Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl T Datum 16 februari 2016 VGR 1006028 1260679 DEFINITIEF 16 februari 2016 Omschrijving Definitief verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met het bestuur van het Amphia Ziekenhuis, Breda VGR VGR - 1006028 Datum 7 december 2015 Plaats Amphia Ziekenhuis, Breda Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). Op verzoek van de IGZ heeft het ziekenhuis (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. De inspectie heeft, ter toetsing van de interne en externe overdrachtsprocessen voorafgaand aan het jaargesprek een onaangekondigd bezoek aan een klinische afdeling (neurologie) gebracht. Van dit bezoek is een separaat verslag gemaakt. Waar relevant zijn de bevindingen van dit bezoek besproken tijdens het jaargesprek en opgenomen in dit verslag. Dit conceptverslag is een beknopte weergave van hetgeen is besproken tijdens het jaargesprek. Mededelingen en actualiteiten ziekenhuis Per 1 september 2015 is de bestuursstructuur van het ziekenhuis gewijzigd. De raad van bestuur bestaat nu uit drie leden met elk een aandachtsportefeuille. De raad van toezicht is per 1 oktober 2015 deels vernieuwd, alleen de voorzitter is aangebleven, de overige leden zijn vervangen i.v.m. aflopen van de zittingstermijnen. Per 1 januari 2015 heeft het ziekenhuis een medisch specialistisch bedrijf (MSB) in de vorm van één coöperatie (MSB-A). In de coöperatie zijn ook opgenomen de medisch specialisten in loondienst van het ziekenhuis. Het MSB-A heeft een breed bestuur (7-hoofdig). Naast financiën houdt het bestuur van het MSB-A zich ook bezig met onderwerpen zoals kwaliteit en veiligheid, ICT en scholing. De kaakchirurgen, neurochirurgen en microbiologen zijn niet toegetreden tot het MSB. De raad van bestuur is verheugd met één MSB-A. Het bestuur van het MSB-A en de raad van bestuur overleggen regelmatig. De raad van bestuur heeft gemerkt dat, met de vorming van een MSB-A, de medische staf meer actief betrokken is bij verschillende ziekenhuisonderwerpen. Het ziekenhuis heeft een verpleegkundige regieraad. De regieraad geeft aan proactief betrokken te worden bij het beleid. De regieraad ziet de komst van het MSB-A als een Pagina 1 van 6
positieve ontwikkeling. In maart 2016 wordt, naar verwachting, de eerste paal geslagen van de nieuwbouw. Eind 2019 dient de nieuwbouw te worden opgeleverd. De locatie Langendijk zal op termijn sluiten en de oudbouw van locatie Molengracht zal dan worden verbouwd. Bespreking belangrijkste risico s voor patiëntveiligheid in het ziekenhuis De raad van bestuur geeft aan dat op dit moment de belangrijkste risico s worden gevormd doordat het ziekenhuis bestaat uit verschillende locaties en dat verschillende maatregelen zijn genomen om deze risico s te beperken. Het ziekenhuis werkt aan accreditatie door de Joint Commission International (JCI). In de periode september tot november 2016 vindt de definitieve audit voor de JCI-accreditatie plaats. Door het ziekenhuis zijn over 2014 de kwaliteits-indicatoren aangeleverd voor alle locaties tesamen. De inspectie geeft aan dat het hierdoor voor externen, waaronder patiënten, maar ook voor de externe toezichthouder niet meer inzichtelijk is of er kwaliteitsverschillen per locatie zijn. De inspectie vraagt of het bestuur zelf wel dat inzicht heeft en of zij kan sturen op de mogelijke verschillen in de kwaliteit van zorg op de locaties. Het bestuur meldt dat het dat inzicht wel heeft en kan sturen. Bespreking patiëntenproces n.a.v. een denkbeeldige patiënt (de vitaal bedreigde patiënt) Triage en spoedeisende zorg Triage van de patiënt vindt plaats op de Spoedeisende Hulp (SEH) of de Huisartsenpost (HAP). De SEH-verpleegkundige wijst de zelfverwijzers toe aan een specialisme. Een arts-assistent of specialist, beoordeelt de patiënt en vraagt eventueel aanvullend onderzoek en/of een consult van een ander specialisme aan. Hierna wordt de diagnose en het beleid opgesteld. De patiënt wordt dan opgenomen, gaat naar OK of wordt ontslagen. Er zijn afspraken met de Regionale Ambulance Voorziening, elke vitaal bedreigde patiënt kan worden opgevangen op de locatie Molengracht. Patiënten met een mogelijk neurotrauma worden gestabiliseerd en worden daarna overgeplaatst naar het dichtstbijzijnde neurotraumacentrum. Het ziekenhuis beschikt over een erkenning als traumacentrum level 2. Per 1 februari 2016 zal in het ziekenhuis een acute opname afdeling (AOA) worden geopend. Wanneer een patiënt op de SEH binnenkomt, kunnen speciale teams worden opgeroepen indien nodig, zoals een trauma-team, AAA-team of reanimatie-team. Er is altijd een intensivist in huis. Op de SEH werken poortartsen en artsassistenten al dan niet in opleiding. Alle assistenten hebben een cursus TTPA gedaan (tweedaagse ABCDE training) en een in-huis reanimatiecursus gevolgd. De chirurgische arts-assistenten volgen tevens een ATLS-cursus. In de diensten zijn per poortspecialisme twee arts-assistenten aanwezig in het ziekenhuis, één assistent is aanwezig op de SEH, de andere assistent is in de kliniek. De kindergeneeskunde is op de locatie Langendijk. Als een kind zich op de SEH van de locatie Molengracht presenteert, dan komt de kinderarts naar deze locatie. Pagina 2 van 6
Dossiervoering In het ziekenhuis wordt gewerkt met een elektronisch patiëntendossier (EPD), waarin zowel het medisch als verpleegkundig dossier zijn geïntegreerd. In het gehele ziekenhuis wordt, behoudens op de IC afdeling, gewerkt met dit EPD. Overdrachten vinden plaats via het EPD. Via het EPD kan op basis van vitale parameters een rapid response team (RRT)-score worden berekend. Wanneer niet alle parameters zijn afgenomen, wordt de onvolledige RRT-score berekend en weergegeven. De onvolledige RRT-score is opgenomen om de valkuil van een onterecht lage score te ondervangen. De volledige RRT-score is zeer uitgebreid. Naast de gebruikelijke parameters worden ook de urineproductie in de berekening van deze score. Voor verslaglegging in het EPD wordt gebruik gemaakt van formats. Behandeling Naast het RRT kan ook contact op worden genomen met de consult intensive care verpleegkundige (CIV). De CIV was oorspronkelijk alleen beschikbaar voor de nazorg van ex-ic patiënten op andere afdelingen. De CIV wordt ook steeds vaker voor andere zaken geconsulteerd, onder andere als verpleegkundigen op de afdeling een patiënt verzorgen waarbij zij een niet-pluis gevoel hebben. De inspectie wil graag weten of deze bypass (CIV ipv RRT) zo vaak wordt gebruikt, omdat RRT-procedure niet werkt, of omdat de bypass zo succesvol werkt. Dit kan het ziekenhuis niet zeggen. Wanneer het RRT wordt opgeroepen, neemt de intensivist de leiding en maakt hij in consensus met de hoofdbehandelaar een behandelbeleid. Het hoofdbehandelaarschap is duidelijk en vastgelegd in het ziekenhuis. Aanspreekcultuur en gedrag Op de IC gelden de 10 gouden regels. Dit zijn gedragsregels waar men elkaar ook op aanspreekt. Regel 2 en regel 5 gelden specifiek voor het omgaan met medicatie (Handschoenen worden gedragen tijdens het klaarmaken van medicatie & de medicatie dubbelcheck wordt altijd uitgevoerd). Overdrachten Voor overdrachten wordt de SBARR-methode gebruikt. Verpleegkundigen en arts-(assistent)en worden geschoold, communicatie via de SBARR-methode is onderdeel van de reanimatiescholing, TTPA en FCCS. Ook wordt de readbackprocedure gebruikt (de laatste R in SBARR) De SBARR wordt toegepast bij zorgoverdrachten tussen verschillende afdelingen in hetzelfde ziekenhuis (bijvoorbeeld van de verpleegafdeling naar de IC), van klinische afdelingen naar diagnostische afdelingen of andere behandelingsafdelingen en vice versa, bij spoed en/ of inschakeling van het RRT team en bij mondelinge of telefonische consultatie. De huisarts wordt door het ziekenhuis regelmatig over een patiënt geïnformeerd. Vanuit de SEH gaat altijd een brief naar de huisarts, ook bij ontslag van de IC naar de afdeling wordt direct een bericht gestuurd. De inspectie heeft bij het onaangekondigde bezoek voorafgaande aan het jaargesprek vernomen dat de medische ontslagbrief aan de huisarts langer dan twee dagen op zich laat wachten. Zij benadrukt het belang van een tijdige overdacht. Het ziekenhuis zegt toe dit te verbeteren. Pagina 3 van 6
Zorg en monitoring EWS Ongeveer 1/3 van de patiënten waarbij het RRT wordt opgeroepen, wordt opgenomen op de IC. Vanaf 1 januari 2016 zullen wekelijks de RRT- en reanimatieverslagen worden geëvalueerd. Er zijn ongeveer vijf RRT-oproepen en inhospital reanimaties per week. Op de locatie Langendijk is een high care afdeling aanwezig, kortdurende beademing bijvoorbeeld in afwachting van overplaatsing naar de IC is hier mogelijk. De verantwoordelijkheden rondom EWS en RRT zijn beschreven en bekend bij alle zorgprofesionals. Evaluatie van zorg Maandelijks is een vergadering met huisartsen, medisch specialisten en beleidsmedewerkers van de 1 e en 2 e lijn. Een huisarts is lid van de klachtencommissie van het ziekenhuis en de commissie dossier analyse. Voor de evaluatie van de ongeplande heropnames binnen 30 dagen, maakt het ziekenhuis gebruik van dossieronderzoek volgens NIVEL-methode. De onderzoekscommissie bestaat uit zeven oud-specialisten, twee verpleegkundigen en de manager van de Kenniskern Kwaliteit en Veiligheid. Mocht uit dossieronderzoek alsnog een mogelijke calamiteit blijken, dan wordt dit gemeld aan de inspectie. Dossieronderzoek wordt door het ziekenhuis als waardevol gezien voor de verbetering van kwaliteit van zorg. Uitkomsten van het dossieronderzoek worden altijd teruggekoppeld aan de hoofdbehandelaar. Het ziekenhuis heeft heel recent het LBZ-rapport over 2014 ontvangen. Op basis van dit rapport heeft het ziekenhuis geconcludeerd dat patiënten in vergelijking met andere ziekenhuizen wat langer zijn opgenomen in het ziekenhuis, maar dat daardoor het aantal heropnames significant lager is. Het ziekenhuis geeft aan het patiëntenperspectief bij de evaluatie van zorg belangrijk te vinden. Daarom wordt onder andere gebruik gemaakt van zorgkaartnederland.nl. Daarnaast doet het ziekenhuis mee aan de CQ-index. Het MSB-A is minder positief over toegevoegde waarde van Zorgkaartnederland. De cliëntenraad maakt gebruik van een patiëntenpanel bestaande uit 250 patiënten. Het patiëntenpanel wordt regelmatig bevraagd over verschillende onderwerpen. De inspectie heeft gezien dat ruime patiënteninformatie, het pijnbeleid en het klachtenbeleid van het ziekenhuis beschikbaar is via het kwaliteitsvenster. De folders over het pijnbeleid zijn tevens beschikbaar in verschillende talen. De lange wachttijden voor de polikliniek (27% van de patiënten moet langer dan vier weken wachten) zijn de inspectie opgevallen. Het ziekenhuis gebruikt de treeknormen als uitgangspunt. Voor een aantal specialismen geldt een langere wachttijd. Het ziekenhuis heeft daar onderzoek naar gedaan en heeft voor elk specialisme een verklaring. Voor de MDL wordt de langere wachttijd veroorzaakt door de landelijke darmkanker-screening. Bij het specialisme orthopedie wordt de langere wachttijd verklaard doordat in het ziekenhuis een specialist werkzaam is die patiënten uit het hele land krijgt verwezen. Ook voor oogheelkunde en de pijnpoli geldt een langere wachttijd. Het ziekenhuis benadrukt dat alles wat met spoed moet, met spoed wordt gezien. Pagina 4 van 6
Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Functioneren zorgprofessionals Het ziekenhuis is gestart met IFMS voor medisch specialisten in een 3-jarige cyclus. Naast gesprekken met de individuele beroepsbeoefenaar vinden er ook groepsgesprekken plaats. Het bestuur heeft op dit moment extra aandacht voor het functioneren van een enkele individuele specialist. Er zijn geen actuele trajecten van disfunctioneren van BIG-geregistreerden. De inspectie merkt op dat door de invoering van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (WKKGZ) de raad van bestuur een melding dient te doen wanneer het dienstverband van een BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaar beëindigd wordt in verband met disfunctioneren, ook wijst de inspectie op de vergewisplicht bij het aannemen van nieuwe medewerkers. Reflectie van het ziekenhuis op de maatregelen voortkomend uit calamiteiten De inspectie heeft een overzicht ontvangen van het ziekenhuis met de verbetermaatregelen naar aanleiding van calamiteiten, de verbetermaatregelen worden zo SMART mogelijk geformuleerd. Opgestelde verbetermaatregelen worden gemonitord, aan betrokkenen wordt gevraagd of de verbetermaatregelen zijn geïmplementeerd. De inspectie wijst erop dat echt getoetst dient te worden of verbetermaatregelen zijn geïmplementeerd en of de beoogde interventie tot verbetering heeft geleid. De cirkel (PDCA) is dan pas rond. Overige vragen naar aanleiding van schriftelijk opgevraagde informatie. De inspectie heeft vooraf naar aanleiding van enkele signalen op de kwaliteitsindicatoren vragen gesteld aan het ziekenhuis. De inspectie gaat ervan uit dat afwijkingen in de kwaliteitsindicatoren (signalen) door het ziekenhuis zelf steeds worden opgemerkt, analyse wordt verricht, beleid wordt aangepast en de zorg daarmede wordt verbeterd. Het primaire doel van de registratie van deze indicatoren zou moeten zijn het verbeteren van de zorg, en niet sec het afleggen van verantwoording naar de inspectie. Het bestuur geeft aan dat zij verwacht dat met de komst van het MSB-A de betrokkenheid van medisch specialisten als vliegwiel voor kwaliteitsverbeteringen zal dienen, dit geldt ook voor het JCItraject. Naar aanleiding van de indicatoren wil de inspectie weten hoe het ziekenhuis het pijnbeleid evalueert. Het ziekenhuis kan, nu de registratie is verbeterd, dit beleid beter evalueren. Elke unit heeft een eigen dashboard waarop de verpleegkundigeindicatoren zichtbaar zijn. Hierdoor weet ook de medewerker op de werkvloer hoe de afdeling presteert. De verpleegkundige regieraad geeft aan dat terugkoppeling van registraties ervoor zorgt dat verpleegkundigen zelf acties gaan ondernemen. In het ziekenhuis worden in vergelijking tot andere ziekenhuizen veel endoscopische ingrepen verricht, de inspectie had voorafgaande aan het jaargesprek daarover vragen gesteld. In de beantwoording geeft het ziekenhuis aan dat zij zeven MDL artsen hebben en dat ook enkele chirurgen colonscopieen uitvoeren en dat het ziekenhuis deelneemt aan de landelijke darmkankerscreening. De inspectie wil graag vernemen van het ziekenhuis hoe de indicatiestelling wordt bepaald en bewaakt. Het ziekenhuis zal de inspectie daaromtrent nog nader informeren. Pagina 5 van 6
Afspraken en sluiting 1. Het ziekenhuis stuurt het LBZ-rapport 2014 naar de inspectie. (ontvangen 21 december 2015) 2. De medische overdracht van een patiënt na ontslag uit het ziekenhuis naar de eerstelijn vindt uiterlijk per 1 juli 2016 plaats conform de vigerende richtlijnen (waaronder KNMG en NHG). 3. Het ziekenhuis zal vóór 1 maart 2016 schriftelijk nadere toelichting geven op de vragen van de inspectie over indicatiestelling en bewaking voor endoscopische ingrepen. De IGZ heeft het voornemen het definitieve verslag openbaar te maken via de website www.igz.nl. De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het verslag van het jaargesprek. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Pagina 6 van 6