Ongevallenregistratieformulier Gastouderbureau MijnGastouderopvang Versie 06-09-2016 1 KvK 34303611 Rabobank 149148119
Inleiding Als geregistreerd gastouderbureau is MijnGastouderopvang wettelijk verplicht om alle (bijna-)ongevallen (incidenten) en ongevallen te registreren Een ongevallenregistratie is noodzakelijk om bij een soortgelijke toekomstige situatie te voorkomen dat het incident zich zal herhalen Dit protocol is bestemd voor gastouders aangesloten bij gastouderbureau MijnGastouderopvang, die betrokken zijn bij een (bijna)ongeval tijdens het verlenen van opvang aan gastkinderen of dit nu in de woning is van de vraagouder of in het woonhuis van de gastouder of elders Stappen 1 Het ongevallen registratieformulier dient bij ALLE (bijna-)ongevallen ingevuld te worden door de betrokken gastouder met kopij aan de vraagouder en gastouderbureau MijnGastouderopvang; 2 Als er sprake is van een ernstig ongeval dan dient de gastouder in het bezit te zijn van alle informatie die nodig is om de dienstdoende huisarts, tandarts of andere hulpdiensten in te schakelen Zij is ook in het bezit van alle telefoonnummers waar de ouders in geval van nood kunnen worden bereikt Zij zal zsm met de ouders contact opnemen, maar in geval van ernstige situaties eerst de hulpdiensten inschakelen; 3 Na invulling en ondertekening dient het formulier binnen een week na het bezoek aan de arts naar de coördinator van gastouderbureau MijnGastouderopvang te worden toegestuurd; 4 De coördinator zal afhankelijk van de aard van het (bijna)ongeval- nader onderzoek doen dan wel zo spoedig mogelijk bericht geven en terugkoppelen aan de gastouder en vraagouder PERSOONSGEGEVENS Naam kind: Opvangadres: Geslacht: M/V*) Leeftijd: Woonplaats: Aanwezige gastouder: Telefonisch bereikbaar op: ONGEVALSGEGEVENS Datum ongeval: Tijdstip: uur Locatie van ongeval (nauwkeurig omschrijven): 2 KvK 34303611 Rabobank 149148119
1 SOORT ONGEVAL ongeval met louter materiële schade ongeval dat heeft geleid tot medische behandeling (EHBO Huisarts) ongeval met ernstig letsel ongeval met dodelijke afloop bijna-ongeval 2 NAUWKEURIGE OMSCHRIJVING VAN DE TOEDRACHT (gebruik indien nodig een bijlage, maak eventueel een situatieschets) 3 HEEFT HET SLACHTOFFER LETSEL? Ja, ga naar vraag 4 Nee, ga naar vraag 9 4 WELK(E) LICHAAMSDEEL / -DELEN IS/ZIJN GEWOND? 5 WAT IS DE AARD VAN HET LETSEL? snijwond schaafwond brandwond oogletsel oorletsel anders, nl: verrekking verstuiking kneuzing vergiftiging bedwelming anders, nl: 6 HOE IS DE EERSTE BEHANDELING VAN HET LETSEL VERLOPEN? de gastouder heeft de getroffene zelf behandeld een arts is ter plaatse geweest getroffene is naar arts / ziekenhuis *) gebracht anders, nl: 7 IS ER SCHADE AAN EIGENDOMMEN VAN DE VRAAGOUDER EN/OF GASTOUDER? IS ER SCHADE AAN EIGENDOMMEN VAN DERDEN: Grootte van het schadebedrag (indicatief): 3 KvK 34303611 Rabobank 149148119
8 WAT IS DE VERMOEDELIJKE OORZAAK VAN HET ONGEVAL? 9 WAARDOOR KON HET ONGEVAL ONTSTAAN? onvoldoende kennis / ervaring *) onvoldoende toezicht lichamelijk niet in staat anders, nl: 10 HOE IS HET ONGEVAL IN DE TOEKOMST TE VOORKOMEN? 11 TOELICHTING DOOR DE GASTOUDER datum: handtekening: 12 TOELICHTING DOOR VRAAGOUDERS (verzorgers van het kind) datum: handtekening: 13 TOELICHTING DOOR COÖRDINATOR MIJNGASTOUDEROPVANG datum: handtekening: 4 KvK 34303611 Rabobank 149148119
AANTEKENINGEN ): (ruimte tbv situatieschets en/of extra toelichting) 5 KvK 34303611 Rabobank 149148119
Ongevallenprotocol: Hoe te handelen in een noodsituatie? MijnGastouderopvang Protocol en noodnummers: In geval van nood of letsel; spreek hier af welke acties door de gastouder moet worden genomen: En wie moeten als eerste door de gastouder worden gebeld? 1 1ste Noodnummer : naam: 2 2de Noodnummer : naam: 3 Huisarts : adres: 4 Tandarts : adres: 5 Politie kantoor : 6 Politie NOOD: 112 Waar zijn de ouders overdag bereikbaar? Werk moeder : Werk vader: MOBIEL: MOBIEL: Indien onbereikbaar wie kunnen eventueel verder nog worden ingeschakeld of gebeld? (buren, opa en oma, etc): 7 8 9 Als er iets met de gastouder is! Denk hieraan ook in het geval er met de gastouder zelf iets aan de hand zou zijn! Geef ook een kopie van deze lijst aan de mensen die op de noodlijst voorkomen!! Zodat zij ook over deze nummers beschikken 1ste Noodnummer: naam: 2de Noodnummer: naam: Indien u niemand kunt bereiken neem dan contact op met MijnGastouderopvang 6 KvK 34303611 Rabobank 149148119
SOORT ONGEVAL > Meldingsafspraken tussen vraagouder en gastouder ongeval met louter materiële schade Welke actie wordt als eerste door de gastouder genomen? Wie moet als eerste worden ingeschakeld? Wie moet als eerste op de hoogte worden gesteld voor overleg? Op welk moment moet overleg plaatsvinden? ongeval waarbij medische behandeling mogelijk noodzakelijk is (EHBO Huisarts) Welke actie wordt als eerste door de gastouder genomen? Wie moet als eerste worden ingeschakeld? Wie moet als eerste op de hoogte worden gesteld voor overleg? Op welk moment moet overleg plaatsvinden? ongeval met ernstig letsel Welke actie wordt als eerste door de gastouder genomen? Wie moet als eerste worden ingeschakeld? Wie moet als eerste op de hoogte worden gesteld voor overleg? Op welk moment moet overleg plaatsvinden? bijna ongeval Welke actie wordt als eerste door de gastouder genomen? Wie moet als eerste worden ingeschakeld? Wie moet als eerste op de hoogte worden gesteld voor overleg? Op welk moment moet overleg plaatsvinden? MijnGastouderopvang 7 KvK 34303611 Rabobank 149148119
ONGEVALLEN PROTOCOL: Hoe te handelen in een noodsituatie? Bijzonderheden per kind: Kind 1 Voornaam: Geboortedatum: Heeft allergieën of neemt medicamenten: Kind 2 Voornaam: Geboortedatum: Heeft allergieën of neemt medicamenten: Kind 3 Voornaam: Geboortedatum: Heeft allergieën of neemt medicamenten: Kind 4 Voornaam: Geboortedatum: Heeft allergieën of neemt medicamenten: Aanvullende afspraken tussen vraagouder en gastouder In de overeenkomst van opdracht vraagouder-gastouder zijn in overleg aanvullen afspraken opgenomen over de volgende onderwerpen: 1 Voeding 2 Slapen 3 Verschoning 4 Gezondheid 5 Opvang als het gastkind ziek is 6 Brengen naar/halen van school/peuterspeelzaal/anders: 7 Gebruik van materiaal en huisraad 8 Pedagogische aspecten 9 Veiligheid 10 Afspraken omtrent veiligheid 8 KvK 34303611 Rabobank 149148119