Achternaam Voornamen (eerste voornaam voluit) man. Adres

Transcriptie

1 KTB LIFE N.V. Pietermaai 135 Willemstad, Curaçao Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid In te vullen door de deelnemer. De deelnemer is de man of vrouw van wie het arbeidsongeschiktheidsrisico is verzekerd. A. Uw gegevens Achternaam Voornamen (eerste voornaam voluit) man vrouw Geboortedatum Adres Postcode Telefoonnummer (dag-maand-jaar) Woonplaats: zaak: mobiel: privé: B. Begunstigde arbeidsongeschiktheidsverzekering De begunstigde is (zie laatste verzekeringsbewijs) de verzekeringnemer de deelnemer Wat is het bankrekeningnummer van de begunstigde? Ten name van Te (plaats) C. Vragen over uw beroep Wat is uw huidige beroep? Hoelang oefent u dit beroep al uit? Hoeveel dagen en uren werkte u gewoonlijk per week? dagen per week uren per week Welke werkzaamheden verrichtte u gewoonlijk vóór uw arbeidsongeschiktheid en welke werkzaamheden kunt u nu nog verrichten? Werkzaamheden: Vóór uw arbeidsongeschiktheid: Nu: leidinggeven / toezicht houden uren per week uren per week administratieve werkzaamheden uren per week uren per week commercieel / verkoop uren per week uren per week reizen voor uw beroep (geen woon-werkverkeer) uren per week uren per week anders, nl. uren per week uren per week Hebt u een nevenberoep? nee, namelijk Zo ja: - Oefent u dit beroep in loondienst uit? nee, - Hoeveel uren per week besteedt u hieraan? uren per week - Welke werkzaamheden? Hoeveel personeelsleden hebt u? - 1 -

2 Welke opleidingen hebt u gevolgd? (ook relevante cursussen vermelden) Bezit u alle vereiste vakdiploma s en vergunningen? nee D. Inkomensgegevens Met inkomen wordt bedoeld: Als u DGA, vennoot of lid van een openbare vennootschap : bent: Het verworven jaarlijkse inkomen als DGA, vennoot of lid van de openbare vennootschap, inclusief het aandeel in de winst dat aan u of uw praktijkvennootschap toekomt of de management fee die in rekening is gebracht en het eventuele dividend op het aandeel. Als u een zelfstandig gevestigde beroepsuitoefenaar bent: Het verworven jaarlijkse inkomen uit hoofde van de zelfstandige uitoefening van het verzekerde beroep. Hoeveel bedroeg uw inkomen over de afgelopen drie kalenderjaren? Kalenderjaar: Inkomen: Betreft inkomen uit: Hoeveel bedraagt uw huidige inkomen (prognose)? E. Andere arbeidsongeschiktheidsverzekeringen Is de Landsverordening Ziekteverzekering van toepassing? nee, het verzekerde jaarsalaris bedraagt Hebt u ook elders een verzekering voor ongevallen, ziekengeld of arbeidsongeschiktheid? nee Zo ja, s.v.p. de tabel invullen soort verzekering verzekeraar verzekerd bedrag uitkeringsduur Hebt u uw arbeidsongeschiktheid bij de andere verzekeraar(s) gemeld? nee niet van toepassing Zo ja, hebt u nu recht op een uitkering? nee, op basis van % arbeidsongeschiktheid - 2 -

3 F. Gegevens over uw arbeidsongeschiktheid en geneeskundige behandeling Sinds wanneer hebt u uw werkzaamheden geheel of gedeeltelijk gestaakt? Voor hoeveel procent acht u zich arbeidsongeschikt? % Worden de werkzaamheden die u niet kunt verrichten overgenomen? nee, namelijk door Wanneer verwacht u weer te kunnen gaan werken? Wie is uw huisarts? naam: plaats: Wat is de oorzaak van uw arbeidsongeschiktheid? Welke klachten hebt u? Wanneer hebben de eerste verschijnselen zich voorgedaan? Wanneer hebt u in verband hiermee voor het eerst een arts geraadpleegd? Welke arts was dat? Door welke arts of specialist wordt u nu behandeld? Had u al eerder dezelfde klachten? nee Zo ja, wanneer en hoelang? _ Wie was toen de behandelend arts of specialist? - 3 -

4 Verwacht u in de toekomst enig herstel? G. Verklaring en ondertekening Ondergetekende verklaart: - de voorgaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt; - geen bijzonderheden met betrekking tot deze arbeidsongeschiktheid te hebben verzwegen; - dit meldingsformulier aan de verzekeraar te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de mate van arbeidsongeschiktheid en het recht op uitkering; - van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen. Plaats: Datum: Handtekening van de deelnemer: Attentie - U wordt verzocht de verzekeraar direct te informeren als u weer hersteld bent. Dat geldt ook als u gedeeltelijk hersteld bent. Als u weer gaat werken, meldt u dat dan direct aan de verzekeraar. Dat geldt ook als u weer gedeeltelijk gaat werken en ook als het ander werk is. - Medische gegevens worden door onze medisch adviseur strikt vertrouwelijk behandeld. Bij de behandeling van uw arbeidsongeschiktheidsmelding kan het noodzakelijk zijn om een of meer andere behandelaars in te schakelen, zoals bijvoorbeeld een arbeidsdeskundige. De medisch adviseur zal in dat geval aan deze behandelaars alleen die informatie verstrekken, die voor de behandeling van uw arbeidsongeschiktheidsmelding belangrijk is. Bij deze eventuele verstrekking van informatie rust op de behandelaars een afgeleide geheimhoudingsplicht. Ruimte voor eventuele toelichting - 4 -

5 Bijlage Ongevallen De vragen alleen invullen als u een ongeval hebt gehad. 1 Wanneer is het ongeval gebeurd? Datum en tijd: 2 Waar is het ongeval gebeurd? Vermeld plaats en straatnaam. 3 Wat was de oorzaak van het ongeval? Beschrijf het ongeval. Voeg eventueel een situatieschets of een toelichting als bij bijlage bij. 4 In welke omstandigheden is het ongeval tijdens het uitoefenen van mijn beroep u overkomen? niet tijdens het uitoefenen van mijn beroep 5 Welk letsel hebt u door het ongeval? Hebt u eerder klachten en/of letsel aan Ja Nee hetzelfde lichaamsdeel gehad? Zo ja, wanneer en hoe lang? Bestaat er kans op blijvende gevolgen? Ja Nee Onbekend 6 Waren er motorvoertuigen bij het ongeval Ja Nee betrokken? Zo ja, kentekens, naam en adres bestuurders opgeven. 7 Is er door de politie een proces-verbaal of Ja Nee rapport opgemaakt? Wanneer en op welk bureau? 8 Hebt u over het ongeval (of deze gebeurtenis) nog iets te melden wat van belang is?