Toekomstbestendig organiseren van ketens en netwerken, een verkenning. Van ziektespecifiek naar generiek

Toekomstbestendig organiseren van ketens en netwerken, een verkenning Van ziektespecifiek naar generiek

Toekomstbestendig organiseren van ketens en netwerken, een verkenning Van ziektespecifiek naar generiek Monique Spierenburg (Vilans) Kees Vermaat (extern adviseur) Marloes Versleijen (Vilans) Annetje Dieleman (Vilans) Vilans voert deze verkenning uit met subsidie van VWS Contactpersoon: Monique Spierenburg Telefoon: 06 29321542, e-mail: m.spierenburg@vilans.nl Postbus 8228, 3503 RE Utrecht Website: www.vilans.nl Utrecht, april 2014 VILANS april 2014 Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken 2

Inhoud Samenvatting... 6 1. Introductie... 5 Vragen in deze verkenning... 6 Leeswijzer... 6 2. Nadere verkenning van de context... 7 Hervormingen langdurende zorg en ondersteuning... 7 Zorg en ondersteuning in de buurt... 7 Wat betekenen de hervormingen concreet?... 8 Transitie versus transformatie... 9 Wat betekent dit voor de organisatie van ketens en netwerken?... 9 De invloed van financiering... 10 3. Methoden... 12 Werving van deelnemers... 12 Opzet interviews... 13 4. Resultaten... 14 5. Nabeschouwing... 24 Bijlage I Interviewleidraad... 26 Bijlage II Namen van geïnterviewden... 27 Bijlage III Feitelijke beschrijvingen ketens en netwerken... 28 Bijlage IV Interessante modellen... 32 VILANS april 2014 Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken 3

Samenvatting Nu de zorg steeds dichter bij huis georganiseerd wordt, zien we nieuwe vraagstukken ontstaan. In deze verkenning kijken we naar de betekenis voor ketens en netwerken die ziektespecifiek georganiseerd zijn. Vilans heeft deze vraag geoperationaliseerd: Is er een verschuiving gaande van ziektespecifiek naar generiek organiseren van ketens en netwerken? Om deze vraag te beantwoorden hebben we 11 interviews afgenomen met zorgaanbieders, ketens en netwerken en gemeenten in vier regio s: Almere, Nijmegen, Utrecht en Oss / Uden / Veghel. De zorgaanbieders en zorggroepen die we spraken herkennen het vraagstuk, maar ze hebben nog geen kant-en-klare oplossing. In het eerste deel van dit rapport beschrijven we wat de beweging van ziektespecifiek naar generiek zou kunnen beïnvloeden: onder andere de beweging naar zorg en ondersteuning in de buurt, de betekenis van de transitie en de transformatie en de financiering. Een verschuiving van ziektespecifiek naar generiek organiseren van ketens en netwerken zien we nog niet. Wel merken we dat dit een actueel vraagstuk is en dat de grenzen van organisaties steeds diffuser worden. We zien dat ketens en netwerken vaak eenzelfde ambitie hebben in een complex speelveld. Er ontstaat veel netwerkvorming, soms ziektespecifiek (bijvoorbeeld dementie) en soms gericht op een bredere doelgroep (bijvoorbeeld kwetsbare ouderen). Ketens en netwerken opereren vaak afzonderlijk van elkaar. Uit de interviews blijkt dat vaak meerdere ketens en netwerken in een regio los van elkaar opereren. Terwijl vaak dezelfde partijen om tafel zitten, soms zelf letterlijk dezelfde mensen. Ook binnen zorggroepen zijn de aparte ketens afzonderlijk van elkaar georganiseerd. De geïnterviewden geven aan dat al die verschillende samenwerkingsverbanden nog niet echt op zoek zijn naar wat ze gemeen hebben: wat kunnen ze gezamenlijk doen en waar kunnen ze zich in onderscheiden? Hoewel er nog geen concrete oplossingen of uitgewerkte modellen zijn, kunnen we wel een aantal ervaringen uit de praktijk benoemen die we in dit rapport verder uitwerken: een visionaire leider en/of een coördinator met verbindende kwaliteiten; de organisatie en facilitering van de eerste lijn; de rol van de doelgroep in de veranderingen; een generiek werkende wijkverpleegkundige; een gezamenlijk ICT systeem; samenwerking versus marktwerking; de financiering; de opkomst van de verschillende multidisciplinaire wijkteams; ondersteuning van gezondheid en gedrag. In bijlage vier presenteren we inspirerende modellen uit de praktijk en andere rapporten. VILANS april 2014 Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken 4

1. Introductie Ketenzorg is ontstaan als antwoord op het fragmentarische aanbod voor mensen met specifieke ziektes. Bij ketenzorg gaat het om cliënten die zorg nodig hebben door verschillende professionals van verschillende organisaties. Integrale zorgketens zijn ontstaan door verticale samenwerking (bijvoorbeeld tussen ziekenhuis en gezondheidscentrum) of door horizontale samenwerking in een multidisciplinair team in de eerstelijn. Inmiddels zijn er diverse zorgketens ontstaan gericht op aandoeningen als diabetes, chronisch obstructieve longziekten (COPD) en cardiovasculair risicomanagement (CVRM). Daarnaast zijn er bredere netwerken ontstaan, bijvoorbeeld rond dementie en palliatieve zorg. Ook zien we samenwerking rond meerdere aandoeningen tegelijk, zoals kwetsbare ouderen en chronisch zieken. Het Ontwikkelingsmodel voor Ketenzorg 1 bevat de bouwstenen die belangrijk zijn voor het realiseren van ketenzorg. Het model bestaat uit negen clusters en vier ontwikkelingsfasen. Ketencoördinatoren, managers en professionals kunnen het model gebruiken om ketenzorg te evalueren, verbeteren en ontwikkelen. De invoering van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) in 2007 heeft een nieuwe realiteit onder de aandacht gebracht. Werkwijzen als Welzijn Nieuwe Stijl, De Kanteling en Er op af gaan uit van samenspel tussen burger en professional. Gemeentes krijgen steeds meer de regie voor participatie, jeugdbeleid en zorg en ondersteuning van haar burgers. Kern van de Wmo is dat kwetsbare groepen als ouderen, mensen met een verstandelijke beperking en psychiatrische patiënten volwaardig meedoen in de samenleving door te wonen, te werken, te recreëren en te leren tussen andere burgers 2. De eigen kracht en het oplossend vermogen vanuit de leefwereld van burgers zijn de uitgangspunten van de nieuwe verzorgingsstaat. Met de invoering van Wet langdurende zorg (Wlz) in 2015, de te verwachten verschuiving van persoonlijke verzorging en verpleging naar de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de verruiming van de Wmo met individuele begeleiding en dagbesteding, verandert er opnieuw veel. Dit heeft gevolgen voor de organisatie van zorg en ondersteuning. Daarnaast ziet Vilans nog een aantal ontwikkelingen die aanleiding zijn voor deze verkenning. Doordat het beleid meer gericht is op continuïteit en kwaliteit van zorg tegen lagere kosten, zien we dat zorgaanbieders in beweging komen. De zorg vindt steeds meer dichtbij huis plaats, waarbij medische en sociale wijkteams zorg en welzijn van de patiënt op elkaar afstemmen. De nadruk ligt op het betrekken van informele zorg en aandacht voor zelfmanagement en zelfredzaamheid van de patiënt. Deze ontwikkeling verkennen we in hoofdstuk 2. 1 Mirella Minkman, Kees Ahaus en Robbert Huijsman. "Een Ontwikkelingsmodel voor Ketenzorg." Tijdschrift voor gezondheidswetenschappen 90 (2012): 151-152. 2 Tonkens en Kohlmann, 2004 en www.regelhulp.nl VILANS april 2014 Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken 5

In het licht van deze context is de aanname dat ketens en netwerken zich in een bepaalde regio steeds meer in samenhang organiseren en dat de samenwerking in ziektespecifieke ketens of netwerken verschuift naar meer generieke samenwerking. Deze aanname hebben we in deze verkenning onderzocht. Vragen in deze verkenning Vilans wil, als kenniscentrum voor de langdurende zorg, organisaties in de zorg ondersteunen en praktische handreikingen bieden voor het toekomstbestendig organiseren van ketens en netwerken. Het doel van deze verkenning was inzicht te krijgen of de organisatie van ketens en netwerken verschuift van een ziektespecifieke naar een bredere, meer generieke, benadering en zo ja, waar deze verschuiving gaande is, op welke manier en wat we hiervan kunnen leren. Vilans voert deze verkenning uit met subsidie van VWS. Voor deze verkenning hebben we de volgende vragen geformuleerd: Hoofdvraag: Is er een verschuiving gaande van ziektespecifiek naar generiek organiseren van ketens en netwerken? Deelvraag 1: Op welke manier zijn de geïnterviewde ketens en netwerken in een regio georganiseerd? Deelvraag 2: Als er een verschuiving gaande is van ziektespecifiek naar generiek organiseren van ketens en netwerken, waar zit die verschuiving? En op welke manier wordt dit geoperationaliseerd? Deelvraag 3: Als er een beweging gaande is van ziektespecifiek naar generiek organiseren van ketens en netwerken, wat zijn dan de leerzame ervaringen en valkuilen? Deelvraag 4: Wat zijn de wensen en behoeften van de geïnterviewde organisaties op het gebied van het vraagstuk van dit onderzoek? Leeswijzer In het volgende hoofdstuk gaan we in op de context van deze verkenning. In hoofdstuk 3 wordt de methode uitgewerkt. In het hoofdstuk 4 geven we antwoord op de deelvragen. In hoofdstuk 5 bespreken we de conclusie van het rapport. VILANS april 2014 Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken 6

2. Nadere verkenning van de context Het zorglandschap in Nederland is in beweging. Ontwikkelingen zoals demografische veranderingen, veranderende behoeftes van burgers en stijgende zorgkosten maken dat er nieuwe eisen gesteld worden aan de organisatie van zorg en ondersteuning. In dit hoofdstuk gaan we in op die ontwikkelingen. Het geeft een beeld binnen welke context het vraagstuk van dit onderzoek ontstaan is. Belangrijk om te vermelden is dat de informatie in dit hoofdstuk veelal uit beleidsstukken komt, en in de meeste gevallen nog geen dagelijkse praktijk is. Hervormingen langdurende zorg en ondersteuning Naast demografische veranderingen en veranderingen in behoeftes van burgers zijn er ook veranderingen nodig vanwege de financiële houdbaarheid van de langdurende zorg. Vooral de uitgaven binnen de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), waaruit de langdurende zorg voor ouderen, chronisch zieken en gehandicapten thuis en in instellingen - betaald wordt, zijn de afgelopen jaren sterk toegenomen. In het kader van deze ontwikkelingen heeft het kabinet hervormingen in de langdurende zorg aangekondigd. 3 Uitgangspunt van het nieuwe systeem is dat mensen zo lang mogelijk thuis blijven wonen en daar de zorg en ondersteuning krijgen die ze nodig hebben. Een ander belangrijk uitgangspunt is dat zorg en ondersteuning zoveel mogelijk toegespitst wordt op de wensen en behoeften van de individuele cliënt. Van organisaties in zorg en welzijn, zoals zorgverzekeraars en gemeenten, wordt verwacht dat ze steeds meer samen gaan werken. Belangrijk in deze samenwerking is om zorg en ondersteuning zoveel mogelijk in samenhang aan te bieden. Zorg en ondersteuning in de buurt De aangekondigde hervormingen van de langdurende zorg sluiten aan bij eerder gepresenteerde beleidsvoornemens op het gebied van zorg en ondersteuning in de buurt. Belangrijk hierin is dat zorg en ondersteuning zo dicht mogelijk bij de burger georganiseerd is, thuis en in de wijk. Uitgaande van de piramide van eigen kracht: eerst zelf oplossen, dan met behulp van eigen (sociaal) netwerk, vervolgens benutten van collectieve voorzieningen, om daarna pas terug te vallen op individuele zorg en ondersteuning. Als er eenmaal zorg nodig is, dan gaat het om zorg op de juiste plek. Het grootste gedeelte van de mensen kan geholpen worden in de eerste lijn, via de generalistische zorg. Een klein gedeelte heeft complexe zorg in de tweede lijn nodig. De piramide in Figuur 1, uit de kamerbrief zorg en ondersteuning in de buurt 4, geeft weer wat 3 Kamerbrief hervormingen langdurende zorg, april 2013. 4 Kamerbrief zorg en ondersteuning in de buurt, oktober 2011. VILANS april 2014 Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken 7

dit betekent voor de organisatie van zorg: dichtbij en onder eigen verantwoordelijkheid waar mogelijk, specialisatie waar dat moet, concentratie waar het echt niet anders kan. De schuif van de top van piramide naar de basis van de piramide geeft de kern weer: proberen om mensen zoveel mogelijk vanuit de tweede lijn, naar de eerste lijn, naar welzijn en zelfzorg te bewegen (beweging van substitutie). Figuur 1 Piramide organisatie van zorg en ondersteuning in de buurt 4 Wat betekenen de hervormingen concreet? Een deel van de voorzieningen uit de AWBZ wordt per 1 januari 2015 overgeheveld naar de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en de Zorgverzekeringswet (Zvw). De verantwoordelijkheden van gemeenten worden hiermee aanzienlijk uitgebreid. Vanuit de Wmo zijn ze verantwoordelijk voor de ondersteuning van burgers bij huishoudelijke hulp, begeleiding, dagbesteding en een klein deel persoonlijke verzorging. Het kabinet maakt geld vrij voor het inrichten van sociale wijkteams. In aanvulling daarop worden ook de Participatiewet en Jeugdzorg overgeheveld naar de gemeenten. Binnen de Zvw wordt een nieuwe aanspraak wijkverpleging ingericht die voorziet in extramurale verpleging en extramurale persoonlijke verzorging die nauw met verpleging samenhangt. Voor de nieuwe aanspraak wijkverpleging investeert het kabinet in de intensivering van wijkverpleegkundigen die samen met het sociaal wijkteam moet gaan zorgen voor de verbinding tussen het sociale en het medische domein. De langdurende op behandeling gerichte GGZ krijgt ook een plek in de Zvw. Mensen die toch intensieve zorg nodig hebben in een intramurale setting blijven hier recht op hebben vanuit de nieuwe Wet langdurende zorg (Wlz), die de AWBZ vervangt. De voorstellen voor de nieuwe en aangepaste wetten moeten in 2014 nog door de Eerste en Tweede Kamer goedgekeurd worden. VILANS april 2014 Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken 8

Transitie versus transformatie De hervormingen uiten zich in een verschuiving van verantwoordelijkheden (transitie) en vragen om een cultuurverandering (transformatie). Deze cultuurverandering houdt in dat mensen steeds meer zelf bepalen wie of wat er nodig is om hun vraagstukken aan te pakken. Voor alle betrokken stakeholders is dit een grote verandering. De burger wordt steeds meer aangesproken op zijn eigen verantwoordelijkheid en zijn sociale netwerk. Van professionals wordt een andere houding en manier van werken gevraagd: maatwerk en verder kijken dan alleen het medisch domein. Aanbieders van zorg en ondersteuning moeten hierop anticiperen met nieuwe vormen van zorg en welzijn die ook consequenties hebben voor de organisatie van de zorg. Zorgverzekeraars, zorgkantoren en gemeenten moeten een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de kwaliteit en betaalbaarheid van de zorg gaan nemen. Voor welzijn is deze beweging met de invoering van de Wmo (2007) al een aantal jaren geleden ingezet. Voor professionals in de zorg is het een relatief nieuwe benadering die om een nog grotere cultuurverandering vraagt. Daarbij is ook de vraag: hoe maakbaar is de samenleving en hoe gaan we dat dan doen? Een ontwikkeling die hieraan raakt is de verschuiving van ziekte en zorg naar gezondheid en gedrag, ofwel van ZZ naar GG 5. Wat betekent dit voor de organisatie van ketens en netwerken? Ketensamenwerkingen zijn veelal ontstaan vanuit de (chronische-)zorgprogramma s zoals diabetes, COPD en CVRM. Organisatie, implementatie en verantwoording zijn geregeld in deze zorgprogramma s. Zorggroepen hebben een faciliterende rol in de ketenprogramma s, vooral in het afsluiten van contracten met de verzekeraar. Vaak heeft een kaderarts of andere professional, met kennis van een gespecialiseerd vakgebied, een coördinerende functie in een bepaalde keten. Het werken in een keten is gebaseerd op ziektespecifieke zorgstandaarden. Ketens en netwerken zijn een antwoord op de toename van complexe vragen van patiënten waar meerdere professionals van diverse organisaties bij betrokken zijn. Door samenhang en afstemming ervaart de patiënt geen schotten en dubbele adviezen maar een eenduidig beleid in de zorg en ondersteuning. Dat is het doel van samenwerken in een keten of netwerk, ook wel integrale zorg, diseasemanagement, transmurale zorg of gecoördineerde zorg genoemd. Organisatieoverstijgend denken en werken in een dergelijke samenwerking vraagt andere competenties van professionals. Niet alleen denken vanuit de eigen discipline en organisatie maar nadenken over welke waarde je zelf kunt toevoegen en wanneer een ander het stokje kan overnemen. Dat is de meerwaarde van samenwerking in een keten of netwerk. De organisatie van de zorg is dan niet langer gericht op één type behandeling en of begeleiding maar op een continuüm van zorg en ondersteuning waar alle professionals aan bijdragen. Zo zijn verschillende zorgketens ontstaan rond ziektes als beroerte (CVA), 5 Publicatie RvZ 2010 VILANS april 2014 Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken 9

diabetes, chronisch obstructieve longziekten (COPD), cardiovasculair risicomanagement (CVRM) en bredere netwerken rond dementie, palliatieve zorg. Ook door het ontwikkelen van steeds meer specialistische kennis ontstaan meer ziekte-gerelateerde ketens, ook in het ziekenhuis. De vraag is dus: hoe kunnen we de steeds complexere vragen van patiënten die in verschillende domeinen spelen, zo goed mogelijk beantwoorden? Is de organisatie van ketens en netwerken daar nog wel een geëigend antwoord op? Samenhang in zorg en ondersteuning blijft het uitgangspunt. Dit heeft de uitwisseling van kennis tussen professionals (bijvoorbeeld in de diabetesketen) vergroot en preventie en zorg verbeterd. Ontwikkelingen om meer aandacht te besteden aan preventie en mensen zelf meer verantwoordelijkheid te geven voor hun eigen gezondheid en vitaliteit, vraagt andere oplossingen. Voor burgers, patiënten, professionals én bestuurders. De invloed van financiering Integrale bekostiging - voorheen bekend als functionele bekostiging - via ketendiagnosebehandelcombinaties (dbc 's) is een financiële prikkel voor betere/intensievere multidisciplinaire samenwerking. Het uitgangspunt is dat er niet langer betaald wordt per verrichting, maar voor de complete behandeling. Integrale bekostiging gaat uit van de zorgvraag of de aandoening van de patiënt (vraagsturing) en is niet gebaseerd op de hulpverlener of organisatie die de zorg levert (aanbodsturing). De zorgstandaard geldt als minimumeis voor de te leveren zorg. Een zorggroep spreekt met de verzekeraars een bepaald bedrag per jaar af. Voor dit bedrag ontvangt een chronisch zieke patiënt uit een bepaalde doelgroep zorg en ondersteuning. Kanttekening bij de huidige integrale bekostiging is dat het niet de totale ketenzorg omvat. Essentiële onderdelen als preventie en verpleging vanuit de AWBZ, zijn vooralsnog niet opgenomen in huidige keten-dbc's 6. De Evaluatiecommissie Integrale Bekostiging heeft een evaluatie uitgevoerd naar de ketendbc s. De commissie geeft in haar eindrapportage in 2012 7 aan dat integrale bekostiging voor chronisch zieken een tussenstap is: van bekostiging op basis van losse verrichtingen via integrale bekostiging van individuele aandoeningen naar een eindpunt van mogelijk populatiegerichte bekostiging. De commissie ziet populatiegerichte bekostiging als een ultieme vorm van integrale bekostiging omdat het voorziet in co- en multimorbiditeit, preventie en substitutie. Opvallend is dat de commissie aangeeft dat het uitbreiden van integrale bekostiging naar meer aandoeningen mogelijkheden biedt voor zorggroepen om ziekte-overstijgend te gaan organiseren. Maar de commissie geeft ook aan dat daarbij niet voor teveel aandoeningen aparte keten-dbc s toegevoegd moeten worden, omdat er anders te veel overlap en complexiteit ontstaat. 6 www.handreikingketenzorg.nl 7 Rapport evaluatiecommissie integrale bekostiging VILANS april 2014 Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken 10

Verschillende partijen zijn bezig met dit vraagstuk, onder andere de verschillende verzekeraars. In Figuur 2 is de koers van verzekeraar VGZ weergegeven. Deze afbeelding toont hoe het mogelijke groeimodel eruit zou kunnen zien 8. Belangrijk om hierbij in gedachte te houden is dat het een voorbeeld van één zorgverzekeraar is. Andere zorgverzekeraars hebben hier een andere kijk op. De vraag is ook of dit plaatje de juiste stappen weergeeft en of het überhaupt mogelijk zal zijn om tot een populatiegebonden systeem te komen. Wel geeft het een inkijkje in de manier waarop zorgverzekeraars met het vraagstuk ziektespecifiek versus generiek organiseren bezig zijn. De afbeelding geeft aan dat we komen vanuit een model van bekostigen van enkelvoudige zorg. Steeds meer komt de nadruk te liggen op ziektespecifieke zorgketens (COPD, diabetes, CVRM). Volgens VGZ werken we langzamerhand toe naar meer generieke vehikels voor financiering, zoals kwetsbare ouderen of multimorbiditeit. Figuur 2 Koers zorgverzekeraar VGZ 8 8 Presentatie VGZ VILANS april 2014 Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken 11

3. Methoden Om de vragen uit hoofdstuk 1 te beantwoorden hebben we 11 semigestructureerde interviews uitgevoerd. Werving van deelnemers Voor het werven van deelnemers en organisaties hebben we organisaties in vier regio s in Nederland geselecteerd. De geselecteerde organisaties houden zich bezig met een beweging van specifiek naar generiek. Bij de selectie van deelnemers hebben we gezocht naar regio s en organisaties die op een innovatieve manier bezig waren met deze beweging. Binnen de afzonderlijke regio s hebben we meerdere interviews afgenomen om een beeld te krijgen van het speelveld en de context in die specifieke regio. Ons doel was een heterogene selectie te maken van overkoepelende organisaties met een regionale samenhang die meerdere ketens en/of netwerken beheren of coördineren en die werken vanuit een unieke en daarom verschillende benadering en werkwijze. Omdat de thematiek van dit onderzoek raakt aan ontwikkelingen in het sociaal domein, hebben we ook in die context een aantal interviews afgenomen. We hebben een poging gedaan om hier zoveel mogelijk gemeenten bij te betrekken. Vanwege de beperkte tijd is het helaas niet gelukt om in elke regio een gemeente aan tafel te krijgen. Van de vier geselecteerde regio s zijn drie regio s stedelijk gebied (Utrecht, Nijmegen, Almere) en één regio landelijk gebied (Oss/Uden/Veghel). In totaal hebben we elf interviews afgenomen. Bij vier interviews waren vertegenwoordigers van verschillende organisaties aanwezig. Daardoor hebben we de ervaringen van dertien organisaties kunnen verwerken in deze verkenning. Personen die geïnterviewd zijn hebben een bestuurlijke of coördinerende rol binnen de organisatie. Tabel 1 geeft een overzicht van de deelnemende organisaties. VILANS april 2014 Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken 12

Regio Utrecht Regio Nijmegen Regio Oss, Uden, Veghel Regio Almere Stadsmaatschap Utrecht Overvecht Gezond ZZG Zorggroep Netwerk100 Gemeente Nijmegen Organisatie voor Chronische Eerstelijnszorg (OCE) / Coöperatie voor Integrale Huisartsenzorg Nijmegen (CIHN) Samen in Zorg (SIZ) Geriatrisch Netwerk / Keten Dementie / Keten CVA Zorggroep Synchroon Zorggroep Almere / Verpleegkundige Praktijk Gemeente Almere Tabel 1 Overzicht interviews per regio Deelnemers zijn via het netwerk van de onderzoekers (Vilans & Vermaat Advies) per mail of telefonisch benaderd en uitgenodigd voor een interview. Bij de uitnodiging voor een interview ontvingen de deelnemers een korte beschrijving van het project. Deze verkenning is in korte tijd (drie maanden) gerealiseerd. Belangrijk om hierbij in gedachte te houden is dat de betrokken regio s niet één op één vergelijkbaar zijn. We hebben geprobeerd een verscheidenheid aan initiatieven te verkennen om zoveel mogelijk gevoel te krijgen bij de ontwikkelingen die gaande zijn. Opzet interviews Ter voorbereiding op de interviews hebben we een globale interviewleidraad opgesteld. De interviewleidraad was afgeleid van de hoofdvraag en deelvragen van deze verkenning. Deze interviewleidraad is te vinden in Bijlage I. Vanwege de grote diversiteit in het type organisaties en de daaraan verbonden ketens en netwerken, had elk interview een uniek karakter. De interviews zijn face-tot-face afgenomen door twee personen op een locatie naar voorkeur van de deelnemers. De interviews duurden ongeveer een uur en zijn opgenomen met een voicerecorder. Van alle interviews hebben we een verslag op hoofdlijnen gemaakt wat we ter goedkeuring hebben voorgelegd aan de deelnemers. VILANS april 2014 Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken 13

4. Resultaten De hoofdvraag van deze verkenning is: Is er een verschuiving gaande van ziektespecifiek naar generiek organiseren van ketens en netwerken? Om deze hoofdvraag te beantwoorden zijn een aantal deelvragen geformuleerd, die in dit hoofdstuk beantwoord worden. 1. Op welke manier zijn de geïnterviewde ketens en netwerken in een regio georganiseerd? Voor dit onderzoek is een verscheidenheid aan organisaties geïnterviewd, die allemaal op de een of andere manier betrokken zijn bij ketens en netwerken in een regio. De tabel in Bijlage III bevat de korte feitelijke beschrijvingen van de geïnterviewde organisaties. Het is geen uitputtend overzicht, maar geeft wel een idee hoe huidige ketens en netwerken in een regio georganiseerd zijn en welke ontwikkelingen ze op het moment doormaken. Complex speelveld maar eenzelfde ambitie De grote diversiteit van de organisaties geeft de complexiteit van het speelveld weer: de betrokken organisaties komen uit verschillende domeinen met verschillende financieringsen verantwoordingssystemen. Uit de interviews blijkt wel dat de organisaties dezelfde drijfveer hebben: het creëren van samenhang van zorg en welzijn in een regio, afgestemd op de behoeftes van de patiënt. Daarnaast is een wijkgerichte benadering en organiseren van zorg en ondersteuning dicht bij de patiënt een belangrijk uitgangspunt. Veel netwerkvorming De geïnterviewden geven aan dat de afgelopen jaren veel netwerken gevormd zijn en dat dit ook nu nog gebeurt. Soms zijn die netwerken ziektespecifiek (bijvoorbeeld dementie) en soms zijn ze gericht op een bredere doelgroep (bijvoorbeeld kwetsbare ouderen). Door landelijke programma s, zoals het Landelijk Dementie Programma (LDP) en het Nationaal Programma Ouderenzorg (NPO) heeft een aantal netwerken een extra impuls gekregen. Dit heeft onder andere geresulteerd in de doorontwikkeling van dementienetwerken (mbv Alzheimer Nederland) en geriatrische netwerken (mbv Academische ziekenhuizen). Geïnterviewden geven aan dat bij de meeste netwerken sprake is van vorm volgt inhoud. Netwerken ontstaan vaak vanuit de inhoud op het moment dat professionals en organisaties gaan samenwerken om de zorg voor een bepaalde doelgroep beter op elkaar te laten aansluiten. Om vervolgens ook de randvoorwaarden te regelen - zoals financieringsvormen en nieuwe vormen van organiseren is vaak een langdurig proces. Uit verschillende interviews blijkt dat netwerkvorming soms ook als een last ervaren wordt. Geïnterviewden geven aan dat het veel overlegtijd vraagt en dat soms op verschillende plekken dezelfde discussies gevoerd worden. Daarnaast geven enkelen aan dat het moeilijk is om de afspraken uit de netwerken te vertalen naar de praktijk. VILANS april 2014 Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken 14

Ketens en netwerken opereren vaak afzonderlijk van elkaar Uit de interviews blijkt dat meerdere ketens en netwerken in een regio los van elkaar opereren terwijl vaak wel dezelfde partijen om tafel zitten, soms zelf letterlijk dezelfde mensen. Ook binnen zorggroepen zijn de aparte ketens vaak afzonderlijk van elkaar georganiseerd. De geïnterviewden geven aan dat al die verschillende samenwerkingsverbanden nog niet echt op zoek zijn naar hun overeenkomsten: wat kunnen ze gezamenlijk doen en waarin moeten ze zich onderscheiden? Opvallend is dat meerdere geïnterviewden vertellen dat individuele personen vaak de samenhang tussen de ketens binnen een zorggroep creëren. Deze personen doen dit vanuit een coördinerende functie en hun betrokkenheid bij meerdere ketens (ketenregisseur of ketencoördinator). 2. Als er een verschuiving gaande is van ziektespecifiek naar generiek organiseren van ketens en netwerken, waar zit die verschuiving? En op welke manier wordt dit geoperationaliseerd? Geen echte verschuiving, wel een actueel vraagstuk In alle interviews komt naar boven dat het vraagstuk van dit onderzoek speelt: hoe organiseer je in een regio ketens en netwerken in samenhang? De geïnterviewde personen geven aan dat het ziektespecifiek versus generiek organiseren een vraagstuk is waar ze mee worstelen, maar een daadwerkelijke beweging van ziektespecifiek naar generiek organiseren is nog nergens gaande. Er zijn wel ideeën over hoe ze het willen invullen (vooral op bestuurlijk of coördinerend niveau). Grenzen van organisaties steeds diffuser Geïnterviewden geven aan dat de grenzen van organisaties steeds diffuser worden. Organisaties begeven zich steeds meer op elkaars terrein. Zo krijgen zorggroepen en gezondheidscentra, die van oorsprong uit de chronische ketenzorgprogramma s komen, steeds meer zicht op de wijk, en bewegen partijen in de zorg steeds meer richting welzijn en andersom. Alle regio's zijn op zoek naar een nieuwe balans om beter te anticiperen op de nieuwe context zoals beschreven in hoofdstuk 2. Elke organisatie die is geïnterviewd doet dit vanuit een eigen perspectief en probeert hier ook voor de eigen organisatie een rol in te verwerven. Drie voorbeelden 1. Gezondheidscentra Almere In het interview met Zorggroep Almere werd aangegeven dat ze op het moment in een overgang zitten van standaard gezondheidscentra naar gedifferentieerde gezondheidscentra. In Almere bestaat een sterk netwerk van gezondheidscentra. Deze centra zijn voor elke wijk min of meer hetzelfde ingericht: dezelfde disciplines zijn aanwezig. Aanleiding om de gezondheidscentra te gaan differentiëren is dat de zorgvraag in verschillende delen/wijken van Almere verschilt. Dit hangt sterk samen met de populatiekenmerken VILANS april 2014 Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken 15

van die wijken. De geïnterviewden gaven aan dat elk gezondheidscentra nu een profiel krijgt, bijvoorbeeld het profiel jeugd of het profiel ouderen. Aan de hand van dat profiel wordt gekeken welke disciplines nodig zijn. Zie het figuur hieronder. Huisarts Huisarts Fysio therapeut Gezond- JGZ consultatie bureau Fysio therapeut Gezond- POH heids centrum heids centrum Diëtist Maatsch. werk Diëtist Maatsch. werk Wijk A: profiel jeugd (oud) Wijk B: profiel ouderen (oud) Huisarts Huisarts Jeugd werker Gezondheids centrum Maatsch. werk Fysio therapeut Gezondheids centrum CM dementie Jeugd GGZ SOG Wijk vpk Wijk A: profiel jeugd (nieuw) Wijk B: profiel ouderen (nieuw) * SOG = specialist ouderengeneeskunde * CM dementie = casemanager dementie * Wijk vpk = wijkverpleegkundige VILANS april 2014 Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken 16

2. Netwerken in Nijmegen In het interview met ZZG Zorggroep schetste de geïnterviewde het onderstaande model. Hij verwees naar de strijd tussen het specialistisch domein en het generalistisch domein. Volgens de geïnterviewde is deze strijd binnen bijna alle ketens en netwerken gaande, over alle levensfasen heen (van verloskunde tot palliatief). In Nijmegen proberen ze hierop in te spelen door in projecten beide domeinen om tafel te krijgen, en projecten op die manier in te richten dat ze van nut zijn voor beide domeinen. Een ander opvallend punt uit dit interview is dat de geïnterviewde pleit voor het bundelen van krachten van verschillende ketens en netwerken, op thema s die overal spelen. Denk aan thema s zoals zelfmanagement, ICT en informele zorg. Volgens de geïnterviewde spelen deze thema s op het moment in meerdere ketens en netwerken. Door deze thema s gezamenlijk op te gaan pakken kan er meer samenhang gecreëerd worden. Als voorbeeld gaf de geïnterviewde aan dat er multidisciplinaire bijeenkomsten/scholingen georganiseerd kunnen worden. Specialistisch (academische) ziekenhuizen Verloskunde CVA netwerk Gdskfj Geriatrisch netwerk Palliatief netwerk Et cetera Zelfmanagement ICT Informele zorg Et cetera Generalistisch 3. Netwerk Samen in Zorg Samen in Zorg is een regionaal netwerk waarbij verschillende samenwerkingsverbanden in de regio Oss-Uden-Veghel aangesloten zijn. De kerntaken van Samen in Zorg zijn: 1. Het signaleren van vraagstukken die beter samen opgepakt worden 2. Het inspireren en initiëren van verbetering en vernieuwing van transmurale samenwerking 3. Het faciliteren van samenwerking in ketens en netwerken Zie in de figuur hieronder welke samenwerkingsverbanden aangesloten zijn bij Samen in Zorg. Hierin wordt onderscheid gemaakt tussen netwerken, ketens, projecten en regionale afspraken. VILANS april 2014 Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken 17

Uit de verschillende interviews blijkt dat Samen in Zorg nog niet optimaal functioneert. Niet alle partners zien de meerwaarde van het overkoepelend netwerk. Ondanks dat een optimale vorm van dit netwerk nog niet gevonden is, is het wel belangrijk om bewust te zijn van dergelijke ontwikkelingen in netwerkvorming. Samen in Zorg Netwerken Ketens Projecten Regionale afspraken Medicatieveiligheid Zorgwisswel Parkinson Nachtzorg Elektronisch transfer dossier Dementie CVA Decubitus Collumcare Geriatrie 3. Áls er een beweging gaande is van ziektespecifiek naar generiek organiseren van ketens en netwerken, wat zijn dan de leerzame ervaringen en valkuilen? Ondanks dat er nog geen concrete oplossingen of uitgewerkte modellen zijn, hebben we aan de hand van de interviews wel een aantal leerervaringen uitgewerkt. a. Een visionaire leider en/of de coördinator met verbindende kwaliteiten Het hebben van een of twee duidelijke leiders en visionairs is van cruciaal belang voor het slagen van de interventies. We geven twee voorbeelden - uit Utrecht Overvecht en Nijmegen - om deze succesfactor nader te illustreren. In de achterstandswijk Overvecht (Utrecht) hebben een groep zorgprofessionals het initiatief genomen. Zij kwamen tot de conclusie dat meer van hetzelfde de problemen niet zou oplossen. Zij vroegen zich af hoe ze een verandering teweeg konden brengen en kwamen tot de conclusie dat dit alleen lukt als de klant zich betrokken voelt en het ziekte- en zorg-denken wordt losgelaten. De focus moet gericht zijn op de klant en het beïnvloeden van zijn of haar gedrag om de gezondheid te bevorderen. Een aantal jaren geleden was de tijd rijp. Zij vonden gehoor bij de gemeente Utrecht en zorgverzekeraar Achmea (voorheen Agis). Gemeente en zorgverzekeraar waren bezig het concept de gezonde wijk te ontwikkelen. De wijk Overvecht werd gekozen om te experimenteren. Met lef en enthousiasme is men aan de slag gegaan en menig probleemgebied is aangepakt. In eerste instantie vaak als een project, maar na VILANS april 2014 Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken 18

verloop van tijd steeds meer als reguliere dienstverlening. De focus is gelegd op netwerkvorming en samenwerking tussen professionals en de ontwikkeling van methodieken en wijkactiviteiten voor de ZZ naar GG benadering. Naast gedreven professionals is er meer nodig voor succes. De ondersteuning van gemeente en zorgverzekeraar hebben hiertoe bij gedragen, net als de ondersteuning door een coördinator van de Stichting Overvecht Gezond met verbindende en organisatorische talenten. De Overvechtse aanpak wordt inmiddels aangeboden als een trainingsprogramma voor andere wijken en hulpverleners. In Nijmegen zijn een bevlogen bestuurder en een ervaren coördinator van het geriatrienetwerk een belangrijke succesfactor in de veranderingen. Het is hen gelukt om het netwerk kwetsbare ouderen en het dementienetwerk bij elkaar te brengen. Kenmerkende aspecten zijn: een heldere visie op zorg en welzijn, doorzettingsvermogen, politiek kunnen manoeuvreren, overtuigingskracht, mobiliseren van de doelgroep en vervolgens slim organiseren. Nu het samenvoegen van deze twee netwerken is gelukt is men bezig om ook het palliatieve netwerk en de coöperatie van wijkkennis vanuit Eerstelijns Geneeskunde van de Radboud Universiteit te verbinden. Geïnterviewden hebben de onderzoekers meegenomen in hun denkwijzen maar het is in dit stadium nog te vroeg om deze te verspreiden. Dit zou het regionale veranderingsproces nadelig kunnen beïnvloeden. Wat wel heel duidelijk naar voren komt is dat in Nijmegen de ontwikkeling van ziekte- of doelgroepspecifiek steeds meer verschuift naar generiek. Generieke elementen zijn: de kracht van het doelgroeppanel benutten, zelfmanagement, eigen kracht vormgeven en een gezamenlijk ICT-systeem. b. De organisatie en facilitering van de eerste lijn De huisartsenorganisaties hebben in de facilitering van de reorganisatie van de chronische zorg voor patiënten met diabetes, COPD / astma en cardio vasculaire ziektes veel kennis en ervaring opgebouwd. De deskundigheid neemt toe om visies, richtlijnen en zorgstandaarden om te zetten in concrete zorgprogramma's of geprotocolleerde activiteiten. De opkomst van de huisartsenorganisaties heeft ertoe bijgedragen dat er een sterkere roep is naar generieke aanpakken. Voorheen kwam deze faciliterende expertise vooral uit de grotere instellingen met een specialistisch focus. Menig chronische keten beschikt inmiddels over een kaderhuisarts en een organisatorisch geschoolde projectcoördinator. Het behouden van deze centrale rol in de chronische ketenzorg is voor elke huisartsenorganisatie van cruciaal belang voor hun voortbestaan. De geïnterviewde huisartsenorganisaties zijn relatief jonge organisaties maar voor allen geldt dat de aanpak binnen deze organisaties de laatste jaren sterk is geprofessionaliseerd. Het is gelukt om de ziektespecifieke programma's te implementeren in de huisartsenpraktijken en daar ook steeds meer andere disciplines bij te betrekken. De tijd lijkt aangebroken om een volgende stap te zetten: van gestandaardiseerde programma's naar individueel maatwerk. Hierbij speelt ook mee dat bij chronische patiënten vaak sprake is van comorbiditeit. De geïnterviewde huisartsenorganisaties zijn intussen begonnen met nog complexere doelgroepen zoals kwetsbare ouderen en diverse GGZ-doelgroepen. Deze twee groepen vragen nog meer samenwerking met partners uit de regio en de wijk (koppeling met model POH GGZ, zie bijlage IV). Menig geïnterviewde VILANS april 2014 Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken 19

huisartsenorganisatie heeft intussen al ervaring opgedaan. Toch blijkt het lastig om dit structureel te organiseren. Moet de huisartsenorganisatie uitgroeien tot een multidisciplinaire organisatie? Hoe zorgt deze nieuwe organisatie ervoor dat zij niet vervreemdt van de huisartsen? Accepteren de andere zorgorganisaties dit? Ontstaat er niet een te groot monopolie voor de huisartsen? Een van de bevraagde organisaties is Zorggroep Almere. De stad Almere werkt sinds haar ontstaan vanuit een integraal model. De eerstelijnszorg werd georganiseerd vanuit gezondheidscentra. Om financiële en inhoudelijke redenen heeft Almere het basismodel gezondheidscentrum losgelaten. Voorheen waren alle gezondheidscentra in de wijken gelijk. Met behulp van wijkscans wordt nu veel meer gekeken naar de karakteristieken van de wijk en hierop wordt de infrastructuur aangepast. Dus een wijk met veel kinderen krijgt bijvoorbeeld een gezondheidscentrum met jeugdfuncties. Dit is interessant omdat dit de meer generieke aanpak loslaat en ingaat op de behoeften van de bewoners en zo maatwerk te leveren. Daarmee anticipeert Almere op de afnemende financiële middelen. Zorggroep Almere is ontstaan uit een samenvoeging van de gezondheidscentra, verpleegen verzorgingshuizen en thuiszorg. Een prachtig voorbeeld van een geïntegreerde zorgorganisatie. Zijn zij in staat om de ziektespecifieke aanpak los te laten en in te wisselen voor een generieke aanpak? Waarom wordt dit model niet massaal gekopieerd? Of zijn de nadelen toch groter dan de voordelen? Is de beeldvorming van bureaucratisch en groot te dominant? c. De rol van de doelgroep in de veranderingen Het geriatrienetwerk Nijmegen (100 netwerk) werkt vanaf het begin met een doelgroeppanel van ouderen. Het doelgroeppanel was een verplichting vanuit het Nationaal Programma Ouderenzorg. De vormgeving is bijzonder. Vanaf het begin was het panel betrokken bij de veranderingen. Zij kregen zelfs vetorecht. Het doelgroeppanel heeft de volgende beoordelingscriteria ontwikkeld: Heeft de kwetsbare oudere hier iets aan? Is zorg én welzijn allebei opgenomen in het project Snappen we dit? Elke verandering wordt door hen getoetst en het is dan ook regelmatig voorgekomen dat projecten of organisatieveranderingen vanwege het vetorecht niet zijn doorgegaan. Dit blijkt heel reinigend te werken voor professionals, bestuurders en onderzoekers. Het goed functioneren van het doelgroeppanel was een belangrijk reden voor de participerende organisaties om ook na de projectfase financieel bij te dragen aan het in stand houden van het geriatrisch netwerk. De samenstelling van een dergelijk panel is van cruciaal belang. Belangrijke elementen: verder kijken dan persoonlijke belangen, overstijgend denkniveau en de competenties van de panelleden. Op dit moment wordt verkend of het doelgroeppanel ook voor andere ziektespecifieke doelgroepen kan functioneren. Van doelgroepgerichte benadering naar generieke benadering. VILANS april 2014 Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken 20

d. Een generiek werkende wijkverpleegkundige Een andere succesfactor is de terugkomst van de wijkverpleegkundige als generiek werkende verpleegkundige en zichtbare schakel. De wijkverpleegkundige wordt weer de laagdrempelige functionaris die over de vaardigheid beschikt om individuele zorg te leveren maar ook gericht is op groepen. Daarnaast vormt de wijkverpleegkundige steeds meer de schakel tussen zorg en welzijn en participeert hij/zij in de lokale wijkteams. Hij/zij organiseert ook de verbinding met de huisarts. Deze ontwikkeling laat ook een verschuiving van specialistisch naar generiek zien. Een aantal vragen is nog niet opgelost, bijvoorbeeld rond de positionering (onafhankelijk, verbonden aan thuiszorgorganisatie of verbonden aan de huisartsenvoorziening) en de resultaten waarop de wijkverpleegkundige wordt afgerekend en beloond. Als blijkt dat de wijkverpleegkundige ook de rol van casemanager kan vervullen, heeft dit invloed op de taak van de gespecialiseerde casemanagers (dementie, jeugd). Een mooi voorbeeld hoe dit te organiseren valt is beschreven in het concept De Verpleegkundige Praktijk uit Almere. Hier is een vorm gevonden om de verschillende verpleegkundigen beter te laten samenwerken (zie bijlage IV). e. Gezamenlijk ICT systeem Tot op heden werkt bijna elke professional in een eigen (vaak monodisciplinair) ICTsysteem. In de chronische zorg (ketenzorg) wordt steeds meer gewerkt met een keteninformatiesysteem voor multidisciplinaire zorgverlening en verantwoording. Twee van de vier huisartsenorganisaties werken met een keteninformatiesysteem. Naar verwachting zal dit toenemen, zorgverzekeraars zullen dit steeds vaker eisen. In Nijmegen gebruiken de hulpverleners het Zorg en Welzijn Info Portaal (ZWIP) voor kwetsbare ouderen. De oudere of de mantelzorger participeert nadrukkelijk in het behandel- en begeleidingsproces. ZWIP wordt inmiddels ook gebruikt voor andere complexe doelgroepen zoals dementie, palliatieve patiënten, jeugdzorg, oncologische patiënten en complexe chronische patiënten met meerdere aandoeningen. De verwachting is dat dit een belangrijk succesfactor zal worden in de onderlinge samenwerking. ZWIP heeft de volgende functionaliteiten: aansluiting op het persoonlijk netwerk van de patiënt; veilige communicatie; vastleggen wat de patiënt zelf doet; het individuele zorgplan inclusief; ontsluiten van informatie die voor meerdere hulpverleners relevant is. Waarschijnlijk zullen ook de sociale wijkteams in de gemeente Nijmegen ZWIP gaan gebruiken. Zo ontstaat een gezamenlijke generieke ICT-infrastructuur vanuit de eerste lijn. De professionals uit de nulde, tweede of derde lijn kunnen daarbij aansluiten, de regie blijft bij voorkeur bij de patiënt/mantelzorger. VILANS april 2014 Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken 21

Uit de interviews bleek dat tot nu toe eigenlijk alle ketens en netwerken een regionale inhoudelijke projectgroep of commissie hebben die met een zekere regelmaat bij elkaar komt om de inhoud af te stemmen. Elke regio vindt als het ware toch weer zelf het bekende wiel uit. Het Parkinson-netwerk uit Nijmegen (parkinson.net) heeft gekozen voor een andere aanpak. Het is hun gelukt een netwerk met landelijke dekking te creëren voor Parkinsonpatiënten en hulpverleners. Deze aanpak zien we nog niet terug in de praktijk van de geïnterviewden. Alleen het geriatrisch netwerk uit Nijmegen is bezig om te verkennen of ZWIP kan worden uitgebreid met de functionaliteit van de online community. Het zou interessant zijn om te volgen of deze aanpak leidt tot efficiënter tijdgebruik van de professionals en betere uitwisseling van regionale kennis en ervaringen vanuit de online community. f. Samenwerking en/of marktwerking? De complexiteit van de samenwerking neemt toe bij een groot aantal partijen in hetzelfde segment. Samenwerken met vijf thuiszorgorganisaties in een wijk is moeilijker dan samenwerken met een dominante thuiszorgorganisatie. De kracht van de samenwerking in de regio Oss/Uden kwam vooral doordat het enige ziekenhuis in de regio heel actief was. Het verzorgingsgebied van het ziekenhuis was ook meteen het gebied van het samenwerkingsverband. In tegenstelling tot samenwerking in een stedelijke omgeving met meerdere ziekenhuizen, hetgeen vaak complexer is. In de gemeente Nijmegen leveren 4 grote partijen 70% van de zorg. Vanuit gemeentelijke optiek heel wenselijk, maar de zorgverzekeraar is juist groot voorstander van concurrentie en marktwerking tussen de gelijksoortige aanbieders met als argument: zo heeft de klant meer te kiezen. Ook als marktwerking hoogtij viert zijn er voorbeelden die specialistische kennis op eenvoudige wijze ontsluiten in de generieke eerstelijns praktijk met respect voor elkaars toegevoegde waarde (Zie Model praktijk ouderengeneeskunde van Bertholet, Barnhoorn & Kodde in Bijlage IV). g. De financiering In een aantal interviews kwam het knelpunt van de niet-passende financiering langs. De geïnterviewden wilden hier nauwelijks bij stilstaan. Ze accepteren de huidige situatie en zoeken binnen de bestaande mogelijkheden naar oplossingen. Men was eigenlijk veel meer bezig om ondanks het knelpunt van de financiering vooral inhoudelijk tot oplossingen te komen. In Overvecht (Utrecht) zoeken ze actief met gemeente en verzekeraar naar nieuwe kaders. Er zijn samenwerkingsafspraken voor samenwerking medisch en sociaal gemaakt en is er een actief beleid vanuit gemeente om de bestaande praktijk aan te passen. Een belangrijke oorzaak van het probleem bij de financiering is dat deze monodisciplinair van aard is en gericht op interventies/verrichtingen of uren. De financiële prikkel is bij VILANS april 2014 Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken 22

alle hulpverleners vooral gericht op iets doen en niet op iets samen doen of iets niet doen. Vaak zijn ze met hun opleiding begonnen omdat ze iets willen betekenen voor anderen. Veel wordt gesproken over een mogelijke oplossing als populatiemanagement en populatiebekostiging, maar dit is nog onvoldoende onderbouwd. Financiële prikkels zouden volgend moeten zijn aan het beoogde effect. En zou dus aan moeten sluiten bij een generieke benadering die de eigen kracht van burgers stimuleert. h. De opkomst van de multidisciplinaire wijkteams Een laagdrempelige toegang voor burgers, voorkomen is beter dan genezen, zoeken naar de mogelijkheden van de burger zelf (eigen kracht) en een zo generiek mogelijke aanpak voor meerdere doelgroepen. Dat is de insteek van de multidisciplinaire wijkteams die intussen tot stand zijn gekomen in Nijmegen, Utrecht en Almere. De vraag is hoe dit zich verhoudt tot bestaande teams en activiteiten. De ambitie is wel om dit af te stemmen maar in de praktijk bestaat het vaak naast elkaar. Dan kan het wel eens druk worden met allerlei teams (gezondheid, jeugd, sociaal) in de wijk. Het lijkt erop dat het makkelijker is om iets nieuws te introduceren dan oude activiteiten te saneren of te stoppen. i. Ondersteuning van gezondheid en gedrag Het merendeel van de geïnterviewden ziet een verschuiving van ziekte en zorg (problemen) naar gezondheid en gedrag (mogelijkheden). Echter vooral de zorgprofessionals zijn opgeleid met de focus op ziekte en zorg. Het ondersteunen van gezondheid en gedragsveranderingen bij mensen is een complexe aangelegenheid en in de opleidingen van de professionals vaak onderbelicht gebleven. Het vergt een forse investering in scholing van de zorgprofessionals om deze cultuuromslag te maken. Alleen de verpleegkundigen naar een cursus motivational interviewing sturen is niet toereikend (zie beschrijving Overvecht, blz. 18). Een interessante ontwikkeling, omdat het uitgaat van de maakbare samenleving. Maar is die samenleving wel zo maakbaar? Heeft dit invloed op de ontwikkeling van specialistisch naar generiek? Of gaat dit hier juist lijnrecht tegen in? VILANS april 2014 Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken 23

5. Nabeschouwing Als laatste hebben we gevraagd naar de wensen en behoeften om ketens en netwerken toekomstbestendig te maken. Hieronder geven we een nabeschouwing. Zoals blijkt uit deze verkenning zijn steeds meer organisaties zoekende hoe zij van een ziektespecifieke benadering kunnen verschuiven naar een meer generieke benadering. Het voortdurend toevoegen van nieuwe ziektespecifieke netwerken of ketens zal naar de mening van de geïnterviewden niet duurzaam zijn. De zoektocht in de regio is gaande en richt zich op de negen leerervaringen zoals beschreven in het vorige hoofdstuk. Alle geïnterviewde organisaties zijn op de een of andere manier met dit thema bezig. De verkenning geeft een breed palet aan ervaringen. Op basis van de uitkomsten van deze verkenning geven we een korte nabeschouwing. Ten eerste zien we bij het ontstaan van chronische ketens en keten-dbc s een enorme vlucht in het organiseren van deze ziektespecifieke ketens. Ondanks de flinke vooruitgang op dit gebied is nu toch vooral sprake van gestandaardiseerde programma s voor chronische aandoeningen. In een vervolgonderzoek zou het interessant zijn een zorggroep te zoeken waarbij de generieke en persoonsgerichte aanpak centraal staat en er afscheid is genomen van de ziektespecifieke aanpak. Hiermee ontstaat kennis over dit transitieproces binnen de chronische zorg. Ten tweede blijkt uit de interviews dat de verschillende organisaties eenzelfde drijfveer hebben: het creëren van samenhang van zorg en welzijn in een regio, afgestemd op de behoeftes van de patiënt. Daarnaast is een wijkgerichte benadering en organiseren van zorg en ondersteuning dicht bij de patiënt een belangrijk uitgangspunt. Vanuit het gemeentelijke domein ontstaan wijkteams, terwijl vanuit zorg deze wijkteams soms al bestaan en daarmee geen aansluiting gezocht wordt. Een nadere verkenning naar de succes- en faalfactoren van deze teams zou voor de hand liggen. Nu lijkt het alsof de 403 gemeenten in Nederland allemaal bezig zijn het wiel uit te vinden. Ten derde lijkt het interessant om de ontwikkelingen in Nijmegen nader te volgen. Zij ontwikkelen op bijna alle leergebieden activiteiten. De randvoorwaarden lijken aanwezig om forse stappen te zetten in het slimmer organiseren op meerdere domeinen, gericht op samenwerking tussen de eerstelijnszorg en het sociale domein met aandacht voor de rol van de patiënt en het gebruik van nieuwe technologie om ketens en netwerken efficiënter en duurzamer te ontwikkelen. Ten slotte is Zorggroep Almere een prachtig voorbeeld van een geïntegreerde zorgorganisatie bestaande uit gezondheidscentra en verpleeg- en verzorgingshuizen en thuiszorg. Toch zijn er nog maar weinig organisaties die een vergelijkbare ontwikkellijn laten zien. Zijn zij in staat om de ziektespecifieke aanpak los te laten en in te wisselen voor een generieke aanpak (de organisatie van De Verpleegkundige Praktijk lijkt dit te bevestigen). Waarom wordt dit model niet massaal gekopieerd? Of zijn de nadelen toch groter dan de voordelen? Is de beeldvorming van bureaucratisch en groot te dominant? VILANS april 2014 Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken 24

Beperkingen van de ingezette methode bij deze verkenning: We hebben niet in alle regio s dezelfde organisaties gesproken. Zo hebben we bijvoorbeeld niet in alle regio s de gemeente gesproken vanwege drukke agenda s en korte tijd waarin de interviews plaats moesten vinden (niet in Utrecht en Oss/Uden/Veghel). Dit maakt dat de informatie die we verzameld hebben in de verschillende regio s niet altijd even rijk was. De regio s zijn redelijk random geselecteerd. Op basis van eigen indrukken (bijvoorbeeld via persoonlijke contacten) en indrukken uit documenten en websites, hebben we een aantal regio s geselecteerd. Omdat de onderzoeksvragen redelijk breed gedefinieerd waren, hadden we tijdens de interviews niet altijd de goede focus. Niet altijd zijn alle vragen uit de interviewleidraad aan bod gekomen. We hebben mensen geïnterviewd in een coördinerende of bestuurlijke functie. De vraag is of ideeën die tijdens de interviews naar boven zijn gekomen ook al een weg gevonden hebben in de praktijk. VILANS april 2014 Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken 25

Bijlage I Interviewleidraad 1. Opening: Wat is uw eerste reactie op het doel en de vraagstelling van dit project? 2. Situatieschets: Kunt u een omschrijving geven van uw organisatie en de positie/rol van uw organisatie in ketens en netwerken in de regio? 2.1 Hoe zijn de huidige programma s ontstaan en hoe wordt de samenhang georganiseerd? 2.2 De typen organisaties die aangesloten zijn en mogelijk netwerken waar uw organisatie een onderdeel van is. 2.3 Welke kenmerken van uw regio vindt u bepalend voor het kiezen van de samenwerkingsvorm? Waarom? Hoe hebben die kenmerken invloed? 3. Verbreding van organisatie: Welke veranderingen ziet u, en op welke manier beïnvloeden deze veranderingen het organiseren van ketens en netwerken? (noem drie cruciale keuzes) 3.1 Welke maatschappelijke, demografische, financiële, beleidsmatige of andere veranderingen ziet u? 3.2 Hoe hebben jullie dit opgevangen in de organisatie van ketens en netwerken? Welke aanpassingen zijn gemaakt? 3.3 Op welke manier zoeken/realiseren jullie verbreding van jullie organisatie? 3.4 Waarom? Welke partijen? Welke cruciale keuzes? 4. Ervaringen met verbreden : Welke leerzame ervaringen heeft u met verbreding van de organisatie van ketens en netwerken opgedaan? Wat gaat er goed en waar loopt u nog tegenaan? 4.1 Welke kansen en problemen (risico s, bedreigingen) ziet u in de verbreding? 4.2 Hoe bent u daarmee omgegaan in de organisatie? 4.3 Welke ondersteuning zou mogelijk helpen? 5. Visie op de toekomst: Wat is uw visie op de toekomst bij het organiseren van ketens en netwerken? 5.1 Welke ontwikkelingen houden jullie in de gaten? 5.2 Hoe zien ketens en netwerken (en uw organisatie) er over vijf jaar uit? 6. Afsluiting: Heeft u nog opmerkingen of toevoegingen? VILANS april 2014 Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken 26

Bijlage II Namen van geïnterviewden Regio Utrecht Stadsmaatschap Utrecht Angelien Borgdorff Overvecht Gezond Petra van Wezel, Serena Bouma Regio Nijmegen ZZG Zorggroep Dick Herfst Netwerk100 Minke Nieuwboer Gemeente Nijmegen Jan Bannink Organisatie voor Chronische Eerstelijnszorg (OCE) / Coöperatie voor Integrale Huisartsenzorg Nijmegen (CIHN) Marion Borghuis, Theo Blumer Regio Oss, Uden, Veghel Samen in Zorg (SIZ) Geriatrisch Netwerk / Keten Dementie / Keten CVA Zorggroep Synchroon Richard Derks, Lucy Merkx Henriëtte Elsinghorst, Dianne Prinsen Hedi ter Braak Regio Almere Zorggroep Almere / Verpleegkundige Praktijk Gemeente Almere Vera Kampschoer, Karin de Kanter Joanette Schuppert VILANS april 2014 Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken 27

Bijlage III Feitelijke beschrijvingen ketens en netwerken N.B.: De informatie in deze tabel is afkomstig van de websites van de organisaties. Tabel 2 Feitelijke beschrijvingen van geïnterviewde organisaties Utrecht Coöperatie Stadsmaatschap Utrecht Overvecht Gezond De Stadsmaatschap is een eerstelijnsorganisatie van ongeveer 100 huisartsen die ongeveer 260.000 inwoners van Utrecht bedient. Als zorggroep contracteert de Stadsmaatschap ketenprogramma s voor de aangesloten huisartsen. Ze werken nauw samen met andere disciplines zoals verpleegkundigen en diëtisten, en zijn betrokken bij de GEZ en in Utrecht. De Stadsmaatschap werkt met een directie, bestuur en ondersteunend personeel. De kaderartsen vervullen een belangrijke rol binnen de zorggroep, onder andere in thema-specifieke werkgroepen. De volgende werkgroepen zijn actief: Diabetes mellitus, Longen, Ouderen, GGZ, CVRM en Hartfalen. Daarnaast is er een zorggroep-brede werkgroep op het gebied van ICT en e-health. www.stadsmaatschap.nl Overvecht Gezond is een eerstelijnsorganisatie die zicht inzet voor een integrale aanpak in de wijk Overvecht in Utrecht. Verspreid over zes gezondheidscentra en huisartsenpraktijken in Overvecht werken huisartsen, fysiotherapeuten, verpleegkundigen en veel andere zorgverleners samen. Ze voeren gezamenlijk projecten uit om de zorgverlening meer in samenhang uit te voeren. De huisartsenpraktijken en gezondheidscentra die deelnemen aan Overvecht Gezond zijn vertegenwoordigd in het bestuur. Daarnaast zijn er ook een aantal professionals actief om de organisatie van Overvecht Gezond te faciliteren. Overvecht Gezond is één van de partijen in de Gezonde Wijk Overvecht, waar op initiatief van de gemeente en zorgverzekeraar Achmea gewerkt wordt aan een sterke eerstelijnszorg en verbinding met de tweede lijn, preventie, welzijn en wonen. www.overvechtgezond.nl Nijmegen ZZG Zorggroep ZZG Zorggroep levert intramurale zorg, verpleging en diensten in verpleeg- en verzorgingshuizen, thuiszorg en aanvullende diensten in de regio Nijmegen. ZZG Zorggroep werkt met een gebiedsgebonden benadering, met een directeur per verzorgingsbied. Steeds meer wordt de samenwerking met anderen partijen opgezocht, binnen en buiten de regio. Samenwerkingspartners zijn onder andere huisartsen, ziekenhuizen, welzijn, wonen, gemeenten, opleidingen en verzekeraars. www.zzgzorggroep.nl VILANS april 2014 Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken 28

Netwerk100 Gemeente Nijmegen Coöperatie voor Integrale Huisartsenzorg Nijmegen (CIHN) / Organisatie voor Chronische Eerstelijnszorg (OCE) Netwerk100 is een welzijns- en zorgnetwerk in de regio Zuid-Gelderland. Het netwerk is ontstaan vanuit het Nationaal Programma Ouderenzorg (NPO). Doelgroep: ouderen in de breedste zin van het woord. Een grote hoeveelheid organisaties is bij Netwerk100 aangesloten. Denk aan huisartsen, onderwijsinstellingen, zorggroepen en GGD-en. Vanuit het netwerk worden initiatieven opgezet die meerwaarde hebben voor kwetsbare ouderen, de betrokken professionals en instellingen. Het netwerk werkt met een doelgroeppanel (met vetorecht) en een klankbordgroep van ouderen. www.netwerk100.nl Nijmegen heeft Sociale Wijkteams in Dukenburg, Lindenholt en Hatert. Binnenkort volgt Nijmegen-Noord. De wijkteams bestaan uit mensen die werken bij verschillende welzijns- en zorginstellingen. Zorgcoöperatie VGZ is partner van de gemeente in de Sociale Wijkteams. www.nijmegen.nl De CIHN is verantwoordelijk voor de acute huisartsenzorg in de avonduren, de nacht en in het weekend. Daarnaast heeft CIHN een faciliterende rol in de chronische eerstelijnszorg. OCE contracteert integrale zorg voor huisartsen in de regio Nijmegen. CIHN en OCE werken nauw samen. www.cihn.nl Oss, Uden, Veghel Samen in Zorg (SIZ) Netwerk Geriatrie Samen in Zorg is een overkoepelende vereniging van ketens en netwerken waar verschillende zorgorganisaties in de regio Oss-Uden-Veghel bij aangesloten zijn. Doel van het netwerk is om samenhang tussen verschillende aanbieders te verbeteren. Onder Samen in Zorg vallen de volgende ketens en netwerken: Netwerk Geriatrie, Netwerk Palliatieve Zorg, Keten Dementie, CVA Keten, Decubitusketen en de Keten Collum Care. Verder faciliteert Samen in Zorg een aantal projecten, bijvoorbeeld op het gebied van medicatieveiligheid en een elektronisch transferdossier. Samen in Zorg heeft een bestuur en daarnaast coördinatoren voor de verschillende netwerken, ketens en andere activiteiten. www.sameninzorg.nu Het Netwerk Geriatrie maakt deel uit van Samen in Zorg en richt zich op kwetsbare ouderen. Partners van het netwerk zijn: Bernhoven (ziekenhuis), BrabantZorg, Breederzorg, Dichterbij, GGZ Oost Brabant, Interzorg, Laverhof, Sint Jozefoord, Pantein en Vereniging Synchroon. Het netwerk heeft een coördinator. Een werkgroep is bezig met de doorontwikkeling van het Netwerk Geriatrie. www.sameninzorg.nu VILANS april 2014 Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken 29

Keten Dementie CVA Keten Zorggroep Synchroon De Keten Dementie maakt deel uit van Samen in Zorg en richt zich op mensen met dementie, zorgverleners en mantelzorgers. Partners van het netwerk zijn: Amaliazorg, Bernhoven (ziekenhuis), BrabantZorg, Breederzorg, GGZ Oost Brabant, Interzorg, Laverhof, Thuiszorg Pantein en Vivent. Het netwerk heeft een coördinator. www.sameninzorg.nu De CVA Keten is onderdeel van Samen in Zorg en richt zich op mensen met dementie, zorgverleners en mantelzorgers. Partners van het netwerk zijn: Bernhoven (ziekenhuis), BrabantZorg, GGZ Oost Brabant, Interzorg, Laverhof, Thuiszorg Pantein en Vivent. Het netwerk heeft een coördinator. www.sameninzorg.nu Zorggroep Synchroon is een eerstelijnsorganisatie bestaande uit 115 huisartsen voor ongeveer 255.000 inwoners in de regio Oss-Uden-Veghel. Zij werkt met veel ketenpartners samen en contracteert de zorgprogramma s diabetes, COPD en CVRM voor huisartsen in de regio. 98% van de huisartsen in de regio is aangesloten bij Synchroon. De organisatie van de Zorggroep is klein, flexibel en slagvaardig. Het bestuur bestaat uit praktiserende huisartsen en heeft de vorm van een meewerkend bestuur. Multidisciplinaire werkgroepen geven het multidisciplinaire karakter van de zorggroep inhoud, naast ruimte voor onderzoek en innovatie. De koers voor 2015 Een zinnige, geïntegreerde eerstelijnszorgverlening is vastgesteld in een gezamenlijk streefbeeld onder de noemer: Een zinnige, geïntegreerde eerstelijnszorg. www.synchroon.info Almere Zorggroep Almere Verpleegkundige Praktijk Gemeente Almere Zorggroep Almere is dé zorgaanbieder van Almere. Ze bieden eerstelijnsgezondheidszorg via een netwerk van 23 gezondheidscentra en ouderenzorg in 7 woonzorgcentra. Zorggroep Almere heeft een centrum voor verpleeghuiszorg en voor revalidatie, ook bieden ze thuiszorg. http://www.zorggroep-almere.nl/over_ons.php De verpleegkundige praktijk van Zorggroep Almere is een innovatief project voor de aanpak en organisatie van wijkgerichte verpleegkundige zorg. De verpleegkundige praktijk is een samenwerkend team van wijkverpleegkundigen uit de thuiszorg (waaronder de zichtbare schakel), praktijkondersteuners (verpleegkundigen) uit huisartsenpraktijk en casemanagers dementie. Zij bieden generalistische verpleegkundige zorg vanuit een kleine praktijk in de wijk en maken afspraken over zorgcoördinatie door één verpleegkundige. Er wordt generalistische verpleegkundige zorg geleverd door wijkverpleegkundigen vanuit een kleine praktijk in de wijk. Zij signaleren en screenen op risico s voor kwetsbaarheid en organiseren, in nauw overleg met de cliënt en het netwerk, een passend integraal aanbod van zorg en welzijn in samenwerking met de huisartsenpraktijk. Het bijzondere is niet de kleinschaligheid of de screening maar de integratie van thuiszorg en huisartsenpraktijk. http://www.zorggroepalmere.nl/thuiszorg/maatschappelijke_business_case.php Almere wil de ondersteuning zo dicht mogelijk bij de mensen brengen én ervoor zorgen dat hulpverleners niet langs elkaar heen werken. Daarvoor stellen ze VILANS april 2014 Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken 30

teams van wijkwerkers in. Op dit moment zijn er al twee proefteams actief in Almere Poort en in Waterwijk. Ook in andere wijken lopen soortgelijke proeven. Deze teams bestaan uit medewerkers vanuit verschillende zorg- en welzijnsorganisaties, bijvoorbeeld een buurtwerker, een maatschappelijk werker een jeugdverpleegkundige of een consultent van de gemeente. Wie er in het team moet komen, hangt af van de samenstelling van de wijk. Bij mensen en gezinnen waar veel verschillende of zwaardere problematiek speelt, kan de wijkwerker besluiten om een gezinsbegeleider in te schakelen http://almerekracht.almere.nl/de-aanpak-in-almere/ VILANS april 2014 Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken 31

Bijlage IV Interessante modellen In een aantal interviews zijn kort bepaalde modellen aan bod gekomen die raken aan het thema van dit onderzoek. Voor deze modellen is aanvullende informatie gezocht in literatuur en documenten. Opvallend aan al deze modellen is dat bepaalde specialistische professionals (zoals POH- GGZ of specialist ouderengeneeskunde), die eerst veelal werkten vanuit een (intramurale) instelling, nu een plek krijgen naast de huisarts. Vaak zelfs letterlijk door deze professionals een eigen plek te geven in bijvoorbeeld gezondheidscentra. De lijntjes worden hierdoor kort, de huisarts kan gemakkelijk doorverwijzen en de andere professionals kunnen weer gemakkelijk terugverwijzen naar de huisarts. Door deze specialistische ondersteuners naast de huisarts te plaatsen, verbreedt de generalistische basis van het gezondheidscentrum. Niet onbelangrijk is dat de rol van de huisarts hierdoor ook verandert. Huisartsen worden directe collega s van de specialistische professionals. De verpleegkundige praktijk van Zorggroep Almere De verpleegkundige praktijk van Zorggroep Almere is een innovatief project voor de aanpak en organisatie van wijkgerichte verpleegkundige zorg. Er wordt generalistische verpleegkundige zorg geleverd door wijkverpleegkundigen en praktijkondersteuners (verpleegkundigen) vanuit een kleine praktijk in de wijk. De (wijk)verpleegkundigen signaleren en screenen op risico s voor kwetsbaarheid en organiseren, in nauw overleg met de cliënt en het netwerk, een passend integraal aanbod van zorg en welzijn. Hierbij wordt intensief samengewerkt met andere professionals in de eerste- en tweede-lijn, huisartsenpraktijken, gezondheidscentra en welzijnsorganisaties vanuit dezelfde visie en methodiek, namelijk zelfredzaamheid van de cliënt. Door deze intensieve samenwerking, korte communicatielijnen en structureel overleg, geeft deze aanpak de cliënt duidelijkheid. Er is namelijk één aanspreekpunt en één dossier. De kern van de Verpleegkundige praktijk in Almere komt tot uitdrukking in de visie: een integraal aanbod van verpleegkundige zorg, van preventie tot palliatieve zorg; verbinden van de kennis, vakinhoudelijke afstemming en samenwerking zonder domeindiscussies; goed opgeleide generalistische verpleegkundigen die voor 80% dezelfde competenties hebben en voor 20% unieke, specialistische verpleegkundige zorg bieden; de kerntaken: preventie, signaleren en observeren en het verbinden van het aanbod op het gebied van zorg, welzijn en wonen; samenwerking in een verpleegkundige praktijk, vanuit het gezondheidscentrum, waarbij fysieke nabijheid erg belangrijk is; samenwerking met partners in de wijk; Afgestemd op de individuele zorgvraag en gericht op het bevorderen van de zelfredzaamheid van de cliënt/mantelzorger, interventies gericht op behouden en terugkrijgen van de eigen regie versterking netwerk en ondersteuning mantelzorgers; één cliënt, één zorg/behandelplan. De Verpleegkundige Praktijk bestaat uit (één of meerdere) POH-ers, wijkverpleegkundigen en persoonlijk begeleiders dementie. In totaal ongeveer 4 à 5 teamleden. Het team werkt vanuit een gezondheidscentrum/centrumgebied in nauwe samenwerking met de huisarts. (Zorggroep Almere, april 2013) VILANS april 2014 Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken 32

Model praktijk ouderengeneeskunde van Bertholet Bij ouderen gaat het vaak om meervoudige en complexe problematiek. Dat vraagt om een andere werkwijze, vaak is aanvullende expertise gewenst. Dit kan bereikt worden door een gezamenlijke inzet van de eerste-lijn en een specialist ouderengeneeskunde. Door intensieve samenwerking lukt het vaak om kwetsbare ouderen en ouderen met complexe problematiek langer thuis te laten wonen met een hogere kwaliteit van leven tegen minder kosten. Het gaat hierbij niet om een optimale behandeling, maar wél om de kwaliteit van leven. Het welzijn van de oudere patiënt staat centraal in het model van Bertholet. Om een goed beeld te krijgen van de exacte problematiek gaat de ouderenverpleegkundige eerst twee keer één uur op huisbezoek, gevolgd door huisbezoek van de specialist ouderengeneeskunde. Zo krijgen zij niet alleen een beeld van de ziektes en beperkingen van de oudere, maar ook van de draagkracht en de mogelijkheden in de situatie van de oudere. De kernelementen uit het model van Bertholet voor een praktijk ouderengeneeskunde: De specialist ouderengeneeskunde is gevestigd en geworteld in de eerste lijn en doet ook ervaring en kennis op in de eerste lijn. Diens kennis en kunde vormen de meerwaarde. Huisarts en paramedici worden vanaf het begin betrokken bij de inzet van de specialist ouderengeneeskunde. De specialist ouderengeneeskunde functioneert, net als een specialist in het ziekenhuis, als medebehandelaar. De huisarts blijft hoofdbehandelaar en aanspreekpunt voor acute en kleinere zaken. Vestiging in een gezondheidscentrum/eerstelijnscentrum is een voorwaarde voor succes: korte lijnen, overleg en inloop. De specialist ouderengeneeskunde moet toegang hebben tot het actuele dossier. Diagnostiek in de thuissituatie maakt dat veel problemen duidelijk worden. Belangrijk is om de context van de patiënt mee te wegen. Intercollegiaal overleg is essentieel. Samenwerken met de hulpverleners die al aanwezig zijn in de eerste lijn en het lokale zorgnetwerk (en geen eigen team van paramedici) is cruciaal. De oudere en de mantelzorger hebben een belangrijke rol in het bepalen van de gewenste aanpak. Het zorgplan met doelen, acties en taken op één A4 voor vijf levensgebieden (somatisch, algemene dagelijkse levensverrichtingen, maatschappelijk, psychisch en communicatief) opgesteld door alle betrokkenen tijdens multidisciplinair overleg. Het huisbezoek, het compacte zorgplan en het multidisciplinair overleg zijn belangrijke middelen voor de zorg voor complexe problematiek bij oudere patiënten. De praktijk ouderengeneeskunde van Bertholet bestaat inmiddels uit twee specialisten ouderengeneeskunde, twee ouderenverpleegkundigen, een secretaresse en een maatschappelijk werker. De patiënten worden naar hen doorverwezen door de huisarts en in samenwerking met het lokale zorgnetwerk zorgt de praktijk ouderengeneeskunde voor een (nieuw) evenwicht, waardoor de patiënt met meer kwaliteit van leven langer thuis kan wonen tegen lagere kosten. (Bertholet, Barnhoorn & Kodde, april 2013; http://praktijkouderengeneeskunde.nl/) VILANS april 2014 Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken 33

Frieslabmodel voor casemanagement Het Frieslabmodel voor casemanagement is een ordening van cliëntondersteuning. Het doel van het model is om optimaal aan te sluiten op datgene wat de cliënt daadwerkelijk nodig heeft. In het model en de daarbij behorende handreiking wordt geprobeerd om tot een balans te komen tussen enerzijds de eigen kracht van de cliënt en zijn sociale omgeving, en anderzijds het gebruik van het beschikbare professionele aanbod. Frieslab hanteert daarbij vier uitgangspunten: 1. Bij cliëntondersteuning ligt de regie primair bij de klant. 2. Cliëntondersteuning steekt in op het laagste ondersteuningsniveau dat aansluit bij de behoefte van de klant. 3. Cliëntondersteuning sluit aan bij de hulpverleners die er al zijn. 4. Cliëntondersteuning kijkt naar zorgen dát in plaats van zorgen vóór. Twee factoren zijn in dit model van cruciaal belang, namelijk de regelcapaciteit van de cliënt en de complexiteit van de situatie. Het model dient als denkkader voor een hulpverlener om vast te stellen welke vorm van cliëntondersteuning in een specifieke situatie nodig is. Casemanagement hoeft alleen ingezet te worden als er zowel een complexe zorgvraag als een grote organisatorische complexiteit is. Frieslab benoemt vier overwegingen die een doorslaggevende rol spelen bij de beslissing om in een bepaalde situatie een casemanager in te zetten. 1. De wens van de klant en zijn omgeving. 2. De handelingsverlegenheid van de professional. 3. Het onderlinge vertrouwen tussen professional en casemanager. 4. De omgeving van de klant. Afhankelijk van de sociale en de zorgkaart van de gemeente waarin de klant woont, zal de casemanager eerder of later worden ingezet. (Frieslab, 2012) VILANS april 2014 Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken 34

Wijkteams: schakel tussen zorgnetwerk en het sociale netwerk Het wijkteam is de schakel tussen het zorgnetwerk en het sociale netwerk en heeft als doel om wijkbewoners zo lang mogelijk zelfstandig in hun eigen woonomgeving te laten leven. VGZ heeft als visie dat elke wijk twee verschillende netwerken kent, namelijk het zorgnetwerk en het sociale netwerk. Het wijkteam brengt deze twee netwerken samen en verbindt daarmee ook het totale veld van zorg en welzijn in een wijk. Het zorgnetwerk bestaat uit de aanwezige professionele zorgverleners in de wijk. Het sociale netwerk bestaat onder andere uit vrienden, familie, wijkbewoners, welzijnsorganisaties in de wijk, de wijkagent, gemeente, scholen, vrijwilligers en mantelzorgers. Het wijkteam heeft als doel het verbeteren van de gezondheid van de wijk. Het team signaleert zorg- en hulpbehoeften in de wijk en dient als laagdrempelig aanspreekpunt bij vragen en problemen. Ook coördineert het wijkteam de nodige zorg. De uitvoering blijft liggen bij het zorgnetwerk en het sociale netwerk. http://www.vgz.nl/over-vgz/wijknetwerken VILANS april 2014 Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken 35

POH-GGZ naast huisarts De functie Praktijkondersteuner Huisarts Geestelijke Gezondheidszorg (POH-GGZ) is in 2007 ontstaan. Door de toenemende vraag naar hulp bij psychische en psychosociale problemen en de stijging van kosten van de relatief duurdere tweede lijn was er behoefte aan een nieuwe functie die ervoor zou zorgen dat minder cliënt doorverwezen hoefden te worden naar de tweede lijn. Hoewel zorgverzekeraars nog niet helemaal op één lijn zitten en de functie per regio kan verschillen wordt de functie POH-GGZ in de praktijk ingevuld door (post-)hbo-ers of academici met verschillende opleidingsachtergronden. Achmea heeft een aantal functie-eisen vastgesteld. De POH-GGZ heeft minimaal één van de volgende diploma s: Geneeskunde (Master of Science) Psychologie (Master of Science) Gezondheidskunde (Master of Science) richting GGZ Verpleegkunde (Bachelor of Nursing) differentiatie GGZ / HBO Verpleegkunde differentiatie GGZ Sociaal Pedagogische Hulpverlening (Bachelor Social Work) differentiatie GGZ Maatschappelijk Werk en Dienstverlening (Bachelor Social Work) differentiatie GGZ Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige met certificaat POH-GGZ HBO Psychologie met certificaat POH-GGZ HBO B-Verpleegkunde met certificaat POH-GGZ HBO-Verpleegkunde Jeugd differentiatie GGZ / met certificaat POH-GGZ (mits de POH-GGZ alleen wordt ingezet op de doelgroep Jeugd ) De functie POH-GGZ heeft een specifieke plaats in de gezondheidszorg en vraagt daarmee om specifieke kwaliteiten van een professional. De POH-GGZ dient communicatief sterk te zijn, hij/zij heeft namelijk de verantwoordelijkheid om het contact met de cliënt te onderhouden en de verbindende schakel tussen verschillende disciplines in de basis- en specialistische GGZ te zijn. Om deze verantwoordelijkheden goed te kunnen uitvoeren is gedegen kennis en ervaring nodig op het gebied van uiteenlopende psychische klachten en psychiatrische aandoeningen. Daarnaast moet hij/zij zeer zelfstandig kunnen werken zich en tegelijkertijd goed kunnen inleven in de uiteenlopende posities, belangen en competenties van de verschillende beroepsbeoefenaren uit de eerste én tweede lijn. Ten slotte moet de POH-GGZ, in gedeelde verantwoordelijkheid met de huisarts, in staat zijn om zelfstandig patiënten te kunnen behandelen en begeleiden en eventueel door te verwijzen in geval van ernstige, specifieke of psychiatrische problematiek. Het is dus wenselijk dat de POH-GGZ in fysieke nabijheid is van de betreffende huisarts en het heeft daarom de voorkeur dat de POH-GGZ cliënten ziet binnen de huisartsenvoorziening. (www.poh-ggz.nl) VILANS april 2014 Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken 36

Vormgeving van sociaal wijkteam* Specialisme en generalisme wordt in sociale wijkteams op verschillende manieren vorm gegeven. In de notitie Sociale wijkteams in ontwikkeling (juli 2013) worden verschillende opties benoemd. We noemen hier het T-model Specialisatie binnen een team In een team zijn medewerkers allemaal generalist, naar buiten toe kunnen ze zich specialiseren, de zogenaamde T-shape professional. In het team heeft iedere generalist dus een specialisme, samen kunnen ze zowel de breedte als de diepte van de problematiek goed in kaart brengen. Dit wordt binnen het team georganiseerd. Scholing van deze professionals kan bijvoorbeeld door deelname aan specifieke scholingsbijeenkomsten voor de tweede lijn en door de vakliteratuur goed bij te houden. Zo kan men ook een minimum aantal casussen per jaar afspreken waarbij medewerkers met een specifieke deskundigheid betrokken zijn op hun vakgebied. Daarnaast leren specialisten ook van andere specialisten in het team door samen te werken aan een casus. Zo verbreden ze hun generalistische kennis. Flexibel inschakelen van specialisten Een andere optie is om specialisten uit de eerste of tweede lijn te consulteren of tijdelijk te betrekken bij een casus, waarbij het wijkteam de regie houdt. De casus wordt wel in het wijkteam bediend en niet overgeplaatst naar een specialistische aanbieder. Hiermee wordt zoveel mogelijk dichtbij huis de problematiek opgelost en niet opgeschaald naar de specialistische lijn. Voorbeelden van afwegingen breedte en diepte Afbakenen van taken op het domein van psychiatrische zorg/verslavingszorg, buurtteam - biedt geen behandeling - kan begeleiding en activering op andere leefgebieden bieden - kan nazorg bieden en vinger aan de pols houden na behandeling - kan gespecialiseerde instelling taakgericht inzetten als behandeling nodig is - in gezamenlijk overleg op en afschalen van begeleiding in stabiele en minder stabiele situaties - onderscheid maken tussen buurtteam en FACTteam** bespreken en afspraken over maken - * www.invoeringwmo.nl bron: Sociale Wijkteams in ontwikkeling, inrichting, aansturing en bekostiging, juli 2013. ** www.ggzcentraal.nl/clienten/fact/fact VILANS april 2014 Rapport toekomstgericht organiseren van ketens en netwerken 37