Voornaam: Voorletters: Achternaam: Burgerservicenummer: Burgerlijke staat: Nationaliteit: Voornaam: Achternaam: Burgerservicenummer:

Transcriptie

1 Gastouderformulier De Lits 7, 9201 AP Drachten (0512) / Klantnummer: Datum: Voornaam: Voorletters: Achternaam: Burgerservicenummer: Burgerlijke staat: Nationaliteit: Geslacht: M / V Partner (indien op hetzelfde adres woonachtig) Voornaam: Voorletters: Achternaam: Burgerservicenummer: Burgerlijke staat: Nationaliteit: Geslacht: M / V ADRESGEGEVEN S: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer thuis: Mobielnummer: adres: 1

2 Bent u WA-verzekerd: / Bent u in het bezit van een rijbewijs en auto: / Dekt uw WA-autoverzekering ook schade aan auto inzittenden: / Bankrekeningnummer gastouder: Registratienummer LRKP: INWONENDE KINDEREN Naam 1 e inwonende kind: Geboortedatum 1 e inwonende kind: Geslacht 1 e inwonende kind: Naam 2 e inwonende kind: Geboortedatum 2 e inwonende kind: Geslacht 2 e inwonende kind: Naam 3 e inwonende kind: Geboortedatum 3 e inwonende kind: Geslacht 3 e inwonende kind: Nationaliteit inwonende kinderen: OPLEIDINGEN Hoogstgenoten opleiding: Werkervaring: Diploma Kinder EHBO: 2

3 VRAGEN OVER DE OPVANG De Lits 7, 9201 AP Drachten (0512) / Waar wilt u het gastkind opvangen? * Bij de vraagouder thuis In mijn eigen huis Beide mogelijkheden Heeft u eerder kinderen opgevangen? * Heeft u werkervaring met kinderen? Heeft u voorkeur voor een bepaalde leeftijd? baby/peuterleeftijd 0 t/m 3 ar basisschoolleeftijd 4 t/m 12 ar geen voorkeur Beschikbare opvangdagen * maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag zaterdag zondag Wilt u hieronder aangeven op welke tijden u beschikbaar bent? * Bent u bereid op onregelmatige tijden kinderen op te vangen? 3

4 Bent u bereid in schoolvakanties opvang te bieden? Bent u bereid een kind te halen en/of brengen naar de basisschool of peuterspeelzaal? Bent u bereid om kortlopende opvang te bieden? Wanr kunt u beginnen met de opvang? Hoelang denkt u opvang te kunnen bieden? Bent u bereid incidenteel een (extra) kind op te vangen en/of als noodopvang in ons bestand te worden opgenomen? PRAKTISCHE VRAGEN Heeft u een godsdienst of levensovertuiging? Bent u daar praktiserend in? In hoeverre zou u mee willen werken aan de wensen van de vraagouder hierover? Heeft u bepaalde eetgewoonten? 4

5 Bent u bereid rekening te houden met de wensen van de vraagouder ten aanzien van eten? Rookt u? Zo, bent u dan bereid niet te roken in de buurt van de op te vangen kinderen? Rookt uw partner of andere huisgenoten? Hoe denkt u over alcolhol? Heeft u een huisdier? Zo, wat voor een huisdier? Beschrijving huis en woon/speelomgeving: Beschrijving slaapruimte gastkind(eren) indien nodig: eigen kamer andere ruimte geen aparte slaapruimte 5

6 Bent u bereid voorzieningen ten aanzien van de veiligheid te treffen? Zijn er bijzondere omstandigheden in uw gezin, zoals bijv. een handicap, ziekte, zwangerschap, a.s. verhuizing, allergieën of anders? Zo, wat voor bijzondere omstandigheden? Heeft u voldoende voorzieningen om het gastkind op te vangen, zoals bedje, box, kinderstoel, speelgoed etc.? MOTIVATIEVRAGEN Wat is uw motivatie om via het gastouderbureau kinderen op te vangen? Hoe denkt u een gastkind in uw eigen dagindeling in te passen (meedraaien met alles, extra tijd en aandacht vrijmaken)? 6

7 Wat vindt u belangrijk bij de aanpak/opvoeding/omgang met kinderen (consequent zijn, veiligheid, vertrouwelijkheid)? Hoe denken uw husigenoten over het opvangen van gastkinderen? Zijn er ook dingen waar u tegen op ziet? Bent u bereid deel te nemen aan de contactbijeenkomsten en de cursus van het gastouderbureau? Bent u bereid deel te nemen aan begeleidingsgesprekken over de opvang van het kind? 7