ; alle verdere doses zijn bepekt tot 7,5 mg/kg. - geen NSAID s omwille van de jonge leeftijd van de patiëntjes en het risico op nabloeding. Antibiotica profylaxe : cefazoline 30 mg/kg voor verdere 24 uur. Grafieken en duiding - 3
Craniostenose / craniosyonstose = vroegtijdige verbening van één of meerdere schedelnaden. Geeft aanleiding tot een afwijkende schedelvorm en mogelijk oplopende ICP : - scaphocefalie : vroegtijdige verbening van de sagittale naad. - anterieure plagiocefalie : vroegtijdige verbening van 1 coronale naad. - brachycefalie : vroegtijdige verbening van beide coronale naden. - tri- of oxycefalie : vroegtijdige verbening van de coronale naad + één of meerdere andere suturen. Meest ernstige vorm van craniosynostose. - trigonocefalie : vroegtijdige verbening van de metotope naad. - posterieure plagiocefalie : vroegtijdige verbening van de lambdoide naad Referenties - Efficacy of tranexaminic acid in pediatric craniosynostosis surgery : a double blind, placebo controlled trial. Anesthesiology 2011; 114(4) : 862-71. Goobie SM, Meier PM, Pereira LM, McGowan FX, Priscilla RP, Sharp La et al. - Predictors of blood loss in fronto-orbital advancement and remodeling. J. Craniofac. Surg. 2009 ; 20(2) : 378-81. White N., Marcus R., Dover S., Solanki G., Nishikawa H., Millar C., Carver ED. - Fibrinogen in craniosynostosis surgery. Anesth.Analg. 2008 ; 106(3) : 725-31. Haas T., Fries D., Velik-Salchner C., Oswald E., Innerhofer P. - Incidence of venous air embolism during craniectomy for craniosynostosis repair. Anesthesiology 2000 ; 92(1) : 20-3. Faberowski LW, Black S., Mickle JP. - Ultrasound guided internal iugular vein access in children and infant : a meta-analysis of published studies. Sigaut S, Skhiri A, Stany I, Golmar J, Nivoche Y, Constant I, Murat I, Dalmiani S. Paediatr.Anaesth. 2009 ; 19(2) : 1199-206. - Practical anatomic landmarks for determining the insertion depth of central venous catheters in paediatric patients. Na HS, Kim JT, Kim HS, Bakh JH, Kim CS, Kim SD. Br.J.Anaesth. 2009 ; 102(6) : 820-3 - Percutaneous central access in paediatric partients younger than five years : size does matter. Janik JE, Conlon SJ, Janik JS. J.Pediatr.Surg. 2004 ; 39(8) : 1252-6. - Depth of a central venous catheter tip : length of inserion guideline for pediatric patients. Yoon SZ, Shin TJ, Kim HS, Lee J, Kim CS, Kim SD. Acta Anesthesiol.Scand. 2006 ; 50(3) : 355-7. Disclaimer Beperkend toepassingsgebied : anesthesie UZL 4
Laatste update : 30.06.2011 Auteur : dr. L. Veeckman 5