Consultatiedocument Farmacotherapeutisch Kompas voor registratiehouders Graag reactie voor 31 december 2017 van de registratiehouders die volgens de consultatieprocedure kunnen reageren. Stoornissen bij het gebruik van alcohol I Advies Geef bij langdurig overmatig alcoholgebruik thiaminesuppletie en behandel matig tot ernstige alcoholonthoudingsverschijnselen met een benzodiazepine, bij voorkeur lorazepam of chloordiazepoxide. Voeg bij een alcoholonthoudingsdelier (ook bij ouderen) haloperidol toe. Terugvalpreventie bestaat uit psychosociale begeleiding, eventueel medicamenteus ondersteund met acamprosaat, disulfiram, nalmefeen of naltrexon. Behandel een acute alcoholintoxicatie volgens het ziekenhuisprotocol. II Behandelplan Alcoholonthoudingssyndroom Stap 1 Niet-medicamenteus: Geef voorlichting. Bied ondersteunende gesprekken. Bied de mogelijkheid tot online zelfhulpprogramma s (emental health). Stap 2 Overweeg verwijzing naar de tweedelijnszorg voor een klinische detoxificatie. Zie voor indicatoren voor verwijzing de NHGrichtlijn <Problematisch Alcoholgebruik> en de NVVP-richtlijn <Stoornissen in het gebruik van alcohol>. Bespreek of, en welke naasten betrokken worden bij de behandeling en stel samen met de patiënt het behandelplan op. Bespreek de risico s van alcoholgebruik en het verkeer. Wijs op het bestaan van Anonieme Alcoholisten <www.aa-nederland.nl> en de mogelijkheid van online zelfhulpprogramma s voor gemotiveerde patiënten, te vinden via <www.trimbos.nl en> en <www.thuisarts.nl> [1]. Een onttrekkingsdelier of -insult in de voorgeschiedenis en ernstige onttrekkingsverschijnselen zijn volgens het NHG indicaties voor klinische detoxificatie [1]. Zie voor meer informatie de NHG-Standaard <Problematisch Alcoholgebruik>. Geef thiaminesuppletie Geef bij een insufficiënt dieet thiamine (vitamine B1) suppletie oraal, i.m. of, bij symptomen van Wernickeencefalopathie (hoog gedoseerd) i.v. [1]. thiamine Start suppletie ook als de patiënt nog alcohol drinkt. Bouw af wanneer gestopt is met alcoholinname en er een sufficiënt voedingspatroon is [1]. Bij langdurig overmatig alcoholgebruik kan suppletie van foliumzuur ook noodzakelijk zijn. 1
Stap 3 Bij (matig) ernstige onthoudingsverschijnselen ga naar stap 3. Thiaminebepaling voorafgaande aan suppletie heeft geen toegevoegde waarde. Overdosering treedt niet op [1,9]. Zowel de NHG-, NVVP- als de NICE-richtlijnen hebben als aanbeveling om thiaminesuppletie te starten [1,2,4,]. Vitamine B-deficiëntie kan neurologische problemen veroorzaken zoals polyneuropathie, Wernicke-encefalopathie en het syndroom van Korsakov, die zich vooral kunnen openbaren bij het plotseling staken of verminderen van alcoholgebruik [1]. Thiaminesuppletie kan dit voorkómen en is geïndiceerd bij een (vermoedelijk) insufficiënt dieet bij problematisch alcoholgebruik en tijdens ontwenning [1]. Zie voor meer informatie de <NHGstandaard Problematisch Alcoholgebruik>. Voeg een benzodiazepineagonist toe bij (matig) ernstige onthoudingsverschijnselen: lorazepam (eerste keus, ook bij ouderen) of chloordiazepoxide (eerste keus) bij wens voor langdurige sedatie of midazolam i.m., buccaal of nasaal in uitzonderlijke gevallen als acute sedatie nodig is of orale medicatie niet mogelijk is of diazepam rectiole bij een insult Controleer regelmatig het effect van de behandeling. Bouw benzodiazepine af bij voldoende onderdrukking van de verschijnselen [1]. Volgens de NHG-richtlijn Problematisch Alcoholgebruik zijn lorazepam en chloordiazepoxide eerstekeusmiddelen voor de behandeling van alcoholonthoudingsverschijnselen [1]. Kortwerkende benzodiazepinen zonder actieve metabolieten, zoals lorazepam, hebben in het algemeen de voorkeur boven langwerkende, vanwege mogelijke overmatige sedatie. Dit geldt met name bij ouderen en patiënten met een verminderde leverfunctie [1]. Lorazepam is effectief in het voorkomen van een recidief insult binnen hetzelfde alcoholonthoudingsyndroom bij patiënten die nog geen benzodiazepine kregen [4]. Bij de behandeling van onthoudingsverschijnselen kan langdurige sedatie soms wenselijk zijn. Bij de eliminatie van chloordiazepoxide worden actieve metabolieten gevormd die een halfwaardetijd hebben van 40 0 uur of langer (bij hoge leeftijd of gestoorde lever-of nierfunctie), waardoor ze langdurige, overmatige sedatie kunnen veroorzaken [2]. Met chloordiazepoxide is veel ervaring opgedaan bij de behandeling van ontwenningsverschijnselen en hieruit blijkt dat dit middel veilig is [2]. Het is echter niet voor deze indicatie geregistreerd. Chloordiazepoxide is even effectief als lorazepam [1]. Bij een epileptisch insult is voor gebruik in het ziekenhuis midazolam (intramusculair, intraveneus, buccaal of nasaal) een eerstekeusmiddel. Diazepam rectaal kan in de thuissituatie ook worden beschouwd als eerstekeusmiddel. Zie voor meer informatie <indicatietekst Epilepsie>. 2
Effect van de behandeling dient regelmatig gecontroleerd te worden. De NVVP beveelt aan om gebruik te maken van de CIWA-Ar voor monitoring [4]. Zie hiervoor ook <[7]>. Stap 4 Tweedelijnszorg Bij onvoldoende onderdrukking van de onthoudingsverschijnselen: overleg met de tweede lijn en overweeg een verwijzing [1]. Bij delier: zie het stappenplan <alcoholonthoudingsdelier>. In de tweede lijn kan ook worden gestart met medicamenteuze terugvalpreventie [1]: acamprosaat, disulfiram, nalmefeen naltrexon. Zie voor meer informatie over medicamenteuze terugvalpreventie de NVVP-Richtlijn <Stoornissen in het gebruik van Alcohol>. Start medicamenteuze ondersteuning van terugvalpreventie is altijd in combinatie met ondersteunende gesprekken. Acamprosaat en naltrexon zijn beide veilige en effectieve middelen voor alcoholterugvalpreventie en tussen de twee middelen lijkt er geen voorkeur te zijn [1,4,8]. Acamprosaat en naltrexon kunnen ook gecombineerd gebruikt worden, wat effectiever is dan monotherapie met acamprosaat maar niet effectiever dan naltrexon monotherapie [4]. Voor langetermijn preventie (2 jaar) van terugval zou acamprosaat mogelijk effectiever zijn dan naltrexon [4]. De NVVP geeft aan om bij patiënten die onlangs zijn gedetoxificeerd, bij voorkeur acamprosaat voor te schrijven. Ook kan acamprosaat veilig gestart worden tijdens de detoxificatie [4]. Naltrexon is een opioïdantagonist en bindt zich competitief aan opioïdreceptoren waardoor gebruikers van dit middel een patient alert moeten dragen in het geval van plotselinge anesthesie (bijvoorbeeld bij een ongeval) [1,4]. Het effect van exogeen toegediende opioïden kan door de bezetting van naltrexon op de opioïdreceptoren verminderd zijn. Besteed extra aandacht bij inname van naltrexon (therapietrouw) vanwege de bijwerkingen [1,4]. Nalmefeen is evenals naltrexon een opioïdantagonist en is sinds 2013 in Nederland geregistreerd. Alleen de NHG-standaard (2014) geeft hier een advies over. Het advies luidt dat het middel onvoldoende onderzocht is op effectiviteit en veiligheid en dat meer onafhankelijk onderzoek nodig is voordat het in de eerstelijnszorg gebruikt kan worden [1]. De NVVP geeft aan dat disulfiram minder veilig is en meer contra-indicaties heeft dan acamprosaat en naltrexon en daarom 3
het middel is van tweede keuze. Door de bijwerkingen moet disulfiram bij start van de behandeling onder toezicht worden ingenomen (therapietrouw) [1,4]. De NHG-standaard vindt disulfiram door haar bijwerkingen niet geschikt voor gebruik in de eerstelijnszorg [1]. Volgens de NVVP is de combinatie van acamprosaat met disulfiram effectiever dan acamprosaat monotherapie [4]. Opmerking Carbamazepine is geregistreerd voor, en effectief in het verminderen van alcoholonthoudingsverschijnselen en is even effectief als benzodiazepinen in het voorkomen van de novo insulten bij alcoholonthouding. De gegevens over dit middel zijn echter nog beperkt en verschillende studies spreken elkaar tegen. Het wordt daarom niet als middel van eerste keus geadviseerd [4]. Bronnen [1] NHG Standaard Problematisch Alcoholgebruik, 2014 [2] NHG Standaard Delier. Eerste herziening, 2014 [3] Ephor Geneesmiddelbeoordeling voor de kwetsbare oude patiënt in het Farmacotherapeutisch Kompas. Rapport Anxiolytica, 2011 [4] NVVP Richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol, 2009 [] NICE Guideline Alcohol-use disorders: diagnosis and management, 20, updated 2017. [6] Ephor Geneesmiddelbeoordeling voor de kwetsbare oude patiënt in het farmacotherapeutisch Kompas. Rapport Antipsychotica, 2012 [7] Dijkstra, B., van Oort, M., de Jong, C. Handleiding Detoxificatie van psychoactieve middelen. Verantwoord ambulant of intramuraal detoxificeren. Stichting Resultaten Scoren, Amersfoort, 2017. Geraadpleegd via www.resultatenscoren.nl [8] Boonstra, M. Handleiding Medicamenteuze terugvalpreventie bij alcoholafhankelijkheid, 2009. Geraadpleegd via www.resultatenscoren.nl [9] www.vergiftigingen.info, in oktober 2017 geraadpleegd III Achtergrondinformatie 1 Definitie Problematisch alcoholgebruik is een patroon van alcoholconsumptie dat leidt tot lichamelijke klachten en/of psychische of sociale problemen en dat verhindert dat bestaande problemen adequaat worden aangepakt. De hoeveelheid geconsumeerde alcohol is niet leidend voor de diagnose. Indien wordt voldaan aan de <DSM-- criteria> spreekt men van een Stoornis in het gebruik van alcohol [1]. Een alcoholintoxicatie is het gevolg van overmatig alcoholgebruik in een kort tijdsbestek. Acute alcoholintoxicatie herstelt spontaan maar kan tot bewustzijnsdaling en ademhalingsdepressie leiden, waarvoor behandeling in het ziekenhuis nodig is [1]. De behandeling van een alcoholintoxicatie wordt in deze tekst buiten beschouwing gelaten. Zie hiervoor het ziekenhuisprotocol en/of de NHG-Standaard <Problematisch Alcoholgebruik>. 4
Het alcoholonthoudingssyndroom wordt veroorzaakt door het staken of minderen van langdurig overmatig alcoholgebruik [1]. Onthoudingsverschijnselen doen zich voor binnen enkele uren na het staken of substantieel verminderen van alcoholinname, met een piek na 24 tot 36 uur [7]. Een onthoudingssydroom word gecompliceerd genoemd bij aanwezigheid van insulten, een alcoholonthoudingsdelier (ook wel delirium tremens genoemd), een psychische stoornis, hyponatriëmie (met of zonder het osmotische demyelinisatie syndroom of centrale pontiene myelinolyse), het syndroom van Wernicke, een mogelijke methanol ingestie of het refeeding -syndroom [7]. 1 20 2 30 3 40 4 0 Bij een Wernicke-encefalopathie leidt een ernstig thiamine-gebrek tot cellulair energietekort, focale acidose door intracellulaire toename van lactaat en glutamaat en uiteindelijk tot celdood. Als gevolg hiervan treden puntbloedingen in de hersenen op, vooral in de corpora mamillaria, thalamus en structuren rond de derde en vierde ventrikel. In klassieke gevallen wordt een Wernicke-encefalopathie gekenmerkt door de trias: bewustzijnsveranderingen (bv. verwardheid), loop- en balansstoornissen (ataxie) en oogbewegingsstoornissen (nystagmus, dubbelzien). Onbehandeld ontwikkelt 8% van de patiënten met een Wernicke-encefalopathie het syndroom van Korsakov. Het syndroom van Korsakov is een chronische irreversibele aandoening met anterograde en, in mindere mate, retrograde amnesie. Symptomen Symptomen van het alcoholonthoudingssyndroom worden onderverdeeld in lichte tot ernstige symptomen [1,7]. Lichte onthoudingsverschijnselen zijn een kater, slapeloosheid, prikkelbaarheid en levendige dromen en duren enkele dagen (vaak ongeveer 48 uur). Matig-ernstige onthoudingsverschijnselen leiden tot duidelijke stress of vermindering van functioneren zoals slapeloosheid, prikkelbaarheid, misselijkheid, braken, hyperactiviteit, tachycardie, hypertensie, koorts, zweten, fotofobie, hoofdpijn, angst, agitatie of tremoren. Ze zijn het hevigst van de 2 e tot 4 e dag van onthouding, waarna verbetering optreedt; echter deze verschijndelen kunnen in meer of mindere mate 3 6 maanden aanhouden. Ernstige onthoudingsverschijnselen zijn hallucinaties, insulten, delier en hartritmestoornissen. Insulten treden vaak binnen 48 uur na onthouding op en een delier na dag 2 6 na onthouding [7]. Alcoholonthoudingsdelier kan in 1 % fataal zijn [7]. Een delier door alcoholonthouding is klinisch niet goed te onderscheiden van een delier door andere oorzaken. Zie <Delier> De Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol (CIWA-Ar) kan gebruikt worden om alcoholonthouding te monitoren. De CIWA-Ar geeft een maat voor de ernst van de alcoholonthouding en kan worden ingezet om farmacotherapeutische behandeling van onthoudingsverschijnselen mee in te stellen. Zie voor meer informatie <[7]>. Behandeldoel De behandeldoelen bij het alcoholonthoudingssyndroom zijn primair het voorkomen van complicaties zoals een insult of delier en het onderdrukken van onthoudingsverschijnselen [1]. Daarna volgt terugvalpreventie waarbij het doel is om (ernstig) alcoholgebruik te voorkomen en vermindering dan wel abstinentie te handhaven. Uitgangspunten Indien er onzekerheid is over de oorzaak van een delier wordt geadviseerd om het
delier zoals een regulier delier te behandelen: starten met haloperidol en bij ernstige onrust een benzodiazepine toevoegen [4]. Zie voor het stappenplan de indicatietekst <Delier>. 1 20 2 30 Begeleiding tijdens alcoholonthouding is erg belangrijk. Houdt laagdrempelig contact met de patiënt en diens naasten, indien deze betrokken zijn bij de behandeling [1]. Alcoholonthoudingssyndroom kan door de huisarts behandeld worden. Zie de NHGstandaard <Problematisch Alcoholgebruik> en de NVVP-richtlijn <Stoornissen in het gebruik van alcohol> voor het maken van een verwijzing naar de tweedelijnszorg. Indien een verwijzing niet mogelijk is dan kan in overleg met een verslavingsarts de gehele behandeling, inclusief terugvalpreventie, door de huisarts worden uitgevoerd. Chronisch overmatig alcoholgebruik kan somatische gevolgen hebben zoals verstoord gewicht en vitaminedeficiënties, letsels door (verkeers)ongevallen, maligniteiten, gastro-intestinale problemen, hart- en vaatziekten, neurologische problemen (o.a. door vitamine B1-deficiëntie), urogenitale problemen en huidafwijkingen [1]. Suppletie van vermoedelijke deficiënties is geïndiceerd bij overmatig alcoholgebruik. Start terugvalpreventie na de onthoudingsfase. Psychologische ondersteuning kan bij gemotiveerde patiënten aangevuld worden door medicamenteuze ondersteuning. Medicamenteuze terugvalpreventie wordt normaliter door, of in overleg met een verslavingsarts gestart [1]. Het NHG heeft dan ook als aanbeveling om patiënten die in aanmerking hiervoor komen te verwijzen naar de verslavingszorg [1]. Er zijn 4 middelen hiervoor geregistreerd: acamprosaat, disulfiram, nalmefeen en naltrexon. Effecten van medicamenteuze ondersteuning van terugvalpreventie zijn: Het verminderen van de subjectieve/fysiologische, bekrachtigende effecten van alcohol (acamprosaat, naltrexon en nalmefeen); Het ontmoedigen van alcoholgebruik door het induceren van een farmacologische reactie na alcoholconsumptie (disulfiram). 3 40 4 0 IV Literatuur [1] NHG-Standaard Problematisch Alcoholgebruik, 2014 [2] NHG-Standaard Delier. Eerste herziening, 2014 [3] Ephor Geneesmiddelbeoordeling voor de kwetsbare oude patiënt in het Farmacotherapeutisch Kompas. Rapport Anxiolytica, 2011 [4] NVVP-Richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol, 2009 [] NICE-Guideline Alcohol-use disorders: diagnosis and management, 20, updated 2017. [6] Ephor Geneesmiddelbeoordeling voor de kwetsbare oude patiënt in het farmacotherapeutisch Kompas. Rapport Antipsychotica, 2012 [7] Dijkstra, B., van Oort, M., de Jong, C. Handleiding Detoxificatie van psychoactieve middelen. Verantwoord ambulant of intramuraal detoxificeren. Stichting Resultaten Scoren, Amersfoort, 2017. Geraadpleegd via www.resultatenscoren.nl [9] Boonstra, M. Handleiding Medicamenteuze terugvalpreventie bij alcoholafhankelijkheid, 2009. Geraadpleegd via www.resultatenscoren.nl [9] www.vergiftigingen.info V Geneesmiddelenoverzicht Vitamine B-groep thiamine 6
Benzodiazepineagonist Anti-epileptica Middelen bij alcoholverslaving foliumzuur clozapinezuur diazepam lorazepam (offlabel) oxazepam chloordiazepoxide (off-label) midazolam (off-label) carbamazepine acamprosaat disulfiram nalmefeen naltrexon 7