GEZINSPLAN. Gezinsplan jeugdigen

Transcriptie

1 Gezinsplan jeugdigen U heeft zich bij Stib gemeld met een vraag, of misschien overweegt u Stib te vragen. U kunt ter voorbereiding op een gesprek zelf al een plan invullen. Wij noemen dit een gezinsplan. De medewerker Stib betrekt dit plan bij het gesprek met u. Misschien komt uit het gesprek met deze medewerker dat u hulp nodig heeft, die de gemeente kan regelen. Dan schrijven wij dit aanvullend in een kort verslag en voegen dit samen met het door u ingevulde gezinsplan. A Personalia B Hulpvraag C Informatie D Ondertekening 1 Gegevens jeugdige Geslacht Burgerservicenummer Adres Is bovenstaand adres het verblijfsadres van de jeugdige? (Indien nee, verblijfsadres invullen) Verblijfsadres: Nationaliteit Geheim adres Geheim adres Gezinsplan versie 1 d.d

2 2 Gegevens moeder Adres (Indien afwijkend van adres jeugdige) Heeft ouderlijk gezag Is verzorgend ouder (vul gegevens verzorger(s) in bij 4) 3 Gegevens vader Adres (Indien afwijkend van adres jeugdige) Heeft ouderlijk gezag Is verzorgend ouder (vul gegevens verzorger(s) in bij 4) Gezinsplan versie 1 d.d

3 4 Gegevens overige verzorger(s) Geslacht Adres (Indien afwijkend van adres jeugdige) Heeft voogdij over de jeugdige Man Vrouw A Personalia B Hulpvraag C Informatie D Ondertekening 5 Voor wie wordt de ondersteuning aangevraagd? (jeugdige of ouder) 6 Waar heeft u hulp / ondersteuning bij nodig? Gezinsplan versie 1 d.d

4 A Personalia B Hulpvraag C Informatie D Ondertekening 9 Hieronder volgen diverse vragen over verschillende leefgebieden van de jeugdige. Informatie per leefgebied Functioneren jeugdige Emotioneel Gedrag (thuis, school en buitenshuis) Schoolprestaties Sterke kanten (eigen kracht en sociaal netwerk) Zorgen (+ ernst) Gezondheid jeugdige Ziekte/aandoening/letsel/handicap Zelfverzorging Eten/drinken Slapen Gebruik van middelen/verslaving Gezin en opvoeding Opvoeding / verzorging Ouder-kindrelatie Samenstelling gezin Financiën gezin Jeugdige en daginvulling School/werk Vrienden/vrije tijd/sport Gezinsplan versie 1 d.d

5 10 Krijgt u op dit moment hulp van andere organisaties? Zo ja, welke zijn dit? 11 Gewenste resultaat: wat wilt u veranderen / verbeteren aan uw situatie? 12 Wat kunt u zelf of met hulp van uw omgeving oplossen? 13 Welke hulp heeft u van Stib en/of de gemeente nodig? Gezinsplan versie 1 d.d

6 A Personalia B Hulpvraag C Informatie D Ondertekening 14 Verklaring en ondertekening Met het ondertekenen van het gezinsplan verklaar ik het volgende: Ik geef Stib en de gemeente Buren toestemming om dit plan in het klantensysteem te registreren. Indien de beoogde ondersteuning alleen geregeld kan worden via het Stib en/of de gemeente, geef ik toestemming om mijn persoonsgegevens (naam, adres, BSN en telefoonnummer), de oorspronkelijke vraag en de beoogde ondersteuning door te geven aan de organisatie die deze ondersteuning moet gaan leveren. Ondertekening moet door gezaghebbende ouder(s) en/of verzorger(s) wanneer het kind jonger is dan 12 jaar en bij jeugdigen tussen de 12 en 16 jaar. Jeugdigen tussen 12 en 16 jaar tekenen het gezinsplan mee. Jeugdigen van 16 jaar en ouder tekenen zelfstandig het gezinsplan. en voorletters Datum Plaats Handtekening Dit formulier stuurt u op naar: Stib Postbus BA MAURIK Gezinsplan versie 1 d.d