Zorgeloos genieten Eropuit in eigen land Vakanties met zorg en aandacht AANMELDINGSFORMULIER 2018 1
Molenweg 49a 6741 KK Lunteren Telefoon (0318) 48 51 83 Fax (0318) 48 61 58 E-mail info@allegoedsvakanties.nl www.facebook.com/allegoedsvakanties Geachte gast, AANMELDINGSFORMULIER 2018 ALLEGOEDS VAKANTIES (graag volledig en waarheidsgetrouw invullen) Fijn dat u met ons op vakantie gaat. Om op een verantwoorde manier te kunnen beoordelen welke zorg u tijdens de vakantie nodig hebt, ontvangen we graag per gast een volledig ingevuld aanmeldingsformulier. Naam: Dhr. Mevr. Adres: Postcode/Plaats: Geboortedatum: Emailadres*: Burgerservicenummer: * Dit e-mailadres gebruikt het digitaal toesturen van de foto s van uw vakantie Allegoeds voor: het toesturen van de e-mailnieuwsbrief van Allegoeds Vakanties (4x per jaar) zelfstandig wonend aan/inleunwoning verzorgingshuis verpleeghuis anders, namelijk Gegevens huisarts, zorgverzekering en apotheek Naam huisarts: Verpleeghuisarts: Naam zorgverzekering: Polisnummer: Eigen apotheek: (altijd invullen) Tel.nr.: Tel.nr.: Tel.nr.: De vakantie van tot locatie vakantiecategorie Warme Winterdagen in Het Bosgoed 2018 Standaard beginnen de Warme Winterdagen op maandag en eindigen op vrijdag. Het is ook mogelijk om uw verblijf te verlengen door voorafgaand aan de themaweek te komen of na uw themaweek nog te blijven. Hieronder kunt u aangeven welke themaweek of weken u naar Het Bosgoed wilt komen en of u uw vakantie wilt verlengen. Welke themaweek/weken wilt u Welke dag wilt reserveren? u aankomen? kruis aan vr za zo ma periode Welke dag wilt u vertrekken? vr za zo ma Winterwonderland (B/C) Landleven Winterwonderland (A/B) Pret met de Tablet ma 29 jan t/m vr 2 feb ma 5 t/m vr 9 feb ma 12 t/m vr 16 feb ma 19 t/m vr 23 feb 2
Eenpersoonskamer Tweepersoonskamer: Ik wil mijn kamer delen met: U kunt voor deze vakantie een annuleringsverzekering via Allegoeds Vakanties afsluiten. De kosten hiervan zijn 58,- per persoon per vakantie. Indien de reissom lager is dan 600,-, betaalt u 38,- per persoon per vakantie. U kunt hier aankruisen indien u hier gebruik van wilt maken. Ja, ik wil gebruik maken van de annuleringsverzekering via Allegoeds Vakanties. Gegevens eerste contactpersoon tijdens de vakantie (altijd invullen) Naam: Dhr. Mevr. Mobiel nummer: Relatie tot de gast: Adres: Postcode/Plaats: Gegevens tweede contactpersoon tijdens de vakantie Is er een tweede contactpersoon binnen uw familie - kennissenkring met wie wij, wanr de eerste persoon niet bereikbaar is, contact kunnen opnemen? Naam: Dhr. Mevr. Mobiel nummer: Relatie tot de gast: Korting Als het vakantietarief voor u een bezwaar vormt, dan kunt u voor één vakantie per jaar een beroep doen op het suppletiefonds van Allegoeds Vakanties. De korting bedraagt 25%. Wilt u in aanmerking komen voor een tegemoetkoming in de vakantiekosten? ja, ik stuur daarvoor een kopie van de meest recente inkomensgegevens met dit formulier mee naar Allegoeds Vakanties. Bijvoorbeeld uw definitieve belastingaanslag of uw jaaropgave(n). Van deur-tot-deur-service Ik maak gebruik van de deur-tot-deur-service. (Wanr een tweede persoon op hetzelfde adres opstapt, ja, heen ja, terug dan krijgen beide personen 7,5% korting op het tarief.) Welke hulpmiddelen mt u mee? rollator inklaprolstoel vaste rolstoel scootmobiel *De kosten hangen af van het aantal kilometers. Meer informatie en de voorwaarden vindt u in de brochure op bladzijde 40. 3
Wat is uw situatie, handicap of ziekte die u eventueel afhankelijk maakt van zorg? Hebt u hulp nodig bij: In/uit bed gaan? ja Aan- en uitkleden? ja Het wassen/douchen? ja Aan- en uittrekken steunkousen? ja Uw lichamelijke zorg bij het opstaan? ja tijdsduur tot 15 min. tot 30 min. tot 45 min. meer dan 45 min. Uw lichamelijke zorg bij het naar bed gaan? ja tijdsduur tot 15 min. tot 30 min. tot 45 min. meer dan 45 min. Injecties? ja, namelijk Wondverzorging? ja, namelijk Hebt u extra zuurstof nodig? ja Hebt u hulp nodig bij de toediening van de zuurstof? ja, namelijk Hebt u een probleem met zien? ja, namelijk Hebt u een probleem met horen? ja slechthorend doof Hoe is uw spreekvaardigheid? goed matig niet mogelijk Hoe is uw geheugen? goed matig, ik vergeet dingen slecht Welke voorzieningen gebruikt u thuis en zijn ook tijdens uw vakantie nodig? * extra kussen zijschotten bed een in hoogte verstelbaar bed een extra verhoogd bed postoel papegaai douchestoel, vast / verrijdbaar uitstap uit bed rechts uitstap uit bed links verhoogd toilet tillift ondersteek urinaal speciaal matras * Aan de huur van hulpmiddelen kunnen kosten verbonden zijn. (Bijvoorbeeld soort tillift, soort matras) s.v.p. onderstaand zo specifiek mogelijk vermelden: 4
Hebt u hulp nodig bij eten en / of drinken? ja opscheppen, snijden, smeren ondersteuning bij drinken volledige hulp bij eten volledige hulp bij drinken Hebt u problemen met slikken? ja, namelijk Gebruikt u sondevoeding? ja, namelijk Hebt u hulp nodig bij de toediening van de sondevoeding? ja, namelijk op de volgende tijdstippen Welke hulpmiddelen heeft u nodig op uw vakantieadres? Stok/krukken Rollator Looprek Rolstoel Scootmobiel Allegoeds heeft de mogelijkheid om hulpmiddelen voor u te huren voor op uw vakantiebestemming. Wilt u hier gebruik van maken? Nee Ja, huur voor mij:* Stok/krukken Rollator Looprek Rolstoel Lengte Gewicht * Aan de huur van hulpmiddelen kunnen kosten verbonden zijn. Bent u rolstoelafhankelijk? ja binnenshuis buitenshuis binnen-en buitenshuis Is uw rolstoel elektrisch? ja Hebt u hulp nodig (zonder of met rolstoel) bij wandelen, winkelen of een uitstapje? ja Waaruit bestaat de hulp? Niet-reanimeren Ja, ik wil niet gereanimeerd worden bij een ademhalings- of hartstilstand en heb daarvoor een onder tekende niet-reanimerenverklaring of een niet-reanimerenpenning of -pas (van de NVVE of Patiëntenfederatie). We ontvangen graag voorafgaand aan uw vakantie een kopie van uw niet-reanimerenverklaring of van uw niet-reanimerenpenning of -pas. Tijdens uw gehele vakantie moet u deze verklaring, penning of pas bij u dragen op een snel vindbare plaats. 5
Hebt u hulp nodig bij toiletgang? ja Maakt u gebruik van incontinentiemateriaal? ja, overdag ja, s nachts Hebt u een stoma? ja Hebt u hulp nodig bij de verzorging van de stoma? ja, verzorging vraagt minuten Hebt u een blaaskatheter? ja, namelijk (soort) Hebt u hulp nodig bij de verzorging van de blaaskatheter? ja Hebt u tijdens de vakantie blaasspoeling(en) nodig? ja, op volgende dagen/tijden Gebruikt u medicijnen? ja, als u medicijnen gebruikt, mt u dan een actueel medicijnpaspoort mee. Dit kunt u bij uw apotheek opvragen. Kunt u uw medicijnen zelf beheren en innemen tijdens de vakantie? ja Bent u overgevoelig voor medicijnen of andere middelen? ja, namelijk Voor lichamelijke of medische verzorging ja dagelijks maal per week Naam organisatie: Adres organisatie: Postcode/plaats: Naam zorgmanager: E-mail: Wie is uw wijkverpleegkundige / de contactpersoon van de thuiszorg? Naam: Waaruit bestaat de zorg / hulp van de thuiszorg? Thuiszorg op uw vakantieadres Indien u thuiszorg ontvangt, dan kunt u dit ook voor uw vakantieadres aanvragen. Na uw boeking ontvangt u hierover meer informatie. Kopie identiteitsbewijs Wanr u gebruik wilt maken van thuiszorg op uw vakantieadres, ontvangen wij graag alvast een kopie van uw identiteitsbewijs. Stuurt u deze mee met dit ingevulde formulier. 6
Dieet In onze accommodaties wordt veel aandacht besteed aan gezonde, smakelijke maaltijden. De koks houden rekening met de wens van veel ouderen om voorzichtig te zijn met het gebruik van zout en vet. Heeft u een specifieke vraag met betrekking tot een dieet dat u om gezondheidsredenen moet gebruiken, wilt u dit dan hieronder aangeven. ja, namelijk (zo nodig een lijst bijvoegen) vegetariër, wel vis vegetariër en ook geen vis Hebt u een ziekte (geschiedenis) of handicap? ja, namelijk Diabetes Epilepsie / toevallen Migraine Gedragsproblemen Evenwichtsstoornissen Afasie of andere vorm van spraakstoornis Longziekte, namelijk Hartziekte, namelijk CVA, namelijk Handicap, namelijk Overige, namelijk Waaruit bestaat de zorg / hulp die u ontvangt? Wie is de contactpersoon (van het tehuis) die we hierover kunnen raadplegen? Naam: Adres organisatie: Postcode/Plaats: Naam zorgmanager: Naam organisatie: E-mail: Zorgzwaartepakket (ZZP): Hoe bent u in aanraking gekomen met onze vakanties? ik was al eerder te gast bij Allegoeds Vakanties. via Facebook / social media via familie / vrienden via St. Welzijn Ouderen via gemeente / WMO via Steunpunt Mantelzorg via thuiszorg of kruiswerk via een verzorgings-/verpleeghuis via een kerk / diaconie via een informatiemarkt via een bestaande gast via Alzheimer Vereniging via een advertentie in: via een vrijwilliger van Allegoeds via een artikel in: via internet anders, namelijk: Foto s en filmpjes Nee, ik stel er geen prijs op dat foto s en/of filmpjes waarop ik duidelijk zichtbaar ben en die tijdens mijn vakan tie gemaakt zijn, gebruikt worden voor communicatiedoeleinden (zoals de vakantiebrochure, de website en social media). Stuurt u met dit aanmeldingsformulier een (pas)foto mee waarop uw gezicht duidelijk zichtbaar is. Op deze manier kunnen we controleren of u niet op de foto s / filmpjes staat die we gaan gebruiken voor communicatie doeleinden. Alvast bedankt. 7
(altijd invullen) Hierbij verklaar ik: bekend te zijn en akkoord te gaan met de voorwaarden zoals gesteld in de brochure dit aanmeldingsformulier naar waarheid te hebben ingevuld wijzigingen zo spoedig mogelijk door te geven aan Allegoeds Vakanties Tevens realiseer ik me dat, indien ik de gegevens niet volledig of onjuist heb ingevuld en mijn actuele medicijnpaspoort niet bij me heb, Allegoeds Vakanties geen verantwoorde zorg kan leveren tijdens mijn vakantie. geef ik toestemming om de door mij verstrekte gegevens door Allegoeds te laten gebruiken om mijn vakantie zo goed mogelijk te laten verlopen. geef ik toestemming aan Allegoeds voor eventueel contact met mijn huisarts / wijkverpleegkundige of contactpersoon in mijn zorginstelling. (indien van toepassing) verzoek ik mijn zorginstelling / contactpersoon van de thuiszorg om een overdracht op te stellen die ik meem op mijn vakantie. (indien van toepassing) draag ik z.s.m. zorg voor thuiszorg op mijn vakantieadres. Datum: Plaats: Handtekening: Indien u dit formulier invult als gemachtigde cq. bevoegd gezag, gelieve hieronder uw persoonsgegevens te vermelden. Naam: Dhr. Mevr. Adres: Postcode en Woonplaats: Relatie tot de gast: Tel.nr.: Mobiel: Uw boeking is definitief nadat u van Allegoeds een reserveringsbevestiging heeft ontvangen. Meesturen Heeft u thuiszorg nodig op uw vakantieadres? Stuurt u dan een kopie van uw identiteitsbewijs mee met dit formulier. Wilt u in aanmerking komen voor de korting op het vakantietarief (suppletiefonds)? Stuurt u dan een kopie mee van de meest recente inkomensgegevens. Bijvoorbeeld uw definitieve belastingaanslag of uw jaaropgave(n). Stuurt u dit aanmeldingsformulier op naar: Allegoeds Vakanties Molenweg 49a 6741 KK Lunteren Allegoeds Vakanties is onderdeel van Stichting Allegoeds Telefoon (0318) 48 51 83 info@allegoedsvakanties.nl www.allegoedsvakanties.nl www.facebook.com/allegoedsvakanties Deelname aan de vakantieweken geschiedt op eigen risico. Allegoeds Vakanties kan niet aansprakelijk worden gesteld voor schade en letselschade door ongevallen of overmacht tijdens vervoer, verblijf en zorgverlening. (05)