UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2015-2016 ULNAFRACTUUR BIJ HET PAARD door Lena LOMBAERS Promotor: Prof. Dr. Ann Martens Copromotor: Julie Brunsting DVM Klinische casus in het kader van de Masterproef 2015 Lena Lombaers
VRIJWARINGSCLAUSULE Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2015-2016 ULNAFRACTUUR BIJ HET PAARD door Lena LOMBAERS Promotor: Prof. Dr. Ann Martens Copromotor: Julie Brunsting DVM Klinische casus in het kader van de Masterproef 2015 Lena Lombaers
VOORWOORD Deze klinische casus is geschreven in het kader van de masterproef van de opleiding Diergeneeskunde aan de Universiteit Gent. Zonder een aantal mensen was het schrijven van deze literatuurstudie niet mogelijk geweest en ik wil van deze gelegenheid gebruik maken om deze personen oprecht te bedanken. Als eerste wil ik een woord van dank richten aan mijn promotor prof. dr. Martens om mij toe te staan de operatie mee te volgen, voor de opbouwende kritiek tijdens de evaluaties en het tijdig beantwoorden van mijn vragen. Ik wil ook mijn co-promotor dr. Julie Brunsting bedanken om uitleg te geven tijdens de operatie en de taak van co-promotor op zich te nemen. Verder wil ik ook Eveline heel erg bedanken om de tijd te nemen om mijn masterproef grondig na te lezen. Tot slot een warm dankwoord aan mijn beide ouders die mij zowel op mentaal als financieel vlak hebben gesteund doorheen de jaren en mij de mogelijkheid hebben geboden om dierenarts te worden. Met oprechte groeten, Lena Lombaers
INHOUDSTAFEL 1. SAMENVATTING... 1 2. INLEIDING... 2 3. CASUSBESPREKING... 3 3.1. ANAMNESE... 3 3.2. KLINISCH ONDERZOEK... 3 3.3. RADIOGRAFISCH ONDERZOEK... 3 3.4. DIAGNOSE... 4 3.5. BEHANDELING... 4 3.5.1. Chirurgie... 4 3.5.2. Hospitalisatie... 6 3.5.3. Postoperatieve radiografieën... 6 3.5.4. Verdere behandeling en revalidatie... 8 4. LITERATUURSTUDIE... 12 4.1. ANATOMIE EN PATHOGENESE... 12 4.2. SYMPTOMEN EN DIAGNOSE... 13 4.3. BEHANDELING... 14 4.3.1. Eerste hulp... 14 4.3.2. Conservatieve behandeling... 14 4.3.3. Chirurgische behandeling... 15 4.3.3.1. Platen en schroeven... 15 4.3.3.2. Chirurgische aanpak... 17 4.3.3.3. Veulens... 18 4.3.3.4. Alternatieve methoden... 19 4.3.3.4.1. Pinnen en cerclagedraad... 19 4.3.3.4.2. Staand verwijderen olecranon... 19 4.4. PROGNOSE... 20 4.5. COMPLICATIES... 20 5. BESPREKING... 22 6. BRONNEN... 24
1. SAMENVATTING In deze masterproef wordt de klinische casus besproken van een veertienjarig paard dat erg mank en met een opgezette rechter elleboog werd aangeboden op de dienst Heelkunde en Anesthesie van de grote huisdieren. Na radiografisch onderzoek bleek een recente, meervoudige, intra-articulaire ulnafractuur van het rechterbeen aanwezig te zijn met daarbij fragmentatie van de processus anconeus. Er werd via open reductie en interne fixatie (ORIF) een plaat geplaatst op de caudale zijde van de ulna volgens het tension band principe. Omwille van de gefragmenteerde processus anconeus was de chirurgische ingreep gecompliceerder. Aansluitend volgt een literatuurstudie over ulnafracturen in het algemeen en meer specifiek over de mogelijke behandelingen en de aangeraden procedures in verband met de gefragmenteerde processus anconeus. De focus wordt gelegd op de behandeling van ulnafracturen bij volwassen paarden omdat veulens een specifieke aanpak vereisen door hun sterke groei en nog onvolledige botontwikkeling. 1
2. INLEIDING Ulnafracturen zijn een veel voorkomend letsel bij zowel jonge als volwassen paarden. Ze ontstaan meestal door acuut trauma en worden ingedeeld in vijf configuratietypes. Door de specifieke anatomie van de ulna en het olecranon verschilt de behandeling van fracturen van deze van andere beenderen. Door de tractie van de triceps op het olecranon eist de behandeling van ulnafracturen een specifieke aanpak, zoals het gebruik van het tension band principe. Door het aanbrengen van een plaat of cerclagedraad op de convexe zijde van de ulna zorgt die ervoor dat die tractie worden omgezet in compressie van de fractuur. Er bestaan verschillende soorten platen die gebruikt kunnen worden en er zijn meerdere standpunten over welke schroeven meest geschikt zijn voor de fixatie van een ulnafractuur. Hoewel een chirurgische ingreep prognostisch het meest gunstig is, kunnen ulnafracturen ook conservatief behandeld worden. Eenvoudige, niet-verplaatste fracturen komen hiervoor in aanmerking evenals zeer complexe en verplaatste fracturen waarbij plaatfixatie niet mogelijk is. Daarnaast bestaat er ook discussie over de behandeling en prognose van een gefragmenteerde processus anconeus. De mogelijke technieken zullen verder besproken worden met de bijhorende voor- en nadelen ervan. Omdat de ulna geen gewichtsdragend been is, zal de prognose van een fractuur ervan dikwijls gunstiger zijn dan van een ander been, afhankelijk van de type fractuur, de gekozen behandeling en eventuele complicaties. 2
3. CASUSBESPREKING 3.1. ANAMNESE Een ruin van veertien jaar oud werd aangeboden op de dienst heelkunde van de faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke. Het paard was sedert de vorige dag plots sterk mank geworden op het rechter voorbeen en de eigenaar vermoedde dat het paard een slag had gekregen van een ander paard op de weide. 3.2. KLINISCH ONDERZOEK Bij het klinisch onderzoek op de dag dat het paard werd aangeboden, was er een diffuse zwelling aanwezig ter hoogte van de rechter elleboog. Er was op stap een duidelijk claudicatie van het rechter voorbeen met slechts een korte steunname op dat been tijdens het bewegen. In ruste steunde het paard eveneens niet rechts vooraan. Er was ook een kleine ondiepe wonde aanwezig lateraal ter hoogte van de elleboog (fig. 1). Fig. 1: Laterocaudaal aspect van de elleboog met een wonde ter hoogte van het ellebooggewricht 3.3. RADIOGRAFISCH ONDERZOEK Pre-operatief werd er zowel een mediolaterale als een craniocaudale radiografische opname van het rechter ellebooggewricht gemaakt (fig. 2). Hierop is een recente, multipele, intra-articulaire fractuur van het olecranon met fragmentering t.h.v. de processus anconeus te zien. Bovendien was er een mediale rotatie van het tuber olecrani ter hoogte van de processus anconeus en de diafyse van de ulna. Dit beeld komt overeen met een type 4 fractuur (fig. 9). 3
Fig. 2: Pre-operatieve mediolaterale radiografie van de rechter elleboog. Hierop is een recente, meervoudige, intra-articulaire fractuur van het olecranon (cirkel) zichtbaar met fragmentatie van de processus anconeus (pijlen). Dit beeld komt overeen met een type 4 ulnafractuur. 3.4. DIAGNOSE Ter hoogte van het rechter ellebooggewricht was een complexe fractuur van de ulna aanwezig met meerdere verplaatste fragmenten. Hoewel niet meteen een communicatie gevoeld kon worden tussen de wonde en de fractuurhaard was er omwille van de lokalisatie van de wonde toch een sterk vermoeden dat de fractuur open was. In overleg met de eigenaar werd besloten een osteosynthese uit te voeren. 3.5. BEHANDELING 3.5.1. Chirurgie Na een sedatie met 0,04 mg/kg romifidine (Sedivet ) I.V. en 0,1 mg/kg morfine (Morfine ) I.V. en een inductie met 2,2 mg/kg ketamine (Ketamine ) I.V. en 0,06 mg/kg midazolam (Dormicum ) I.V. werd het paard in laterale decubitus geplaatst met de rechter zijde naar boven gericht. Er werd pre-operatief 6 eveneens 3480 IU anti-tetanusserum S.C., 10x10 IU natriumbenzylpenicilline (Na-peni ) I.V., 6,6 mg/kg gentamycine (Gentakel ) I.V. en 1,1 mg/kg flunixine (Emdofluxine ) gegeven. Per-operatief 6 kreeg het paard nog een tweede dosis 10x10 IU natriumbenzylpenicilline (Na-peni ) I.V.. Eerst werd er gecontroleerd of de wonde direct communiceerde met de fractuurhaard. Dit was niet het geval maar de fractuur werd toch als open beschouwd omdat de huid doorbroken was. Na het klaarmaken van het operatieveld werd er een longitudinale insnede gemaakt caudaal van de elleboog 4
ter hoogte van de scheiding tussen m. ulnaris lateralis en het ulnaire deel van de m. flexor digitorum profundus. De spieren werden gescheiden van mekaar en er werd een wondspreider aangebracht om de fractuur te exposeren. De processus anconeus was naar proximodorsaal verplaatst. Hierna werd er een tweede snede gemaakt, lateraal van de elleboog om een betere toegang te hebben tot de verplaatste processus anconeus. Om de fractuur te fixeren werd er een LCP plaat gebruikt die eerst geplooid werd naar de vorm van de caudale zijde van de ulna. Hiervoor werd een aluminium plaat gebruikt als sjabloon. Door middel van twee cortexschroeven werd de plaat in load aan het grootste proximale (3 schroef van boven) en distale fragment (4 schroef van onder) gefixeerd om een eerste compressie van de fractuurhaard te bekomen. Dit was geen gemakkelijke opgave omdat er geen sterk verankeringspunt was. Vervolgens werd het fragment van de processus anconeus gerepositioneerd (via de laterale incisie) en gefixeerd door een lange compressieschroef (5 van boven) en een tweede compressieschroef (5,5 mm) net daaronder. Dit was opnieuw moeilijk omdat de chirurg geen goede grip met de schroef kon krijgen. Hierna werd de plaat nog verder aan ulna verankerd d.m.v. acht lockingschroeven om een goede stabilisatie te bekomen. Uiteindelijk werden er dus twaalf verschillende schroeven gebruikt voor het fixeren van de LCP plaat, waarvan vier compressie- en acht lockingschroeven (fig. 3). L L L L CS1 CS3 L CS4 L L CS2 L Fig. 3: Lateromediale radiografische opname van de elleboog, drie weken postoperatief. Een LCPplaat werd tegen de caudale zijde van de ulna gepositioneerd. De plaat werd eerst in load gefixeerd aan het proximale fragment (CS1) en distale fragment (CS2) om een compressie van de fractuurhaard te bekomen. De gefragmenteerde processus anconeus werd gefixeerd door een lange compressieschroef (CS3) en een tweede compressieschroef (CS4) net distaal ervan. De plaat werd verder verankerd aan de ulna door middel van acht locking schroeven (L). 5
Tijdens de operatie maakten de chirurgen gebruik van een C-boog waarmee ze voortdurend radiografische opnamen maakten om de juiste positie van de schroeven te controleren en in te schatten in welke richting de andere het best geplaatst werden. Het operatieveld werd ook voortdurend gespoeld om uitdroging van de weefsels te voorkomen. Na het aanspannen van alle schroeven werden de wonden gereinigd en werd er lokaal Peni-kel (benzylpenicillinum procainum) aangebracht. De spierlaag, subcutis en huid van de twee wonden werden vervolgens gehecht met een doorlopende naad (vicryl USP 1) en er werd een stent gehecht op de wonde. Tenslotte werd een verband aangebracht tot aan de elleboog en inclusief de ondervoet. Om te vermijden dat het verband zou afzakken, werd de proximale rand met Tensoplast vastgeplakt tegen de huid. Hoewel de ingreep verschillende uren duurde verliep de anesthesie en recovery vrij vlot. 3.5.2. Hospitalisatie Na de operatie werd het paard aangebonden in een stal gezet met een dikke laag schavelingen. De eerste dagen postoperatief kreeg het paard per dag eenmaal 6,6 mg/kg gentamycine (Gentakel ) I.V., eenmaal 4,4 mg/kg fenylbutazone (Fenylbutazone ) I.V. en driemaal 10x10 6 IU natriumbenzylpenicilline (Na-peni ) I.V.. Om ervoor te zorgen dat het paard rustig bleef op stal, werd vier maal per dag 0,05 mg/kg acetylpromazine (ACP) (Placivet ) I.M. gegeven. Het verband werd twee en vijf dagen postoperatief verwisseld en beide wonden heelden goed. De elleboog was sterk opgezet. Na zes dagen werd de fenylbutazone stopgezet. Na acht dagen werd het verband opnieuw verwisseld en omdat de wonde droog was, werd de antibioticumtherapie stopgezet. Het verband werd na twee weken verwijderd en de hechtingen vier dagen later. Bij het verwijderen van de hechtingen zag men echter dat er nog steeds een sterke zwelling aanwezig was en daarom kreeg het paard 1,1 mg/kg flunixine (Finadyne-pasta ) P.O. eenmaal per dag gedurende één week. Postoperatief was het paard nog sterk mank maar kon wel steunen op het aangetaste been. Het paard werd zo weinig mogelijk verplaatst en door de ACP bleef het rustig staan in de stal. 3.5.3. Postoperatieve radiografieën Eén dag postoperatief zijn er twee opnames gemaakt om de stabiliteit van de constructie na te gaan. Door de zwelling van de elleboogregio en de pijnlijke manipulaties was het moeilijk om een goede radiografie te trekken waarop het volledige implantaat zichtbaar was (fig. 4). De fixatie leek echter stabiel. 6
Fig. 4: Radiografische opnames van de elleboog, één dag postoperatief. Craniocaudale (links) en lateromediale opname (rechts). De implantaten zijn intact. Drie weken later werden opnieuw radiografieën genomen en er waren geen afwijkingen ter hoogte van het osteosynthese materiaal te zien. Op de lateromediale opname was echter wel te zien dat er t.h.v. het proximale deel van de processus anconeus fragment een beenschilfer afgebroken was (fig. 5). 7
Fig. 5: Craniocaudale (links) en lateromediale opname (rechts) van de elleboog, drie weken postoperatief. Op de lateromediale opname is een beenschilfer (cirkel) t.h.v. het proximale deel van de processus anconeus zichtbaar die niet aanwezig was pre-operatief. Er zijn geen afwijkingen ter hoogte van het osteosynthese materiaal. 3.5.4. Verdere behandeling en revalidatie Het paard werd 25 dagen postoperatief ontslagen uit de kliniek om thuis verder te revalideren. Er werd aanbevolen het paard twee maanden op rust te zetten en daarna op controle te komen om de verdere revalidatie te bepalen. Er was geen medicatie meer nodig. De hechtwonden werden dagelijks gereinigd met chloorhexidine en ingesmeerd met Neocutigenol. Het paard stond twee maand op box waarna een eerste controleradiografie werd genomen (fig. 6). De implantaten waren intact maar er was onvoldoende callusvorming om de revalidatie te starten dus moest het paard opnieuw zes weken rusten. 8
Fig. 6: Lateromediale opname van de elleboog, drie maanden postoperatief. De fractuurlijnen (pijlen) zijn minder scherp dan op de radiografie drie weken postoperatief maar nog steeds duidelijk aanwezig. Caudaal is er nog niet voldoende callusvorming om toe te staan de revalidatie op te bouwen. De beenschilfer van de processus anconeus is nog duidelijk afgescheiden (cirkel). Na die zes weken rust werd een tweede controleradiografie genomen (fig. 7). Er was een positieve evolutie en meerdere fractuurlijnen waren niet meer zichtbaar. Hoewel de fractuur nog niet volledig geheeld was, was er voldoende callus gevormd om te starten met stappen. In de zone naast het gewricht is de fractuur minder goed geheeld. 9
Fig. 7: Lateromediale opname van de elleboog, vier en halve maand postoperatief. Behalve in de zone naast het gewricht (pijl) zijn de fractuurlijnen sterk vervaagd door callusvorming. De beenschilfer van de processus anconeus (cirkel) is ook goed aan het helen. Het paard werd 30 minuten aan de hand gestapt gedurende drie weken en vervolgens 40 minuten bereden gestapt gedurende drie weken. Hierna werd een derde controleradiografie genomen waarop gezien kon worden dat de heling van de fractuur nog beter geëvolueerd was, hoewel er nog steeds een kleine fractuurlijn in communicatie met het gewricht zichtbaar was (fig. 8). De elleboog was op dat ogenblik nog steeds licht gezwollen maar het paard was op stap niet meer mank en vertoonde een lichte claudicatie op draf. Het paard mocht vanaf dat moment op een kleine paddock of weide staan. 10
Fig. 8: Lateromediale opname van de elleboog, zes maand postoperatief. De heling is goed geëvolueerd maar er is nog steeds een kleine fractuurlijn zichtbaar die communiceert met het gewricht (pijl). 11
4. LITERATUURSTUDIE 4.1. ANATOMIE EN PATHOGENESE De ulna bestaat uit een corpus met proximaal ervan een olecranon. Het corpus versmalt naar distaal toe en eindigt ter hoogte van de mid-diafysaire radius waar beide bij volwassen paarden meestal gefusioneerd zijn. De drie buiken van de m. triceps (caput longus, lateralis en medialis) hechten vast op het olecranon en hebben een hefboomwerking bij het strekken van de elleboog. De ulna is dus geen gewichtsdragend been met als gevolg dat de prognose van ulnafracturen goed is zolang er geen complicaties optreden (Watson and Wilson, 2007; Watkins, 2012). Bij veulens bestaat het proximale deel van de ulna uit een apofyse die verantwoordelijk is voor de uiteindelijke lengte van het olecranon. Omdat die niet betrokken is in het ellebooggewricht, wordt trauma of een fractuur ervan goed getolereerd. Niettemin moet de ulna wel in staat zijn mee te groeien met de radius om congruentie tussen de trochlea van de ulna en de condylen van de humerus te verzekeren. Indien dit niet kan, bijvoorbeeld door radio-ulnaire fixatie, zullen zich deformaties ontwikkelen (Watkins, 2012). Fracturen van de ulna zijn vaak het resultaat van een slag of ander extern trauma. Door tractie van de triceps zullen de fragmenten van het olecranon zich meestal verplaatsen. Ulnafracturen kunnen enkelof meervoudig, intra- of extra-articulair en wel of niet verplaatst zijn en worden volgens een classificatiesysteem ingedeeld in 6 categorieën, namelijk types 1a, 1b, 2, 3, 4 en 5 (fig. 9 en tabel 1) (Swor et al., 2003). Tabel 1: Classificatie van ulnafracturen (uit Swor et al., 2003) Type 1a Type 1b Type 2 Type 3 Type 4 Type 5 Extra-articulaire fractuur die enkel betrekking heeft op de groeiplaat Intra- of extra-articulaire fractuur doorheen groeiplaat en de proximale trochlea Intra-articulaire fractuur doorheen trochlea Extra-articulaire fractuur van de metafyse van het olecranon Multipele fractuur die betrekking heeft op de trochlea en het olecranon Intra- of extra-articulaire fractuur vanaf de ulnaire zuil ter hoogte van de radiale groeiplaat tot proximaal naar de distale trochlea Er bestaat discussie met betrekking tot het meest voorkomende type ulnafractuur bij paarden. Terwijl bepaalde studies (Easly et al., 1983; Donecker et al., 1984; Denny & Waterman, 1987; Martin et al., 1995) stellen dat een type 2 fractuur het meeste voorkomt, beweren anderen dat het eigenlijk een type 1b fractuur (Watkins, 2006) of een type 4 fractuur is (Janicek et al., 2006). 12
Fig. 9: Classificatieschema voor ulnaire fracturen (uit Watkins, 2012). Type 1a is een fysaire fractuur die vooral voorkomt bij neonati. Bij jonge paarden is een type 1b fractuur het meest voorkomend, waarbij het caudale deel van de groeiplaat breekt met een fractuurlijn door de metafyse tot de trochlea van de ulna. Een andere mogelijke configuratie van een type 1b fractuur die minder vaak voorkomt, is een craniale fractuur van de cortex van het olecranon tot de processus anconeus met af en toe fragmentatie ervan. Type 1b fracturen worden soms aangeduid als een Salter Harris type II fractuur die door groeiplaat en metafyse gaat maar omdat de processus olecrani een apofyse is en geen epifyse, is dit in principe een foutieve benaming (Swor et al., 2003; Watkins, 2006; Watkins, 2012). Bij paarden ouder dan één jaar komen vooral types 4 en 5 voor, waarbij het distale olecranon of het proximale deel van het corpus van de ulna respectievelijk meervoudig en enkelvoudig breken en een oblique configuratie tonen richting het distale aspect van de trochlea. Type 2 fracturen ontstaan door een dwarse enkelvoudige fractuur dichtbij het midden van de trochlea. Type 3 fracturen die van de craniale cortex tot de caudale cortex van het olecranon lopen, zijn zeer zeldzaam (Denny & Waterman, 1987; Watkins, 2012). Ten slotte kunnen eventuele huidwonden mogelijks communiceren met het ellebooggewricht wat kan leiden tot een bacteriële infectie ervan (Watkins, 2012). 4.2. SYMPTOMEN EN DIAGNOSE Paarden met een ulna fractuur kunnen vaak geen gewicht verdragen op hun aangetast been omdat de m. triceps brachii distaal vasthecht op het olecranon. De paarden staan daardoor meestal met een dropped elbow (laag hangende elleboog) omdat ze de elleboog en de carpus niet kunnen strekken. 13
Een dropped elbow met bijhorende uitgesproken claudicatie is bijgevolg een typische presentatie van een ulnafractuur. In de differentiaal diagnose moet men rekening houden met de andere oorzaken van een dropped elbow namelijk triceps myopathie, paralyse van de nervus radialis, infectieuze artritis van het ellebooggewricht en een humerus fractuur (Janicek et al., 2006; Watkins, 2012; Pille, 2015). Paarden met niet-verplaatste fracturen (zoals type 5) vertonen niet altijd dit typische klinisch beeld en zijn soms enkel mank. Van zodra verplaatsing optreedt, kan de hefboomwerking van de triceps niet meer werken en de carpus bijgevolg niet gestrekt worden. De mate van verplaatsing hangt samen met de mate waarmee de typische dropped elbow zich uit (Watkins, 2012; Pille, 2015). Bij paarden met een ulnafractuur kan er een matige zwelling van de elleboogstreek aanwezig zijn die meestal gelokaliseerd is ter hoogte van het caudolateraal aspect van de proximale radius en ulna. Humerusfracturen veroorzaken daarentegen een meer uitgesproken zwelling die vooral zichtbaar is in een frontaal zicht, waardoor deze goed te differentiëren zijn van ulnafracturen (Watkins, 2012). De definitieve diagnose wordt gesteld door een mediolaterale radiografische opname te nemen van de fractuur waarbij de straal licht craniocaudaal oblique gericht wordt en het been naar voor gestrekt wordt. Daarnaast moet er steeds een craniocaudale opname gebeuren om een bijkomende fractuur van de radius uit te sluiten en om zeker te zijn dat er geen sagitale fractuur van het olecranon aanwezig is. Deze laatste zou een fixatie erg bemoeilijken tot onmogelijk maken. Voor fracturen types 1b en 4 is het belangrijk om goed de processus anconeus in beeld te krijgen zodat fragmentering ervan goed zichtbaar is (Watkins, 2012). 4.3. BEHANDELING 4.3.1. Eerste hulp Wanneer een wonde aanwezig is, moet deze zo snel mogelijk verzorgd worden door eerst de haren rondom te verwijderen en daarna de wonde goed te reinigen en te debrideren. Vervolgens moet deze steriel afgedekt worden met een verband en is het aangeraden breedspectrum antibiotica toe te dienen. Diepe wonden kunnen communiceren met de fractuur en zeker in het geval van intraarticulaire fracturen is een agressieve behandeling noodzakelijk waarbij de intra-articulair administratie van antibiotica belangrijk is. Tevens kan het aanbrengen van PMMA in de diepte van de wonde de bacteriële infectie reduceren (Wilson & Riedesel, 1985; Watkins, 2012). Na de eerste wondzorg kan een spalk aangebracht worden om het paard comfortabeler te maken, wat zeker belangrijk is bij veulens zodat ze genoeg zouden kunnen drinken. Hierbij is het enkel de bedoeling ervoor te zorgen dat het lidmaat in extensie blijft zodat het paard steun kan nemen. Met een spalk kan men de fractuur niet stabiliseren. Het spalken van het aangetaste been zorgt er enerzijds voor dat de kans op verdere verplaatsing van de fragmenten vermindert en anderzijds daalt de vermoeidheid die ontstaat als het paard enkel steunt op het contralaterale been (Watkins, 2006; Watkins, 2012). 4.3.2. Conservatieve behandeling Het conservatief behandelen van een ulnafractuur wordt enkel aangeraden bij niet-verplaatste, extraarticulaire fracturen, dus vooral type 5 fracturen (fig. 6). De conservatieve behandeling van de andere typen ulnafracturen geeft dikwijls slechte resultaten. In het geval van zeer complexe of verbrijzelde 14
fracturen is plaatfixatie soms niet mogelijk en is een conservatieve aanpak de enige optie. Door langdurige stalrust kan zich een beenderige callus vormen zodat het paard comfortabel genoeg wordt om recreatief bereden te worden. Het aanbrengen van een full limb-spalk kan aangewezen zijn wanneer de patiënt niet kan steunen op het aangetaste been. (Donecker et al., 1984; Wilson & Riedesel, 1985). De mogelijke complicaties tijdens of na een conservatieve behandeling omvatten degenerative joint disease, non-union, angulaire deformaties en persisterende claudicatie. Bovendien verloopt de heling trager en zal de claudicatie langer aanhouden (Donecker et al., 1984; Wilson & Riedesel, 1985). In de literatuur wordt een chirurgische behandeling aangeraden, tenzij de fractuur te complex is, en wordt de beslissing om voor een conservatieve aanpak te kiezen meestal beïnvloed door economische beperkingen (Watkins, 2012). 4.3.3. Chirurgische behandeling De meerderheid van de ulnafracturen wordt het best behandeld door middel van een open reductie en interne fixatie (ORIF). Het voornaamste doel hiervan is het remmen van de tegenwerkende krachten van het triceps-olecranon apparaat. De trekkracht van de tricepsspier op het olecranon resulteert in een gunstige biomechanische configuratie die een fixatie door het tension band principe mogelijk maakt. Dit principe kan bereikt worden door het gebruik van een plaat op de caudale zijde van de ulna of door fixatie met pinnen en cerclagedraad (tension band wiring) (Watkins, 2006; Watkins, 2012). 4.3.3.1. Platen en schroeven Limited-contact dynamic compression plate (LC-DCP), Dynamic compression plate (DCP) en Locking compression plate (LCP) zijn drie soorten platen die men kan gebruiken bij de behandeling van ulnafracturen volgens het tension-band principe. Tegenwoordig wordt de voorkeur gegeven aan het gebruik van de LCP platen omdat deze de meest stabiele fixatie geven. Een LCP-plaat bevat openingen die zowel de insertie van cortexschroeven als lockingschroeven toelaten. Lockingschroeven zitten niet alleen vast in het been maar de schroefkop is daarnaast ook nog verankerd in de plaat zelf. Daardoor moeten ze wel steeds loodrecht op de plaat geplaatst worden. Zo zorgen ze voor een stabiele angulaire fixatie (Kuemmerle et al., 2013). 15
Fig. 7: Grafische presentatie van een combinatie-opening in een LCP-plaat. In de linker kant van de opening kan een cortexschroef in verschillende richtingen geplaatst worden (links beneden). In de rechter opening kan een lockingschroef enkel loodrecht geplaatst worden omdat de schroefdraad ter hoogte van de schroefkop mooi in de schroefdraad van de plaat moet passen (uit Watkins, 2006). Een LCP-plaat biedt meer biomechanische voordelen aan dan een DCP-plaat en is daarom zeer geschikt voor de chirurgische behandeling van ulnafracturen. Men bekomt bij het gebruik van een LCP-plaat een grotere axiale en angulaire stabiliteit en bovendien is het mogelijk om de schroeven unicorticaal in te brengen, wat zeker belangrijk is bij jonge paarden. Bij paarden jonger dan achttien maand is het immers belangrijk dat de distale schroeven de ulna niet aan de radius fixeren om de groei van de ulna niet te verhinderen en een subluxatie van het ellebooggewricht te vermijden. Bij volwassen paarden is dit onbelangrijk en in de meeste literatuur wordt er aangeraden de distale schroeven tot in de caudale cortex van de radius in te brengen om een sterkere fixatie te bekomen. Nochtans zijn er geen biomechanische studies uitgevoerd die kunnen bevestigen dat door de insertie van de distale schroeven tot in de radius een grotere stabiliteit verkregen wordt (Florin et al., 2005; Levine & Richardson, 2007; Kuemmerle et al., 2013). Uit het onderzoek van Jackson et al. (2011) bleek echter dat de resultaten na fixatie van een ulnafractuur met een DCP-plaat overeenkwamen met deze waar een LCP-plaat werd gebruikt. Er worden meestal goede resultaten bereikt wanneer type 2 en 4 ulnafracturen door middel van een LCP-plaat behandeld worden. Een uitzondering hierop wordt beschreven door Jackson et al. (2011) waarbij een fatale meervoudige radiusfractuur optrad bij een paard, elf dagen na de operatie. Postmortem onderzoek toonde aan dat een distale lockingschroef ingebracht was in de laterale cortex van de radius en waarschijnlijk de radius op die locatie had verzwakt, leidend tot een meervoudige fractuur. Als gevolg hiervan zijn Kuemmerle et al. (2013) het gebruik van cortex- en lockingschroeven in de distale openingen van een LCP-plaat gaan vergelijken. De hypothese van deze studie was dat de 16
loodrechte insertie van lockingschroeven in de distale openingen van de plaat geassocieerd werd met een hoger risico op een penetratie van de laterale cortex van de radius. Omdat de ulna naar distaal toe meer lateraal van de radius komt te liggen, zouden de lockingschroeven door hun loodrechte stand de laterale cortex kunnen beschadigen. Cortexschoeven kunnen in verschillende richtingen geplaatst worden en zo kan de chirurg vermijden de laterale cortex van de radius te raken. Dit werd vergeleken met het gebruik van cortexschroeven die angulair aangebracht kunnen worden. De studie gebeurde op voorbenen van kadavers. Er werd een osteosynthese uitgevoerd met een LCP plaat waarbij op het ene been in de drie meest distale openingen 4,5 cortexschroeven werden geplaatst en op het contralaterale been drie 5,0 mm locking schroeven. Bij 6 van de 24 locking schroeven was er beschadiging van de laterale cortex terwijl geen enkele cortexschroef een letsel veroorzaakte. Dit onderzoek toonde aan dat bij het gebruik van locking schroeven in de distale openingen de kans op penetratie van de laterale radiuscortex groter is dan bij gebruik van cortexschroeven. Voor de fixatie van de distale openingen van de LCP-plaat wordt dus aangeraden hetzij cortexschroeven te gebruiken, hetzij lockingschroeven die kort genoeg zijn zodat ze de radius niet penetreren (Kuemmerle et al., 2013). 4.3.3.2. Chirurgische aanpak Allereerst wordt er een incisie gemaakt caudolateraal van de ulna waarbij er wordt aangeraden om proximaal de incisie in een bocht te maken zodat de punt van de elleboog vermeden wordt. Aanwezige wonden worden best vermeden. Na het insnijden van de huid en de subcutis moet er diep gedisseceerd worden tussen de m. ulnaris lateralis en het ulnaire hoofd van de m. flexor digitalis profundus. Op deze manier wordt het caudale en laterale aspect van de ulna blootgesteld (Milne & Turner, 1979). Het caudale deel bestemd voor de fixatie van de plaat moet vervolgens subperiostaal gedisseceerd worden en het fibreuze bindweefsel tussen het olecranon, de diepe buiger en de m. flexor carpi ulnaris moet scherp weggesneden worden. Proximale dissectie van bindweefsel is nodig in het geval van type 1 en 3 fracturen. De insertie van de triceps wordt sagittaal en parallel met de longitudinale vezelbundels ingesneden en abaxiaal van de insertie weggesneden om plaats te maken voor de plaat (Milne & Turner, 1979). Vervolgens debrideert de chirurg de fractuurplaats en verwijdert alle fibrine en eventueel fibreus weefsel. Dit is vooral belangrijk in chronische gevallen en laat ook toe fijne fracturen zichtbaar te maken die mogelijks niet te zien waren op de radiografieën. Indien de processus anconeus gefragmenteerd is moet de fractuur geopend en het fragment verwijderd worden of kan door craniale dissectie langs de laterale kant van de ulna het gewricht geopend worden met een botte weefselschaar en kan men via palpatie het fragment verwijderen. Reductie van verplaatste fragmenten gebeurt door het olecranon mediaal en lateraal vast te pakken met een forceps en caudodistale tractie uit te voeren met het been in extensie (Milne & Turner, 1979). Nadien wordt er een aluminium plaat als sjabloon gebruikt om de definitieve plaat in een passende vorm te plooien zodat die juist aansluit met de caudale zijde van de ulna. In het geval van een meervoudige fractuur is het soms aangewezen om een tweede plaat lateraal aan te brengen (Milne & Turner, 1979; Jackson et al., 2011). 17
Om de plaat juist te positioneren wordt een schroef proximaal en distaal van de fractuur aangebracht. De plaat moet caudaal van de ulna geplaatst worden en niet caudolateraal omdat anders de kans bestaat dat de proximale schroeven door het mediale aspect van de ulna penetreren en distaal door de mediale cortex van de radius. Door middel van neutrale boor wordt de eerste cortexschroef proximaal van de fractuur aangebracht, excentrisch in de plaatopening zonder die volledig aan te spannen. Om de eerste schroef in het olecranon correct te plaatsen is het handig om een Steinmann pin in craniale richting langs het mediale aspect van het olecranon te positioneren. De boor wordt dan parallel met die Steinmann pin gepositioneerd om zo penetratie van de concave mediale cortex van de ulna te vermijden. Zo is men zeker dat het boorgat aan de craniale rand van het olecranon zal uitkomen en er een stevige fixatie wordt bekomen (Milne & Turner, 1979; Watkins, 2012). Vervolgens wordt een tweede cortexschroef distaal van de fractuur geplaatst, opnieuw excentrisch in de plaatopening (in load ). Het aanspannen van beide cortexschroeven zorgt ervoor dat de plaat in contact komt met de caudale zijde van de ulna en een compressie van de fractuur bekomen wordt. Indien er een bijkomende compressie nodig is kunnen er opnieuw twee cortexschroeven excentrisch aangebracht worden, beiderzijds van de fractuurlijn. Voor het aanspannen ervan moeten de eerste twee schroeven gelost worden. Echter, vaak is dit niet nodig en overcompressie moet vermeden worden omdat dit kan leiden tot een verplaatsing van fragmenten (Milne & Turner, 1979; Kuemmerle et al., 2013). In het geval van een LCP-plaat worden er lockingschroeven beiderzijds van de fractuur aangebracht. Bovendien moeten er twee lockingschroeven aan de uiteinden van de plaat ingebracht worden (Milne & Turner, 1979; Watkins, 2012). Dit is in contradictie met Kuemmerle et al. (2013), die beweren dat in de laatste twee plaatopeningen geen lockingschroeven geplaatst mogen worden. Het is aangewezen peroperatief lateromediale radiografieën te maken van de elleboog om na te kijken of de fractuur voldoende gereduceerd wordt en de schroeven juist gepositioneerd zijn. Ze kunnen bovendien helpen met het inschatten van de schroeflengte en de richting waarin de schroeven geplaatst moeten worden (Watkins, 2012). De chirurg moet ervoor zorgen dat de fragmenten altijd goed aansluiten en er geen kloven ontstaan, zeker in het geval van intra-articulaire fracturen waarbij incongruentie van het gewrichtsoppervlak niet wenselijk is. Uit onderzoek van Swor et al. (2003, 2006) blijkt echter dat postoperatieve milde incongruentie van de distale trochlea van de ulna geen negatieve invloed heeft op de prognose. Het radio-ulnaire gewricht zou imperfecties beter tolereren dan andere gewrichten. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat distale fracturen van de trochlea eerder de synoviale fossa raken dan het gewrichtskraakbeen (Swor et al., 2003; Swor et al., 2006; de Olieveira Dearo et al, 2010). Het komt zelden voor dat de implantaten worden verwijderd. De voornaamste indicaties hiervoor zijn infectie en beperking van prestaties geassocieerd met de fixatie (Denny & Waterman, 1987). 4.3.3.3. Veulens Bij veulens is het belangrijk dat de distale schroeven de caudale cortex van de radius niet penetreren. Is dat wel het geval, dan gaat door de groeikracht van de proximale radiale epifyse, de processus anconeus ombuigen in de richting van de trochlea. Dit resulteert in incongruentie van het humeroulnair gewricht en subluxatie ervan (Watkins, 2006; Watkins, 2012). 18
Daarom raadt Watkins (2012) aan om penetratie van de radius te vermijden bij veulens jonger dan één jaar. Florin et al. (2005) en Levine & Richardson (2007) beweren daarentegen dat dit tot de leeftijd van achttien maand moet vermeden worden. Indien dit toch gebeurt, moet de patiënt goed opgevolgd worden en moet ofwel de plaat ofwel de schroeven die de radius penetreren, verwijderd worden van zodra de fractuur geheeld is. Men moet er rekening mee houden dat, als deze voorwaarden zijn voldaan, er nog altijd een subluxatie kan optreden (Clem et al., 1988; Watkins, 2012). Als subluxatie optreedt, kan een osteotomie van de ulna op het distale niveau van het gewricht dit oplossen (Watkins, 2012). Watkins (2006) stelt dat de fixatie van een smalle DCP of LC-DCP tegen het proximocaudale aspect van het olecranon een geschikte techniek is voor het behandelen van olecranonfracturen bij veulen. Anderzijds is de combinatie van steinmann pinnen en cerclagedraad ook een aangewezen behandeling (Martin et al., 1995) 4.3.3.4. Alternatieve methoden 4.3.3.4.1. Pinnen en cerclagedraad Een andere techniek die ook gebaseerd is op het tension band principe is het gebruik van steinmann pinnen en cerclagedraad. Deze biedt een paar voordelen, zoals een verminderde dissectie van de triceps insertie, een verminderde kans op een secundaire fractuur van de apofyse en een goedkopere ingreep. Daarbij is de kans op penetratie van het gewricht of radio-ulnaire transfixatie kleiner dan bij het gebruik van een plaat. In vitro mechanische studies hebben echter aangetoond dat de moeheid en afname van sterkte van de fixatie veel sneller optreedt dan bij het gebruik van een plaat (Martin et al., 1995; Watkins, 2006). Watkins (2006) raadt daarom aan om deze techniek enkel te gebruiken bij neonati met sterk verplaatste, extra-articulaire apofysaire fracturen met grote kans op secunaire falen. In Equine Surgery (Watkins, 2012) wordt dit aangeraden bij patiënten die minder dan 250 kg wegen. Bij veulens worden er minstens twee tot drie 1,2 mm cerclagedraden gebruikt. Door 5,5 mm cortexschroeven, in de plaats van steinmann pinnen, en vier tot zes 1,5 mm cerclagedraden te gebruiken, kan deze techniek toch toegepast worden bij grotere paarden (Martin et al., 1995; Watkins, 2012). 4.3.3.4.2. Staand verwijderen olecranon Elliot & Middleton (2015) beschrijft een staande methode waarbij het proximale aspect van het olecranon werd verwijderd bij een merrie van twaalf jaar met een ulnafractuur. Een chirurgische ingreep was niet mogelijk om economische redenen. Het paard werd gesedeerd en lokaal verdoofd met mepivacaïne. Na het maken van een verticale incisie werd opgemerkt dat 60% van de tricepspees vastzat op het fragment, dus deze werd scherp gedisseceerd en het fragment werd verwijderd. Vervolgens werd de wonde gereinigd en gesloten. Er ontwikkelde zich een fibreuze massa t.h.v. het laterale aspect van de elleboog die niet pijnlijk was en één jaar na de ingreep was de merrie niet meer mank en terug aan het werk als polopaard. 19
Elliot & Middleton (2015) stellen dat dit niet mogelijk was geweest met een standaard conservatieve behandeling en raden deze techniek aan bij gelijkaardige fracturen waarbij er financiële beperkingen zijn. 4.4. PROGNOSE Leeftijd, gewicht en implantaatinfectie zijn de belangrijkste prognostische factoren van ulnafracturen bij het paard. Over het algemeen is de prognose na een conservatieve behandeling van een ulnafractuur slecht. Ondanks het feit dat extra-articulaire, niet verplaatste fracturen succesvol conservatief behandeld kunnen worden, zal een chirurgische aanpak de herstelperiode verkorten. In het geval van complexe fracturen die conservatief behandeld worden, kan de prognose als recreatief rijpaard evenwel gunstig zijn, afhankelijk van de helingsduur en of er genoeg beenderige callus wordt gevormd. (Easly et al., 1983; Wilson & Riedesel, 1985). Het succesvol herstel van ulnafracturen wordt het best bereikt door middel van een tension band plaatfixatie op de caudale zijde van de ulna (Watkins, 2012). Uit de studie van Donecker et al. (1984) bleek dat de slaagkans voor het gebruik van een tension band plaat 68% was met 84% van de paarden die terugkeerden naar hun atletische functies. Bij Denny & Waterman (1987) herwon 76% van de paarden volledige functie van het aangetaste been. In beide studies was een type 2 fractuur de meest voorkomende. In een andere studie waarbij er bij 20 paarden met een type 5 fractuur een ORIF werd toegepast kon 87% terugkeren naar zijn oorspronkelijke atletische functies (Swor et al., 2006). In de studie van Jackson et al. (2011) met type 2 en 4 fracturen was er een slaagkans van 86%. Anderson et al. (1995) beschreef dat vijf paarden van de 17 paarden met een type 4 fractuur terug bereden en getraind werden. In de retrospectieve studie van Swor et al. (2003) met 77 paarden was de slaagkans 81% na fixatie met een plaat. De complicaties waren minimaal en vier paarden met een meervoudige fractuur van de processus anconeus vertoonden geen last na plaatfixatie met verwijderen van het processus anconeus fragment. Monin (1978) stelt dat de prognose gereserveerd is, indien de processus anconeus is betrokken. Uit het onderzoek van Anderson et al. (1995) blijkt echter dat dit geen slechtere prognose geeft. De kans op terugkeren naar volledige atletische functie is wel kleiner. 4.5. COMPLICATIES Onafhankelijk van de soort plaat is infectie de meest voorkomende complicatie met een duidelijke invloed op de prognose. Infectie komt het meest voor bij open en gecontamineerde fracturen en fracturen met extensief trauma van de weke delen. Het systemisch toedienen van antibiotica en het lokaal gebruik ervan (vb. door aanbrengen van antibioticum-geïmpregneerde PMMA parels) bij sterk gecontamineerde wonden, kunnen de kans op infectie verkleinen. Indien de stabiliteit van de fixatie wordt onderhouden, kan een infectie van de fractuur succesvol behandeld worden. De herstelperiode is echter langer en manken blijft meestal aanwezig zolang de infectie niet onder controle is. In geval 20
van de combinatie van instabiliteit en infectie zal de fractuur echter catastrofistisch falen (Donecker et al., 1984 Jackson et al., 2011; Watkins, 2012). Veulens met intra-articulaire fracturen die geïnfecteerd geraken lopen de kans op het ontwikkelen van infectieuze artritis, wat de prognose beduidend verlaagt (Watkins, 2012). Vertraagde stabilisatie van de fractuur is geassocieerd met het ontstaan van laminitis, standafwijkingen en elongaties in het contralaterale been. In het aangetaste been is er dan weer kans op retractie van de buigpezen en vergevorderde osteoartritis. Daarom is het belangrijk dat het paard zo snel mogelijk terug steunt op het aangetast been (Monin, 1978; Easly et al., 1983; Anderson et al., 1995). Andere complicaties zijn het secundair afbreken van de apofyse, wat vooral een risico is bij type 1a fracturen van neonati, of het afbreken van proximale fracturen door boorgaten bij oudere dieren. Om dit de vermijden, moet de plaat proximaal verder dan de groeiplaat reiken (Watkins, 2012). Het gebruik van lockingschroeven in de distale openingen is niet aangewezen omdat dit de kans op penetratie van de laterale cortex van de radius vergoot en de radius kan verzwakken, wat resulteert in een secundaire fractuur ervan (Kuemmerle et al., 2013). Tenslotte is persisterend manken een mogelijke complicatie. In het geval van intra-articulaire fracturen wordt persisterende claudicatie veroorzaakt door secundaire osteoartritis na incongruentie van het gewrichtoppervak of synovitis van het gewricht. Veulens die langdurig mank blijven, ontwikkelen vaak een varus deformatie van beide carpi en kogels evenals zwakte van het zweefapparaat met hyperextensie van de kogel in het contralaterale been. Volwassen paarden kunnen contralateraal steunbeen laminitis ontwikkelen (Watkins, 2012). 21
5. BESPREKING Ulnafracturen zijn een veel voorkomend letsel bij zowel jonge als volwassen paarden. Door de tractie van de triceps op het olecranon vereist de behandeling ervan een specifieke aanpak, met name het gebruik van het tension band principe. In de huidige casus kwamen de symptomen overeen met wat in de literatuur beschreven worden: het paard was erg mank, had een opgezette elleboog en vertoonde een typische dropped elbow. Door radiografie konden de andere differentiaal diagnosen (radialis paralyse, humerusfractuur, myosistis, ) snel uitgesloten worden. Op radiografie vertoonde het paard een recente, meervoudige, intra-articulaire ulnafractuur met fragmentering van de processus anconeus, wat overeenkomt met een type 4 ulnafractuur. De fragmentatie van de processus anconeus was een complicerende factor in de chirurgische behandeling en de prognose voor het paard. Er was eveneens een huidwonde aanwezig maar uiteindelijk bleek deze niet te communiceren met de fractuurhaard. Feitelijk ging het hier dus om een gesloten fractuur maar om geen risico s te nemen werd deze toch als open fractuur behandeld (grondig débridement van de wonde, spoelen van de fractuurhaard en voldoende lang postoperatief antibiotica) om het risico op postoperatieve infectie te minimaliseren. Na het beoordelen van de fractuur werd besloten dat een chirurgische ingreep de beste behandeling zou zijn voor het paard. Een conservatieve aanpak was eventueel mogelijk geweest maar de herstelperiode zou veel langer duren en de kans op persisterend manken en andere complicaties zou groter zijn. De toegepaste chirurgische techniek kwam overeen met deze die in de literatuur beschreven wordt (volgens het tension band principe), hoewel de fragmentatie van de processus anconeus een stevige verankering van de schroeven belette. Er werd een LCP-plaat gebruikt, omdat deze de beste biomechanische voordelen biedt. Het gebruik van pinnen en cerclagedraad (tension band wiring) was in dit geval onmogelijk gezien de fragmentatie van de fractuur en het feit dat het paard zwaarder woog dan 250 kg. Wanneer de processus anconeus gefragmenteerd is, wordt er eigenlijk aangeraden om deze te verwijderen. Gezien de grootte van het fragment werd in dit geval beslist dit niet te doen en eerst te proberen het fragment te fixeren. Indien dit niet zou lukken, kon de processus nog steeds verwijderd worden. De fixatie van de processus anconeus was peroperatief goed geslaagd, maar postoperatief (mogelijks reeds in de recovery) is er toch bijkomende fragmentatie opgetreden met afscheiding van een beenschilfer van het meest proximale deel van de processus anconeus. Milne & Turner (1979) stellen dat na het fixeren van de eerste twee compressieschroeven nog bijkomend twee schroeven beiderszijds van de fractuur in load kunnen geplaatst worden om een bijkomende compressie van de breuklijn te verkrijgen. Door het risico op overcompressie werd dit in desbetreffende operatie niet uitgevoerd. Er werden wel twee compressieschroeven in neutraal door de gefragmenteerde processus anconeus geplaatst om zo het fragment tegen het bot te trekken. Hoewel Kuemmerle et al. (2013) afraden om locking schroeven te plaatsen in de distale openingen van de LCP-plaat, wordt dit verder niet vermeld in de andere literatuur. In de drie distale 22
plaatopeningen werden toch lockingschroeven geplaatst, mede omdat de processus anconeus niet als verankeringspunt kon dienen en het erg belangrijk was dat de plaat stevig gefixeerd zat op de ulna. Op de postoperatieve radiografieën was er ook geen enkele reactie of fractuur van de radiale cortex zichtbaar. Het aanbrengen van een tweede plaat voor een bijkomende stabilisatie was ook niet nodig. Het verwijderen van het olecranon zoals wordt beschreven in Elliot & Middleton (2015) was niet mogelijk omdat de fractuur te complex was en te distaal gelegen. Ze raden dit ook enkel aan bij proximale fracturen van het olecranon. Een volledige reductie van de fractuur was moeilijk en op de postoperatieve radiografieën waren nog duidelijke fractuurlijnen en kloven zichtbaar. Daarbij was er (zoals eerder vermeld) een beenschilfer van de processus anconeus opgetreden die er pre-operatief niet was. Deze moest verder conservatief helen. Het paard moest dan ook lang op stalrust. De evolutie van de fractuurheling was goed en het paard werd gradueel minder tot niet mank op stap. Op de laatste controle was er een duidelijke callus aanwezig en was de beenschilfer bijna volledig geconsolideerd. Het paard was op dat moment nog licht mank in draf. De prognose voor een type 4 fractuur van de ulna is normaal gunstig. In dit geval werd een meer gereserveerdere prognose gegeven door de fragmentering van de processus anconeus. Omdat het stevig verankeren van de schroeven moeilijk verliep, gaf de chirurg het paard ca. 50% slaagkans. Desondanks is het paard ondertussen toch op weg naar een goede recovery. Er bestaat veel discussie over de mate waarin het al dan niet verwijderen van een gefragmenteerde processus anconeus een invloed heeft op de prognose. Tenslotte kan besloten worden dat de gefragmenteerde processus anconeus de meest complicerende factor was in de behandeling van de ulnafractuur van dit paard. Dit paard bewijst dat het standaard wegnemen ervan dus niet altijd nodig is. In geval van gelijkaardige fracturen kan het dus aangewezen zijn om te proberen eerst een gefragmenteerde processus anconeus (indien voldoende groot) te fixeren. 23
6. BRONNEN Anderson, D. E., Allen, D., & DeBowes, R. M. (1995). Comminuted, articular fractures of the olecranon process in horses: 17 cases (1980 to 1990). VCOT Archive, 8(3), 19-23. Clem, M. F., Debowes, R. M., Douglas, J. P., Leipold, H. W., & Chalman, J. A. (1988). The effects of fixation of the ulna to the radius in young foals. Veterinary Surgery, 17(6), 338-345. Denny, H., Barr, A. & Waterman, A. (1987). Surgical treatment of fractures of the olecranon in the horse: a comparativ review of 25 cases. Equine vet. J. 19, 319-325. de Oliveira Dearo, A. C., Fonteque, J. H., Vidal, F. D., & Pirolo, J. (2010). Surgical Repair of an Olecranon Fracture in a Horse. Semina: Ciências Agrárias, 31(1), 197-204. Donecker, J. M., Bramlage, L. R., & Gabel, A. A. (1984). Retrospective analysis of 29 fractures of the olecranon process of the equine ulna. Journal of the American Veterinary Medical Association, 185(2), 183-189. Easley, K. J., Schneider, J. E., Guffy, M. M., & Boero, M. J. (1983). Equine ulnar fractures: a review of twenty five clinical cases. Journal of Equine Veterinary Science, 3(1), 5-12. Elliott, C. R. B., & Middleton, B. G. A. (2015). Standing removal of the proximal aspect of an olecranon fracture in a mature horse. Equine Veterinary Education. Florin, M., Arzdorf, M., Linke, B., & Auer, J. A. (2005). Assessment of Stiffness and Strength of 4 Different Implants Available for Equine Fracture Treatment: A Study on a 20 Oblique Long Bone Fracture Model Using a Bone Substitute. Veterinary Surgery, 34(3), 231-238. Hanson, P. D., Hartwig, H., & Markel, M. D. (1997). Comparison of three methods of ulnar fixation in horses. Veterinary Surgery, 26(3), 165-171. Jackson, M., Kummer, M., Auer, J., Hagen, R., & Fuerst, A. (2011). Treatment of type 2 and 4 olecranon fractures with locking compression plate (LCP) osteosynthesis in horses: a prospective study (2002-2008). Vet. Comp. Orthop. Traumatol, 24, 57-61. Janicek, J. C., Rodgerson, D. H., Hunt, R. J., Spirito, M. A., Thorpe, P. E., & Tessman, R. K. (2006). Racing prognosis of horses following surgically repaired olecranon fractures. The Canadian Veterinary Journal, 47(3), 241. Kuemmerle, J. M., Kühn, K., Bryner, M., & Fürst, A. E. (2013). Equine ulnar fracture repair with locking compression plates can be associated with inadvertent penetration of the lateral cortex of the radius. Veterinary Surgery, 42(7), 790-794. Levine, D. G., & Richardson, D. W. (2007). Clinical use of the locking compression plate (LCP) in horses: a retrospective study of 31 cases (2004 2006). Equine veterinary journal, 39(5), 401-406. Martin, F., Richardson, D. W., Nunamaker, D. M., Ross, M. W., & Orsini, J. A. (1995). Use of tension band wires in horses with fractures of the ulna: 22 cases (1980-1992). Journal of the American Veterinary Medical Association, 207(8), 1085-1089. Milne, D. W., & Turner, A. S. (1979). An atlas of surgical approaches to the bones of the horse. WB Saunders Co. Monin, T. (1978). Repair of physeal fractures of the tuber olecranon in the horse, using a tension band method. Journal of the American Veterinary Medical Association, 172(3), 287-290. 24
Pille, F. (2015). Bijzondere Heelkunde van het paard. Cursus Faculteit Diergeneeskunde, Gent, Hoofdstuk elleboog en schouder. Swor, T. M., Watkins, J. P., Bahr, A., & Honnas, C. M. (2003). Results of plate fixation of type 1b olecranon fractures in 24 horses. Equine veterinary journal, 35(7), 670-675. Swor, T. M., Watkins, J. P., Bahr, A., Epstein, K. L., & Honnas, C. M. (2006). Results of plate fixation of type 5 olecranon fractures in 20 horses. Equine veterinary journal, 38(1), 30-34. Watkins, J. P. (2006). Etiology, diagnosis, and treatment of long bone fractures in foals. Clinical Techniques in Equine Practice, 5(4), 296-308. Watkins J.P. (2012). Radius and Ulna. Equine Surgery, 4th ed., J. Auer and J. Stick, Elsevier Inc., St. Louis, 1363-1378. Watson, D. and Wilson, A. (2007). Muscle architecture of biceps brachii, tricheps brachii and supraspinatus in the horse. J. Anat., 210, 32-40. Wilson, D. G., & Riedesel, E. (1985). Nonsurgical management of ulnar fractures in the horse: a retrospective study of 43 cases. Veterinary Surgery, 14(4), 283-286. 25
UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2015-2016 SALTER HARRIS TYPE II FRACTUUR VAN HET DISTALE PIJPBEEN BIJ EEN VEULEN door Lena LOMBAERS Promotor: Julie Brunsting DVM Copromotor: Dr. Maarten Oosterlinck Klinische casus in het kader van de Masterproef 2015 Lena Lombaers
VRIJWARINGSCLAUSULE Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2015-2016 SALTER HARRIS TYPE II FRACTUUR VAN HET DISTALE PIJPBEEN BIJ EEN VEULEN door Lena LOMBAERS Promotor: Julie Brunsting DVM Copromotor: Dr. Maarten Oosterlinck Klinische casus in het kader van de Masterproef 2015 Lena Lombaers
VOORWOORD Deze klinische casus is geschreven in het kader van de masterproef van de opleiding Diergeneeskunde aan de Universiteit Gent. Zonder een aantal mensen was het schrijven van deze literatuurstudie niet mogelijk geweest en ik wil van deze gelegenheid gebruik maken om deze personen oprecht te bedanken. Als eerste wil ik een woord van dank richten aan mijn promotor dr. Julie Brunsting voor de hulp bij het vinden van de juiste literatuur, de opbouwende kritiek tijdens de evaluaties en het tijdig beantwoorden van mijn vragen. Ik wil ook mijn co-promotor dr. Maarten Oosterlinck bedanken om mij toe te staan de operatie mee te volgen en mij te betrekken bij de behandeling van het veulen. Verder wil ik Annelies heel erg bedanken om mij te waarschuwen wanneer het veulen geopereerd werd en Eveline voor de tijd te nemen om mijn masterproef grondig na te lezen. Tot slot een warm dankwoord aan mijn beide ouders die mij zowel op mentaal als financieel vlak hebben gesteund doorheen de jaren en mij de mogelijkheid hebben geboden om dierenarts te worden. Met oprechte groeten, Lena Lombaers
INHOUDSTAFEL 1. SAMENVATTING... 1 2. INLEIDING... 2 3. CASUSBESPREKING... 3 3.1. ANAMNESE... 3 3.2. KLINISCH EN RADIOGRAFISCH ONDERZOEK... 3 3.3. DIAGNOSE... 3 3.4. BEHANDELING... 3 3.4.1. Chirurgie... 4 3.4.2. Hospitalisatie... 5 4.1. ETIOPATHOGENESE... 9 4.2. SYMPTOMEN EN DIAGNOSE... 10 4.3. BEHANDELING... 11 4.3.1. Eerste hulp... 11 4.3.2. Salter-Harris type 2 fractuur: conservatieve behandeling... 11 4.3.3. Salter-Harris type 2 fractuur: chirurgische behandeling... 12 4.3.3.1. Minimaal invasieve chirurgie met lag schroeven... 12 4.3.3.2. Transfyseale brug... 14 4.3.4. Verband... 15 4.3.5. Hospitalisatie en revalidatie... 15 4.3.6. Behandeling van andere configuraties... 15 4.4. PROGNOSE... 16 4.5. COMPLICATIES... 16 4.6. SALTER-HARRIS FRACTUREN VAN ANDERE BEENDEREN... 17 4.6.1. Femur... 17 4.6.2. Tibia... 17 4.6.3. Radius... 18 4.6.4. Proximale falanx... 18 4.6.5. Calcaneus... 18 4. BESPREKING... 19 6. BRONNEN... 21
1. SAMENVATTING In deze masterproef wordt de klinische casus besproken van een veulen met een Salter-Harris type 2 fractuur van de distale pijp van het rechter been. Het veulen werd s nachts geboren en de volgende ochtend aangeboden op de dienst heelkunde met een opgezette kogel en het niet belasten van het desbetreffende lidmaat. Op radiografisch onderzoek was ter hoogte van de distale pijp een fysaire fractuur met een metafysair fragment aanwezig, wat overeenkomt met een Salter-Harris type 2 classificatie. Het veulen werd meteen geopereerd. De fractuur werd gefixeerd volgens het tension band principe met cortexschroeven en cerclagedraad. Het been werd tot de carpus geïmmobiliseerd in een gipsverband. Vervolgens worden de nabehandeling en de controleradiografieën besproken. Aansluitend worden in de literatuurstudie Salter-Harris fracturen in het algemeen besproken en meer specifiek de type 2 fysaire fracturen van de pijp. Allereerst wordt de specifieke etiopathogenese en de verschillende configuraties van fysaire fracturen besproken. Daarna volgt een uitleg over de mogelijke conservatieve en chirurgische behandelingen met de bijhorende voor- en nadelen ervan. Er wordt ook dieper ingegaan op de verschillende chirurgische technieken die bestaan om Salter-Harris type 2 fracturen te fixeren. Hierbij is er discussie over welke techniek het meest geschikt zou zijn. Verder wordt de prognose van fysaire fracturen behandeld en worden de specifieke complicaties van langdurige immobilisatie bij veulens besproken. Tenslotte komen Salter-Harris-fracturen van andere beenderen kort aan bod. 1
2. INLEIDING Fysaire fracturen zijn een gekend probleem bij veulens die vaak ontstaan na trauma. Omdat de pezen en ligamenten van veulens sterker zijn dan het bot zal een fractuur sneller ontstaan dan bij volwassen paarden. Naast de fyse kan er eveneens een fractuur zijn van de metafyse, epifyse of combinaties ervan en er bestaat een Salter-Harris classificatiesysteem om deze fractuurconfiguraties in te delen. Door het lichte gewicht en de onvolledige groei van veulens vergt de behandeling van fracturen een andere aanpak dan bij een volwassen paard en zijn er andere complicaties waarmee men rekening moet houden. Hyperextensie van de kogel na langdurige immobilisatie is hier een voorbeeld van. Hoewel het chirurgisch corrigeren van de fractuur meestal aangeraden is, kunnen ongecompliceerde en weinig verplaatste fracturen ook conservatief behandeld worden. De keuze tussen een conservatieve of chirurgische behandeling hangt af van verschillende factoren zoals de fractuurconfiguratie, de leeftijd van het veulen en de lokalisatie van de fractuur. Doordat letsels bij veulens sneller genezen, kan de prognose van Salter-Harris fracturen gunstig zijn indien er geen complicaties optreden. De prognose van dyafysaire fracturen van de pijp is echter beter. Veulens jonger dan vier en halve maand maken meer kans op een succesvolle afloop. Volgens Watkins (2006) zou 25% succesvol behandeld worden en 25% goed genoeg zijn voor de kweek. Type 5 fracturen waarbij een compressie van de groeiplaat optreedt, hebben de slechtste prognose en een grote kans op het ontwikkelen van een angulaire deformiteit of een korter been. Om een fysaire fractuur succesvol te behandelen is het bijgevolg van essentieel belang het veulen goed op te volgen en attent te zijn op de mogelijke complicaties. 2
3. CASUSBESPREKING 3.1. ANAMNESE Een mannelijk veulen werd s nachts geboren op de faculteit en werd de ochtend erna aangeboden op de dienst heelkunde van de faculteit Diergeneeskunde met als klacht erge acute kreupelheid. Dit was mogelijks door de merrie veroorzaakt. De partus was goed verlopen en het veulen had goed gedronken. 3.2. KLINISCH EN RADIOGRAFISCH ONDERZOEK Op het rechter voorbeen, ter hoogte van de kogel, was er een diffuse, pijnlijke en oedemateuze zwelling aanwezig en het veulen was op stap duidelijk mank rechts voor. Er was geen uitwendige wonde zichtbaar en de algemene toestand was normaal. Het veulen werd vervolgens doorgestuurd naar de dienst medische beeldvorming. Op de radiografische opnames was een acuut en licht verplaatst Salter-Harris type 2 fractuur zichtbaar. Ter hoogte van de distale pijp was er een enkelvoudige fractuur van de laterale metafyse aanwezig. De fractuurlijn startte ter hoogte van het meest distale punt van het laterale griffelbeen en liep tot in de groeiplaat. Het fragment was licht verplaatst naar proximolateraal (fig. 1). R Fig. 1: Dorsopalmaire (links) en dorsolateraal-palmaromediaal oblique (rechts) opnames van de kogel rechts vooraan. Ter hoogte van de distale groeiplaat van de pijp is er een Salter-Harris type 2 fractuur aanwezig waarbij er een laterale fractuurlijn in de metafyse aanwezig is. 3.3. DIAGNOSE Het veulen werd gediagnosticeerd met een Salter-Harris type 2 fractuur van de distale pijp rechtsvoor. 3.4. BEHANDELING Na overleg met de eigenaar werd besloten de dag zelf nog een osteosynthese uit te voeren onder algemene anesthesie. 3
3.4.1. Chirurgie Het veulen werd gesedeerd met 0,1 mg/kg morfine (Morfine ) I.V. en 0,06 mg/kg midazolam (Dormicum ) I.V., geïnduceerd met 2-4 mg/kg propofol (Propofol Multidose ) I.V. en vervolgens in rugligging geplaatst. Het operatieveld werd steriel voorbereid en er werd een ijzerdraad doorheen de hoef geplaatst. Op die manier werd tractie van het lidmaat bekomen en was een gesloten reductie van de fractuur mogelijk. Allereerst werd een huidincisie van 1 cm gemaakt ter hoogte van het proximale aspect van het laterale metafysaire fragment. De fractuur werd gereduceerd door tractie op het lidmaat uit te oefenen en tijdelijk gefixeerd met een forceps. Vervolgens werd een 4,5 mm compressieschroef (46 mm) door het metafysaire fragment geplaatst. Het boorgat was niet loodrecht op de fractuur maar dit zorgde ervoor dat het fragment beter aansloot. De chirurg maakte mediaal twee incisies tot op het bot, de eerste tussen de fyse en het gewrichtsoppervlak en de tweede enkele centimeters proximaal van de fyse. Er werd zowel epifysair (36 mm) als metafysair (32 mm) een 4,5 mm cortexschroef geplaatst, zonder volledig aan te spannen. Met behulp van deze twee schroeven werd een cerclagedraad (1,2 mm) in de vorm van een 8 aangelegd. De schroeven werden aangespannen en door het tension band principe resulteerde dit in een compressie van de fractuur en de fyse (fig. 2). L M CS1 CS3 CS2 Fig. 2: Peroperatieve dorsopalmaire opname van de kogel rechts vooraan. CS1: 4,5 mm cortexschroef die het metafysaire fragment penetreert (lengte 46 mm). CS2: 4,5 mm cortexschroef in de mediale epifyse van de pijp (lengte 36 mm). CS3: 4,5 mm cortexschroef in de mediale metafyse van de pijp (lengte 32 mm). Pijl: 1,2 mm cerclagedraad mediaal aangelegd volgens het tension band principe rond CS2 en CS3. Aan de laterale zijde werden op dezelfde wijze twee incisies gemaakt en opnieuw twee 4,5 mm cortexschroeven aangebracht. De eerste werd epifysair geplaatst en de tweede metafysair, proximaal van de allereerste cortexschroef door het fragment. De laterale schroef in de epifyse beek 4
onvoldoende weerstand te bieden en werd vervangen door een 5,5 mm cortexschroef van dezelfde lengte. Er werd nadien op dezelfde wijze als mediaal een cerclagedraad aangelegd (fig. 3). CS5 L M CS4 Fig. 3: Eindresultaat van de operatie. Dorsopalmaire (links) en lateromediale (rechts) opname ter hoogte van de rechter kogel vooraan. CS4: laterale 5,5 cortexschroef in de epifyse (lengte 38 mm). CS5: laterale 4,5 cortexschroef in de metafyse, proximaal van de fractuur (lengte 36 mm). Pijl: 1,2 mm cerclagedraad lateraal aangebracht volgens het tension band principe tussen CS4 en CS5. Tenslotte werden de steekincisies enkelvoudig gehecht met Maxon 2-0 draad (synthetisch absorberend monofilament) en werd een gipsverband geplaatst tot de carpus met de voet inbegrepen. Het veulen had een goede recovery. 3.4.2. Hospitalisatie Het veulen kreeg postoperatief 4,4 mg/kg ceftiofur (Excenel ) I.M. twee maal per dag gedurende een week en 2,2 mg/kg ketofen (Ketofen ) I.M. een maal per dag gedurende vier dagen. Na drie dagen kreeg het veulen diarree en werd een kuur gestart met Boulardi P.O., een probioticum dat gisten bevat, en met Lactase P.O.. Tevens werd eenmalig 6,6 mg/kg pyrantel (Horseminth ) P.O. gegeven als anthelminthicum. Nadien kreeg het veulen gedurende één dag 38,9 C koorts maar de volgende dag was de temperatuur gezakt en de dagen erna was de gemiddelde temperatuur 38,6 C. Twee dagen postoperatief werd een dorsopalmaire en lateromediale opname genomen. Deze toonden een succesvolle reductie van de fractuur zonder afwijkingen ter hoogte van het osteosynthese materiaal (fig. 4). Eén week postoperatief werd het gispverband verwijderd en vervangen door een spalkverband. Het veulen bewoog ondertussen goed en dronk voldoende bij de moeder. De spalk werd vijf dagen later verwijderd. 5
M L Fig. 4: Dorsopalmaire opname ter hoogte van de kogel rechts vooraan, twee dagen postoperatief. Het gipsverband is nog aanwezig. Er is een mooie reductie van de fractuur zonder afwijkingen ter hoogte van de schroeven en cerclagedraad. De diarree verdween achttien dagen postoperatief maar de kuur met Boulardi en Lactase werd nog drie dagen langer verdergezet. Bij het verwisselen van het verband werd echter opgemerkt dat een mediale wonde niet goed was toegegroeid en dat een schroef zichtbaar was. Daarbij was er ook een lichte elongatie van de kogel zichtbaar (fig. 5). De andere wonden waren droog en de hechtingen werden verwijderd. Om infectie van die open wonde te vermijden werd de antibioticumtherapie opnieuw opgestart met tweemaal per dag 4,4 mg/kg ceftiofur (Excenel ) 6
Fig. 5: Lateraal zicht op het rechtervoorbeen. Rechts is er een lichte elongatie van de buigpezen. Vier weken postoperatief werd een controleradiografie genomen. Hierop was een goede heling van de fractuur zichtbaar en ondanks de open hechtwonde waren er geen afwijkingen ter hoogte van de implantaten. Er werd beslist om de volgende week de schroeven en cerclagedraad te verwijderen om te vermijden dat het been korter zou eindigen dan het ander (fig. 6 en fig. 7) 7
L M Fig. 6: Lateromediale (links) en dorsopalmaire (rechts) opnames van de rechter kogel, vier weken postoperatief genomen. De fractuurlijn (cirkel) is minder goed zichtbaar en vertoont een mooie heling. Het osteosynthese materiaal is intact. Er is een lichte weke delen zwelling ter hoogte van de kogel (pijlen). L M M L Fig. 7: Dorsomediaal palmarolateraal oblique (links) en dorsolateraal palmaromediaal oblique (rechts) opnames van de rechter kogel, vier weken postoperatief genomen. De fractuurlijn (cirkel) is minder goed zichtbaar en vertoont een mooi heling. Het osteosynthese materiaal is intact. Er is een lichte weke delen zwelling ter hoogte van de kogel (pijlen). 8
4. LITERATUURSTUDIE 4.1. ETIOPATHOGENESE De epifysaire schijf, ook wel bekend als de groeiplaat of fyse, is een plaat van hyalien kraakbeen die gelokaliseerd is in de metafyse van lange beenderen en van waaruit de longitudinale groei van bot gebeurt. De groeiplaat bestaat uit vier regio s, namelijk de germinale zone, de proliferatieve zone, de hypertrofische zone en de ossificatiezone. De hypertrofische zone is structureel het zwakst omdat er weinig extracellulaire matrix aanwezig is tussen de vergrote chondrocyten. Dit is het zwakste punt van een groeiend been. Mechanische krachten die bij volwassen paarden resulteren in de beschadiging van ligamenten of gewrichten, kunnen bij veulens een fysaire fractuur veroorzaken (Trumble, 2005; Baxter, 2011). Langdurige stalstand die zowel verzwakking van pezen als osteoporose veroorzaakt en extreme of onvoldoende beweging door bijvoorbeeld overbezetting zijn allemaal factoren die de kans op een fysaire fractuur bij veulens vergroten (Adkins, 2011; Van Spijk, 2015). Salter & Harris (1963) hebben een classificatiesysteem ontwikkeld dat fysaire fracturen indeelt in vijf verschillende types. Elk type beschrijft een bepaalde fractuurconfiguratie waaronder zowel fracturen van de metafyse, epifyse en het gewricht als epifysaire separatie en compressie (fig. 8 en tabel 1). Fig. 8: Schematische Salter-Harris classificatie van groeiplaatletsels (uit Salter, 1999). Tabel 1: Salter-Harris classificatie van groeiplaatletsels Type 1 Type 2 Type 3 Type 4 Type 5 Fysaire fractuur Fysaire en metafysaire fractuur Fysaire en epifysaire fractuur met aantasting van het gewricht Fysaire, epifysaire en metafysaire fractuur met aantasting van het gewricht Fysaire compressie 9
Salter-Harris type 1 letsels zijn beperkt tot enkel de groeiplaat. In het geval van type 2 is er een fractuur van de groeiplaat die uitloopt naar de metafyse. Bij type 3 zijn zowel de epifyse als het gewricht betrokken en bij type 4 is daarnaast ook de metafyse beschadigd. Salter-Harris type 5 is een compressiefractuur van de groeiplaat en het omgevend bot (zie tabel 1). Een fractuur type 5 is een zeer ernstig letsel dat kan leiden tot het prematuur sluiten van de groeiplaat met als gevolg verkorting van het been en eventueel een angulaire deformatie in het geval van een asymmetrische compressie (Adkins, 2011). 20-30% van de fracturen bij veulens zijn fysaire fracturen. Meestal zijn de femur, ulna of humerus aangetast, terwijl de distale groeiplaten minder frequent beschadigd zijn. Volgens Adkins (2011) komt type 2 het meest voor en Watkins (2006) stelt dat ook type 1 fysaire fracturen dikwijls optreden. Type 3, 4 en 5 fracturen zijn zeldzaam. In principe is het meest frequente fysaire letsel een fractuur van de olecranon maar omdat het om een apofyse gaat, is de term Salter-Harris niet van toepassing (Watkins, 2006). Distale fysaire fracturen van de pijp zijn een gekend probleem bij jonge veulens. Deze zijn dikwijls Salter-Harris type 2 fracturen waarbij de metafyse over een variabele lengte betrokken is (Watkins, 2006; Richardson, 2012). Door de beperkte weke delen rond de pijp zijn dit vaak open fracturen waarbij eventueel de flexoren en m. interosseus beschadigd zijn. (Klopfenstein et al., 2016). 4.2. SYMPTOMEN EN DIAGNOSE Hoewel het klinisch onderzoek van een veulen hetzelfde is als die van een volwassen paard, is er vaak extra aandacht en geduld nodig om de klinische bevindingen juist te interpreteren. Veulens bieden dikwijls weerstand tegen omgang, wat het inschatten van de reacties van het veulen kan bemoeilijken (Adkins, 2011). Veulens met een Salter-Harris type 1 of 2 fractuur vertonen meestal een acute, uitgesproken mankheid met een duidelijke zwelling ter hoogte van de groeischijf. Tijdens manipulatie kan de fractuurplaats instabiel en zeer pijnlijk zijn. Bij type 3 en 4 fracturen zijn de veulens duidelijk mank en is het aangetaste gewricht opgezet, met of zonder instabiliteit. Wanneer het letsel zowel verplaatst als instabiel is, kan het lijken op een subluxatie. Een radiografische opname moet dit uitsluiten. Veulens met een type 5 fractuur zijn niet altijd mank en de voornaamste klacht van een compressiefractuur is progressieve angulaire deformatie van het lidmaat (Watkins, 2006). Radiografische opnames zijn meestal voldoende om een fractuur te diagnosticeren. Soms is het echter nodig om verschillende opnames te maken met twee tot vijf dagen tussen om dit te bevestigen. Om het verloop van de fractuur te beoordelen moeten lateromediale, dorsopalmaire of -plantaire en oblique opnames genomen worden (Nixon, 1996). Echografie, scintigrafie, CT of MRI worden zelden gebruikt om een fractuur vast te stellen hoewel echografie nuttig kan zijn wanneer er geen radiografisch toestel beschikbaar is. Ze kunnen evenwel helpen bij het inschatten van de weke delen schade en de fractuurconfiguratie (Adkins, 2011). 10
Wanneer er een minimale verplaatsing is, zoals bij Salter-Harris type 1 fracturen, is het soms nodig een stressradiografie te nemen om een definitieve diagnose te stellen. Men kan eveneens een opname maken van het contralateraal been om te kunnen vergelijken (Watkins, 2006). Type 5 fracturen zijn moeilijker te diagnosticeren. Soms zijn ze pas zichtbaar op radiografische opnames als er transfysaire callus ontstaat, de groeiplaat vroegtijdig sluit of wanneer er perifere brugformatie is van het bot (Watkins, 2006). Septische artritis of osteomyelitis is een belangrijke differentiaal diagnose die dikwijls uitgesloten kan worden door de anamnese, klinisch onderzoek, radiografie en cytologie of bacteriële cultuur van synoviaalvocht. Groeiplaatdysplasie kan ook aanleiding geven tot pijn in die regio (Watkins, 2006; Adkins, 2011). 4.3. BEHANDELING De behandeling is afhankelijk van de fractuurconfiguratie. Het doel bij een type 2 fractuur is het corrigeren en rechtzetten van het been. Dit gebeurt meestal door open reductie en interne fixatie (ORIF) (Watkins, 2006). Salter-Harris type 2 fracturen van de distale pijp zijn meestal goed te behandelen en er bestaan verschillende succesvolle methoden hoewel interne fixatie en transfyseale bruggen met cerclagedraad de meest betrouwbare techniek is (Richardson, 2012). Klopfenstein et al. (2016) stelt echter dat het aanbrengen van twee cortexschroeven in lag fashion een geschiktere techniek is voor de behandeling van een fysaire fractuur van de pijp. 4.3.1. Eerste hulp Veulens kunnen sterk reageren op pijnstimuli en daarom kan het zeer moeilijk zijn om een fractuur te stabiliseren. Desondanks moet er toch een poging ondernomen worden om het been tot de elleboog of knie te immobiliseren. Sedatie en laterale decubitus tijdens het transport zijn soms aangewezen. Open fracturen moeten goed beschermd worden tegen verdere contaminatie (Adkins, 2011). 4.3.2. Salter-Harris type 2 fractuur: conservatieve behandeling Fracturen bij veulens worden vaker conservatief behandeld vanwege hun snelle heling. Korte perioden van stalrust en externe immobilisatie kunnen al voldoende zijn in geval van stabiele of mild verplaatste fracturen (Adkins, 2011). Jonge veulens van minder dan zes weken oud met een stabiele en niet-verplaatste fractuur kunnen conservatief behandeld worden met een gipsverband gedurende twee tot drie weken, gevolgd door een spalkverband voor opnieuw twee tot drie weken. Indien de fractuur redelijk stabiel lijkt kan die periode zelfs verkort worden (Richardson, 2012). Bij het overwegen van een conservatieve behandeling moet men rekening houden met het feit dat veulens die langdurig mank lopen, vatbaar zijn voor deformaties en bijgevolg goed opgevolgd moeten worden (Adkins, 2011). Hoewel de prognose ongunstiger is dan na een chirurgische ingreep, kan de uitkomst nochtans goed zijn. Een Skyros pony van een maand oud met een sterk verplaatste type 2 fractuur van de distale pijp werd succesvol conservatief behandeld. Er werd onmiddellijk een glasvezel gipsverband aangebracht vanaf de voet tot boven de carpus die vier weken ter plekke bleef. Hierna werden een Robert-Jones 11
verband met een spalk en later een lichter verband geplaatst. Het veulen had naderhand een sterke hyperextensie van de kogel. Daarom werd het op een kleine paddock gezet om meer te kunnen bewegen en werd er opbouwend aan de hand gewandeld. Hoewel op de radiografieën een lichte malpositie duidelijk was, vertoonde het veulen geen mankheid meer en was het gezond (Amaniti et al., 2008). 4.3.3. Salter-Harris type 2 fractuur: chirurgische behandeling 4.3.3.1. Minimaal invasieve chirurgie met lag schroeven Fixatie van het metafysair fragment door middel van een cortexschroef in lag fashion in combinatie met een gipsverband tot de carpus zorgt voor een hogere stabiliteit dan enkel een conservatieve behandeling. (Auer, 2015) Het veulen kan tijdens de chirurgische ingreep lateraal of dorsaal gepositioneerd zijn. Er wordt een huidincisie van 1 cm gemaakt ter hoogte van het proximale aspect van de punt van het laterale metafysaire fragment. De fractuur wordt gereduceerd en gefixeerd door middel van een forceps. Met een 4,5 mm drilboor wordt een gat geboord door het fragment en vervolgens wordt met een 3,2 mm drilboor een gat gemaakt volledig door de contralaterale cortex. De juiste lengte van de schroef wordt bepaald en de boorgang wordt getapt. Ten slotte wordt een 4,5 mm cortexschroef van een gepaste lengte ingebracht (Richardson 2012; Auer, 2015). Klopfenstein et al. (2016) deed een onderzoek om minimaal invasieve osteosyntese met cortexschroeven in lag fashion te beschrijven en evalueren bij veulens met een distale Salter-Harris type 2 fractuur van de pijp. Bij de drie veulens werden twee lag schroeven aangebracht in het metafysaire fragment en werd achteraf een gipsverband geplaatst (fig. 9). 12
Fig. 9: Lateromediale (A) en dorsopalmaire (B) postoperatieve opname van een Saler-Harris type 2 fractuur bij een veulen van vier maand oud. Er werden via interne fixatie twee cortexschroeven in lag fashion in het metafysaire fragment geplaatst. De eerst lange schroef fixeerde het fragment en een tweede kortere en smallere schroef werd proximaal geplaatst tegen verdere fragmentatie. Er was een goede reductie van de fractuur en de implantaten waren juist gepositioneerd (uit Klopfenstein et al., 2016). Bij twee veulens moesten de schroeven eerder in palmaire/plantaire richting aangebracht worden dan de optimale lateromediale richting. Bij één veulen resulteerde dit in een verminderde passieve flexie van de kogel. Postoperatief konden de veulens staan en stappen met het gipsverband. Bij alle drie was er op de postoperatieve radiografieën een correcte reductie van de fragmenten en intacte implantaten. Omwille van het gipsverband was er bij alle drie de veulens een hyperextensie van de kogel door elongatie van de buigpezen. Door aan de hand te wandelen verdween de hyperextensie, hoewel bij één veulen een schoentje met palmaire extensie werd gezet (Klopfenstein et al., 2016). Twee jaar na de fixatie was één paard licht mank met een positieve flexie van de kogel en verminderde passieve flexie. Dit was het veulen waarbij de implantaten in palmaire richting geplaatst werden. Een radiografie toonde een volledig geheeld fractuur met echter palmair zware exostosen en vervorming van de sesambeentjes. De exostosen werden operatief verwijderd en het paard was vier jaar later volledig gezond. De twee andere paarden waren niet mank met een negatieve flexietest hoewel één van beide eveneens milde palmaire exostosen had (Klopfenstein et al., 2016). 13