Aanmeldingsformulier voor de gastouder

Transcriptie

1 Aanmeldingsformulier voor de gastouder Ik meld me aan als: gastouder opa en oma oppas van vriend(in) oppas van 1. Gegevens van de aanmelder: Naam: Voornamen: (eerste voluit) Adres: Postcode/ woonplaats: Telefoonnummer: adres: Sofi-nummer: Rekeningnummer: bank / giro* Mobiel telefoonnummer: Geboortedatum Nationaliteit Burgerlijke staat Godsdienst Beroep Hoogst genoten opleiding 2. Gegevens van de partner: Naam partner: Voornamen: (eerste voluit) Sofi-nummer: Mobiel telefoonnummer: Geboortedatum Nationaliteit Godsdienst Beroep Hoogst genoten opleiding Stuur een kopie van uw diploma s mee met dit formulier *Doorhalen wat niet van toepassing is

2 3. Gegevens van uw eigen kinderen, indien van toepassing: Naam: geslacht: geboortedatum: *Doorhalen wat niet van toepassing is 4. Heeft u al eens eerder kinderen opgevangen? 5. Heeft u werkervaring met kinderen, zo ja welke? 6. Heeft u voorkeur voor een bepaalde leeftijdsgroep? 0-2 jaar 2-4 jaar 4-12 jaar Wat is de reden van uw voorkeur? 7. Waar wilt u opvang bieden? eigen huis bij de vraagouder 8. Indien van toepassing willen wij graag weten welke peuterspeelzaal of basisschool uw kind(eren) bezoeken? 9. Indien u op kinderen van 4-12 jaar opvang wil bieden vanaf welke scholen in uw woonomgeving kunt u kinderen halen en brengen? 10. Op welke dagen en op welke uren wilt u opvang bieden? Maandag Ochtend Middag

3 Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Zaterdag Zondag 11. Bent u bereid om op wisselende dagen kinderen op te vangen? Bijvoorbeeld als ouder(s) in de zorg werken op wisselende dagen en wisselende tijden! 12. Bent u bereid om in de schoolvakanties opvang te bieden? 13. Met ingang van wanneer wilt u gastouder worden? 14. Heeft u op dit moment een baan of bent u aan het solliciteren? 15. Staat u op dit moment ingeschreven bij een ander gastouderbureau? Zo ja, welke? 16. Hebben uw kinderen deelgenomen aan het inentingsprogramma van de GG & GD? 17. Wordt er in uw gezin gerookt?

4 18. Hebt u huisdieren? Zo ja, welke? 19. Zijn er bijzondere omstandigheden in uw gezin, die van invloed zouden kunnen zijn op gastouderopvang, bijvoorbeeld ziektes, zwangerschap, verhuizing, onregelmatige werktijden? 20. Bent u W.A. verzekerd? _ De Stichting Kinderopvang Den Helder wil, indien u geschikt blijkt als gastouder, voor u bemiddelen onder de volgende voorwaarden: 1. De woning van de gastouder voldoet aan de gangbare eisen ten aanzien van veiligheid en hygiëne. De gastouder is verplicht maatregelen te treffen met betrekking tot de kindveiligheid van het huis van de gastouder. 2. De woning van de gastouder is voorzien van veilige bergruimten voor gevaarlijke materialen, vloeistoffen en huishoudelijke apparatuur. 3. De gastkinderen worden opgevangen en verzorgd in het huis van de gastouder. Met instemming van de ouder/verzorger kan voor opvang en verzorging worden gekozen het huis van de ouder/verzorger, maar niet meer dan drie dagen per week. 4. Het huis waarin verzorging en opvang plaatsvindt, is zodanig ingericht dat er voldoende ruimte is voor slapen, eten en spelen van de kinderen. 5. Uitgezonderd in noodgevallen laat de gastouder zonder instemming van de ouder/verzorger de zorg voor haar toevertrouwde kinderen niet over aan anderen, ook niet aan huisgenoten. 6. Meerijden van het gastkind op de fiets of in de auto mag alleen met toestemming van de ouder/verzorger en in een daarvoor bestemd fiets- c.q. autostoeltje. In de auto dient het gastkind in de autogordels te zitten. 7. De gastouder zorgt dat steeds voldoende gevarieerd en op de ontwikkeling afgestemd speelgoed en speelmateriaal aanwezig is. 8. De gastouder zal steeds toezicht houden wanneer de gastkinderen met huisdieren in aanraking komen. 9. De gastouder gebruikt nimmer lichamelijke straffen. 10. De gastouder zorgt voor gezonde voeding en tussendoortjes en houdt rekening met specifieke wensen van de vraagouder met betrekking tot de voeding. Dieetvoorschriften ten aanzien van de op te vangen kinderen worden door de gastouder zonder meer opgevolgd. 11. De gastouder is verplicht tot geheimhouding van het geen haar uit hoofde van haar functie ter kennis komt over het gastkind of het gezin van de vraagouder. 12. De gastouder vangt nooit meer dan het wettelijk bepaalde aantal kinderen tegelijkertijd op, dit kan in inclusief en exclusief haar eigen kinderen zijn. 13. De gastouder handelt in de geest van het pedagogische beleid van het gastouderbureau. 14. De gastouder is bereid desgevraagd mee te werken aan evaluatie- en voortgangsgesprekken en staat positief tegenover (onverwachte) huisbezoeken.

5 15. De gastouder is bereid om gedurende de feitelijke opvang van kinderen een (basis)training te volgen. 16. De gastouder zal een Verklaring Omtrent het Gedrag overleggen voor zichzelf en eventuele inwonende kinderen en partner vanaf 18 jaar. Aspirant-gastouder verklaart zich bekend met bovengenoemde voorwaarden voor bemiddeling en verklaart verder het formulier zo volledig mogelijk en naar waarheid te hebben ingevuld. Datum : Naam : Handtekening :