UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar OCD van de elleboog: diagnostische bevindingen en resultaat na behandeling door Anneleen Spillebeen Promotor : Dierenarts Yves Samoy Medepromotor : Prof. Dr. Bernadette Van Ryssen Onderzoeksonderwerp in het kader van de Masterproef

2 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar OCD van de elleboog: diagnostische bevindingen en resultaat na behandeling door Anneleen Spillebeen Promotor : Dierenarts Yves Samoy Medepromotor : Prof. Dr. Bernadette Van Ryssen Onderzoeksonderwerp in het kader van de Masterproef

3 De auteur en de promotoren geven de toelating deze studie als geheel voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze studie berust bij de promotor(en). Het auteursrecht beperkt zich tot de wijze waarop de auteur de problematiek van het onderwerp heeft benaderd en neergeschreven. De auteur respecteert daarbij het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren. De auteur en de promotor(en) zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.

4 Voorwoord Deze masterproef zou niet volledig zijn, zonder een woord van dank aan alle personen die er samen met mij aan gewerkt hebben. Daarom zou ik graag mijn promotoren bedanken, Prof. Dr. Bernadette Van Ryssen en dierenarts Yves Samoy, die ondanks hun drukke agenda altijd tijd hebben vrijgemaakt voor mij, dit zowel tijdens de terugbezoeken als voor de interpretatie van de radiografische beelden. Het was een zeer leerrijke ervaring en een verrijking om met jullie samen te werken. Verder wil ik jullie ook bedanken voor de verbetering en de nuttige tips. Zonder jullie zou dit resultaat er niet zijn geweest. Uiteraard zou deze studie er ook niet zijn geweest, zonder al die lieve en gemotiveerde eigenaars. Daarom wil ik de eigenaars van Bento, Boss, Chinto, Clics, Duvel, Flannel, Flosh, James, Kyara, Mo, Octaaf, Sam, Stafke, Trixie, Xavier, Zidane en Zoeloe bedanken dat jullie zo vriendelijk zijn om op terugbezoek te komen. Het getuigt van ware dierenliefde. Nogmaals hartelijk bedankt zonder deze eigenaars was het onmogelijk om deze masterproef tot een mooi einde te brengen. Vervolgens wil ik dierenarts Evelien de Bakker en dierenarts Eva Coppieters bedanken voor de hulp tijdens de consultaties. Verder wil ik de interns en de mensen van de medische beeldvorming danken, voor de inzet en de tijd die ze hebben genomen om mooie radiografische beelden te nemen. Bonnie voor de hulp met de statistiek, en natuurlijk wil ik ook Jorien bedanken voor de uurtjes die ze voor mij heeft vrijgemaakt, zodat mijn terugbezoeken vlot zijn verlopen. Tot slot wil ik mij richten op de mensen die er steeds voor mij zijn geweest. Mijn mama en Dirk die er altijd voor mij zijn en mij in al mijn beslissingen steunen door dik en dun. Mijn zussen die mij alles doen relativeren en mij moed inspreken op de moeilijke momenten. Mijn vriend die met zijn kritische geest, mijn steun en toeverlaat is. Ten slotte nog mijn vrienden, die er zowel zijn voor mij tijdens de studietijd als wanneer er plezier op het programma staat.

5 Inhoudsopgave Samenvatting/Abstract Inleiding Probleemstelling Literatuurstudie Anatomie van de elleboog Aandoeningen van de elleboog Algemeen Elleboogdysplasie Osteochondritis dissecans Losse processus coronoideus Losse processus anconeus Elleboogincongruentie Diagnosetechnieken Klinisch onderzoek Radiografie Positie Waarnemingen op radiografie Computer Tomografie Artroscopie Behandeling Conservatief Chirurgisch Prognose Materiaal en methoden Resultaten Algemeen Anamnese Klinisch onderzoek Telefonisch enquête Terugbezoek Klinisch onderzoek Radiografisch onderzoek Discussie Literatuurlijst... 54

6 Samenvatting Osteochondritis dissecans (OCD) is een veel voorkomende orthopedische ontwikkelingsstoornis bij juveniele snelgroeiende reuzenrassen. Via 51 dossiers waarbij osteochondritis dissecans ter hoogte van de elleboog is gediagnosticeerd en de letsels artroscopisch zijn behandeld in de periode is een retrospectieve studie gedaan. Van deze 51 dossiers zijn er 24 telefonisch gecontacteerd met een gemiddelde interval tussen artroscopische behandeling en contactname van 4,6 jaar. Van deze 24 honden zijn er 23 volledig mankvrij binnen een termijn van 6 maand na artroscopisch behandelen. Na deze periode is de klinische prognose op lange termijn goed tot zeer goed voor 91,7% van de dieren met 45,5% volledig mankvrij. Deze 24 eigenaars beschrijven de artroscopische behandeling in 46% van de gevallen als goed geslaagd en in 54% als zeer goed geslaagd. Van deze 24 dieren zijn er 17 dieren op terugbezoek gekomen met een interval tussen artroscopisch behandelen en terugbezoek van 4,4 jaar. Al deze honden zijn op een leeftijd jonger dan 12 maanden behandeld, met uitzondering van één hond van 15 maanden. Bij deze honden is de mankheid op inspectie in 88,2% van de gevallen significant verbeterd, waarbij we onder verbetering, mankvrij verstaan. In 94,1% en 67,6% van de gevallen is er een significante vermindering van de gewrichtsopzetting respectievelijk de pijnlijkheid. De graad van artrose, volgens IEWG, is daarentegen significant gestegen. Daarbij mogen we stellen dat artroscopische behandeling van elleboog OCD prognostisch gezien, klinisch zeer goed is, al is de artrose progressief toegenomen. Abstract In a retrospective study over a period of 5 years there has been 51 cases diagnosed with osteochondritis dissecans and treated with arthroscopy. Of these 51 cases, 24 are contacted by phone with an average interval between arthroscopic treatment and phone contact of 4.6 years. Of these 24 dogs, 23 are completely lame free within a period of 6 months after arthroscopic treatment. After this period, the clinical long-term prognosis is good to very good for 91.7% of the animals with 45.5% completely lame free. These 24 owners describe the arthroscopic treatment in 46% of the cases as succeeded in 54% as very successful. Of these 24 animals, 17 animals were presented for a control visit with an interval between arthroscopic treatment and return visit of 4.4 years. All these dogs are treated at an age younger than 12 months, except for one dog treated at 15 months. The lameness at inspection significantly improved in 88.2% of the cases. We describe improvement as lame free. In 94.1% and 67.6% of cases there is a significant reduction in joint swelling respectively soreness. The degree of osteoarthritis, according to IEWG rules, has increased significantly. Conclusion, we can say that arthroscopic treatment of elbow OCD clinically seen, is prognostic very good. However the development of secondary osteoarthritis has increased. Conclusion, we can say that arthroscopic treatment of elbow OCD clinically seen, is prognostic very good. However the development of secondary osteoarthritis has increased Key words: Arthroscopy Dog Elbow joint Osteochondritis dissecans

7 1 Inleiding 1.1 Probleemstelling Osteochondritis dissecans (OCD) van de elleboog is een alombekende aandoening die zich onder de noemer elleboogdysplasie bevind. Elleboogdysplasie is een aandoening bestaande uit osteochondritis dissecans, losse processus coronoideus medialis (LPC), losse processus anconeus en elleboogincongruentie, met LPC als meest voorkomende ziekte-entiteit. Deze ontwikkelingsstoornissen kunnen zowel apart als samen voorkomen. De ontstaanswijze van OCD is nog altijd een vraagteken, maar mogelijks is het een combinatie van genetische predispositie, nutritionele tekorten, groeistoornissen en trauma. Deze aandoening is gepredisponeerd bij jonge mannelijke snelgroeiende reuzenrassen, zoals de Golden en de Labrador Retriever 42, 43, 46, 53. OCD kan door middel van verschillende methoden behandeld worden. Het kan medicamenteus worden behandeld, maar dit geeft over het algemeen weinig belovende resultaten. De dieren blijven mank en ontwikkelen onnoemelijke veel artrose op jonge leeftijd 39, 58. Andere studies suggereren geen verschil tussen conservatief behandelen en behandeling via atrotomie 4, 24. Verder kan OCD chirurgisch behandeld worden met wegname van het OCD letsel door middel van artrotomie of artroscopie. Resultaten op lange termijn voor artrotomie zijn bekend 23. Sinds de opkomst van de artroscopie ter behandeling van OCD van de elleboog is de vraag naar prognose een must. Er zijn in de literatuur al enkele korte termijn resultaten weergegeven, waarbij de prognose op korte termijn gunstig is 35, 55, 58. Prognose op lange termijn daarentegen is nog nooit beschreven in de literatuur. Aan de hand van alle honden die gediagnosticeerd zijn met OCD van de elleboog en hiervoor artroscopisch zijn behandeld in de periode van op de vakgroep medische beeldvorming van de huisdieren en orthopedie van de kleine huisdieren, is een studie opgesteld. Deze studie bestaat uit een retrospectief deel waarbij de honden vóór artroscopische behandeling klinisch en radiografisch geëvalueerd worden. Hierbij worden deze resultaten vergeleken met recente gegevens die via telefonische enquête en terugbezoek worden verkregen. De honden die op terugbezoek komen worden weerom klinisch en radiografisch geëvalueerd. Via deze data kunnen we de klinische en radiografische toestand van de dieren vergelijken in de tijd en de prognose van de artroscopische behandeling beter voorspellen. 2

8 1.2 Literatuurstudie Anatomie van de elleboog De elleboog is een samengesteld weinig verend scharniergewricht bestaande uit de humerus, radius en ulna (Fig. 1 en 2). Het distale deel van de humerus bestaat craniaal uit de condylus humeri. De condyl bestaat uit een mediaal en lateraal deel. Het mediale deel van de condyl is de trochlea humerus. Het kraakbeen bedekt de condyl en gaat verder tot in het fossa olecrani. Het proximale deel van de radius is het caput radii en is afgeplat. Het caput radii heeft een licht uitgehold gewrichtsvlak, dit voor de articulatie met de humerus en wordt de fovea capitis radii genoemd. De caudale zijde van de radius vertoont een kraakbeenoppervlak dat articuleert met de ulna. De ulna ligt caudaal ten opzicht van de radius. De ulna heeft een olecranon, dit is een groot uitsteeksel van de ulna, dat proximaal van het caput radii is gelegen. Het uiterste proximale punt van het olecranon is het tuber olecrani. Het craniale deel van het olecranon is de incisura trochlearis of troclear notch. Hierop is het gewrichtskraakbeen bevestigd dat vloeiend overgaat in de fovea capitis radii. De proximale punt van de incisura trochlearis is de processus anconeus en is craniaal gericht. Deze processus past in het fossa olecrani van de humerus. Het distale deel van de incisura trochlearis is de processus coronoideus. Deze processus is opgedeeld in twee uitsteeksels een mediaal en lateraal deel. De processus coronoideus medialis helpt de humerus dragen. Tussen deze uitsteeksels articuleert de radius met de ulna ter hoogte van de incisura radialis van het olecranon 5, Olecranon 2. Fossa olecrani 3. Tuber olecrani 4. Processus anconeus 5. Laterale epicondyl 6. Trochlear notch of incisura trochlearis van de ulna 7. Processus coronoideus medialis 8. Processus coronoideus lateralis 9. Mediale epicondyl 10. Caput radii 11. Trochlea humeri 12. Fovea capitis radii 13. Processus anconeus in de fossa olecrani van de humerus Fig. 1 : Anatomie van de normale elleboog (naar Hill s Pet Nutrition, 2010). 3

9 A B Fig. 2 : A Lateraal aanzicht van de rechter distale humerus en proximale radius en ulna. B Craniaal aanzicht van de rechter distale humerus en proximale radius en ulna (Uit Trostel, 2003). Er zijn drie gewrichtsvlakken aanwezig in het ellebooggewricht, namelijk de articulatio humeroradialis, articulatio humeroulnaris en de articulatio radioulnaris proximalis (Fig. 3) 53. De articulatio humeroradialis is de gewrichtsruimte tussen de trochlea humerus en de fovea capitis van de radius 5, 42. De radius draagt ongeveer 50% van de druk, uitgeoefend door de humerus 34, 45. De articulatio humeroulnaris is de gewrichtsruimte tussen de trochlea humerus en de trochlear notch van de ulna 5, 42. De ulna draagt eveneens bij, bij het opvangen van 50% van de druk uitgeoefend door de humerus 34, 45. Het kraakbeenoppervlak van de radius gaat vloeiend over in het kraakbeenoppervlak van de ulna. De articulatio radioulnaris proximalis bestaat uit de incisura radii van de ulna en het proximale caudale deel van de radius, de circumferentia articularis radii 5, 42. Een gemeenschappelijk gewrichtskapsel omsluit de 3 gewrichtsvlakken 53. De gewrichtsruimte zelf bestaat uit twee uitzakkingen. De craniale uitzakking reikt tot aan de fossa radialis van de humerus. De caudale uitzakking is zeer groot en ligt in het fossa olecrani en reikt tot aan de processus anconeus 5, 42. 4

10 A B Fig. 3: A Craniaal aanzicht van het linker ellebooggewricht met articulatio humeroradialis en articulatio humeroulnaris. B Sagittaal zicht op de proximale radius en ulna met articulatio radioulnaris proximali (Uit Trostel, 2003). De radius wordt via het ligamentum anulare radii tegen de ulna gefixeerd. Het ligament hecht aan op de processus coronoideus medialis en vertrekt naar craniaal over de rand van het caput radii naar de processus coronoideus lateralis waar hij terug aanhecht. Twee collateraalbanden verstevigen het gewricht. Ze vertrekken enkelvoudig op de epicondylen van de humerus, ze splitsen in twee waar de ene eindigt ter hoogte van de epicondyl van de radius en de ander op de ulna 5, 42. De mediale collateraalband limiteert abductie en externe rotatie van het ellebooggewricht, terwijl de laterale collateraalband adductie en interne rotatie beperkt. Samen zorgen ze voor een beperkte rotatie van ongeveer 60 42, 53. De elleboog doet voornamelijk aan extensie en flexie. De elleboog kan tot 20 in flexie en tot 140 in extensie. De extensoren van d e elleboog omvatten de musculus triceps brachii, de musculus anconeus en in mindere mate de musculus tensor fasciae antebrachii. De flexoren omvatten de musculus brachialis en de musculus biceps brachii 5, Aandoeningen van de elleboog Algemeen Elleboogdysplasie is de voornaamste oorzaak van manken bij de hond ter hoogte van de voorhand. Het is een abnormale ontwikkeling van het ellebooggewricht en heeft vier primaire pathologieën, die zowel apart als samen kunnen voorkomen. Deze vier ontwikkelingsstoornissen zijn osteocondritis dissecans (OCD), losse processus coronoideus (LPC), losse processus anconeus (LPA) en elleboog incongruentie. De pathogenese van deze ontwikkelingsstoornissen is nog onvoldoende gekend. Een combinatie van genetische predispositie, nutritionele tekorten, groeistoornissen, osteochondrosis en trauma zijn mogelijke oorzaken. Deze problemen komen het meest voor bij jonge snelgroeiende reuzenrassen, zoals de Golden en de Labrador Retriever en in mindere mate de Rottweiler 42, 43, 46, 53. 5

11 Deze primaire aandoeningen induceren secundair osteofyten ter hoogte van de overgang van gewrichtskraakbeen naar been. Deze osteofyten veroorzaken artrose van het gewricht. De meeste rassen met elleboogdysplasie ontwikkelen artrose voor de leeftijd van 12 maanden Elleboogdysplasie is een polygenisch erfelijke ontwikkelingsstoornis 1, 30, 40. De dysplasie komt meer en erger voor bij mannelijke dieren dan vrouwelijke. Zoals bij fokdieren een screenings programma is voor heupdysplasie, ijvert men ook om screening en fenotypering toe te passen voor elleboogdysplasie. Verschillende landen passen deze screening al toe Elleboogdysplasie Osteochondritis dissecans Osteochondritis dissecans (OCD) is een veel voorkomende orthopedische ontwikkelingsstoornis bij juveniele honden 42. De term OCD is voor het eerst gebruikt door medisch chirurg König in In de diergeneeskunde is deze aandoening voor het eerst gezien in 1939 door Wade Brinker bij een Deense dog met een schouderprobleem 28. De term osteochondritis is pas gebruikt in de diergeneeskunde in 1956 door Brass 18. OCD van de elleboog is voor het eerste beschreven door Olsson in OCD van de elleboog komt grotendeels voor ter hoogte van het mediale deel van de humeruscondyl 42. De pathogenese van OCD is nog niet goed gekend, maar is mogelijks het gevolg van een probleem in de endochondrale ossificatie 25, 52. OCD komt heel vaak bilateraal voor 42. Om OCD beter te begrijpen is kennis over de normale endochondrale ossficatie nodig (Fig. 4). De term endochondrale ossificatie is een proces van groeikraakbeen dat wordt omgezet naar been. Deze ossificatie gebeurt door middel van een combinatie van cel proliferatie, extracellulaire matrix synthese, cel hypertrofie, matrix mineralisatie en vascularisatie 60. Deze vorm van ossificatie is ideaal, want de individuen kunnen zowel groeien als de groeiende beenderen belasten 60. Epifysair kraakbeen, namelijk groeikraakbeen komt voor ter hoogte van de groeiplaten en het gewrichtskraakbeen. Dit kraakbeen is vasculair hyalien kraakbeen, dat been wordt door middel van endochondrale ossificatie. Tijdens de ontwikkeling van het juveniele dier naar het adulte dier, ondergaat dit kraakbeen verschillende stappen. Hierbij kan je vier zones onderscheiden; een rustende, proliferatieve, hypertrofische en calcificerende zone. Deze volgorde van ontwikkelen is nodig om normale endochondrale ossificatie te doorlopen 15. De rustende zone bevat chondrocyten, die precursoren zijn van de proliferatieve zone. In de proliferatieve zone delen deze chondrocyten zeer snel. Ter hoogte van deze zone vormen de chondrocyten kolommen. De sneldelende chondrocyten differentiëren naar hypertrofische chondrocyten die de extracellulaire matrix produceren en onderhouden. Deze gespecialiseerd matrix bevorderd calcificatie van het kraakbeen. Calcificatie van het kraakbeen gebeurt in de extracellulaire matrix van de calicificerende zone, nadat deze is gevasculariseerd door het subchondrale bot. Vascularisatie gebeurt nadat osteoclasten hiervoor hebben plaats vrijgemaakt door de transverse septa te verwijderen. Osteoprogenitor cellen kunnen via het vasculair netwerk aangevoerd worden. De osteoprogenitor cellen produceren osteoid op het oppervlak van de gecalcificeerde kraakbeen matrix. Deze gecalcificeerde kraakbeen matrix dient als mal voor de beenvorming. Het epifysair kraakbeen is enkel aanwezig bij groeiende individuen. 6

12 Met als gevolg dat de onderliggende oorzaken van osteochondrosis enkel bij jonge groeiende dieren te vinden zijn. Niettegenstaande dat de klinische presentatie soms maar gezien wordt bij adulte dieren 15, 60. Fig. 4 : Schematische doorsnede van normale endochondrale ossificatie met de vier zones, namelijk de rustende (resting zone), proliferatieve (proliferative zone), hypertrofische (hypertrophic) en calcificerende (mineralization) zone. Ter hoogte van de rustende zone is er een kraakbeenkanaaltje waarin vascularisatie te zien is. De cellen van de proliferatieve zone zijn sneldelende cellen die ter hoogte van de hypertrofische zone differentiëren naar hypertrofische cellen. Hierdoor groeit het kraakbeencomplex in de richting van de pijlen. Ter hoogte van het botgedeelte (ossification front) verschijnen vezels en osteo-cellen in dezelfde richting. Aangezien de groei van het bot sneller is dan de groei van het kraakbeen, wordt het gewrichtskraakbeen (articular cartilage) beduidend dunner (uit Ytrehus, 2007). 7

13 OCD is een lokaal letsel aanwezig op de plaats waar endochondrale ossificiatie optreed, ter hoogte van het in ontwikkeling zijnde gewrichtsvlak 41, 52. Het is een zone waar epifysair kraakbeen niet omgezet wordt tot beenmatrix 60. Één van de oorzaken kan zijn, inadequate vascularisatie met als gevolg necrotische zones die uitbreiden naar het gewrichtskapsel 42. Dit OCD letsel verstoort de normale ontwikkeling en groei van het gewrichtskraakbeen. Het kraakbeen aanwezig in het letsel ondergaat geen fysiologische calcificatie en vervanging door bot. Hierdoor ontstaat een lokaal verdikte zone van degeneratief gewrichtskraakbeen. Een klein trauma kan er voor zorgen dat dit necrotische kraakbeen los komt van de onderliggende basale cellaag en een flap gaat vormen, dit wordt ook wel ostechondritis dissecans (fig. 5) genoemd 15, 51, 52. Het gewrichtsvocht komt in contact met het subchondrale bot, inflammatoire mediatoren en kraakbeenfragmenten, die vrijkomen in de gewrichtsruimte en erge synovitis veroorzaken 41. De flap kan soms terug vast groeien, door vorming van fibreus weefsel en aanwezigheid van revascularisatie mechanismen. Meestal komt de flap los en is dan als een gewrichtsmuis aanwezig in de gewrichtsruimte en veroorzaakt er synovitis en osteoartritis 7, 13, 52. De flap kan geresorbeerd worden of groter worden door het proces van endochondrale ossificatie 15. Een kleine necrotische zone van groeikraakbeen kan ook geresorbeerd worden en wordt osteochondrosis latens (Fig. 5) genoemd. Een groot necrotisch defect kan ook door bot omgeven worden en na verloop van tijd opgevuld worden met fibreus weefsel. Hierna kan het membraneuze ossificatie ondergaan en wordt het een osteochondrosis manifesta (Fig. 5) 60. De etiologie (Fig. 6) van osteochondrosis (OC) is multifactorieel en is een combinatie van genetica, leeftijd, hoog geboortegewicht, geslacht, ras, snelle groei, en specifieke voedingsgewoontes zoals diëten rijk aan energie, proteinen, calcium en fosfor 7, 25, 41, 52. Maar de exacte oorzaak is nog onbekend. Hypercalcemie ten gevolge van Calcium supplementatie, doet het riciso op voorkomen van OCD stijgen. Hierbij zou het mechanisme van hypercalcitonisme, de endochondrale ossificatie verstoren. De factor erfelijkheid in de rol van OCD is er gekomen omdat voornamelijk grote tot reuzenrassen lijden aan de aandoening 51. In het bijzondere enkele specifieke rassen zoals de labrador retriever en dit binnen bepaalde familielijnen 36. Vermoedelijk is er een polygene erfelijkheid aanwezig. Kunstmatige ischemie van het kraakbeen bij opgroeiende paarden en biggen creëert ongeveer een zelfde pathologie in het kraakbeen als bij natuurlijke vormen van OCD. Of deze ischemie ook een rol speelt bij natuurlijk voorkomende OCD is nog onbekend 51. Trauma speelt ook een rol in de vorming van OCD, want de predilectie plaatsen zijn de zones met de grootste biomechanische stress 60. Hoegenaamd is het nog altijd onbekend of biomechanische stress een oorzaak is van de kraakbeen laesies of dat er eerst kleine kraakbeenlaesies zijn, die dan door biomechanische stress verergeren 7, 41, 52. 8

14 Fig. 5 : Pathogenese van osteochondritis dissecans (OCD). Schematische tekeningen van doorsnedes ter hoogte van de epifyse in de verschillende ontwikkelingsstadia van OCD. A Het kraakbeen (wit) is goed gevasculariseerd vanuit de perichondrale plexus. B Naargelang het dier groeit, anastomiseren de bloedvaten vanuit de metafyse van het bot (blauw) met deze van de perichondrale plexus. Hierdoor krijgt het kraakbeen ook bloed vanuit het bot. De diepte van het kraakbeen wordt kleiner naarmate het dier groeit. C Een klein defect tengevolge van een ontbrekende doorbloeding ondergaat ischemie en necrose, een osteochondrosis latens. E Bij voldoende bloedtoevoer kan een klein defect geresorbeerd worden. G Een klein defect wordt niet opgemerkt bij het adulte dier en geeft geen problemen naar de toekomst toe. D/F Een groter defect daarentegen zal door de slechte doorbloeding ischemie ondergaan en necrotiseren. H Het defect kan door bot omgeven worden en na verloop van tijd opgevuld worden met fibreus weefsel en membraneuze ossificatie ondergaan, osteochondrosis manifesta. I In andere gevallen echter zal het overliggende kraakbeen scheuren en zo een OCD vormen (uit Ytrehus, 2007). 9

15 Fig. 6 : Causaal diagram met mogelijke etiologische factoren van OCD en hoe ze een invloed kunnen hebben op de ontwikkeling van de ziekte. Factoren die een rol spelen in primaire osteochondrose worden afgebeeld met volle lijn, de factoren met een secundaire rol in gestippelde lijn (uit Ytrehus, 2007). Op biochemisch vlak, bestaat het hyaliene kraakbeen voornamelijk uit collageen type II. Het collageen type X wordt in hoge mate geproduceerd door de hypertrofische chondrocyten van het kraakbeen en zou instaan voor calcificatie. Verschillende elementen zijn nodig voor de regulatie van de maturatie van de chondrocyten. Hierbij is opgemerkt dat deficiënties in bepaalde transcriptiefactoren, de differentiatie van de chondrocyten verstoord wordt. Dit geeft tot gevolg, een gedaalde expressie van het collageen type X bij honden met OCD. Ook is het gehalte aan glycosaminoglycanen (GAG) bij honden met OCD beduidend lager dan bij normale dieren. Deze daling in GAG kan het gevolg zijn van gedaalde productie door de chondrocyten maar ook door verlies van GAG in de extracellulaire matrix. Dit verlies kan secundair voorkomen door enzymatische degradatie van GAG ten gevolge van de onsteking onstaan door het OCD letsel. Abnormale GAG productie daarentegen kan terug een gevolg zijn van verschillende factoren zoals, erfelijkheid, nutritioneel, metabool en trauma. Of deze daling in GAG productie nu een oorzaak is van OCD of een effect is van OCD, is nog ongekend. Om de etiologie en pathogenese van deze GAG daling te verklaren is verder onderzoek noodzakelijk

16 Fig. 7 : Histologisch beeld van osteochondritis dissecans bij de hond. Er is aanwezigheid van verdikt gewrichtskraakbeen, die de laesie scheidt van het onderliggende subchondrale bot (uit Demko, 2005). Op histologisch vlak (Fig. 7 en 8), zijn er verschillende veranderingen te zien. Sommige honden vertonen een hoegenaamd normaal hyalien kraakbeen. Bij anderen varieert het van kleine proliferatieve veranderingen in het kraakbeen tot erge necrosehaarden. Op plaatsen met duidelijke proliferatie van fibreus weefsel is de kleuring van proteoglycanen beduidend slechter. Bij honden met OCD is er altijd een duidelijk beeld van kraakbeenschade aanwezig, onder de vorm van kloven, fragmenten, fisuren en necrosehaarden 51. Fig. 8 : Histologisch beeld van klinisch normale hond en honden met osteochondritis dissecans (OCD) (Toluidine Blauw Kleuring met balkje 100 µm). A Kraakbeen van het caput humeri van een klinisch normale hond van 18 maanden, aanwezigheid van normale celmorfologie, proteoglycaan kleuring en zonale architectuur. B Kraakbeen van een hond met OCD, histologisch gelijkend op een normale hond. C Kraakbeen van een hond met OCD, aanwezigheid van proliferatie weefsel en bijna ontbreken van de proteoglycaan kleuring, cellen zijn abnormaal van vorm. D Kraakbeen van een hond met OCD, aanwezigheid van grote zones met uitsluitend hypertrofische chondrocyten (kraakbeen behouden) en necrotische haarden (uit Tomlinson, 2001). 11

17 Losse processus coronoideus Losse processus coronoideus (LPC) medialis is de meest voorkomende oorzaak van manken in de voorhand bij jonge snelgroeiende grote en reuzenrassen. Er zijn veel theorieën bekend om de oorzaak van de LPC te verklaren. LPC kan het gevolg zijn van osteochondrosis, incongruentie en een primaire osteochondrale fractuur. Te grote drukken die ontstaan ter hoogte van de processus coronoideus geven afbreken van deze processus 7, 26, 42. Een LPC is geassocieerd met een fissuur of fragment van het kraakbeen en/of bot, het fragment kan in situ blijven of kan verplaatst zijn. Op radiografie kan LPC erosies ter hoogte van de mediale humerus condyl geven, namelijke kissing lesions. Bij aanwezigheid van kissing lesions, is er een groot vermoeden van aanwezigheid van LPC 26, 42. Het is nog onbekend of deze kissing lesions een gevolg zijn van de incongruentie of een teken zijn van milde primaire OC van de humerus condyl 7. Een andere voorkomende pathologie is een asynchrone groei tussen de radius en ulna. Tijdens de cruciale periode van gewrichtsontwikkeling, kan de ulna tijdelijk tot wel drie mm langer zijn dan de radius Losse processus anconeus Losse processus anconeus komt minder frequent voor dan LPC en OC(D), met uitzondering van rassen die een apart ossificatie centrum hebben voor de processus anconeus 47, 54. LPA kan een gevolg zijn van verschillende factoren 53. Er zijn allerhande theorieën bekend voor het ontstaan van LPA namelijk, een soort van osteochondrose, slechte microcirculatie tijdens de ontwikkeling, incongruentie van de radius en ulna, incongruentie tussen de humerus en de ulna en dysplasie van de trochlear notch 42, 53. Dysplasie van de trochlear notch, namelijk een te smalle notch voor de trochlea van de humerus, veroorzaakt verhoogde drukken ter hoogte van de processus anconeus en processus coronoideus medialis. Deze drukken vergroten de kans op het ontstaan van LPA, LPC en OCD of een combinatie van deze drie pathologieën 47. De processus anconeus ontwikkelt zich normaal als een deel van de diafyse van de ulna. Bij sommige grote- en reuzenrassen zoals de Duitse herder en de Ierse wolfshond, ontwikkelt de processus anconeus zich als een apart ossificatie centrum 7, 42, 47. De incidentie van LPA bij Duitse herders is 18% 11. Het ossificatie centrum verschijnt radiografisch op ongeveer weken ouderdom en fusioneert met de ulna op ongeveer weken ouderdom 42, 47. De leeftijd voor fusie bij andere rassen dan de Duitse herder is nog onbekend. Wanneer geen fusie ontstaat op 20 weken ouderdom is de kans klein dat er nog spontane fusie optreed 47, 48. De processus anconeus is niet volledig los van de proximale ulna, maar is er nog mee verbonden door middel kraakbeen en/of bindweefsel 47. Met deze informatie in gedachten kan er dus maar een diagnose gesteld worden van LPA op een leeftijd van 24 weken 19. Een studie van Frahzo et al. spreekt dit tegen en toont aan dat er geen verband is tussen het voorkomen van een extra ossificatie centrum ter hoogte van de processus anconeus en LPA. Hierdoor kan er wel voor de leeftijd van 24 weken een diagnose gesteld worden van LPA

18 Bij chondrodystrofische rassen zoals de Basset Hound is de losse processus anconeus een gevolg van premature sluiting van de distale ulnaire groeiplaat. Doordat de ulna klein blijft en de radius blijft doorgroeien krijg je een druk ter hoogte van de trochlea van de humerus. Deze druk zorgt er voor dat de humerus naar proximaal wordt verplaatst. Deze verplaatsing geeft een grote druk ter hoogte van de processus anconeus die nog in volle ontwikkeling is, met als gevolg een breuk ter hoogte van de processus anconeus 42, 47, Elleboogincongruentie Elleboogincongruentie staat voor de slechte aflijning van het gewrichtskraakbeen van het ellebooggewricht. De incongruentie is te zien ter hoogte van de trochlear notch die slecht is afgelijnd of een stapje tussen radius en ulna. De eerste vorm namelijk eens stapje tussen de radius en ulna wordt veroorzaakt door een te korte ulna of radius. Deze verkorting veroorzaakt een verhoogde druk in het ellebooggewricht met vermoedelijk het voorkomen van LPC, LPA en OCD 7, 43. Verkorten van de ulna of radius kan het gevolg zijn van het vroegtijdige sluiting van de groeiplaten, hypertrofische osteodystrofie of een blijvende kraakbeenkern in de distale ulnaire groeiplaat 43. Waarom deze groeiplaten vroegtijdig sluiten is nog onbekend. Verschillende traumata kunnen hier aan de basis liggen. Vroegtijdige sluiting van de distale groeiplaat van de ulna komt meer voor dan vroegtijdige sluiting van de radiale groeiplaat. Wanneer de ulnaire groeiplaat vroegtijdig sluit ontstaat er frequent een subluxatie van het ellebooggewricht, aangezien de radius wel nog proximaal en distaal verlengd. Het effect op het gewricht is dat de humerus condyl grote druk teweegbrengt ter hoogte van het caput radii en de processus anconeus. Deze grote drukken veroorzaken fragmentatie of non-union van de aparte verbeningskern van de processus anconeus. Dit geeft subluxatie van het gewricht tot gevolg en osteoarthritis. Bij vroegtijdige sluiting van de distale radius groeiplaat ontstaan er verhoogde druk ter hoogte van de mediale humeruscondyl en de processus coronoideus medialis 38. In erge gevallen van vroegtijdige sluiting van de groeiplaten, is er klinisch een standafwijking te zien, namelijk valgus of varus. De tweede soort van incongruentie is een ellipsvormige vorm van de trochlear notch van de ulna. Dit komt door een asynchrone groei tussen de trochlea van de humerus en de trochlear notch van de ulna 38. Door deze ellipsvormigheid past de humeruscondyl niet mooi in deze notch, met als gevolg verhoogde druk ter hoogte van voornamelijk de processus anconeus en de processus coronoideus medialis 42, Diagnosetechnieken Klinisch onderzoek Een grondig en volledig orthopedisch onderzoek samen met observatie van wandelen is belangrijk bij iedere patiënt met klachten van manken. Een normale hond zal zijn gewicht verdelen over zijn vier poten, waarvan 60% op de voorhand. Een hond die pijnlijk is ter hoogte van de voorhand, zal dit maar voor 40 à 50 % doen. Honden met elleboogproblemen wandelen typisch met korte pasjes en gaan de meest aangetaste poot ontlasten. De honden hebben moeite met opstaan en gaan liggen, ze zijn erger mank na rust en na inspanning. Wanneer ze zitten of stilstaan staat de elleboog in adductie en de carpus in abductie (Fig. 9). Bij palpatie is er atrofie aanwezig en is het gewricht opgezet. 13

19 Bij flexie en extensie van de elleboog is deze pijnlijk en is er crepitatie aanwezig. Flexie is meestal matig tot erg beperkt 54. LPA komt zowel voor in één enkele elleboog maar kan ook bilateraal voorkomen in 11 tot 47% van de gevallen 7. Aangetaste dieren zijn meestal 4 à 5 maanden oud en hebben klachten van progressief mank in de voorhand. De elleboog staat een beetje geabduceerd en bij palpatie is de elleboog verdikt. Op orthopedisch onderzoek is er een verminderde beweeglijkheid van de elleboog en pijn bij extensie en flexie. Er kan ook crepitatie aanwezig zijn. Bij punctie van het gewricht is er een gestegen hoeveelheid gewrichtsvocht aanwezig 42, 47. Fig. 9 : Bento, Golden retriever op terugbezoek met typische laterale deviatie van de rechter aangetaste poot. LPC komt vaak bilateraal voor. De aangetaste dieren presenteren zich meestal op de leeftijd van 4 à 5 maanden ouderdom, maar LPC kan op iedere leeftijd gediagnosticeerd worden. Het manken begint meestal niet zeer opvallend, voornamelijk wanneer het probleem bilateraal voorkomt. Het manken is meestal erger na rust en activiteit. Een van de eerste tekenen van LPC is valgusdeformatie, namelijk het naar binnen roteren van de elleboog. Op orthopedisch onderzoek is er een verminderde beweeglijkheid van de elleboog. Er is vaak pijn aanwezig bij externe rotatie en hyperextensie van de elleboog. Verdikking van de elleboog is voornamelijk te zien lateraal en caudaal van de epicondyl van de humerus. Wanneer enkel LPC aanwezig is, is er meestal geen gestegen hoeveelheid gewrichtsvocht aanwezig 42. OCD heeft ongeveer dezelfde klinische symptomen als LPC. Bij punctie is er wel een gestegen hoeveelheid gewrichtsvocht aanwezig 42. Enkel diagnose stellen met klinisch onderzoek is niet mogelijk, er moeten altijd verder onderzoek gebeuren zoals radiografie en dergelijke, voor je een diagnose kan stellen Radiografie Positie Om de elleboog mooi in beeld te krijgen zijn drie opnames nodig (Fig. 12). De eerste opname is een medio- laterale opnamen (Fig. 10 A). De hond ligt op zijn aangetaste kant, en het bovenste lidmaat wordt goed naar caudaal geplaatst. Hoofd en nek worden een beetje naar dorsaal getrokken zodat er geen weke delen structuren in het RX veld aanwezig zijn. De hoek tussen de humerus en de ulna moet ongeveer 120 zijn. De RX-straal wordt gecentr eerd op de mediale epicondyl. Op deze opname kan je verschillende aspecten van het gewricht beoordelen, namelijk; de incongruentie, osteophyten craniaal in het gewricht en op de laterale epicondyl van de humerus en ten slotte LPC 26,

20 A B Fig. 10 : A Positie voor een normale medio-laterale opname van de elleboog, centreren van de RXstraal op de mediale epicondyl (pijl) B Positie voor een medio-laterale opname in maximale flexie, centreren van de RX-straal op de mediale epicondyl (pijl) (Uit Saunders, 2008). De tweede opname is de medio-laterale opname in maximale flexie (Fig. 10 B). De hond ligt zoals bij een gewone medio-laterale opname. De aangetaste poot wordt zo in flexie gebracht dat de hoek tussen de humerus en radius-ulna minder is dan 45. De RX-straal is gecentreerd op de mediale epicondyl van de humerus. Op deze opname kan je osteophyten thv de processus anconeus waarnemen en de diagnose stellen van LPA 26. Fig. 11 : Positie voor een craniolateraal caudomediaal oblique 15 opname, de RXstraal is gecentreerd op de gewrichtstruimte distaal van de mediale epicondyl van de humerus (Uit Saunders, 2008). 15

21 De derde opname is de craniolateraal caudomediaal oblique 15 opname (Fig. 11). De patient ligt in sternale positie. De humerus, radius en ulna liggen in een rechte lijn en de kop en hals van de patient worden zijwaards naar caudaal verplaatst. De RX-straal is gecentreerd op de gewrichtstruimte distaal van de mediale epicondyl van de humerus. Op deze opname kan je de mediale humeruscondyl goed visualeren, dit om OCD op te merken, osteophyten ter hoogte van de mediale epicondyl van de humerus, LPC en ten slotte fracturen van de humeruscondyl 26. Fig. 12 : Radiografische opnames van normale ellebogen. A Medio-laterale opname B Mediolaterale opname in maximale flexie C Craniolateraal caudomediaal oblique 15 opname D Craniocaudale opname. 16

22 Waarnemingen op radiografie Opnames van beide ellebogen zijn noodzakelijk, want vaak komt elleboogdysplasie bilateraal voor. Ook biedt het de mogelijkheid om beide ellebogen te vergelijken 54. B Fig. 13 : Radiografische craniolateraal caudomediaal oblique 15 opname van de elleboog bij honden met OCD. A Radiografische opname bij de rechter elleboog van een Bordeaux Dog van 1 jaar en 9 maand met radiolucent defect thv de mediale humeruscondyl (pijl). B Radiografische opname bij de linker elleboog van een Bordeaux Dog van 6 maand met radiolucente zone thv de mediale humeruscondyl (witte pijl) en lokale sclerose reactie thv mediale humeruscondyl (zwarte pijl). C Radiografische opname van de linker elleboog bij een mannelijke Newfoundlander van 1 jaar en 5maand met onregelmatige aflijning van de mediale humeruscondyl (pijl). D Radiografische opname van de rechter elleboog van een vrouwelijke Golden Retriever van 1 jaar en 7 maand met thv de mediale humeruscondyl icht onregelmatig afgelijnde radiolucente zones. 17

23 OCD is het beste te zien op een craniolateraal caudomediaal oblique 15 opname (Fig. 13). De sensitiviteit voor deze opname is bij een specificiteit van 90% en 95% respectievelijk, 84% en 57 %. Ook de gewone craniocaudale opname heeft nog een goed zicht om de diagnose van OCD te stellen. De sensitiviteit voor deze opname is bij een specificiteit van 90% en 95% respectievelijk 73% en 56 % 9. Het OCD-letsel is te zien ter hoogte van de mediale humeruscondyl als een radiolucent defect eventueel omgeven door een radiopaque zone. Deze sclerosehaard is te zien ter hoogte van het subchondrale bot. De mediale humeruscondyl heeft een abnormale vorm, dit kan zowel afgeplat als onregelmatig zijn 9, 10. Wanneer de OCD flap is losgekomen, kan ze te zien zijn als deze gewrichtsmuis dystrofische mineralisatie heeft ondergaan 31. Soms kan OCD verward worden met kissing lesions ten gevolge van een losse processus coronoideus 9, 10. Kissing lesions zouden meer lateraal voorkomen dan OCD letsels 9, 26. LPA is het best te zien op een medio-laterale opname in maximale flexie. Deze opname vermijdt superpositie van de mediale epicondyl van de humerus met de processus anconeus. Radiografisch is dit te zien als een discrete maar onregelmatige radiolucente ruimte tussen de processus anconeus en de proximale ulna (Fig. 14) 10. Fig. 14 : Radiografische medio-laterale opname in maximale flexie van honden met LPA en incongruentie A Radiografische opname van de linker elleboog van een mannelijke Bordeaux Dog van 6 maand. Duidelijke radiolucente lijn tussen de processus anconeus en het olecranon (witte pijl), sclerose thv de trochlear notch en erg opgezette gewrichtsruimte. B Radiografische opname van rechter elleboog van een mannelijke Bordeaux Dog van 1 jaar en 9 maand. Duidelijke radiolucente lijn thv de processus anconeus (witte pijl). Nieuwbeenvorming thv van de processus anconeus en processus coronoideus medialis (zwarte pijlen) en matige sclerose thv trochlear notch (zwarte pijlpunt). 18

24 De beste opname om LPC te beoordelen is een combinatie van twee opnames, namelijk de mediolaterale opname (Fig. 15) en de craniocaudale opname 10. Een normale processus coronoideus medialis op de medio-laterale opname is een scherp afgelijnde driehoekige zone van subchondraal bot op het caput radii. Op de craniocaudale opname is de processus coronoideus medialis te zien als een scherp afgelijnd driehoekje 10. LPC is radiografisch een moeilijkere diagnose. Het afgebroken fragment is soms nog kraakbenig en dus niet te zien op radiografie. Het fragment kan miniem of niet verplaatst zijn of het fragment is niet afgebroken maar er is enkel een fissuur aanwezig. Het fragment kan afgebroken zijn maar sagittaal gepositioneerd zijn, zodat dit op medio-laterale opname niet opgemerkt word. Er kan maar een echte diagnose gesteld worden wanneer er en los fragment te zien is. Meestal is de diagnose gebaseerd op secundaire veranderingen 26. Bij LPC is de processus coronoideus medialis niet meer scherp afgelijnd. De aflijning kan rond of afgeplat worden. De aanwezigheid van fragmenten en botproliferatie kan gezien worden thv de processus. Secundair kunnen er osteophyten aanwezig ter hoogte van alle overgangen van gewrichtskraakbeen naar bot 10. Fig. 15 : Radiografische medio-laterale opname van ellebogen gediagnosticeerd met LPC A Radiografische opname linker elleboog van een mannelijke Bordeaux Dog van 1 jaar en 6 maand. De processus coronoideus medialis is wazig en slecht afgelijnd (zwarte pijl), er is nieuwbeenvorming thv de radiuskop (witte pijlpunt) en matige sclerose thv de trochlear notch (witte pijl). B Radiografische opname rechter elleboog van een mannelijke Newfoundlander van 1 jaar en 5 maand met onduidelijk afgelijnde processus coronoideus medialis (zwarte pijl) en milde sclerose (witte pijl). Elleboogincongruentie (Fig. 16) is te beoordelen op alle opnames, maar veel moeilijker te diagnosticeren bij matige incongruentie van minder dan twee mm. De vorm van de trochlear notch is te beoordelen op de medio-laterale opnames. De beoordeling is moeilijk, omdat kleine positieverandering een verkeerd beeld opleveren met als gevolg een verkeerde interpretatie en diagnose

25 Fig. 16 : Radiografische opnames van Brutus een mannelijke Berner Sennenhond met incongruentie ter hoogte van de linker elleboog en vermoelijke LPC. Matige sclerosereactie (zwarte pijlpunt) ter hoogte van de de trochlear notch met een stapje (zwarte pijl) aanwezig ter hoogte van de radius en ulna overgang. Bijkomend is er een slechte aflijning van de proximale mediale processus coronoideus (witte pijl). A Normale medio-laterale opname. B Medio-laterale opname in maximale flexie Computer Tomografie Wanneer radiografie te weinig informatie geeft over de aandoening is computer tomografie (CT) de ideale manier om een definitieve diagnose te kunnen stellen. OCD (Fig. 17), LPC (Fig. 18) en incongruentie zijn soms moeilijk te diagnosticeren met radiografie. CT geeft een mooi beeld zonder superpositie en met goed botdetail. De elleboog wordt mooi in beeld gebracht zowel in sagitale als transversale snedes 10, 12, 26. Deze techniek is uitermate gevoelig voor densiteitverschillen ten gevolge van osteolyse, sclerose en nieuwbeenvorming. CT biedt de mogelijkheid om verschillen in densiteit te zien van 0,5%, terwijl radiografie verschillen aantoont van 30% 20. CT biedt driedimensionele reconstructie van de beelden, dit geeft extra waardevolle informatie over de lokalisatie van het probleem 10. De nadelen van CT zijn de kostprijs en de algemene anesthesie 10. De hond wordt in linker laterale decubitus gepositioneerd op de CT tafel. De kop van de hond wordt caudo-lateraal getrokken zodat beide ellebogen gescand worden. Er worden meestal snedes van één tot twee mm genomen. De snedes beginnen ter hoogte van de proximale punt van het olecranon tot drie cm distaal van het ellebooggewricht en parallel met de articulatio humeroradialis. Er worden zowel opnames met als zonder contract genomen

26 Fig. 17 : Transversale beelden van een Labrador Retriever gediagnosticeerd met bilaterale OC en LPC. Caud. = Caudaal. Cran. = Craniaal. Med. = Mediaal. Lat. = Lateraal. R = Radius. U = Ulna. H = Humerus A,B Linker elleboog, ter hoogte van de processus coronoideus medialis sclerose en een niet verplaatst fragment (witte pijl), OCD ter hoogte van de mediale humeruscondyl met een grote zwarte opklaringszone omgeven door sclerose (zwarte pijl). C,D Rechter elleboog, ter hoogte van de mediale processus coronoideus sclerose en smalle fissuurlijn (zwarte pijl), OCD ter hoogte van de mediale humeruscondyl met meerdere zwarte opklaringszones (witte pijl). 21

27 Fig. 18 : Transversale beelden van de linker elleboog van een Labrador Retriever gediagnosticeerd met LPC links. Sclerose ter hoogte van de mediale processus coronoideus + niet verplaatst fragment ter hoogte van de mediale processus coronoideus. Caud. = Caudaal. Cran. = Craniaal. Med. = Mediaal. Lat. = Lateraal. R = Radius. U = Ulna Artroscopie Artroscopie is een veelgebruikte methode, zowel diagnostisch als curatief. Het is een techniek met minimale invasiviteit, zodat de recovery postoperatief snel is en de vorming van littekenweefsel miniem. Artroscopie geeft een zeer accuraat maximaal beeld van het gewricht, ook op moeilijk bereikbare plaatsen. Dit geeft als gevolg dat de diagnose mogelijkheden sterk worden uitgebreid. Vroegtijdige laesies die radiografische niet te zien zijn, zijn artroscopisch zichtbaar en kunnen behandeld worden. Een radiografisch normale contralaterale zijde kan geïnspecteerd worden en indien abnormaliteiten aanwezig zijn, ook behandeld worden 56. Fig. 19 : Artroscopische beelden van de elleboog van een mannelijke Canis Vulgaris van 5 jaar. A Synoviale villi B Onregelmatig gewrichtskraakbeen C Kraakbeengroeven ten gevolge van slijtage. 22

28 Een kijkoperatie in het gewricht kan mooie beelden opleveren van OCD letsels en losse stukken beenderen, zoals LPC. Het is een techniek die veel minder traumatisch is dan arthrotomie. De hond wordt in laterale decubitus geplaatst met de elleboog die behandeld wordt op de tafel. Zodat de elleboog mediaal wordt benaderd (Fig. 20) 8, 56. Er wordt een naald ingebracht ter hoogte van het proximale gedeelte van het ellebooggewricht, tussen de humerus en de processus anconeus. Het synoviale vocht wordt geaspireerd 55. Een normaal gewricht bevat doorzichtig rekkend vocht en het kraakbeen ziet er wit, glad en glinsterend uit 56. Het gewricht wordt via de naald opgezet met fysiologische vloeistof. Een tweede naald wordt ingebracht om de exacte plaats te localiseren, waar de artroscoop zicht moet bevinden. De naald wordt in het caudodistale deel van het gewricht ingebracht. Na localisatie, wordt via een steekincisie de trocard voor de artroscoop ingevoerd 55. Via deze artroscopie kan het mediale compartiment van het ellebooggewricht mooi in beeld gebracht worden. Er is een uitstekend overzicht van de processus coronoideus medialis, de humeruscondyl en de kop van de radius 57. Na evaluatie van het gewricht wordt de poort voor het instrumentarium ingebracht. Er wordt een naald onder de artroscoop ingebracht, dit ongeveer één à twee cm craniaal van de artroscoop, maar nog caudaal van het mediale collaterale ligament. Er wordt terug een steekincisie gemaakt en de trocard voor het instrumentarium wordt ingebracht. Na observatie en eventuele chirurgische behandeling van het gewricht, wordt het gewricht grondig gespoeld met fysiologisch. De intredepoorten worden gesloten met staplers 55. Fig. 20 : Mediaal zicht op elleboog met de plaatsen voor inbrengen van arthroscopisch apparatuur. Inbrengen van fysiologisch vocht voor opzetten van het gewricht (A) zodat er een mooi zicht is van alle structuren. Poort voor arthroscoop (B) en instrumentarium (C) voor verwijderen van abnormale entiteiten (uit Capaldo, 2005). 23

29 De belangrijkste laesie van het kraakbeen is OCD (Fig. 21 en 22). De plaats van OCD is duidelijk te herkennen op artroscopie. Je kan ze zien als een fragment, fissuur in het kraakbeen of als chondromalacie (fig. 19 C). Chondromalacie geeft een onregelmatig kraakbeenoppervlak (Fig. 19 B) die licht verkleurd is, onder dit kraakbeen zit abnormaal subchondraal been 8, 56. Bij Chondromalacie is het kraakbeen zacht en gedegenereerd 33. Er kan ook een flap aanwezig zijn. Hierbij is het kraakbeen van de flap meestal wel intact. Er kunnen ook gewrichtsmuizen aanwezig zijn, dit zijn afgebroken kraakbeenflappen. Deze primaire afwijkingen geven altijd een ontsteking. Een ontsteking is te herkennen aan een andere consistentie van het gewrichtsvocht en de aanwezigheid van fimbriae. Secundaire laesies zijn het gevolg van mechanische krachten 8, 56. Bij LPC kan er een fissuur aanwezig zijn maar ook een al dan niet verplaatst fragment. In combinatie met LPC kunnen er ter hoogte van de trochlea kissing lesions te zien zijn 33. Kissing lesions zijn enkel te onderscheiden van OCD letsels via artroscopie 2. Fig. 21 : Artroscopie bij een mannelijke Labrador Retriever van 7 maand gediagnosticeerd met bilaterale OCD met A-E linker elleboog en F rechter elleboog. A OCD letsel waarneembaar en onregelmatig gewrichtskraakbeen thv de processus coronoideus medialis. B/C/D Losmaken OCD flap. E Wegname van een OCD flap F Aanwezigheid van erosief kraakbeen en overzicht van het bloedende subchondrale bot na wegname flap. De artroscopische evaluatie van het gewricht kan echter wel bemoeilijkt worden. De synoviale villi (Fig. 19 A) en bloeding van het gewrichtskapsel kunnen de observatie van het gewrichtskraakbeen hinderen. Deze problemen belemmeren echter niet een goed onderzoek van het gewricht. In 30% van de gevallen zijn er iatrogene laesies aanwezig ten gevolge van de artroscopie. Deze laesis veroorzaken geen klinische problemen. Post operatief steunen de honden na 24 uur op de behandelde poot. De honden vertonen geen pijn meer bij flexie en extensie van de elleboog