Inschrijfformulier voor het aanmelden als gastouder / opvangouder. Postcode en woonplaats:.. Telefoon nr: mobiel nr:. adres : Geboortedatum:

Transcriptie

1 Inschrijfformulier voor het aanmelden als gastouder / opvangouder GEGEVENS VAN DE GAST / OPVANGOUDER Naam: Adres: Postcode en woonplaats:.. Telefoon nr: mobiel nr:. adres : Geboortedatum: Burgerlijke staat:.. Nationaliteit:.. Bankrekeningnummer : Burger service nummer:.. Evt. nummer Landelijke Registratie Kinderopvang:.. Werkgever, Beroep en Opleiding van de gast / opvangouder:.. E.H.B.O. diploma: ja / nee. Zo ja, uitgiftedatum: Hoe is de samenstelling van uw gezin:.. Eventuele naam partner:. Beroep van uw partner: Heeft u zelf kinderen Naam geboortedatum jongen / meisje PSZ/school

2 Heeft u ervaring met kinderen in het algemeen: Op welke dagen / tijden bent u beschikbaar: (s.v.p. invullen) DAGEN TIJDSTIP OPMERKINGEN Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Zaterdag Zondag Bent u bereid om op onregelmatige tijden op te vangen (bijv. voor iemand die in een ziekenhuis werkt)? ja / nee Op hoeveel kinderen en in welke leeftijd zou u willen passen? 0-4 jaar 4-12 jaar 0-12 jaar Aantal.... Bent u beschikbaar voor kinderen alleen bij u thuis (als gastouder), of wilt u ook bij de kinderen thuis oppassen als opvangouder (maximaal 3 dagen per week mogelijk in hetzelfde gezin). 0 gastouder 0 opvangouder 0 beide PRAKTISCHE ZAKEN Bent u lid van een bepaalde kerk? Nee/Ja, n.l Stelt u het op prijs als de vraagouders dezelfde godsdienst hebben?. Rookt u of één van uw huisgenoten? Is die persoon bereid om als de vraagouder dit wenst niet te roken als het gastkind er is? Ja /nee Ja /nee

3 Heeft u huisdieren Zo ja, welke. Heeft u een A.V.P. polis? (voorheen W.A.) Bij welke verzekeringsmaatschappij bent u verzekerd?. Nummer van de polis:.. Heeft u een rijbewijs? Heeft u een auto ter beschikking? Zo ja, heeft u een inzittende verzekering? Wat is de voertaal bij u thuis Nederlands / Fries / anders Heeft u ook voorkeur wat dat betreft? MOTIVATIE GASTOUDER / OPVANGOUDER Waarom wilt u gast / opvangouder worden: 0 wil graag werken, maar niet buitenshuis. 0 leuk om voor kinderen / een baby te zorgen. 0 tijd beschikbaar 0 doorbreken isolement 0 speelkameraadje voor eigen kind 0 financiële redenen 0 werk combineren met zorg voor eigen kinderen. 0 anders, n.l.... ( graag drie redenen aankruisen ) LEEF- EN SPEELRUIMTE GASTGEZIN (alleen van toepassing bij gastouderopvang) Bewoont u een: 0 Eengezinswoning 0 Flat / verdieping 0 Vrijstaand huis Is er een afgeschermde buiten speelgelegenheid? ( bijv. hek om de tuin ) Ja / nee Zo ja,. Is er in de buurt speelgelegenheid voor het gastkind? Zo ja, waar..... Heeft u voldoende speelgelegenheid binnen? Zo ja, waar.. Heeft u aparte slaapruimte voor kinderen onder de 1 ½ jaar?

4 HET GASTOUDERBUREAU Gastouderbureau Kinderwoud vraagt van haar gastouders en eventuele partners en andere huisgenoten vanaf 18 jaar een verklaring omtrent gedrag. Bent u op de hoogte van de vergoedingen? /niet helemaal Bent u op de hoogte van de begeleiding van het gastouderbureau? /niet helemaal In het geval van opvang in de gemeente Heerenveen: Bent u op de hoogte van de leges die het Gastouderbureau bij u in rekening brengt voor registratie in het LRKP en de voorwaarden voor (gedeeltelijke) vergoeding van deze leges? /niet helemaal Bent u bereid deel te nemen aan bijeenkomsten voor gastouders? /misschien Heeft u een diploma MBO Helpende Zorg en Welzijn niveau 2 of gelijkwaardig? Bent u bereid deel te nemen aan een EHBO cursus? Bent u bereid uw vergoedingsfactuur per mail te ontvangen en zo ja, wilt u uw adres invullen? Voor informatie over de belastingen adviseren wij u contact op te nemen met de belastingdienst, telefoonnummer: Handtekening gastouder: datum: Hartelijk dank voor het invullen van dit formulier. Hiermee geeft u te kennen dat u serieus belangstelling heeft om bij ons als gastouder / opvangouder ingeschreven te willen worden. U kunt dit formulier opsturen naar: Gastouderbureau Kinderwoud Antwoordnummer VB Heerenveen Wilt u meesturen: Kopie eventueel certificaat EHBO opleiding Kopie ID kaart / paspoort Kopie ter zake doende diploma s

5 Na een positieve voorselectie maken wij een afspraak voor een intakegesprek bij u thuis. Met vriendelijke groet, Namens het Gastouderbureau Kinderwoud,