UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar OCD van de elleboog: diagnostische bevindingen en resultaat na behandeling door Anneleen Spillebeen Promotor : Dierenarts Yves Samoy Medepromotor : Prof. Dr. Bernadette Van Ryssen Onderzoeksonderwerp in het kader van de Masterproef

2 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar OCD van de elleboog: diagnostische bevindingen en resultaat na behandeling door Anneleen Spillebeen Promotor : Dierenarts Yves Samoy Medepromotor : Prof. Dr. Bernadette Van Ryssen Onderzoeksonderwerp in het kader van de Masterproef

3 De auteur en de promotoren geven de toelating deze studie als geheel voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze studie berust bij de promotor(en). Het auteursrecht beperkt zich tot de wijze waarop de auteur de problematiek van het onderwerp heeft benaderd en neergeschreven. De auteur respecteert daarbij het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren. De auteur en de promotor(en) zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.

4 Voorwoord Deze masterproef zou niet volledig zijn, zonder een woord van dank aan alle personen die er samen met mij aan gewerkt hebben. Daarom zou ik graag mijn promotoren bedanken, Prof. Dr. Bernadette Van Ryssen en dierenarts Yves Samoy, die ondanks hun drukke agenda altijd tijd hebben vrijgemaakt voor mij, dit zowel tijdens de terugbezoeken als voor de interpretatie van de radiografische beelden. Het was een zeer leerrijke ervaring en een verrijking om met jullie samen te werken. Verder wil ik jullie ook bedanken voor de verbetering en de nuttige tips. Zonder jullie zou dit resultaat er niet zijn geweest. Uiteraard zou deze studie er ook niet zijn geweest, zonder al die lieve en gemotiveerde eigenaars. Daarom wil ik de eigenaars van Bento, Boss, Chinto, Clics, Duvel, Flannel, Flosh, James, Kyara, Mo, Octaaf, Sam, Stafke, Trixie, Xavier, Zidane en Zoeloe bedanken dat jullie zo vriendelijk zijn om op terugbezoek te komen. Het getuigt van ware dierenliefde. Nogmaals hartelijk bedankt zonder deze eigenaars was het onmogelijk om deze masterproef tot een mooi einde te brengen. Vervolgens wil ik dierenarts Evelien de Bakker en dierenarts Eva Coppieters bedanken voor de hulp tijdens de consultaties. Verder wil ik de interns en de mensen van de medische beeldvorming danken, voor de inzet en de tijd die ze hebben genomen om mooie radiografische beelden te nemen. Bonnie voor de hulp met de statistiek, en natuurlijk wil ik ook Jorien bedanken voor de uurtjes die ze voor mij heeft vrijgemaakt, zodat mijn terugbezoeken vlot zijn verlopen. Tot slot wil ik mij richten op de mensen die er steeds voor mij zijn geweest. Mijn mama en Dirk die er altijd voor mij zijn en mij in al mijn beslissingen steunen door dik en dun. Mijn zussen die mij alles doen relativeren en mij moed inspreken op de moeilijke momenten. Mijn vriend die met zijn kritische geest, mijn steun en toeverlaat is. Ten slotte nog mijn vrienden, die er zowel zijn voor mij tijdens de studietijd als wanneer er plezier op het programma staat.

5 Inhoudsopgave Samenvatting/Abstract Inleiding Probleemstelling Literatuurstudie Anatomie van de elleboog Aandoeningen van de elleboog Algemeen Elleboogdysplasie Osteochondritis dissecans Losse processus coronoideus Losse processus anconeus Elleboogincongruentie Diagnosetechnieken Klinisch onderzoek Radiografie Positie Waarnemingen op radiografie Computer Tomografie Artroscopie Behandeling Conservatief Chirurgisch Prognose Materiaal en methoden Resultaten Algemeen Anamnese Klinisch onderzoek Telefonisch enquête Terugbezoek Klinisch onderzoek Radiografisch onderzoek Discussie Literatuurlijst... 54

6 Samenvatting Osteochondritis dissecans (OCD) is een veel voorkomende orthopedische ontwikkelingsstoornis bij juveniele snelgroeiende reuzenrassen. Via 51 dossiers waarbij osteochondritis dissecans ter hoogte van de elleboog is gediagnosticeerd en de letsels artroscopisch zijn behandeld in de periode is een retrospectieve studie gedaan. Van deze 51 dossiers zijn er 24 telefonisch gecontacteerd met een gemiddelde interval tussen artroscopische behandeling en contactname van 4,6 jaar. Van deze 24 honden zijn er 23 volledig mankvrij binnen een termijn van 6 maand na artroscopisch behandelen. Na deze periode is de klinische prognose op lange termijn goed tot zeer goed voor 91,7% van de dieren met 45,5% volledig mankvrij. Deze 24 eigenaars beschrijven de artroscopische behandeling in 46% van de gevallen als goed geslaagd en in 54% als zeer goed geslaagd. Van deze 24 dieren zijn er 17 dieren op terugbezoek gekomen met een interval tussen artroscopisch behandelen en terugbezoek van 4,4 jaar. Al deze honden zijn op een leeftijd jonger dan 12 maanden behandeld, met uitzondering van één hond van 15 maanden. Bij deze honden is de mankheid op inspectie in 88,2% van de gevallen significant verbeterd, waarbij we onder verbetering, mankvrij verstaan. In 94,1% en 67,6% van de gevallen is er een significante vermindering van de gewrichtsopzetting respectievelijk de pijnlijkheid. De graad van artrose, volgens IEWG, is daarentegen significant gestegen. Daarbij mogen we stellen dat artroscopische behandeling van elleboog OCD prognostisch gezien, klinisch zeer goed is, al is de artrose progressief toegenomen. Abstract In a retrospective study over a period of 5 years there has been 51 cases diagnosed with osteochondritis dissecans and treated with arthroscopy. Of these 51 cases, 24 are contacted by phone with an average interval between arthroscopic treatment and phone contact of 4.6 years. Of these 24 dogs, 23 are completely lame free within a period of 6 months after arthroscopic treatment. After this period, the clinical long-term prognosis is good to very good for 91.7% of the animals with 45.5% completely lame free. These 24 owners describe the arthroscopic treatment in 46% of the cases as succeeded in 54% as very successful. Of these 24 animals, 17 animals were presented for a control visit with an interval between arthroscopic treatment and return visit of 4.4 years. All these dogs are treated at an age younger than 12 months, except for one dog treated at 15 months. The lameness at inspection significantly improved in 88.2% of the cases. We describe improvement as lame free. In 94.1% and 67.6% of cases there is a significant reduction in joint swelling respectively soreness. The degree of osteoarthritis, according to IEWG rules, has increased significantly. Conclusion, we can say that arthroscopic treatment of elbow OCD clinically seen, is prognostic very good. However the development of secondary osteoarthritis has increased. Conclusion, we can say that arthroscopic treatment of elbow OCD clinically seen, is prognostic very good. However the development of secondary osteoarthritis has increased Key words: Arthroscopy Dog Elbow joint Osteochondritis dissecans

7 1 Inleiding 1.1 Probleemstelling Osteochondritis dissecans (OCD) van de elleboog is een alombekende aandoening die zich onder de noemer elleboogdysplasie bevind. Elleboogdysplasie is een aandoening bestaande uit osteochondritis dissecans, losse processus coronoideus medialis (LPC), losse processus anconeus en elleboogincongruentie, met LPC als meest voorkomende ziekte-entiteit. Deze ontwikkelingsstoornissen kunnen zowel apart als samen voorkomen. De ontstaanswijze van OCD is nog altijd een vraagteken, maar mogelijks is het een combinatie van genetische predispositie, nutritionele tekorten, groeistoornissen en trauma. Deze aandoening is gepredisponeerd bij jonge mannelijke snelgroeiende reuzenrassen, zoals de Golden en de Labrador Retriever 42, 43, 46, 53. OCD kan door middel van verschillende methoden behandeld worden. Het kan medicamenteus worden behandeld, maar dit geeft over het algemeen weinig belovende resultaten. De dieren blijven mank en ontwikkelen onnoemelijke veel artrose op jonge leeftijd 39, 58. Andere studies suggereren geen verschil tussen conservatief behandelen en behandeling via atrotomie 4, 24. Verder kan OCD chirurgisch behandeld worden met wegname van het OCD letsel door middel van artrotomie of artroscopie. Resultaten op lange termijn voor artrotomie zijn bekend 23. Sinds de opkomst van de artroscopie ter behandeling van OCD van de elleboog is de vraag naar prognose een must. Er zijn in de literatuur al enkele korte termijn resultaten weergegeven, waarbij de prognose op korte termijn gunstig is 35, 55, 58. Prognose op lange termijn daarentegen is nog nooit beschreven in de literatuur. Aan de hand van alle honden die gediagnosticeerd zijn met OCD van de elleboog en hiervoor artroscopisch zijn behandeld in de periode van op de vakgroep medische beeldvorming van de huisdieren en orthopedie van de kleine huisdieren, is een studie opgesteld. Deze studie bestaat uit een retrospectief deel waarbij de honden vóór artroscopische behandeling klinisch en radiografisch geëvalueerd worden. Hierbij worden deze resultaten vergeleken met recente gegevens die via telefonische enquête en terugbezoek worden verkregen. De honden die op terugbezoek komen worden weerom klinisch en radiografisch geëvalueerd. Via deze data kunnen we de klinische en radiografische toestand van de dieren vergelijken in de tijd en de prognose van de artroscopische behandeling beter voorspellen. 2

8 1.2 Literatuurstudie Anatomie van de elleboog De elleboog is een samengesteld weinig verend scharniergewricht bestaande uit de humerus, radius en ulna (Fig. 1 en 2). Het distale deel van de humerus bestaat craniaal uit de condylus humeri. De condyl bestaat uit een mediaal en lateraal deel. Het mediale deel van de condyl is de trochlea humerus. Het kraakbeen bedekt de condyl en gaat verder tot in het fossa olecrani. Het proximale deel van de radius is het caput radii en is afgeplat. Het caput radii heeft een licht uitgehold gewrichtsvlak, dit voor de articulatie met de humerus en wordt de fovea capitis radii genoemd. De caudale zijde van de radius vertoont een kraakbeenoppervlak dat articuleert met de ulna. De ulna ligt caudaal ten opzicht van de radius. De ulna heeft een olecranon, dit is een groot uitsteeksel van de ulna, dat proximaal van het caput radii is gelegen. Het uiterste proximale punt van het olecranon is het tuber olecrani. Het craniale deel van het olecranon is de incisura trochlearis of troclear notch. Hierop is het gewrichtskraakbeen bevestigd dat vloeiend overgaat in de fovea capitis radii. De proximale punt van de incisura trochlearis is de processus anconeus en is craniaal gericht. Deze processus past in het fossa olecrani van de humerus. Het distale deel van de incisura trochlearis is de processus coronoideus. Deze processus is opgedeeld in twee uitsteeksels een mediaal en lateraal deel. De processus coronoideus medialis helpt de humerus dragen. Tussen deze uitsteeksels articuleert de radius met de ulna ter hoogte van de incisura radialis van het olecranon 5, Olecranon 2. Fossa olecrani 3. Tuber olecrani 4. Processus anconeus 5. Laterale epicondyl 6. Trochlear notch of incisura trochlearis van de ulna 7. Processus coronoideus medialis 8. Processus coronoideus lateralis 9. Mediale epicondyl 10. Caput radii 11. Trochlea humeri 12. Fovea capitis radii 13. Processus anconeus in de fossa olecrani van de humerus Fig. 1 : Anatomie van de normale elleboog (naar Hill s Pet Nutrition, 2010). 3

9 A B Fig. 2 : A Lateraal aanzicht van de rechter distale humerus en proximale radius en ulna. B Craniaal aanzicht van de rechter distale humerus en proximale radius en ulna (Uit Trostel, 2003). Er zijn drie gewrichtsvlakken aanwezig in het ellebooggewricht, namelijk de articulatio humeroradialis, articulatio humeroulnaris en de articulatio radioulnaris proximalis (Fig. 3) 53. De articulatio humeroradialis is de gewrichtsruimte tussen de trochlea humerus en de fovea capitis van de radius 5, 42. De radius draagt ongeveer 50% van de druk, uitgeoefend door de humerus 34, 45. De articulatio humeroulnaris is de gewrichtsruimte tussen de trochlea humerus en de trochlear notch van de ulna 5, 42. De ulna draagt eveneens bij, bij het opvangen van 50% van de druk uitgeoefend door de humerus 34, 45. Het kraakbeenoppervlak van de radius gaat vloeiend over in het kraakbeenoppervlak van de ulna. De articulatio radioulnaris proximalis bestaat uit de incisura radii van de ulna en het proximale caudale deel van de radius, de circumferentia articularis radii 5, 42. Een gemeenschappelijk gewrichtskapsel omsluit de 3 gewrichtsvlakken 53. De gewrichtsruimte zelf bestaat uit twee uitzakkingen. De craniale uitzakking reikt tot aan de fossa radialis van de humerus. De caudale uitzakking is zeer groot en ligt in het fossa olecrani en reikt tot aan de processus anconeus 5, 42. 4

10 A B Fig. 3: A Craniaal aanzicht van het linker ellebooggewricht met articulatio humeroradialis en articulatio humeroulnaris. B Sagittaal zicht op de proximale radius en ulna met articulatio radioulnaris proximali (Uit Trostel, 2003). De radius wordt via het ligamentum anulare radii tegen de ulna gefixeerd. Het ligament hecht aan op de processus coronoideus medialis en vertrekt naar craniaal over de rand van het caput radii naar de processus coronoideus lateralis waar hij terug aanhecht. Twee collateraalbanden verstevigen het gewricht. Ze vertrekken enkelvoudig op de epicondylen van de humerus, ze splitsen in twee waar de ene eindigt ter hoogte van de epicondyl van de radius en de ander op de ulna 5, 42. De mediale collateraalband limiteert abductie en externe rotatie van het ellebooggewricht, terwijl de laterale collateraalband adductie en interne rotatie beperkt. Samen zorgen ze voor een beperkte rotatie van ongeveer 60 42, 53. De elleboog doet voornamelijk aan extensie en flexie. De elleboog kan tot 20 in flexie en tot 140 in extensie. De extensoren van d e elleboog omvatten de musculus triceps brachii, de musculus anconeus en in mindere mate de musculus tensor fasciae antebrachii. De flexoren omvatten de musculus brachialis en de musculus biceps brachii 5, Aandoeningen van de elleboog Algemeen Elleboogdysplasie is de voornaamste oorzaak van manken bij de hond ter hoogte van de voorhand. Het is een abnormale ontwikkeling van het ellebooggewricht en heeft vier primaire pathologieën, die zowel apart als samen kunnen voorkomen. Deze vier ontwikkelingsstoornissen zijn osteocondritis dissecans (OCD), losse processus coronoideus (LPC), losse processus anconeus (LPA) en elleboog incongruentie. De pathogenese van deze ontwikkelingsstoornissen is nog onvoldoende gekend. Een combinatie van genetische predispositie, nutritionele tekorten, groeistoornissen, osteochondrosis en trauma zijn mogelijke oorzaken. Deze problemen komen het meest voor bij jonge snelgroeiende reuzenrassen, zoals de Golden en de Labrador Retriever en in mindere mate de Rottweiler 42, 43, 46, 53. 5

11 Deze primaire aandoeningen induceren secundair osteofyten ter hoogte van de overgang van gewrichtskraakbeen naar been. Deze osteofyten veroorzaken artrose van het gewricht. De meeste rassen met elleboogdysplasie ontwikkelen artrose voor de leeftijd van 12 maanden Elleboogdysplasie is een polygenisch erfelijke ontwikkelingsstoornis 1, 30, 40. De dysplasie komt meer en erger voor bij mannelijke dieren dan vrouwelijke. Zoals bij fokdieren een screenings programma is voor heupdysplasie, ijvert men ook om screening en fenotypering toe te passen voor elleboogdysplasie. Verschillende landen passen deze screening al toe Elleboogdysplasie Osteochondritis dissecans Osteochondritis dissecans (OCD) is een veel voorkomende orthopedische ontwikkelingsstoornis bij juveniele honden 42. De term OCD is voor het eerst gebruikt door medisch chirurg König in In de diergeneeskunde is deze aandoening voor het eerst gezien in 1939 door Wade Brinker bij een Deense dog met een schouderprobleem 28. De term osteochondritis is pas gebruikt in de diergeneeskunde in 1956 door Brass 18. OCD van de elleboog is voor het eerste beschreven door Olsson in OCD van de elleboog komt grotendeels voor ter hoogte van het mediale deel van de humeruscondyl 42. De pathogenese van OCD is nog niet goed gekend, maar is mogelijks het gevolg van een probleem in de endochondrale ossificatie 25, 52. OCD komt heel vaak bilateraal voor 42. Om OCD beter te begrijpen is kennis over de normale endochondrale ossficatie nodig (Fig. 4). De term endochondrale ossificatie is een proces van groeikraakbeen dat wordt omgezet naar been. Deze ossificatie gebeurt door middel van een combinatie van cel proliferatie, extracellulaire matrix synthese, cel hypertrofie, matrix mineralisatie en vascularisatie 60. Deze vorm van ossificatie is ideaal, want de individuen kunnen zowel groeien als de groeiende beenderen belasten 60. Epifysair kraakbeen, namelijk groeikraakbeen komt voor ter hoogte van de groeiplaten en het gewrichtskraakbeen. Dit kraakbeen is vasculair hyalien kraakbeen, dat been wordt door middel van endochondrale ossificatie. Tijdens de ontwikkeling van het juveniele dier naar het adulte dier, ondergaat dit kraakbeen verschillende stappen. Hierbij kan je vier zones onderscheiden; een rustende, proliferatieve, hypertrofische en calcificerende zone. Deze volgorde van ontwikkelen is nodig om normale endochondrale ossificatie te doorlopen 15. De rustende zone bevat chondrocyten, die precursoren zijn van de proliferatieve zone. In de proliferatieve zone delen deze chondrocyten zeer snel. Ter hoogte van deze zone vormen de chondrocyten kolommen. De sneldelende chondrocyten differentiëren naar hypertrofische chondrocyten die de extracellulaire matrix produceren en onderhouden. Deze gespecialiseerd matrix bevorderd calcificatie van het kraakbeen. Calcificatie van het kraakbeen gebeurt in de extracellulaire matrix van de calicificerende zone, nadat deze is gevasculariseerd door het subchondrale bot. Vascularisatie gebeurt nadat osteoclasten hiervoor hebben plaats vrijgemaakt door de transverse septa te verwijderen. Osteoprogenitor cellen kunnen via het vasculair netwerk aangevoerd worden. De osteoprogenitor cellen produceren osteoid op het oppervlak van de gecalcificeerde kraakbeen matrix. Deze gecalcificeerde kraakbeen matrix dient als mal voor de beenvorming. Het epifysair kraakbeen is enkel aanwezig bij groeiende individuen. 6

12 Met als gevolg dat de onderliggende oorzaken van osteochondrosis enkel bij jonge groeiende dieren te vinden zijn. Niettegenstaande dat de klinische presentatie soms maar gezien wordt bij adulte dieren 15, 60. Fig. 4 : Schematische doorsnede van normale endochondrale ossificatie met de vier zones, namelijk de rustende (resting zone), proliferatieve (proliferative zone), hypertrofische (hypertrophic) en calcificerende (mineralization) zone. Ter hoogte van de rustende zone is er een kraakbeenkanaaltje waarin vascularisatie te zien is. De cellen van de proliferatieve zone zijn sneldelende cellen die ter hoogte van de hypertrofische zone differentiëren naar hypertrofische cellen. Hierdoor groeit het kraakbeencomplex in de richting van de pijlen. Ter hoogte van het botgedeelte (ossification front) verschijnen vezels en osteo-cellen in dezelfde richting. Aangezien de groei van het bot sneller is dan de groei van het kraakbeen, wordt het gewrichtskraakbeen (articular cartilage) beduidend dunner (uit Ytrehus, 2007). 7

13 OCD is een lokaal letsel aanwezig op de plaats waar endochondrale ossificiatie optreed, ter hoogte van het in ontwikkeling zijnde gewrichtsvlak 41, 52. Het is een zone waar epifysair kraakbeen niet omgezet wordt tot beenmatrix 60. Één van de oorzaken kan zijn, inadequate vascularisatie met als gevolg necrotische zones die uitbreiden naar het gewrichtskapsel 42. Dit OCD letsel verstoort de normale ontwikkeling en groei van het gewrichtskraakbeen. Het kraakbeen aanwezig in het letsel ondergaat geen fysiologische calcificatie en vervanging door bot. Hierdoor ontstaat een lokaal verdikte zone van degeneratief gewrichtskraakbeen. Een klein trauma kan er voor zorgen dat dit necrotische kraakbeen los komt van de onderliggende basale cellaag en een flap gaat vormen, dit wordt ook wel ostechondritis dissecans (fig. 5) genoemd 15, 51, 52. Het gewrichtsvocht komt in contact met het subchondrale bot, inflammatoire mediatoren en kraakbeenfragmenten, die vrijkomen in de gewrichtsruimte en erge synovitis veroorzaken 41. De flap kan soms terug vast groeien, door vorming van fibreus weefsel en aanwezigheid van revascularisatie mechanismen. Meestal komt de flap los en is dan als een gewrichtsmuis aanwezig in de gewrichtsruimte en veroorzaakt er synovitis en osteoartritis 7, 13, 52. De flap kan geresorbeerd worden of groter worden door het proces van endochondrale ossificatie 15. Een kleine necrotische zone van groeikraakbeen kan ook geresorbeerd worden en wordt osteochondrosis latens (Fig. 5) genoemd. Een groot necrotisch defect kan ook door bot omgeven worden en na verloop van tijd opgevuld worden met fibreus weefsel. Hierna kan het membraneuze ossificatie ondergaan en wordt het een osteochondrosis manifesta (Fig. 5) 60. De etiologie (Fig. 6) van osteochondrosis (OC) is multifactorieel en is een combinatie van genetica, leeftijd, hoog geboortegewicht, geslacht, ras, snelle groei, en specifieke voedingsgewoontes zoals diëten rijk aan energie, proteinen, calcium en fosfor 7, 25, 41, 52. Maar de exacte oorzaak is nog onbekend. Hypercalcemie ten gevolge van Calcium supplementatie, doet het riciso op voorkomen van OCD stijgen. Hierbij zou het mechanisme van hypercalcitonisme, de endochondrale ossificatie verstoren. De factor erfelijkheid in de rol van OCD is er gekomen omdat voornamelijk grote tot reuzenrassen lijden aan de aandoening 51. In het bijzondere enkele specifieke rassen zoals de labrador retriever en dit binnen bepaalde familielijnen 36. Vermoedelijk is er een polygene erfelijkheid aanwezig. Kunstmatige ischemie van het kraakbeen bij opgroeiende paarden en biggen creëert ongeveer een zelfde pathologie in het kraakbeen als bij natuurlijke vormen van OCD. Of deze ischemie ook een rol speelt bij natuurlijk voorkomende OCD is nog onbekend 51. Trauma speelt ook een rol in de vorming van OCD, want de predilectie plaatsen zijn de zones met de grootste biomechanische stress 60. Hoegenaamd is het nog altijd onbekend of biomechanische stress een oorzaak is van de kraakbeen laesies of dat er eerst kleine kraakbeenlaesies zijn, die dan door biomechanische stress verergeren 7, 41, 52. 8

14 Fig. 5 : Pathogenese van osteochondritis dissecans (OCD). Schematische tekeningen van doorsnedes ter hoogte van de epifyse in de verschillende ontwikkelingsstadia van OCD. A Het kraakbeen (wit) is goed gevasculariseerd vanuit de perichondrale plexus. B Naargelang het dier groeit, anastomiseren de bloedvaten vanuit de metafyse van het bot (blauw) met deze van de perichondrale plexus. Hierdoor krijgt het kraakbeen ook bloed vanuit het bot. De diepte van het kraakbeen wordt kleiner naarmate het dier groeit. C Een klein defect tengevolge van een ontbrekende doorbloeding ondergaat ischemie en necrose, een osteochondrosis latens. E Bij voldoende bloedtoevoer kan een klein defect geresorbeerd worden. G Een klein defect wordt niet opgemerkt bij het adulte dier en geeft geen problemen naar de toekomst toe. D/F Een groter defect daarentegen zal door de slechte doorbloeding ischemie ondergaan en necrotiseren. H Het defect kan door bot omgeven worden en na verloop van tijd opgevuld worden met fibreus weefsel en membraneuze ossificatie ondergaan, osteochondrosis manifesta. I In andere gevallen echter zal het overliggende kraakbeen scheuren en zo een OCD vormen (uit Ytrehus, 2007). 9

15 Fig. 6 : Causaal diagram met mogelijke etiologische factoren van OCD en hoe ze een invloed kunnen hebben op de ontwikkeling van de ziekte. Factoren die een rol spelen in primaire osteochondrose worden afgebeeld met volle lijn, de factoren met een secundaire rol in gestippelde lijn (uit Ytrehus, 2007). Op biochemisch vlak, bestaat het hyaliene kraakbeen voornamelijk uit collageen type II. Het collageen type X wordt in hoge mate geproduceerd door de hypertrofische chondrocyten van het kraakbeen en zou instaan voor calcificatie. Verschillende elementen zijn nodig voor de regulatie van de maturatie van de chondrocyten. Hierbij is opgemerkt dat deficiënties in bepaalde transcriptiefactoren, de differentiatie van de chondrocyten verstoord wordt. Dit geeft tot gevolg, een gedaalde expressie van het collageen type X bij honden met OCD. Ook is het gehalte aan glycosaminoglycanen (GAG) bij honden met OCD beduidend lager dan bij normale dieren. Deze daling in GAG kan het gevolg zijn van gedaalde productie door de chondrocyten maar ook door verlies van GAG in de extracellulaire matrix. Dit verlies kan secundair voorkomen door enzymatische degradatie van GAG ten gevolge van de onsteking onstaan door het OCD letsel. Abnormale GAG productie daarentegen kan terug een gevolg zijn van verschillende factoren zoals, erfelijkheid, nutritioneel, metabool en trauma. Of deze daling in GAG productie nu een oorzaak is van OCD of een effect is van OCD, is nog ongekend. Om de etiologie en pathogenese van deze GAG daling te verklaren is verder onderzoek noodzakelijk

16 Fig. 7 : Histologisch beeld van osteochondritis dissecans bij de hond. Er is aanwezigheid van verdikt gewrichtskraakbeen, die de laesie scheidt van het onderliggende subchondrale bot (uit Demko, 2005). Op histologisch vlak (Fig. 7 en 8), zijn er verschillende veranderingen te zien. Sommige honden vertonen een hoegenaamd normaal hyalien kraakbeen. Bij anderen varieert het van kleine proliferatieve veranderingen in het kraakbeen tot erge necrosehaarden. Op plaatsen met duidelijke proliferatie van fibreus weefsel is de kleuring van proteoglycanen beduidend slechter. Bij honden met OCD is er altijd een duidelijk beeld van kraakbeenschade aanwezig, onder de vorm van kloven, fragmenten, fisuren en necrosehaarden 51. Fig. 8 : Histologisch beeld van klinisch normale hond en honden met osteochondritis dissecans (OCD) (Toluidine Blauw Kleuring met balkje 100 µm). A Kraakbeen van het caput humeri van een klinisch normale hond van 18 maanden, aanwezigheid van normale celmorfologie, proteoglycaan kleuring en zonale architectuur. B Kraakbeen van een hond met OCD, histologisch gelijkend op een normale hond. C Kraakbeen van een hond met OCD, aanwezigheid van proliferatie weefsel en bijna ontbreken van de proteoglycaan kleuring, cellen zijn abnormaal van vorm. D Kraakbeen van een hond met OCD, aanwezigheid van grote zones met uitsluitend hypertrofische chondrocyten (kraakbeen behouden) en necrotische haarden (uit Tomlinson, 2001). 11

17 Losse processus coronoideus Losse processus coronoideus (LPC) medialis is de meest voorkomende oorzaak van manken in de voorhand bij jonge snelgroeiende grote en reuzenrassen. Er zijn veel theorieën bekend om de oorzaak van de LPC te verklaren. LPC kan het gevolg zijn van osteochondrosis, incongruentie en een primaire osteochondrale fractuur. Te grote drukken die ontstaan ter hoogte van de processus coronoideus geven afbreken van deze processus 7, 26, 42. Een LPC is geassocieerd met een fissuur of fragment van het kraakbeen en/of bot, het fragment kan in situ blijven of kan verplaatst zijn. Op radiografie kan LPC erosies ter hoogte van de mediale humerus condyl geven, namelijke kissing lesions. Bij aanwezigheid van kissing lesions, is er een groot vermoeden van aanwezigheid van LPC 26, 42. Het is nog onbekend of deze kissing lesions een gevolg zijn van de incongruentie of een teken zijn van milde primaire OC van de humerus condyl 7. Een andere voorkomende pathologie is een asynchrone groei tussen de radius en ulna. Tijdens de cruciale periode van gewrichtsontwikkeling, kan de ulna tijdelijk tot wel drie mm langer zijn dan de radius Losse processus anconeus Losse processus anconeus komt minder frequent voor dan LPC en OC(D), met uitzondering van rassen die een apart ossificatie centrum hebben voor de processus anconeus 47, 54. LPA kan een gevolg zijn van verschillende factoren 53. Er zijn allerhande theorieën bekend voor het ontstaan van LPA namelijk, een soort van osteochondrose, slechte microcirculatie tijdens de ontwikkeling, incongruentie van de radius en ulna, incongruentie tussen de humerus en de ulna en dysplasie van de trochlear notch 42, 53. Dysplasie van de trochlear notch, namelijk een te smalle notch voor de trochlea van de humerus, veroorzaakt verhoogde drukken ter hoogte van de processus anconeus en processus coronoideus medialis. Deze drukken vergroten de kans op het ontstaan van LPA, LPC en OCD of een combinatie van deze drie pathologieën 47. De processus anconeus ontwikkelt zich normaal als een deel van de diafyse van de ulna. Bij sommige grote- en reuzenrassen zoals de Duitse herder en de Ierse wolfshond, ontwikkelt de processus anconeus zich als een apart ossificatie centrum 7, 42, 47. De incidentie van LPA bij Duitse herders is 18% 11. Het ossificatie centrum verschijnt radiografisch op ongeveer weken ouderdom en fusioneert met de ulna op ongeveer weken ouderdom 42, 47. De leeftijd voor fusie bij andere rassen dan de Duitse herder is nog onbekend. Wanneer geen fusie ontstaat op 20 weken ouderdom is de kans klein dat er nog spontane fusie optreed 47, 48. De processus anconeus is niet volledig los van de proximale ulna, maar is er nog mee verbonden door middel kraakbeen en/of bindweefsel 47. Met deze informatie in gedachten kan er dus maar een diagnose gesteld worden van LPA op een leeftijd van 24 weken 19. Een studie van Frahzo et al. spreekt dit tegen en toont aan dat er geen verband is tussen het voorkomen van een extra ossificatie centrum ter hoogte van de processus anconeus en LPA. Hierdoor kan er wel voor de leeftijd van 24 weken een diagnose gesteld worden van LPA

18 Bij chondrodystrofische rassen zoals de Basset Hound is de losse processus anconeus een gevolg van premature sluiting van de distale ulnaire groeiplaat. Doordat de ulna klein blijft en de radius blijft doorgroeien krijg je een druk ter hoogte van de trochlea van de humerus. Deze druk zorgt er voor dat de humerus naar proximaal wordt verplaatst. Deze verplaatsing geeft een grote druk ter hoogte van de processus anconeus die nog in volle ontwikkeling is, met als gevolg een breuk ter hoogte van de processus anconeus 42, 47, Elleboogincongruentie Elleboogincongruentie staat voor de slechte aflijning van het gewrichtskraakbeen van het ellebooggewricht. De incongruentie is te zien ter hoogte van de trochlear notch die slecht is afgelijnd of een stapje tussen radius en ulna. De eerste vorm namelijk eens stapje tussen de radius en ulna wordt veroorzaakt door een te korte ulna of radius. Deze verkorting veroorzaakt een verhoogde druk in het ellebooggewricht met vermoedelijk het voorkomen van LPC, LPA en OCD 7, 43. Verkorten van de ulna of radius kan het gevolg zijn van het vroegtijdige sluiting van de groeiplaten, hypertrofische osteodystrofie of een blijvende kraakbeenkern in de distale ulnaire groeiplaat 43. Waarom deze groeiplaten vroegtijdig sluiten is nog onbekend. Verschillende traumata kunnen hier aan de basis liggen. Vroegtijdige sluiting van de distale groeiplaat van de ulna komt meer voor dan vroegtijdige sluiting van de radiale groeiplaat. Wanneer de ulnaire groeiplaat vroegtijdig sluit ontstaat er frequent een subluxatie van het ellebooggewricht, aangezien de radius wel nog proximaal en distaal verlengd. Het effect op het gewricht is dat de humerus condyl grote druk teweegbrengt ter hoogte van het caput radii en de processus anconeus. Deze grote drukken veroorzaken fragmentatie of non-union van de aparte verbeningskern van de processus anconeus. Dit geeft subluxatie van het gewricht tot gevolg en osteoarthritis. Bij vroegtijdige sluiting van de distale radius groeiplaat ontstaan er verhoogde druk ter hoogte van de mediale humeruscondyl en de processus coronoideus medialis 38. In erge gevallen van vroegtijdige sluiting van de groeiplaten, is er klinisch een standafwijking te zien, namelijk valgus of varus. De tweede soort van incongruentie is een ellipsvormige vorm van de trochlear notch van de ulna. Dit komt door een asynchrone groei tussen de trochlea van de humerus en de trochlear notch van de ulna 38. Door deze ellipsvormigheid past de humeruscondyl niet mooi in deze notch, met als gevolg verhoogde druk ter hoogte van voornamelijk de processus anconeus en de processus coronoideus medialis 42, Diagnosetechnieken Klinisch onderzoek Een grondig en volledig orthopedisch onderzoek samen met observatie van wandelen is belangrijk bij iedere patiënt met klachten van manken. Een normale hond zal zijn gewicht verdelen over zijn vier poten, waarvan 60% op de voorhand. Een hond die pijnlijk is ter hoogte van de voorhand, zal dit maar voor 40 à 50 % doen. Honden met elleboogproblemen wandelen typisch met korte pasjes en gaan de meest aangetaste poot ontlasten. De honden hebben moeite met opstaan en gaan liggen, ze zijn erger mank na rust en na inspanning. Wanneer ze zitten of stilstaan staat de elleboog in adductie en de carpus in abductie (Fig. 9). Bij palpatie is er atrofie aanwezig en is het gewricht opgezet. 13

19 Bij flexie en extensie van de elleboog is deze pijnlijk en is er crepitatie aanwezig. Flexie is meestal matig tot erg beperkt 54. LPA komt zowel voor in één enkele elleboog maar kan ook bilateraal voorkomen in 11 tot 47% van de gevallen 7. Aangetaste dieren zijn meestal 4 à 5 maanden oud en hebben klachten van progressief mank in de voorhand. De elleboog staat een beetje geabduceerd en bij palpatie is de elleboog verdikt. Op orthopedisch onderzoek is er een verminderde beweeglijkheid van de elleboog en pijn bij extensie en flexie. Er kan ook crepitatie aanwezig zijn. Bij punctie van het gewricht is er een gestegen hoeveelheid gewrichtsvocht aanwezig 42, 47. Fig. 9 : Bento, Golden retriever op terugbezoek met typische laterale deviatie van de rechter aangetaste poot. LPC komt vaak bilateraal voor. De aangetaste dieren presenteren zich meestal op de leeftijd van 4 à 5 maanden ouderdom, maar LPC kan op iedere leeftijd gediagnosticeerd worden. Het manken begint meestal niet zeer opvallend, voornamelijk wanneer het probleem bilateraal voorkomt. Het manken is meestal erger na rust en activiteit. Een van de eerste tekenen van LPC is valgusdeformatie, namelijk het naar binnen roteren van de elleboog. Op orthopedisch onderzoek is er een verminderde beweeglijkheid van de elleboog. Er is vaak pijn aanwezig bij externe rotatie en hyperextensie van de elleboog. Verdikking van de elleboog is voornamelijk te zien lateraal en caudaal van de epicondyl van de humerus. Wanneer enkel LPC aanwezig is, is er meestal geen gestegen hoeveelheid gewrichtsvocht aanwezig 42. OCD heeft ongeveer dezelfde klinische symptomen als LPC. Bij punctie is er wel een gestegen hoeveelheid gewrichtsvocht aanwezig 42. Enkel diagnose stellen met klinisch onderzoek is niet mogelijk, er moeten altijd verder onderzoek gebeuren zoals radiografie en dergelijke, voor je een diagnose kan stellen Radiografie Positie Om de elleboog mooi in beeld te krijgen zijn drie opnames nodig (Fig. 12). De eerste opname is een medio- laterale opnamen (Fig. 10 A). De hond ligt op zijn aangetaste kant, en het bovenste lidmaat wordt goed naar caudaal geplaatst. Hoofd en nek worden een beetje naar dorsaal getrokken zodat er geen weke delen structuren in het RX veld aanwezig zijn. De hoek tussen de humerus en de ulna moet ongeveer 120 zijn. De RX-straal wordt gecentr eerd op de mediale epicondyl. Op deze opname kan je verschillende aspecten van het gewricht beoordelen, namelijk; de incongruentie, osteophyten craniaal in het gewricht en op de laterale epicondyl van de humerus en ten slotte LPC 26,

20 A B Fig. 10 : A Positie voor een normale medio-laterale opname van de elleboog, centreren van de RXstraal op de mediale epicondyl (pijl) B Positie voor een medio-laterale opname in maximale flexie, centreren van de RX-straal op de mediale epicondyl (pijl) (Uit Saunders, 2008). De tweede opname is de medio-laterale opname in maximale flexie (Fig. 10 B). De hond ligt zoals bij een gewone medio-laterale opname. De aangetaste poot wordt zo in flexie gebracht dat de hoek tussen de humerus en radius-ulna minder is dan 45. De RX-straal is gecentreerd op de mediale epicondyl van de humerus. Op deze opname kan je osteophyten thv de processus anconeus waarnemen en de diagnose stellen van LPA 26. Fig. 11 : Positie voor een craniolateraal caudomediaal oblique 15 opname, de RXstraal is gecentreerd op de gewrichtstruimte distaal van de mediale epicondyl van de humerus (Uit Saunders, 2008). 15

21 De derde opname is de craniolateraal caudomediaal oblique 15 opname (Fig. 11). De patient ligt in sternale positie. De humerus, radius en ulna liggen in een rechte lijn en de kop en hals van de patient worden zijwaards naar caudaal verplaatst. De RX-straal is gecentreerd op de gewrichtstruimte distaal van de mediale epicondyl van de humerus. Op deze opname kan je de mediale humeruscondyl goed visualeren, dit om OCD op te merken, osteophyten ter hoogte van de mediale epicondyl van de humerus, LPC en ten slotte fracturen van de humeruscondyl 26. Fig. 12 : Radiografische opnames van normale ellebogen. A Medio-laterale opname B Mediolaterale opname in maximale flexie C Craniolateraal caudomediaal oblique 15 opname D Craniocaudale opname. 16

22 Waarnemingen op radiografie Opnames van beide ellebogen zijn noodzakelijk, want vaak komt elleboogdysplasie bilateraal voor. Ook biedt het de mogelijkheid om beide ellebogen te vergelijken 54. B Fig. 13 : Radiografische craniolateraal caudomediaal oblique 15 opname van de elleboog bij honden met OCD. A Radiografische opname bij de rechter elleboog van een Bordeaux Dog van 1 jaar en 9 maand met radiolucent defect thv de mediale humeruscondyl (pijl). B Radiografische opname bij de linker elleboog van een Bordeaux Dog van 6 maand met radiolucente zone thv de mediale humeruscondyl (witte pijl) en lokale sclerose reactie thv mediale humeruscondyl (zwarte pijl). C Radiografische opname van de linker elleboog bij een mannelijke Newfoundlander van 1 jaar en 5maand met onregelmatige aflijning van de mediale humeruscondyl (pijl). D Radiografische opname van de rechter elleboog van een vrouwelijke Golden Retriever van 1 jaar en 7 maand met thv de mediale humeruscondyl icht onregelmatig afgelijnde radiolucente zones. 17

23 OCD is het beste te zien op een craniolateraal caudomediaal oblique 15 opname (Fig. 13). De sensitiviteit voor deze opname is bij een specificiteit van 90% en 95% respectievelijk, 84% en 57 %. Ook de gewone craniocaudale opname heeft nog een goed zicht om de diagnose van OCD te stellen. De sensitiviteit voor deze opname is bij een specificiteit van 90% en 95% respectievelijk 73% en 56 % 9. Het OCD-letsel is te zien ter hoogte van de mediale humeruscondyl als een radiolucent defect eventueel omgeven door een radiopaque zone. Deze sclerosehaard is te zien ter hoogte van het subchondrale bot. De mediale humeruscondyl heeft een abnormale vorm, dit kan zowel afgeplat als onregelmatig zijn 9, 10. Wanneer de OCD flap is losgekomen, kan ze te zien zijn als deze gewrichtsmuis dystrofische mineralisatie heeft ondergaan 31. Soms kan OCD verward worden met kissing lesions ten gevolge van een losse processus coronoideus 9, 10. Kissing lesions zouden meer lateraal voorkomen dan OCD letsels 9, 26. LPA is het best te zien op een medio-laterale opname in maximale flexie. Deze opname vermijdt superpositie van de mediale epicondyl van de humerus met de processus anconeus. Radiografisch is dit te zien als een discrete maar onregelmatige radiolucente ruimte tussen de processus anconeus en de proximale ulna (Fig. 14) 10. Fig. 14 : Radiografische medio-laterale opname in maximale flexie van honden met LPA en incongruentie A Radiografische opname van de linker elleboog van een mannelijke Bordeaux Dog van 6 maand. Duidelijke radiolucente lijn tussen de processus anconeus en het olecranon (witte pijl), sclerose thv de trochlear notch en erg opgezette gewrichtsruimte. B Radiografische opname van rechter elleboog van een mannelijke Bordeaux Dog van 1 jaar en 9 maand. Duidelijke radiolucente lijn thv de processus anconeus (witte pijl). Nieuwbeenvorming thv van de processus anconeus en processus coronoideus medialis (zwarte pijlen) en matige sclerose thv trochlear notch (zwarte pijlpunt). 18

24 De beste opname om LPC te beoordelen is een combinatie van twee opnames, namelijk de mediolaterale opname (Fig. 15) en de craniocaudale opname 10. Een normale processus coronoideus medialis op de medio-laterale opname is een scherp afgelijnde driehoekige zone van subchondraal bot op het caput radii. Op de craniocaudale opname is de processus coronoideus medialis te zien als een scherp afgelijnd driehoekje 10. LPC is radiografisch een moeilijkere diagnose. Het afgebroken fragment is soms nog kraakbenig en dus niet te zien op radiografie. Het fragment kan miniem of niet verplaatst zijn of het fragment is niet afgebroken maar er is enkel een fissuur aanwezig. Het fragment kan afgebroken zijn maar sagittaal gepositioneerd zijn, zodat dit op medio-laterale opname niet opgemerkt word. Er kan maar een echte diagnose gesteld worden wanneer er en los fragment te zien is. Meestal is de diagnose gebaseerd op secundaire veranderingen 26. Bij LPC is de processus coronoideus medialis niet meer scherp afgelijnd. De aflijning kan rond of afgeplat worden. De aanwezigheid van fragmenten en botproliferatie kan gezien worden thv de processus. Secundair kunnen er osteophyten aanwezig ter hoogte van alle overgangen van gewrichtskraakbeen naar bot 10. Fig. 15 : Radiografische medio-laterale opname van ellebogen gediagnosticeerd met LPC A Radiografische opname linker elleboog van een mannelijke Bordeaux Dog van 1 jaar en 6 maand. De processus coronoideus medialis is wazig en slecht afgelijnd (zwarte pijl), er is nieuwbeenvorming thv de radiuskop (witte pijlpunt) en matige sclerose thv de trochlear notch (witte pijl). B Radiografische opname rechter elleboog van een mannelijke Newfoundlander van 1 jaar en 5 maand met onduidelijk afgelijnde processus coronoideus medialis (zwarte pijl) en milde sclerose (witte pijl). Elleboogincongruentie (Fig. 16) is te beoordelen op alle opnames, maar veel moeilijker te diagnosticeren bij matige incongruentie van minder dan twee mm. De vorm van de trochlear notch is te beoordelen op de medio-laterale opnames. De beoordeling is moeilijk, omdat kleine positieverandering een verkeerd beeld opleveren met als gevolg een verkeerde interpretatie en diagnose

25 Fig. 16 : Radiografische opnames van Brutus een mannelijke Berner Sennenhond met incongruentie ter hoogte van de linker elleboog en vermoelijke LPC. Matige sclerosereactie (zwarte pijlpunt) ter hoogte van de de trochlear notch met een stapje (zwarte pijl) aanwezig ter hoogte van de radius en ulna overgang. Bijkomend is er een slechte aflijning van de proximale mediale processus coronoideus (witte pijl). A Normale medio-laterale opname. B Medio-laterale opname in maximale flexie Computer Tomografie Wanneer radiografie te weinig informatie geeft over de aandoening is computer tomografie (CT) de ideale manier om een definitieve diagnose te kunnen stellen. OCD (Fig. 17), LPC (Fig. 18) en incongruentie zijn soms moeilijk te diagnosticeren met radiografie. CT geeft een mooi beeld zonder superpositie en met goed botdetail. De elleboog wordt mooi in beeld gebracht zowel in sagitale als transversale snedes 10, 12, 26. Deze techniek is uitermate gevoelig voor densiteitverschillen ten gevolge van osteolyse, sclerose en nieuwbeenvorming. CT biedt de mogelijkheid om verschillen in densiteit te zien van 0,5%, terwijl radiografie verschillen aantoont van 30% 20. CT biedt driedimensionele reconstructie van de beelden, dit geeft extra waardevolle informatie over de lokalisatie van het probleem 10. De nadelen van CT zijn de kostprijs en de algemene anesthesie 10. De hond wordt in linker laterale decubitus gepositioneerd op de CT tafel. De kop van de hond wordt caudo-lateraal getrokken zodat beide ellebogen gescand worden. Er worden meestal snedes van één tot twee mm genomen. De snedes beginnen ter hoogte van de proximale punt van het olecranon tot drie cm distaal van het ellebooggewricht en parallel met de articulatio humeroradialis. Er worden zowel opnames met als zonder contract genomen

26 Fig. 17 : Transversale beelden van een Labrador Retriever gediagnosticeerd met bilaterale OC en LPC. Caud. = Caudaal. Cran. = Craniaal. Med. = Mediaal. Lat. = Lateraal. R = Radius. U = Ulna. H = Humerus A,B Linker elleboog, ter hoogte van de processus coronoideus medialis sclerose en een niet verplaatst fragment (witte pijl), OCD ter hoogte van de mediale humeruscondyl met een grote zwarte opklaringszone omgeven door sclerose (zwarte pijl). C,D Rechter elleboog, ter hoogte van de mediale processus coronoideus sclerose en smalle fissuurlijn (zwarte pijl), OCD ter hoogte van de mediale humeruscondyl met meerdere zwarte opklaringszones (witte pijl). 21

27 Fig. 18 : Transversale beelden van de linker elleboog van een Labrador Retriever gediagnosticeerd met LPC links. Sclerose ter hoogte van de mediale processus coronoideus + niet verplaatst fragment ter hoogte van de mediale processus coronoideus. Caud. = Caudaal. Cran. = Craniaal. Med. = Mediaal. Lat. = Lateraal. R = Radius. U = Ulna Artroscopie Artroscopie is een veelgebruikte methode, zowel diagnostisch als curatief. Het is een techniek met minimale invasiviteit, zodat de recovery postoperatief snel is en de vorming van littekenweefsel miniem. Artroscopie geeft een zeer accuraat maximaal beeld van het gewricht, ook op moeilijk bereikbare plaatsen. Dit geeft als gevolg dat de diagnose mogelijkheden sterk worden uitgebreid. Vroegtijdige laesies die radiografische niet te zien zijn, zijn artroscopisch zichtbaar en kunnen behandeld worden. Een radiografisch normale contralaterale zijde kan geïnspecteerd worden en indien abnormaliteiten aanwezig zijn, ook behandeld worden 56. Fig. 19 : Artroscopische beelden van de elleboog van een mannelijke Canis Vulgaris van 5 jaar. A Synoviale villi B Onregelmatig gewrichtskraakbeen C Kraakbeengroeven ten gevolge van slijtage. 22

28 Een kijkoperatie in het gewricht kan mooie beelden opleveren van OCD letsels en losse stukken beenderen, zoals LPC. Het is een techniek die veel minder traumatisch is dan arthrotomie. De hond wordt in laterale decubitus geplaatst met de elleboog die behandeld wordt op de tafel. Zodat de elleboog mediaal wordt benaderd (Fig. 20) 8, 56. Er wordt een naald ingebracht ter hoogte van het proximale gedeelte van het ellebooggewricht, tussen de humerus en de processus anconeus. Het synoviale vocht wordt geaspireerd 55. Een normaal gewricht bevat doorzichtig rekkend vocht en het kraakbeen ziet er wit, glad en glinsterend uit 56. Het gewricht wordt via de naald opgezet met fysiologische vloeistof. Een tweede naald wordt ingebracht om de exacte plaats te localiseren, waar de artroscoop zicht moet bevinden. De naald wordt in het caudodistale deel van het gewricht ingebracht. Na localisatie, wordt via een steekincisie de trocard voor de artroscoop ingevoerd 55. Via deze artroscopie kan het mediale compartiment van het ellebooggewricht mooi in beeld gebracht worden. Er is een uitstekend overzicht van de processus coronoideus medialis, de humeruscondyl en de kop van de radius 57. Na evaluatie van het gewricht wordt de poort voor het instrumentarium ingebracht. Er wordt een naald onder de artroscoop ingebracht, dit ongeveer één à twee cm craniaal van de artroscoop, maar nog caudaal van het mediale collaterale ligament. Er wordt terug een steekincisie gemaakt en de trocard voor het instrumentarium wordt ingebracht. Na observatie en eventuele chirurgische behandeling van het gewricht, wordt het gewricht grondig gespoeld met fysiologisch. De intredepoorten worden gesloten met staplers 55. Fig. 20 : Mediaal zicht op elleboog met de plaatsen voor inbrengen van arthroscopisch apparatuur. Inbrengen van fysiologisch vocht voor opzetten van het gewricht (A) zodat er een mooi zicht is van alle structuren. Poort voor arthroscoop (B) en instrumentarium (C) voor verwijderen van abnormale entiteiten (uit Capaldo, 2005). 23

29 De belangrijkste laesie van het kraakbeen is OCD (Fig. 21 en 22). De plaats van OCD is duidelijk te herkennen op artroscopie. Je kan ze zien als een fragment, fissuur in het kraakbeen of als chondromalacie (fig. 19 C). Chondromalacie geeft een onregelmatig kraakbeenoppervlak (Fig. 19 B) die licht verkleurd is, onder dit kraakbeen zit abnormaal subchondraal been 8, 56. Bij Chondromalacie is het kraakbeen zacht en gedegenereerd 33. Er kan ook een flap aanwezig zijn. Hierbij is het kraakbeen van de flap meestal wel intact. Er kunnen ook gewrichtsmuizen aanwezig zijn, dit zijn afgebroken kraakbeenflappen. Deze primaire afwijkingen geven altijd een ontsteking. Een ontsteking is te herkennen aan een andere consistentie van het gewrichtsvocht en de aanwezigheid van fimbriae. Secundaire laesies zijn het gevolg van mechanische krachten 8, 56. Bij LPC kan er een fissuur aanwezig zijn maar ook een al dan niet verplaatst fragment. In combinatie met LPC kunnen er ter hoogte van de trochlea kissing lesions te zien zijn 33. Kissing lesions zijn enkel te onderscheiden van OCD letsels via artroscopie 2. Fig. 21 : Artroscopie bij een mannelijke Labrador Retriever van 7 maand gediagnosticeerd met bilaterale OCD met A-E linker elleboog en F rechter elleboog. A OCD letsel waarneembaar en onregelmatig gewrichtskraakbeen thv de processus coronoideus medialis. B/C/D Losmaken OCD flap. E Wegname van een OCD flap F Aanwezigheid van erosief kraakbeen en overzicht van het bloedende subchondrale bot na wegname flap. De artroscopische evaluatie van het gewricht kan echter wel bemoeilijkt worden. De synoviale villi (Fig. 19 A) en bloeding van het gewrichtskapsel kunnen de observatie van het gewrichtskraakbeen hinderen. Deze problemen belemmeren echter niet een goed onderzoek van het gewricht. In 30% van de gevallen zijn er iatrogene laesies aanwezig ten gevolge van de artroscopie. Deze laesis veroorzaken geen klinische problemen. Post operatief steunen de honden na 24 uur op de behandelde poot. De honden vertonen geen pijn meer bij flexie en extensie van de elleboog

30 Fig. 22 : Artroscopie bij een vrouwelijke Australische herdershond van 5 maanden gediagnosticeerd met bilaterale OCD A OCD flap te zien als fissuur thv de mediale humeruscondyl. B Losmaken OCD flap van de mediale humeruscondyl. C OCD flap is weggenomen, erosief kraakbeen aanwezig tot op het subchondrale bot en licht onregelmatig kraakbeen thv de mediale processus coronoideus Behandeling Conservatief Medicamenteuze behandeling van elleboogdysplasie is mogelijk. Hierbij maak je gebruik van NSAID s, analgetica en producten ter bescherming en ondersteuning van het gewricht, zoals chondroprotectiva. Hierbij is strikte rust en goede gewichtscontrole zeer belangrijk. Meestal geeft dit een tijdelijke verbetering van de klachten. Maar medicamenteuze behandeling is veel minder succesvol dan chirurgie. Het geeft aanleiding tot een zeer vlugge evolutie naar erge osteoarthritis 6, 11, 49, Chirurgisch De beste optie ter behandeling van elleboogdysplasie is chirurgie. Er zijn verschillende chirurgische methoden, de ene succesvoller dan de andere 54. OCD kan behandeld worden met mediale arthrotomie om de kraakbeenflap te verwijderen. Artroscopie is een veel minder invasieve methode, en is dan ook de meest aan te raden manier om de flappen te verwijderen. Het verwijderen van de flap wordt al dan niet gedaan in combinatie met curettage van het defect 6, 13, 54. Curettage van het onderliggende sclerotische subchondrale bot zou neovascularisatie in de hand te werken. Deze neovascularisatie zorgt voor de ontwikkeling van fibreus kraakbeen, zodat het defect vlugger is bedekt. Het is niet bekend of deze curettage een betere recovery in de hand werkt 31. Bij OCD is het belangrijk om zo vlug mogelijk bij het letsel te zijn. De behandeling is meer gereserveerd, want het risico op ontwikkelen van osteoarthritis is groot 6, 13, 54. Bij een follow-up studie van 120 gewrichten bij 100 honden, die artroscopisch behandeld zijn voor OCD of LPC zijn de resultaten gunstig. Aangezien we niet weten hoeveel ellebogen aangetast zijn met OCD kunnen we geen uitspraken doen over de prognose van OCD. Een vragenlijst is rondgegaan dit vanaf zes maanden tot drie jaar na artroscopische behandeling. Bij 69 van deze honden is een orthopedisch onderzoek en radiografie genomen van de behandelde gewrichten. Bij 90% van de honden waren de resultaten op klinisch onderzoek excellent (geen manken) tot goed (occasioneel, licht manken). 25

31 Bij 82% van de behandelde gewrichten, is er radiografisch artrose te zien. Hierbij is besloten dat artroscopie goede klinische resultaten geeft voor de behandeling LPC met occasioneel de aanwezigheid van een OCD, maar dat artrose in vele gewrichten progressief is verergerd 8, 55, 57. Een nieuwere methode ter behandeling van OCD is autologe osteochondrale transplantatie. Deze techniek kan defecten van verschillende grootte opvullen. Door de aanwezigheid van natief hyalien kraakbeen, wordt zowel morfologisch als topografisch het gewrichtsvlak hersteld. Het gebruikte transplant moet voldoen aan enkele eisen. De dikte van het donor transplant moet ongeveer gelijk zijn als bij de acceptorplaats, want de dikte van kraakbeen is afhankelijk van de drukken die het moet ondergaan. De oriëntatie van het collageen moet gelijklopend zijn als bij de acceptorplaats, zodat het kraakbeen meer resistent is aan inwerkende krachten. Het oppervlak van het transplant volgt best de kromming van het oorspronkelijke kraakbeenoppervlak van de acceptorplaats. Deze kromming is noodzakelijk om mooie congruentie van het gewricht te hebben 36. De transplanten zijn cilindrische kernen die gezond kraakbeen en onderliggend subchondraal bot bevatten. Deze kernen worden genomen op donorplaatsen die een beperkt dragend vermogen hebben 17. De transplanten voor de mediale humeruscondyl kunnen gehaald worden uit het abaxiale aspect van het femoro-patellair gewricht, ter hoogte van het proximo-mediale aspect van de femur condyl en laterale aspect van de trochlea van de femur. Deze transplanten zijn hoegenaamd niet geschikt, want ze voldoen niet aan de juiste dikte en oriëntatie van het collageen. Het probleem bij deze autologe osteochondrale transplantatie is hoofdzakelijk vroegtijdige degeneratie van het getransplanteerde kraakbeen, grotendeels bij gevallen waarbij geen proximale ulna osteotomie is uitgevoerd 17, 61. De techniek van autologe osteochondrale transplantatie bestaat erin het ellebooggewricht via mediale artrotomie te benaderen (Fig. 24). Het OCD letsel wordt via debridement verwijderd en opgekuist. Het uitgeboorde deel van de mediale humerus condyl wordt opgemeten. Via een mini artrotomie thv laterale trochlea van de femur worden een of meerdere transplanten (Fig. 23) gehaald. Deze transplanten moeten de opgemeten waarden van de acceptorplaats benaderen. De transplanten worden uitgeboord op een manier dat ze zoveel mogelijk de oorspronkelijke oriëntatie van de acceptorplaats benaderen. De transplanten worden thv de acceptorplaats geplaatst 3. Fig. 23 : Techniek van autologe osteochondrale transplantatie, wegnemen transplant op donorplaats. A Wegnemen van het transplant op de donorplaats, namelijk ter hoogte van de trochlea van de femur. B Macroscopisch zicht op de trochlea van de femur van een kadaver, na uitboren van het transplant. C Weggenomen cylindrisch transplant van de donorplaats (uit Fitzpatrick, 2009). 26

32 . Fig. 24 : Techniek van autologe osteochondrale transplantie, insertie van transplanten op acceptorplaats A Osteochondraal transplant wordt ter hoogte van de acceptorplaats op de mediale humerus condyl ingeplant, met gespecialiseerd materiaal B Opgevuld osteochondraal defect met 2 transplanten. Het ene transplant ligt over het andere transplant, zodat het defect maximaal wordt bedekt (uit Fitzpatrick, 2009). Een case van osteochondrale autograft transplantatie vertoont goede resultaten drie maanden na behandeling (Fig. 25). Waarbij het transplant stabiele botverankering heeft ondergaan en 90% van het defect is opgevuld met hyalien kraakbeen. Reconstructie van het oorspronkelijke kraakbeenoppervlak is niet gelukt, met als gevolg een blijvende incongruentie 3. Fig. 25 : Driedimensioneel computermodel distale humerus autologe osteochondrale transplantatie bij Golden Retriever. A OCD letsel pre-operatief met duidelijke subchondraal defect (pijlpunten) B Opgevuld OCD letsel door autologe transplanten drie maand post-operatief met twee transplanten (schijf) en lateraal nog een duidelijke contour grens van subchondraal bot (pijlpunten) (uit Böttcher, 2007). Bij LPA kunnen de fragmenten verwijderd worden via caudomediale of caudolaterale artrotomie alsook met artroscopie. Verwijderen van het fragment bij LPA geeft op lange termijn een goede prognose 54. Een andere methode is het terug fixeren van de processus anconeus aan de ulna al dan niet gecombineerd met osteotomie of ostectomie van de ulna (Fig. 26) 8, 54. Het doel van het terug fixeren van de processus anconeus is de vorming van osteoarthritis tegen te gaan die anders wel zou voorkomen door de instabiliteit die ontstaat bij wegname van het fragment 11. Het terug fixeren van de processus kan enkel als de hond jonger is dan 24 weken. Na deze 24 weken is wegname van het fragment te adviseren. Dit geeft goede resultaten, maar onderzoek op lange termijn is aan te raden. 27

33 Osteotomie en partiële ostectomie wordt toegepast wanneer er abnormale krachten aanwezig zijn in het gewricht ten gevolge van een te lange radius of een te korte ulna 11, 54. De druk op de processus anconeus geleverd door de humeruscondyl wordt opgegeven en de congruentie van het gewricht wordt voor een groot stuk hersteld 6. Fusie van de processus anconeus met de ulna gebeurt in 20% tot 95 % van de gevallen, al naar gelang de studie 6. Distale osteotomie wordt regelmatig toegepast bij kort-potige en chondrodystrofische rassen. Proximale osteotomie komt eerder voor bij lang-potige en niet chondrodystrofische rassen 54. Bij osteotomie is het gevaar dat de beenderen te vlug aan elkaar groeien en zo de asynchrone groei een probleem blijft, partiële ostectomie is daarom een goed alternatief 47. De keuze van techniek ter behandeling van LPA is niet zeer afgelijnd. De gecombineerde techniek, namelijk ostectomie/osteotomie en terugfixatie van de processus anconeus, biedt goede resultaten in 95 % van de gevallen 6, 27. A B Fig. 26 : A Aanwezigheid van incongruentie door een te lange radius. De radius duwt de humerus condyl naar proximaal (zwarte pijl), deze druk zorgt ervoor dat er geen fusie optreed van de processus anconeus met de ulna (pijlpunt). B Proximale oblique ulna osteotomie. De osteotomie laat toe dat de proximale ulna naar proximaal kan verschuiven (zwarte pijl) en caudo-mediaal kan roteren (blauwe pijl). Dit zorgt ervoor dat de druk ter hoogte van de processus anconeus (pijlpunt) afneemt en zo fusie kan optreden met de ulna. De incongruentie van het gewricht verbeterd ter hoogte van de humerus condyl en de trochlear notch (naar Burton, 2008). Bij LPC is mediale artrotomie en artroscopie de manier om zowel vaste als losse been- en kraakbeenfragmenten verwijderen 54. Deze technieken gebeuren al dan niet in combinatie met proximale oblique ulna ostectomie, of ulna ostectomie alleen (Fig. 27), voornamelijk als er ook incongruentie aanwezig is in het gewricht. Subtotale ostectomie van het coronoid is ook beschreven, maar verder onderzoek ivm de efficaciteit van deze techniek is nodig. Bij elleboog arthrotomie met verwijderen van het fragment en met aanwezigheid van kissing lesions en/of OCD letsels is de prognose goed in 75% van de gevallen 6. De techniek van osteotomie van de ulna bestaat er uit een kunstmatige breuk proximaal in de ulna te maken. Dit zorgt ervoor dat het proximale deel van de ulna kan bewegen naar caudomediaal, zodat de humeroradiale gewrichtsruimte minder druk ondervind ter hoogte van de processus coronoideus medialis. Wanneer men nu ostectomie van de ulna doet, wordt er een stuk bot proximaal in de ulna weggenomen. Dit zorgt ervoor dat de proximale ulna naar distaal kan bewegen. Welke technieken er nu juist ideaal zijn voor de behandeling van LPC is nog ongekend 6. 28

34 A B Fig. 27 : A LPC en incongruentie door te korte radius B Ulna ostectomie laat distale verplaatsing (rode pijl) en caudale rotatie (blauwe pijl) toe van de ulna. Dit zorgt ervoor dat de ruimte tussen radius en humerus verkleind wordt en de incongruentie verminderd (zwarte pijlpunt) (naar Burton, 2008). De behandeling van Incongruentie van het gewricht is moeilijker en is afhankelijk van de graad en de oorzaak van de incongruentie. Chirurgisch ingrijpen is voornamelijk van belang bij asynchrone groei van radius en/of ulna. Spoedig opmerken van de incongruentie en vlug behandelen, is zeer belangrijk in de behandeling en de prognose. De behandeling bestaat uit correctieve ostectomie of osteotomy van radius of ulna, zodat synchrone groei optreed, en het ellebooggewricht minder onderhevig is aan ongelijke krachten. Bij te laat opmerken, dat er incongruentie aanwezig is en er al misvorming is van de trochlear notch en/of de humerus condyl, dan kan chirurgie in sommige gevallen al niet meer doeltreffend zijn. De prognose is afhankelijk is van de graad van incongruentie, de leeftijd, klinische tekens en de mate van osteoarthritis Prognose Om een correcte prognose voor de behandeling van OCD weer te geven moet er nog meer onderzoek gebeuren. Een lange termijn studie van 10 honden met OCD na behandelen met artrotomie in 1980 door Denny et al. had veelbelovende klinische resultaten. Postoperatief duurde de mankheid ongeveer 5 weken. Zeven honden bleven mankvrij in een periode van drie maand tot drie jaar postoperatief. Twee honden werden mank na lange inspanning. Één hond die conservatief behandeld werd, had op een leeftijd van zes maanden al erge osteoartritis. Op een leeftijd van 16 maanden had deze hond last van inspanningsintolerantie, verminderde plooibaarheid van de elleboog en vertoonde radiografische vergevorderde osteoartritis

35 Een andere lange termijn studie in 2000 door Horst et al. bij 18 honden met OCD van de elleboog gaat over een periode van Het interval tussen artrotomie behandeling en terugbezoek varieerde van drie maand tot zes jaar. 83,3% van de gevallen vertoonden klinische goede resultaten, maar in 55,6 % van de gevallen werden de radiografische resultaten erger. In 5,6% van gevallen verslechterde ook het klinische beeld 23. Een scriptie uitgevoerd aan onze faculteit in 2001 heeft een follow-up studie gedaan na artroscopische behandeling van elleboog OCD. Het interval van de post-operatieve follow-up vragenlijst varieerde van 3 maand tot 3 jaar na de behandeling. Achtentwintig honden waren opgevolgd, waarvan 13 mankvrij, 11 af en toe mank en 4 regelmatig mank. De duur van herstel na operatie varieerde bij de meeste honden van minder dan 1 week tot 3 maand. Enkele honden bleven langer mank en 5 bleven mank. Radiografische controle drie maand na behandeling bij 20 honden toonde toename van artrose. Bij drie honden was er geen toename, bij 7 honden een lichte toename, 6 honden hadden een matige toename en 4 honden zelfs een erge toename. Uit deze studie werd besloten dat de resultaten van de artroscopische behandeling bij een klein aantal honden als slecht kan worden beschouwd. Deze studie raadde aan om zo vlug mogelijk na de diagnose van OCD van de elleboog, de artroscopisch behandeling toe te passen 58. Welke technieken ideaal zijn ter behandeling van elleboogdysplasie is nog ongekend. Met andere woorden de keuze van techniek moet geëvalueerd worden per patient. Enkel wegname van een fragment is in sommige gevallen adequaat, terwijl bij andere waar ook incongruentie aanwezig is, dit onvoldoende resultaat geeft. Studies en resultaten op lange termijn van iedere techniek is nodig om afdoende informatie te verkrijgen. Artroscopie is een veel gebruikte techniek ter behandeling van elleboogdysplasie. Een lange termijn studie op deze behandeling kan ons meer informatie bieden over de prognose van deze methode van behandelen. 2 Materiaal en methoden In de periode van 1 januari 2004 tot 31 december 2008 zijn er 51 honden, gediagnosticeerd met OCD al dan niet in combinatie met LPC, behandeld met artroscopie op de Universteit Gent, vakgroep medische beeldvorming van de huisdieren en orthopedie van de kleine huisdieren. Vierentwintig eigenaars zijn telefonisch gecontacteerd, waarvan er 17 op terugbezoek zijn gekomen. Bij het telefonisch contacteren is er een enquête afgenomen. Bij de terugbezoeken worden de honden allemaal algemeen klinisch onderzocht en wordt een volledig orthopedisch onderzoek gedaan. Daarna worden er RX-foto s genomen, 3 standaard opnames van beide ellebogen. De resultaten worden verwerkt via Excel en PASW Statistics

36 3 Resultaten 3.1 Algemeen Er zijn 51 honden artroscopische behandeld voor OCD van de elleboog in de periode van 2004 tot en met Hiervan zijn 61% bilateraal, 14% rechts en 25% links aangetast (Fig. 28), zodat we een totaal van 82 behandelde ellebogen hebben. Er is geen significant verschil in bilateraal of unilateraal voorkomen van OCD (H 0 : 50% kans op bilaterale aantasting en 50% kans op unilaterale aantasting via een one-sample binomial test; p=0,161). Van de behandelde populatie zijn er 78% mannelijke dieren en 22% vrouwelijke dieren (Fig. 29). Hieruit kunnen we besluiten dat in deze populatie er significant meer mannelijke dieren zijn aangetast dan vrouwelijke dieren (H 0 : kans op mannelijke dieren is 50% en de kans op vrouwelijke dieren is 50% in de gegeven populatie via een one-sample binomial test; p<0,001). Bij vergelijken van bilateraal voorkomen van OCD met het geslacht van de dieren (Fig. 30), is er een trend te zien dat er bij de vrouwelijke populatie minder dieren bilaterale OCD hebben. Bij de mannelijke populatie daarentegen is de trend dat bilaterale OCD meer voorkomt dan unilaterale OCD (H 0 : geen verschil tussen mannelijke en vrouwelijke dieren met betrekking tot bilaterale aantasting via een independent-samples Mann-Whitney U Test; p=0,064). Van deze 51 honden, hebben er 9 enkel OCD zonder een combinatie van LPC erbij. Fig. 28 : Overzicht bilateraal en unilateraal (links en rechts) voorkomen van OCD bij 51 behandelde honden in de periode van Fig. 29 : Overzicht van 51 vrouwelijke en mannelijke behandelde dieren in de periode van Fig. 30 : Overzicht van 51 dieren met bilateraal en unilateraal voorkomen van OCD naargelang geslacht. 31

37 Van deze 51 behandelde honden zijn er 35% Labrador Retriever, 27% Golden Retriever, 16% Bordeaux Dog, 6% Newfoundlander en de overige 16% bestaat uit andere rassen (Fig. 31). Ondere de andere rassen bevinden zich een American Bulldog, een Akita Inu, een Boerboel, twee Berner Sennenhonden, een Engelse Bulldog, een Bobtail en een Schotse Herdershond. Bij vergelijken van bilateraal en unilateraal voorkomen van OCD gecorreleerd met het ras (Fig. 32) zien we dat bij de Bordeaux Dog en de Labrador Retriever er beduidend meer honden bilaterale OCD ontwikkelen dan bij de andere rassen. Om de significantie hiervan aan te tonen is de populatie honden per ras te klein. Fig. 31 : Overzicht van de behandelde rassen in de periode Fig. 32 : Overzicht bilateraal en unilateraal voorkomen van OCD gegroepeerd per ras in een populatie van 51 behandelde honden. Bij 37 honden weten we het gewicht (Fig. 33). Hierbij zien we dat 1 hond minder dan 20 kg weegt, dit is een Schotse Herdershond. Het merendeel van de honden bevindt zich in de klasse van 30 kg tot 40 kg. Bij de klasse van meer dan 40 kg, zitten alle Newfoundlanders en merendeel van de Bordeaux Doggen. 32

38 Fig. 33 : Overzicht van 37 honden verdeeld in gewichtsklassen bij aanbieden voor artroscopische behandeling van OCD van de elleboog. De meeste honden die artroscopisch behandeld worden voor elleboog OCD hebben een leeftijd jonger dan 12 maanden (Fig. 34). In deze retrospectieve studie zijn de honden die later dan 15 maanden ouderdom behandeld worden enkel Labrador Retrievers en Golden Retrievers. Fig. 34 : Leeftijd van 51 honden bij artroscopisch behandelen van elleboog OCD uitgedrukt in maanden. 3.2 Anamnese Bij 46 honden weten we de duur van manken, voor aanvang van de operatie (Fig. 35). Hierbij zien we dat dieren die langer dan 3 maand manken, meestal medicamenteus worden behandeld, met name met niet steroïdale ontstekingsremmers. De medicamenteuze behandeling geeft in deze gevallen een korte tot geen verbetering. In één enkel geval geeft de medicamenteuze behandeling een langwerkende verbetering. 33

39 Fig. 35 : De duur van manken voor aanvang van de artroscopische behandeling bij 47 honden uitgedrukt in maanden. Bij 39 dieren hebben we kennis over het ontstaan van het manken, namelijk acuut of geleidelijk aan. 69% van de dieren ontwikkelen een geleidelijk manken, terwijl 31% van de dieren acuut begint te manken. Hieruit kunnen we besluiten dat geleidelijk manken significant meer voorkomt dan acuut manken (H 0 : kans op acuut manken is 50% en de kans op geleidelijk manken is 50% via een onesample binomiale non-parametric test; p<0.001). Wanneer je het ontstaan van het manken correleert met de rassen (Fig. 36) zie je dat Newfoundlanders en Golden Retrievers voornamelijk geleidelijk beginnen manken. Bij de andere rassen is er geen duidelijk verschil tussen geleidelijk en acuut beginnen manken. Fig. 36 : Overzicht van het ontstaan van het manken (acuut of geleidelijk) in vergelijking met de rassen. 34

40 3.3 Klinisch onderzoek Bij 40 honden is de graad van manken bepaald. Deze graad wordt opgedeeld in niet mank, licht mank, matig mank en erg mank. Bij verdeling zien we dat 0% van de dieren niet mank zijn, 35% licht mank, 52% matig mank en 13% erg mank is. Hierbij zien we dat geen enkele vrouwelijke hond zich in de klasse van erg mank bevind. Als we de graad van manken vergelijken met de rassen (Fig. 37) zien we dat de klasse licht mank meer voorkomt bij de Retriever rassen. De klasse van erg mank wordt enkel vertegenwoordigd door de Labrador Retriever en de andere rassen. Bij de andere rassen horen de Akita Inu, Berner Sennenhond, American Bulldog, Bobtail en Boerboel. Fig. 37 : Overzicht van mankheidsklassen (niet mank, licht mank, matig mank en erg mank) in vergelijking met voorkomen bij de rassen, bij een totaal van 40 dieren. 3.4 Telefonisch enquête Bij de telefonische enquête zijn er 24 eigenaars gecontacteerd. Van de 24 behandelde dieren hebben er 63% bilateraal OCD en 37% unilateraal OCD van de elleboog (Fig. 38). Dit betekent dat we een totaal van 39 ellebogen hebben. Er zijn 25% vrouwelijke en 75% mannelijke dieren in de gecontacteerde populatie (Fig. 39). Fig. 38 : Overzicht van bilateraal en unilateraal (links + rechts) voorkomen van OCD bij 24 telefonisch gecontacteerde honden. Fig. 39 : Overzicht mannelijke en vrouwelijke dieren bij 24 telefonisch gecontacteerde honden 35

41 Van deze 24 telefonisch gecontacteerde honden bestaat de populatie uit 33% Golden Retrievers, 29% Labrador Retrievers, 17% Bordeaux Doggen, 13% Newfoundlanders en 8% andere rassen (Fig. 40). Deze laatste groep omvat een Akita Inu en een Engelse Bulldog. Fig. 40 : Overzicht van de rasverdeling van de gecontacteerde populatie, bestaande uit 24 honden. Het tijdsinterval tussen de artroscopische behandeling en het telefonisch contacteren (Fig. 41) varieert van 2,3 tot 7,3 jaar met een gemiddelde van 4,6 jaar en een mediaan van 4,4 jaar. Fig. 41 : Tijdsinterval tussen artroscopische behandeling en telefonisch contacteren weergegeven in jaren van een populatie van 24 gecontacteerde dieren. Tijdens het telefonisch contacteren zijn er verschillende vragen gesteld. Eigenaars hadden niet veel problemen om zich de antwoorden te herinneren. De eerste vraag omvat de tijd de hond nodig heeft om te herstellen na de artroscopische behandeling van OCD van de elleboog (Fig. 42). Hierbij beschrijven we herstel als volledig mankvrij zijn. Drieëntwintig dieren van de 24 herstellen volledig binnen een termijn van 6 maand waarbij Bordeaux Doggen opvallend snel herstellen, namelijk in minder dan 2 maand zijn deze honden mankvrij. De Akita Inu en de Engelse Bulldog herstellen na minder dan 1 maand, de Engelse Bulldog was zelfs meteen na de operatie volledig mankvrij. Één Labrador Retriever is nooit volledig mankvrij geweest. 36

42 Fig. 42 : Interval mankvrij na artroscopische behandeling bij de 24 telefonisch gecontacteerde dieren. Bij deze populatie zijn 58% van de dieren terug mank geworden in de loop van de periode na artroscopische behandelen (Fig. 43). Bij correleren van terug mank zijn met de rassen, zien we dat 36% van de Labrador Retrievers en 36% van de Golden Retrievers bij de grootste groep behoren van terug mank worden na operatie (Fig. 44). Wanneer we de mankheid vergelijken per tijdsinterval na artroscopische behandeling, zien we geen duidelijke verschillen. Zowel in de groep met 2 à 3 jaar na artroscopisch behandelen en de langere intervallen zijn er dieren die manken (Fig. 45). Fig. 43 : Overzicht 24 telefonische gecontacteerde honden die na artroscopische operatie nog symptomen van mankheid vertonen. Fig. 44 : 14 van de 24 gecontacteerde honden nog mank na operatie, overzicht van de mankheid verdeeld over de rassen. Fig. 45 : Overzicht van de mankende en niet mankende honden per tijdsinterval na artroscopische behandelen. 37

43 Opmerkelijk is dat de honden die terug mank zijn na deze artroscopische behandeling, allemaal geleidelijk en intermitterend mank zijn, met name één à tweemaal per jaar. De mankheid begint bij alle honden na lange inspanning. Een lange inspanning bij de eigenaars wordt gedefinieerd als een wandeling van meer dan 10 km. Vijftig procent van deze mankende honden krijgen sporadisch (jaarlijks), een kuur van niet steroïdale ontstekingsremmers, en dit geeft onmiddellijke verbetering. Twee van de 24 dieren zijn nu praktisch constant mank, waarvan één op de niet behandelde kant waar eveneens OCD en LPC was gediagnosticeerd. Bij de vraag of de honden stijver lopen na de operatie, loopt 83% van de dieren normaal en 17% loopt stijver. Het stijver zijn is voornamelijk na inspanning en rust. Wanneer we over pijnlijkheid ter hoogte van de ellebogen spreken, ondervinden 25% van de eigenaars dat de hond soms nog pijnlijk is bij bepaalde bewegingen. Vijfenzeventig procent van de eigenaars vinden niet dat de hond nog symptomen van pijnlijkheid vertoont. Uiteindelijk hebben we gevraagd aan de eigenaars hoe geslaagd de artroscopische behandeling is naar hun mening. We hebben ze hierbij de keuze gegeven in; niet, licht, matig, goed en zeer goed geslaagd. Hierbij zien we dat niemand de artroscopische behandeling klasseert als niet, licht of matig geslaagd. Zesenveertig procent vindt de operatie goed geslaagd en 54% zelfs zeer goed geslaagd (Fig. 46). Fig. 46 : Overzicht beoordeling artroscopische behandeling door de eigenaars in klasses van niet, licht, matig, goed en zeer goed geslaagd. 3.5 Terugbezoek Klinisch onderzoek Er zijn 17 honden op terugbezoek gekomen. Het tijdsinterval tussen artroscopisch behandelen en het terugbezoek varieert van 2,3 jaar tot 5,8 jaar (Fig. 47) met een gemiddelde van 4,4 jaar en een mediaan van 4,4 jaar. Opmerkelijk is dat alle honden die op terugbezoek komen, artroscopische behandeld zijn op een leeftijd jonger dan 12 maand, met uitzondering van één hond die 15 maand is (Fig. 48). 38

44 Fig. 47 : Tijdsinterval tussen de artroscopische behandeling en terugbezoek uitgedrukt in jaren. Fig. 48 : Leeftijd in maanden van atroscopisch behandelen bij 17 honden die op terugbezoek komen. Bij overzicht van alle honden zien we dat 24% bestaat uit vrouwelijke dieren en 76% uit mannelijke dieren (Fig. 49). Wanneer we de verdeling van de rassen in deze populatie van 17 honden bekijken (Fig. 50), zien we een ongeveer gelijke verdeling van Golden Retrievers, Labrador Retrievers en Bordeaux Doggen. De andere rassen en de Newfoundlanders vormen samen de overige 24%. In totaal hebben we 34 te beoordelen ellebogen, waarvan 26 ellebogen die behandeld zijn. Fig. 49 : Overzicht mannelijke en vrouwelijke dieren van de 17 honden die op terugbezoek zijn gekomen. Fig. 50 : Overzicht rassen die op terugbezoek komen Op klinisch onderzoek is de graad van mankheid beoordeeld. We graderen de mankheid in niet, licht, matig en erg mank. Op inspectie zien we dat op het terugbezoek 15 van de 17 honden niet meer mank zijn. Twee honden zijn mank, waarvan de ene licht en de andere matig mank. De hond die matig mank is heeft medial compartment syndroom ontwikkeld ter hoogte van de linker behandelde elleboog. De hond die licht mank is, is mank op de niet behandelde kant, gediagnosticeerd met bilaterale OCD en LPC. Als we kijken naar de graad van mankheid vóór de artroscopische behandeling, zien we dat 1 hond geen mankheid vertoont op inspectie, 6 licht mank zijn, 8 matig mank zijn en 2 erg mank zijn (Fig. 51). Hieruit kunnen we besluiten dat er een significante verbetering is van de mankheid op terugbezoek tegenover vóór de artroscopische behandeling (H 0 : geen verschil tussen mankheid vóór artroscopische behandeling en op terugbezoek via een related-samples Wilcoxon signed rank test; p=0,001). 39

45 Fig. 51 : Overzicht graad van manken in klassificatie van niet, licht, matig en erg mank over de tijd, met vroeger als betekenis voor de artroscopische behandeling en nu op het terugbezoek. Op het orthopedisch onderzoek bepalen we de opzetting van de ellebooggewrichten (Fig. 52), de plooibaarheid en de pijnlijkheid bij flexie en extensie van het gewricht. Bij analyseren van de opzetting van de gewrichten vóór de artroscopische behandeling zien we dat één gewricht geen opzetting vertoont, wat kan verklaard worden door het feit dat deze elleboog geen afwijkingen vertoont. De andere honden die unilateraal aangetast zijn, vertonen wel een lichte tot matige opzetting op de niet aangetaste kant. Dit kan verklaard worden door de onevenredige gewichtsverdeling over de voorpoten, namelijk een grotere druk op de niet aangetaste kant. Het zou ook kunnen dat er zich toch nog lichte letsels hebben ontwikkeld. Wanneer we opzetting van de gewrichten bekijken op terugbezoek, zijn er 2 gewrichten zonder opzetting. Deze gewrichten zijn beide zonder afwijkingen. Bij overzicht in de evolutie in opzetting van de gewrichten vóór artroscopische behandeling en op terugbezoek zien we een significant verschil namelijk een afname van de mate van opzetting (H 0 : opzetting van het gewricht vóór artroscopische behandeling en op terugbezoek is gelijk via een related-samples Wilcoxon signed rank test; p=0,02). Fig. 52 : Overzicht vroeger (voor de artroscopische behandeling) en nu (terugbezoek) van 34 ellebogen geclassificeerd naargelang opzetting van het gewricht in geen, lichte, matige en erge opzetting. 40

46 De mate van plooibaarheid (Fig. 53) van het gewricht is in de loop van de tijd significant verminderd (H 0 : plooibaarheid van het gewricht vóór artroscopische behandeling en op terugbezoek is gelijk via een related-samples Wilcoxon signed rank test; p=0,02). Vóór de artroscopische behandeling zijn 28 ellebogen normaal plooibaar, terwijl 6 ellebogen licht beperkt plooibaar zijn. Bij verder onderzoek zien we dat deze 6 ellebogen behoren bij 3 dieren. Deze drie dieren hebben alledrie bilaterale OCD en LPC en ontwikkelen al duidelijke artrose op jonge leeftijd. Hierbij moet wel opgemerkt worden dat er buiten deze drie dieren ook nog andere honden zijn gediagnosticeerd met bilaterale OCD en LPC, met erge artrosevorming tot gevolg. Wanneer we de plooibaarheid onderzoeken bij deze dieren, zien we dat dit niet resulteert in beperking van plooibaarheid. Op terugbezoek zien we dat 26 ellebogen een verminderde plooibaarheid vertonen, waarvan 8 ellebogen erg beperkt plooibaar zijn. Bij vergelijken van de mate van plooibaarheid met de aanwezige graad van artrose zien we dat de vermindering van de plooibaarheid afhankelijk is van de graad van artrose. Dus hoe hoger de graad van artrose hoe beperkter de plooibaarheid van het gewricht (H 0 : de mate van plooibaarheid blijft altijd gelijk onafhankelijk van de ernst van de aanwezige graad van artrose via een independent-samples Krustal- Wallis test; p<0,001). Fig. 53 : Overzicht mate van plooibaarheid van 34 ellebogen op orthopedisch onderzoek vroeger (voor artroscopische behandeling) en nu (tijdens het terugbezoek). De mate van plooibaarheid wordt geklasseerd in normale, licht beperkte, matig beperkte en erg beperkte plooibaarheid. Vóór de artroscopische behandeling zien we wanneer de ellebogen in flexie en extensie gebracht worden, bij merendeel van de dieren uiting van pijnlijkheid (Fig. 54). Hierbij moeten we ook rekening houden met dieren die wel degelijk pijnlijk zijn, maar het door de omgeving niet willen tonen. En ook met dieren die unilateraal zijn aangetast, zodat de niet aangetaste kant ook geen pijnlijkheid kan vertonen. We zien een significante verbetering van de pijnlijkheid op terugbezoek (H 0 : pijnlijkheid van het gewricht bij flexie en extensie vóór artroscopische behandeling en op terugbezoek is gelijk via een related-samples Wilcoxon signed rank test; p=0,003). 41

47 Fig. 54 : Overzicht pijnlijkheid bij flexie en extensie van de elleboog bij 34 ellebogen op orthopedisch onderzoek vroeger (voor artroscopische behandeling) en nu (tijdens het terugbezoek) Radiografisch onderzoek Als scoringssysteem gebruiken we de methode van de International Elbow Working Group (IEWG) (graad 0, geen osteofyten; graad 1, osteofyten <2mm; graad 2, osteofyten 2-5 mm; graad 3, osteofyten >5mm) 21. We voegen er een extra graad 4 bij, bij gevallen waarvan de osteofyten > 7,5mm zijn (Fig. 57). Verder bekijken we de incongruentie in vier graden (graad 0, congruent; graad 1, licht incongruent; graad 2, matig incongruent; graad 3, erg incongruent). We beoordelen de processus coronoideus medialis zowel vóór de artroscopische behandeling als tijdens het terugbezoek op abnormaliteiten, zoals LPC. De recente foto s beoordelen we op een al dan niet aanwezig fragment thv het coronoid. We evalueren de epicondyl op de recente foto s op aanwezigheid van onregelmatigheid en fragmenten, omwille van flexor enthesopathie. We beoordelen de mate van OCD op de RX opnames, of deze klein of groot zijn (met name duidelijk zichtbaar). Dit vergelijken we met de artroscopische bevindingen. Hiervoor gebruiken we enkel de honden die op terugbezoek zijn gekomen. We nemen van alle ellebogen dus een totaal van 34, drie radiografische standaard opnames. Van deze 34 ellebogen zijn er 26 artroscopisch behandeld. Fig. 55 : Overzicht radiografische artrose graden volgens IEWG met extra graad 4 (> 7,5 mm osteofyten) vóór artroscopische behandeling van 34 ellebogen. Fig. 56 : Overzicht radiografische artrose graden volgens IEWG met extra graad 4 (> 7,5 mm osteofyten) tijdens terugbezoek van 34 ellebogen honden. 42

48 We graderen de mate van artrose op de radiografische opnames genomen vóór artroscopische behandeling (Fig. 55). Hierbij zien we dat 32% van de ellebogen geen artrose vertonen, 41% van de ellebogen een graad 1, 24% een graad 2 en de overige 3% een graad 3 vertoont. De hond met een graad 3 van artrose heeft een leeftijd van 9 maand, is al 4,5 maanden mank en is gediagnosticeerd met bilaterale LPC en OCD. Fig. 57 : Radiografische opnames van de linker elleboog van James een Labrador Retriever. A Medio-laterale opname vóór artroscopische behandeling op een leeftijd van 6 maand met graad 0 artrose en graad 2 incongruentie gediagnosticeerd met bilaterale OCD en LPC links (zwarte pijl) met mooi afgelijnde mediale epicondyl (witte pijl). B Medio-laterale opname 2,3 jaar na artroscopische behandeling met een graad 4 artrose (witte pijlen) en onregelmatige epicondyl met fragment (zwarte pijl). Vervolgens graderen we de radiografische opnames genomen op het terugbezoek (Fig. 56). Hierbij zien we dat 9% van de ellebogen geen artrose vertoont, deze ellebogen hebben dan ook nooit symptomen van OCD of LPC vertoond. 3% van de ellebogen bevindt zich in graad één, opvallend gaat dit over een Bordeaux Dog met OCD ter hoogte van de desbetreffende elleboog, maar waarin geen behandeling is gebeurd. Vervolgens bevindt 21% van de ellebogen zich in graad twee, 32% bevindt zich in graad drie en 35% in graad vier. Bij vergelijken in de tijd van de graad van artrose namelijk vóór artroscopische behandelen en op terugbezoek (Fig. 58), is er een significante stijging van de graad artrose in de behandelde en niet behandelde gewrichten (H 0 : de graad van artrose van het gewricht vóór artroscopische behandeling en op terugbezoek is gelijk via een related-samples Wilcoxon signed rank test; p<0,001). Er zijn drie honden die unilateraal behandeld terwijl ze wel bilateraal aangetast zijn. We zien bij twee van deze honden geen toename van artrose of klinische symptomen, dit zijn een Bordeaux Dog en een Engelse Bulldog. Bij de Labrador Retriever daarentegen zien we een artrose graad van vier en klinische symptomen aan de niet behandelde kant. Bij vijf honden met unilaterale aantasting, zien we aan de contralaterale niet aangetaste elleboog bij twee honden een stijging van artrose. 43

49 Dit zijn een Golden Retriever met graad twee en een Newfoundlander met graad drie. Drie honden vertonen geen atrose in de contralaterale niet aangetaste elleboog, met name een Bordeaux Dog, een Labrador Retriever en een Golden Retriever. Fig. 58 : Overzicht van 34 ellebogen radiografisch gegradeerd volgens IEWG met extra graad 4 (> 7,5 mm osteofyten) vóór artroscopische behandeling (vroeger) en tijdens terugbezoek (nu). We vergelijkingen de mate van artrose per rassoort zowel vóór de artroscopische behandeling (Fig. 59) als tijdens het terugbezoek (Fig. 60). Vóór artroscopische behandeling zien we bij de Golden en de Labrador Retriever een evenwicht tussen aan- en afwezigheid van artrose. Ongeveer de helft van de ellebogen hebben nog geen artrose. Bij de Labrador Retriever heeft 50% wel al een graad 2 artrosevorming. Bij Bordeaux Doggen en Newfoundlanders hebben de meeste dieren al een graad 1 artrose vorming. De ellebogen met een graad 0 hebben geen symptomen van OCD of LPC. Fig. 59 : Artrose graden van 34 ellebogen geevalueerd per ras vóór de artroscopische behandeling. Met een Engelse Bulldog als Andere Rassen. 44

50 Tijdens het terugbezoek zien we bij vergelijken van de graad van de artrose met het ras opvallende verschillen. Bordeaux Doggen die voor artroscopisch behandelen al artrose hebben ontwikkelend, hebben nu ook meer artrose maar dit maar in een geringe mate, ze stijgen maar één graad. Hierbij zien we ook dat een bilaterale gediagnosticeerde hond die unilateraal behandeld is, aan de contralaterale kant minder artrose ontwikkelt dan aan de unilaterale behandelde kant, terwijl Golden Retrievers en Labrador Retrievers een veel ergere ontwikkeling van artrose ondergaan: ze stijgen 2 tot zelfs 3 graden. Ongeveer 50% van de deze rassen hebben een graad 4. Bij deze rassen is ook opvallend dat bij bilaterale diagnose van OCD en of LPC zowel de behandelde als niet behandelde kant even erge artrose ontwikkelt. Één Golden Retriever met unilaterale OCD ontwikkelt ook erge artrose ter hoogte van de contralaterale niet aangetaste kant. Evenzeer Newfoundlanders ontwikkelen erge artrose, namelijk graad 3 en graad 4. Hier is bij de bilaterale gevallen zowel de behandelde als de niet behandelde kant erger geworden op vlak van artrose. Wanneer we kijken naar de OCD aantasting per elleboog, zien we dat 20,6 % van de ellebogen enkel aangetast zijn met OCD, terwijl 61,8 % van de ellebogen zowel aangetast zijn met OCD als LPC. Als we dan kijken naar de toename in artrose, zien we een ergere toename bij de laatste groep. In deze mate dat enkel OCD ellebogen stijgen in artrose graad met 1,2 (±0,6) en de combi van OCD en LPC stijgt in artrose graad met 2,2 (±0,8). Fig. 60 : Artrose graden van 34 ellebogen geevalueerd per ras tijdens het terugbezoek. Met een Engelse Bulldog als Andere Rassen. Bij vergelijken van de radiografische diagnose en bevindingen op artroscopie zien we dat bij artroscopisch evalueren van 28 ellebogen, er 61% via radiografie correct zijn gediagnosticeerd. Negenendertig procent daarentegen is radiografisch verkeerd gediagnosticeerd in die zin dat er wel een LPC werd vermoed maar er geen OCD werd vastgesteld. Deze dieren zijn ook via CT en artroscopie verder onderzocht. 45

51 Op terugbezoek evalueren we op de radiografische opnames, buiten de graad van artrose ook de mediale humeruscondyl op zijn vorm (Fig. 61). Bij algemene beoordeling van de condyl zien we dat 56% van de ellebogen een mooie ronde condyl heeft, terwijl 44% afgeplat is. Als we kijken naar aanwezigheid van OCD letsels en de beoordeling ronde of afgeplatte condyl, hebben 46% een ronde condyl en 54 % een afgeplatte condyl. Dit zijn een totaal van 28 ellebogen gediagnosticeerd met OCD. Er is geen significant verschil in voorkomen van een afgeplatte of ronde mediale humeruscondyl (H 0 : 50% kans op een afgeplatte mediale humeruscondyl en 50% kans op een ronde mediale humeruscondyl via een one-sample binomial test; p=0,86). Opmerkelijk is dat de Bordeaux Doggen allemaal een mooi ronde condyl behouden. De Labrador Retrievers en Newfoundlanders daarentegen ontwikkelen practisch allemaal een afgeplatte condyl. Bij de Golden Retriever is er een evenwicht tussen de aanwezigheid van een ronde en afgeplatte condyl. Fig. 61 : Radiografische opnames van de rechter elleboog van Clics een Golden Retriever 5,8 jaar na artroscopische behandeling met graad 4 artrose en graad 2 incongruentie. A Medio-laterale opname met onregelmatige mediale epicondyl met eventueel aanwezigheid van een fragment (zwarte pijl) en diverse plaatsen met artrose (witte pijlen). B - Craniolateraal caudomediaal oblique 15 opname met een afgeplatte mediale humeruscondyl (zwarte pijl) en erge artrose (witte pijl). De mate van incongruentie van de 34 ellebogen blijft over het algemeen gelijk van graad op terugbezoek tegenover de graad vóór artroscopische behandeling. Bij verdeling (Fig. 62) zien we dat 9% van de ellebogen een graad 0 heeft en dus congruent is, deze ellebogen vertonen ook geen symptomen van OCD of LPC. 35% van de ellebogen heeft een graad 1, met name een lichte incongruentie, 50% heeft een graad 2 namelijk een matige incongruentie en 6% heeft een graad 3, een erge incongruentie. Labrador Retrievers bevinden zich grotendeels in graad 2, Bordeaux Doggen voornamelijk in graad 1. Bij Newfoundlanders is de incongruentie voor het merendeel een graad 2 en 3. Golden Retrievers zijn over het algemeen verdeeld over de verschillende graden. 46

52 Fig. 62 : Mate van incongruentie van 34 ellebogen op terugbezoek. Graad 0, congruent gewricht; graad 1, licht incongruent; graad 2, matig incongruent; graad 3, erg incongruent. Verder kijken we naar de processus coronoideus medialis op aanwezigheid van verkalking en afwijkingen ter hoogte van de mediale epicondyl, dit in verband met flexor enthesopathie (Fig. 63). Negen van de 34 ellebogen vertonen een onregelmatigheid ter hoogte van de mediale epicondyl, of deze onregelmatigheid te wijten is aan de artrose of aan een probleem ter hoogte van de flexor pees is moelijk te onderkennen. Twee ellebogen vertonen op terugbezoek een fragment ter hoogte van de processus coronoideus medialis. Deze beide ellebogen zijn gediagnosticeerd met LPC. Fig. 63 : Radiografische opnames van de rechter elleboog van Boss een Bordeaux Dog 4,1 jaar na artroscopische behandeling met graad twee artrose en graad 1 incongruentie. A Medio-laterale opname met een fragment ter hoogte van de processus coronoideus medialis (zwarte pijlpunt) en een mooi afgelijnde mediale epicondyl (zwarte pijl). B Craniolateraal caudomediaal oblique 15 opname met mooi afgeronde mediale humeruscondyl (witte pijl). 47

53 4 Discussie Het doel van deze studie is evalueren of artroscopische behandeling van elleboog OCD zowel op klinisch als radiografisch vlak, gunstige resultaten levert op lange termijn of niet. Wanneer we de literatuur vergelijken met de resultaten van deze studie zien we een mooie bevestiging van verschillende data. Met deze studie hebben we weerom aangetoond dat OCD en dus voornamelijk de ruime noemer elleboogdysplasie meer voorkomt bij mannelijke dieren dan vrouwelijke dieren 26, 29, 50, 52. Vermoedelijk is de reden hier het zwaarder zijn van de mannelijke tegenover de vrouwelijke dieren, of de aanwezigheid van subtiele genetische variatie tussen teven en reuen 22, 25. Als we over de rassen heen kijken, zien we dat er een overwicht is aan Labrador en Golden Retrievers, met name 62% van de aangetaste dieren. Deze bevindingen hangen samen met diverse studies 16, 22, 42, 52. We moeten hierbij opmerken dat er geen vergelijking is gemaakt met het aantal dieren per rassoort aanwezig in Belgie en Nederland. Als we hiervan exact cijfermateriaal zouden hebben, kan er een meer representatief beeld gevormd worden per rassoort. Een bepaald ras kan namelijk in grote mate aangetast lijken, maar dit kan ook te wijten zijn aan populariteit van het ras, met als gevolg een grotere omvang van deze dieren in de populatie van België en Nederland. Merkwaardig is dat er in dit onderzoek geen verschil is in unilateraal of bilateraal voorkomen van OCD, terwijl dit in de literatuur wel is beschreven 42. Dit hangt samen met andere retrospectieve studies waar bilateraal voorkomen van OCD ook maar in 50% van de gevallen wordt gezien 9, 22, 37, 52. Een samenvatting van verschillende studies in de periode toont aan dat bij 31 honden, in 45% van de gevallen er unilateraal voorkomen is en in 55% bilateraal voorkomen 29. Wat we in ons onderzoek wel zien, is een trend, namelijk dat vrouwelijke dieren eerder unilateraal aangetast zijn en mannelijke dieren eerder bilateraal. Al komt de aandoening niet hoofdzakelijk bilateraal voor, toch is het zeker aan te raden beide ellebogen altijd radiografisch te controleren, want 50% van de dieren ontwikkelt toch bilaterale elleboog OCD 25. Het merendeel van de dieren behoort tot de gewichtsklasse 30 tot 40 kg. Omdat we niet van alle dieren in het retrospectieve deel van de studie het gewicht teruggevonden hebben, is dit een weinig representatief beeld. Ook moet er rekening gehouden worden met zwaardere rassen zoals de Bordeaux Dog en de lichtere rassen zoals de Golden Retriever. De invloed van gewicht op het ontstaan van OCD van de elleboog zal een effect hebben, maar exact cijfermateriaal kan maar per ras worden geanalyseerd. Omdat deze studie een te kleine caseload per ras heeft, kan men hier geen conclusies over maken. 48

54 Van alle honden met OCD wordt 71% behandeld vóór 12 maanden ouderdom. De diagnose van OCD zal veelal vroeger gebeuren, ook in de groep van dieren behandeld ouder dan 12 maanden 52. Veel dieren worden in eerstelijns praktijken aanvankelijk conservatief behandeld en daarna doorgestuurd naar een gespecialiseerde kliniek. Dus de eigenlijke diagnose van OCD gebeurt veelal voor de leeftijd van 12 maanden. In deze studie zijn er enkel Labrador en Golden Retrievers in de groep dieren die behandeld worden op een leeftijd ouder dan 15 maanden. Daar er heel veel honden in deze studie behoren tot deze rassen, kan hier geen oordeel over geveld worden. Conservatieve behandeling heeft al verschillende resultaten opgeleverd in de literatuur. Een studie die artrotomie vergelijkt met conservatieve behandeling, toont aan dat de klinische presentatie van de honden 9 maand na behandelen, gelijk is. Dit zowel bij conservatieve behandeling met pentosan polysulphate als bij de artrotomie 4. Een andere vergelijkende studie die artrotomie toetst met een conservatieve behandeling bestaande uit rust en aspirine, geeft ongeveer een gelijk resultaat, maar dan bij behandeling van LPC 24. Beide studies geven wel een verergeren aan van de mate van artrose ter hoogte van het gewricht na conservatieve behandeling 4, 24. Een ander lange termijn onderzoek toont geen verschil aan in terug voorkomen van mankheid tussen chirurgische en conservatieve behandeling. Het geeft wel weer dat de mankheid minder uitgesproken is en de dieren actiever zijn na chirurgische behandeling 39. Deze drie studies beschrijven uitsluitend honden met een LPC, waar af en toe een OCD bij aanwezig is. In onze studie waar de hoofdzaak ligt bij honden gediagnosticeerd met OCD, is de behandeling met NSAID s niet succesvol of geeft het een korte verbetering. Bij één hond geven de eigenaars een langwerkende verbetering aan, maar deze hond is dan toch op een leeftijd van 7 maanden artroscopisch behandeld. Een andere studie die de korte termijn prognose van artroscopische behandeling van OCD van de elleboog beschrijft, geeft ook aan dat medicamenteuze behandeling van de dieren geen tot korte verbetering geeft 58. Bijgaand moet vermeld worden dat in deze studie geen enkele hond is opgevolgd die enkel medicamenteus is behandeld. Om een doeltreffend beeld te verkrijgen over de prognose na conservatief en na artroscopisch behandelen, moet er een vergelijkende studie opgesteld worden. In de anamnese is er gevraagd naar het ontstaan van het manken, namelijk of dit acuut of geleidelijk aan is begonnen. Er is een significant verschil aangetoond, dat een geleidelijk ontstaan meer voorkomt dan een acuut ontstaan. Dit kan betekenen dat OCD geen acuut verhaal vertoont, maar eerder een progressief verergerend verhaal. Als we dit toetsen aan de etiologie en de pathogenese van osteochondritis dissecans, zien we ook hier een progressief verergerende aandoening

55 Via de telefonische enquête zijn er 24 eigenaars van honden terug gecontacteerd. Hierbij zien we dat bijna alle dieren, namelijk 23, volledig mankvrij zijn in een periode van 6 maanden na een artroscopische behandeling. Dit geeft betere resultaten weer dan een studie van Waelbers et al. met een caseload van 28 dieren en een follow-up van 3 maand tot 3 jaar, waarbij 6 dieren nog mank zijn 6 maanden na behandeling. Bij bestuderen van het aantal dieren die herstellen binnen de 3 maand na behandeling zien we een gelijke tendens in beide studies 58. Dat de dieren in dit onderzoek sneller herstellen, kan te wijten zijn aan toeval, maar ook aan stijgende ervaring in het artroscopische behandelen. In vergelijking met andere studies die de artroscopische behandeling van elleboogdysplasie beschrijven, is dit onderzoek een lange termijn studie over de artroscopische behandeling van OCD. Daardoor kunnen we aantonen dat met een gemiddelde van 4,6 jaar na artroscopische behandelen en met uitersten van 2,3 en 7,3 jaar, 58% van de dieren terug mank worden. Als we deze mankheid analyseren zien we dat de mankheid enkel optreedt na zeer lang inspanning, namelijk een wandeling van meer dan 10 km en bij sommigen na rust. Als we het criterium sporadische mank na lange inspanning gebruiken als prognostisch gunstig, mogen we besluiten dat 91,7% van de dieren het klinisch heel goed doet, waarvan 45,5% van de dieren volledig mankvrij zijn. Bij de twee mankende dieren, is er een Labrador Retriever die mank is op de niet behandelde kant en een Labrador Retriever die medial compartment disease heeft ontwikkeld op de behandelde kant. Een ander retrospectief onderzoek met een gemiddelde van 21 maanden na artroscopische behandeling van 38 ellebogen gediagnosticeerd met LPC en OCD, toont een verbetering van de mankheid in 73,7% van de gevallen 35. Onder verbetering van de mankheid verstaan we niet mank of soms nog mank na rust of wandeling, met 26,3% van de dieren volledig mankvrij 35. Bij een onderzoek van 62 ellebogen behandeld voor LPC of OCD doen 90% van de honden het heel goed met als criteria van mankheid, occasioneel mild mank of mankvrij 55. Wanneer we aan de eigenaars vragen of ze tevreden zijn over het resultaat van de behandeling, dan vinden alle eigenaars de artroscopie goed tot zeer goed geslaagd. Enkele opmerkingen over het retrospectieve deel van deze studie. Veel informatie is niet uniform weergegeven of zelfs onvolledig in de gebruikte dossiers. Doordat verschillende dierenartsen verschillende honden onderzoeken is er geen eenvormigheid in de beoordeling van de graad van manken, opzetting van de gewrichten, plooibaarheid en dergelijke. Dit zijn namelijk allemaal subjectieve gegevens. Ook de beoordeling van de radiografische beelden in het verleden zijn niet door eenzelfde persoon gebeurd. Daarom werd de beoordeling in deze studie opnieuw gedaan voor alle beelden door eenzelfde persoon. De resultaten van de telefonische enquête bestaan ook uit subjectieve gegevens weergegeven door de eigenaars. We moeten rekening houden met de beperkte kennis en voornamelijk de afwezigheid van ervaring in het beoordelen van mankheid bij deze specifieke personen. Een subtiele vorm van manken, kan hierdoor fout geïnterpreteerd worden als mankvrij. 50

56 Van de 24 telefonisch gecontacteerde eigenaars zijn er 17 op terugbezoek gekomen. Bij deze dieren is een volledig orthopedische en radiografisch onderzoek gebeurd. Het interval tussen artroscopische behandeling varieert tussen 2,3 en 5,5 jaar met een gemiddelde van 4,4 jaar. Op orthopedisch onderzoek bepalen we de graad van mankheid. Twee dieren zijn nog mank, waarvan één die mank is op de niet behandelde kant en één die medial compartment disease heeft ontwikkeld. Als we de graad van mankheid vóór artroscopische behandeling vergelijken met de graad op het terugbezoek, zien we een significante verbetering in 88,2% van de gevallen, waarbij we onder verbetering, mankvrij verstaan. De overige twee dieren zijn gelijk gebleven in mankheidsgraad. Als we de opzetting en de pijnlijkheid van de gewrichten vóór artroscopische behandeling vergelijken met op het terugbezoek zien we een significante afname van opzetting bij 94,1% van alle ellebogen en afwezigheid van pijnlijkheid bij 67,6% van de ellebogen. De twee ellebogen van de dieren waarbij manken en een toename te zien is, zijn al besproken in een vorige alinea. Er moet wel opgemerkt worden dat praktisch alle gewrichten wel een zekere opzetting vertonen, al dan niet beenderig door de aanwezige artrose. Bij vergelijken van de mate van plooibaarheid van de gewrichten vóór artroscopische behandeling en op het terugbezoek, zien we een opmerkelijk verschijnsel. De mate van plooibaarheid daalt significant bij alle dieren behalve bij de Engelse Bulldog. Als we de mate van plooibaarheid correleren met de aanwezige graad van artrose zien we dat er een significante correlatie bestaat tussen deze twee gegevens. Hoe beperkter de plooibaarheid hoe groter de graad van artrose. Als we de oorzaken van een verminderde plooibaarheid 100% correct willen bepalen, is een lineaire regressie analyse nodig om alle mogelijke oorzakelijke factoren te bepalen. Bij radiografisch onderzoek van de ellebogen gebruiken we het scoringssysteem van de IEWG. We voegen er een extra graad 4 aan toe, zodat we duidelijker kunnen aantonen dat de artrosegraad heel erg is, namelijk met osteofyten hoger dan 7,5 mm. Het scoren wordt door eenzelfde persoon gedaan, zodat er een consistentie is in de resultaten. Bij het scoren zien we een significante stijging van de artrose in alle ellebogen met uitzondering van drie niet aangetaste ellebogen. Deze stijging in artrosegraad, zien we ook al in andere korte termijn studies 22, 23, 35, 55. Als we dit per rassoort gaan bekijken zien we voornamelijk bij de Retriever rassen en Newfoundlander een grotere stijging in artrosegraad hebben dan bij de Bordeaux Doggen. Enige opmerking hierbij is dat de Bordeaux Doggen wel praktisch allemaal al vóór de artroscopische behandeling graad 1 artrose hebben ontwikkeld. Ook opmerkelijk is dat zowel met behandeling, als zonder behandeling van aangetaste ellebogen, beide ellebogen erge artrose ontwikkelen. In deze studie werd dit gezien bij 2 niet behandelde ellebogen waar OCD en/of LPC gediagnosticeerd was. Een studie die radiografische beelden bekijkt na conservatieve en artrotomische behandeling toont aan dat in beide gevallen de artrosegraad erger wordt. Maar de progressie van artrose is bij de niet behandelde ledematen soms erger, dan de behandelde kant 22. Onze studie en de studie van Guthrie tonen aan dat artrosevorming zowel met als zonder behandeling niet te vermijden is. 51

57 De mate van mankheid daarentegen is beduidend beter bij de behandelde ellebogen 22. Zoals de literatuur ook aantoont is de mate van verergeren van artrose intenser bij zowel OCD en LPC aantasting in vergelijking met enkel aantasting met OCD 22, 25. Om een mooier beeld te verkrijgen per rassoort en de manier van ontwikkelen van de niet-behandelde kanten, moet er een grotere caseload zijn. Nu kan er voornamelijk iets gezegd worden over de algemene ontwikkeling van de ellebogen over de rassen heen. Er is niet enkel gekeken naar de mate van artrose in het gewricht maar ook naar de vorm van de mediale humeruscondyl. In 46% van de behandelde ellebogen is de condyl nog mooi rond, terwijl 54% afgeplat is geworden. De afgeplatte condylen zijn beduidend meer te zien bij de Labrador Retrievers en de Newfoundlanders. Als we dit bij de Newfoundlander en de Labrador Retriever vergelijken met de aanwezige incongruentie, zien we een mate van gelijkenis. Hoe meer uitgesproken de incongruentie hoe afgeplatter de condyl. Verder hebben we ook de correctheid van de radiografische diagnose bestudeerd. Hierbij zien we dat in slechts 61% van de gevallen, er radiografisch een correcte diagnose is gesteld, in vergelijking met de einddiagnose via atroscopie. Hierbij moeten we dus de beperktheid van radiografie opmerken. CT en eventuele controle met atroscopie en daaruit leidend een behandeling, is toch in veel gevallen noodzakelijk. Ook zijn er soms artroscopisch geen afwijkingen te zien, terwijl er wel afwijkingen in het subchondrale bot te zien zijn op de CT-beelden. Dit is de eerste lange termijn studie over de artroscopische behandeling van elleboog OCD. Met andere woorden deze studie biedt een doorbraak in voorspellen van de prognose van deze behandeling. Samenvattend mogen we stellen dat de klinische presentatie van de dieren na artroscopische behandeling heel goed is, ook op lange termijn. Een aantal dieren manken nog, maar dit enkel na lange inspanning. De helft van de dieren die occasioneel manken krijgen af en toe een kuur met niet-steroïdale ontstekingsremmers, die onmiddellijke verbetering heeft. We moeten aan de eigenaars meegeven dat een zo vroeg mogelijke artroscopische behandeling een must is, want dit is gunstig voor de klinische resultaten. Een minpunt aan deze studie is dat alle dieren die op terugbezoek zijn gekomen, behandeld zijn op een leeftijd jonger dan 12 maanden, met uitzondering van één hond. Daarom kunnen we met dit onderzoek enkel een prognose geven bij dieren die op jonge leeftijd zijn behandeld. We moeten de eigenaars ook vermelden dat na lange inspanning, de hond opnieuw tijdelijk kan beginnen manken. Aangezien het defect in de elleboog toch wel als ernstig mag beschouwd worden is dit zeker geen ongewoon gegeven. Vóór artroscopische behandeling was er een defect in het kraakbeen aanwezig met meestal al ontwikkeling van artrose, hieruit kan men besluiten dat het verkrijgen van een perfect gewricht, fictie is. Osteoartritis, is namelijk een moeilijk te behandelen aandoening. Wanneer gewrichtskraakbeen abnormale stress heeft ondergaan, zijn de collageen verbindingen verbroken. Deze schade zorgt er voor dat de chondrocyten, enzymen gaan produceren al dan niet gecombineerd met inbreng van katabole enzymes in de kraakbeen matrix. 52

58 Merendeel van de kraakbeendefecten gaan niet leiden tot exacte transformatie naar het oorspronkelijke weefsel. Er is maar een gelimiteerde heling aanwezig in het hyaliene kraakbeen, dat aanwezig is in de defecten. Het is zeer zeldzaam dat er heling optreed van kraakbeen met gelijke morfologische, biochemische en biomechanische eigenschappen als het originele hyaliene kraakbeen. Daarom moet men er goed van bewust zijn dat 100% genezing en herstellen van het kraakbeen een utopie is. Men moet zorgen voor een zo goed mogelijke milieu zodat de ontwikkeling van osteoartritis zoveel mogelijk beperkt wordt 32. Ten slotte mogen we niet vergeten te melden aan de eigenaars dat je artrose ontwikkeling niet kan vermijden. Hoewel die echter bij veel dieren zeer erg is, zien we daar geen tot weinig klinische gevolgen van. 53

59 Literatuurlijst 1. Beuing R., Mues C.H., Tellhelm B., Erhardt G. (2000). Prevalence and inheritance of canine elbow dysplasia in German Rottweiler. Journal of Animal Breeding and Genetics-Zeitschrift Fur Tierzuchtung Und Zuchtungsbiologie 117, Botazzoli A.F., Ferraresi F., Travetti O., Martini F.M., Mortellaro C.M., Di Giancamillo M. (2008). Elbow dysplasia and lesions of the medial coronoid process: correlation between tomographic and arthroscopic findings in thirty cases. Veterinary Research Communications 32, S247-S Bottcher P., Zeissler M., Winkels P., Ludewig E., Maierl J., Grevel V. (2007). Mosaicplasty in the elbow of a dog: Instrumentation and evaluation of achieved joint congruency by computed tomography and computed tomographic osteoabsorptiometry. Tieraerztliche Praxis Ausgabe Kleintiere Heimtiere 35, Bouck G.R., Miller C.W., Taves C.L. (1995). A comparison of surgical and medical treatment of fragmented coronoid process and osteochondritis-dissecans of the canine elbow Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 8, Budras K.D., McCarthy P.H., Fricke W. (2007). Anatomy of the Dog, Chapter 3 Thoracic Limb. Manson Publishing. Internetreferentie: 6. Burton N., Owen M. (2008). Canine elbow dysplasia 2. Treatment and prognosis. In Practice 30, Burton N., Owen M. (2008). Canine elbow dysplasia 1. Aetiopathogenesis and diagnosis. In Practice 30, Capaldo F., Kapatkin A., Gilley R. (2005). Diagnostic and surgical applications of arthroscopy in dogs: General applications and forelimb joint diseases. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian 27, Chanoit G., Singhani N.N., Marcellin-Little D.J., Osborne J.A. (2010). Comparison of five radiographic views for assessment of the medial aspect of the humeral condyle in dogs with osteochondritis dissecans. American Journal of Veterinary Research 71, Cook C.R., Cook J.L. (2009). Diagnostic Imaging of Canine Elbow Dysplasia: A Review. Veterinary Surgery 38, Cross A.R., Chambers J.N. (1997). Ununited anconeal process of the canine elbow. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian 19, 349-&. 12. De Rycke L.M., Gielen I.M., van Bree H., Simoens P.J. (2002). Computed tomography of the elbow joint in clinically normal dogs. American Journal of Veterinary Research 63, Demko J., McLaughlin R. (2005). Developmental orthopedic disease. Veterinary Clinics of North America-Small Animal Practice 35, Denny H.R., Gibbs C. (1980). The surgical-treatment of osteochondritis dissecans and ununited coronoid process in the canine elbow joint. Journal of Small Animal Practice 21,

60 15. Ekman S., Carlson C.S. (1998). The pathophysiology of osteochondrosis. Veterinary Clinics of North America-Small Animal Practice 28, Fitzpatrick N., Smith T.J., Evans R.B., Yeadon R. (2009). Radiographic and Arthroscopic Findings in the Elbow Joints of 263 Dogs with Medial Coronoid Disease. Veterinary Surgery 38, Fitzpatrick N., Yeadon R., Smith T.J. (2009). Early Clinical Experience with Osteochondral Autograft Transfer for Treatment of Osteochondritis Dissecans of the Medial Humeral Condyle in Dogs. Veterinary Surgery 38, Fox S.M., Walker A.M. (1993). OCD of the humeral head: its diagnosis and treatment. Veterinary Medicine, Frazho J.K., Graham J., Peck J.N., de Haan J.J. (2010). Radiographic Evaluation of the Anconeal Process in Skeletally Immature Dogs. Veterinary Surgery 39, Gielen I., van Bree H. (2003). Computed tomography (CT) in small animals - Part 2. Clinical applications. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift 72, Goldhammer M.A., Smith S.H., Fitzpatrick N., Clements D.N. (2010). A comparison of radiographic, arthroscopic and histological measures of articular pathology in the canine elbow joint. Veterinary Journal 186, Guthrie S. (1989). Use of radiographic scoring technique fot the assessment of dogs with elbow osteochondrosis Journal of Small Animal Practice 30, Horst C., Brunnberg L. (2000). Osteochondrosis dissecans in the dog - Therapeutic results of a retrospective study ( ) considering the age of the patient, the duration of lameness and the pre- and postoperative clinical and radiographically findings. Kleintierpraxis 45, Huibregtse B.A., Johnson A.L., Muhlbauer M.C., Pijanowski G.J. (1994). The effect of treatment of fragmented coronoid process on the development of osteoarthritis of the elbow. Journal of the American Animal Hospital Association 30, Kirberger R.M., Fourie S.L. (1998). Elbow dysplasia in the dog: pathophysiology, diagnosis and control. Journal of the South African Veterinary Association-Tydskrif Van Die Suid- Afrikaanse Veterinere Vereniging 69, Kirberger R.M. (2006). The elbow joint. In: Barr F.J., Kirberger R.M. (editors) Canine and Feline Musculoskeletal imaging, BSAVA, Gloucester, pp Krotscheck U., Hulse D.A., Bahr A., Jerram R.M. (2000). Ununited anconeal process: lagscrew fixation with proximal ulnar osteotomy. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 13, Leighton R.L. (1998). Historical perspectives of osteochondrosis. Veterinary Clinics of North America-Small Animal Practice 28, Lenehan T.M., Van Sickle D.C. (1985). Chapter 84: Canine osteochondrosis. In: Textbook of small animal orthopaedics, J.B. Lippincott Company, Philadelphia 30. Maki K., Liinamo A.E., Ojala M. (2000). Estimates of genetic parameters for hip and elbow dysplasia in Finnish Rottweilers. Journal of Animal Science 78,

61 31. Martinez S.A. (1997). Congenital conditions that lead to osteoarthritis in the dog. Veterinary Clinics of North America-Small Animal Practice 27, 735-&. 32. Martinez S.A., Coronado G.S. (1997). Acquired conditions that lead to osteoarthritis in the dog. Veterinary Clinics of North America-Small Animal Practice 27, 759-&. 33. Martini F.M. (2003). Arthroscopy in the dog. Veterinary Research Communications 27, Mason D.R., Schulz K.S., Fujita Y., Kass P.H., Stover S.M. (2005). In vitro force mapping of normal canine humeroradial and humeroulnar joints. American Journal of Veterinary Research 66, Meyer-Lindenberg A., Langhann A., Fehr M., Nolte I. (2003). Arthrotomy versus arthroscopy in the treatment of the fragmented medial coronoid process of the ulna (FCP) in 421 dogs. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 16, Morgan J.P., Wind A., Davidson A.P. (1999). Bone dysplasias in the Labrador retriever: A radiographic study. Journal of the American Animal Hospital Association 35, Necas A., Dvorak M., Zatloukal J. (1999). Incidence of osteochondrosis in dogs and its late diagnosis. Acta Veterinaria Brno 68, Preston C.A., Schulz K.S., Taylor K.T., Kass P.H., Hagan C.E., Stover S.M. (2001). In vitro experimental study of the effect of radial shortening and ulnar ostectomy on contact patterns in the elbow joint of dogs. American Journal of Veterinary Research 62, Read R.A., Armstrong S.J., O'Keefe J.D., Eger C.E. (1990). Fragmentation of the medial coronoid process of the ulna in dogs: A study of 109 cases. Journal of Small Animal Practice 31, Remy D., Neuhart L., Fau D., Genevois J.P. (2004). Canine elbow dysplasia and primary lesions in German shepherd dogs in France. Journal of Small Animal Practice 45, Richardson D.C., Zentek J. (1998). Nutrition and osteochondrosis. Veterinary Clinics of North America-Small Animal Practice 28, Robins G., Innes J.F. (2006). The elbow. In: Houlton J.E.F., Cook J.L., Innes J.F., Langley- Hobbs S.J. (editors) Manual of Canine and Feline Musculoskeletal Disorders, BSAVA, Gloucester, pp Samoy Y., Van Ryssen B., Gielen I., Walschot N., van Bree H. (2006). Review of the literature - Elbow incongruity in the dog. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 19, Saunders J., van Bree H., Gielen I., Peremans K., Taeymans O., van Caelenberg A., Verschooten F. (2008). Cursus medische beeldvorming van de huisdieren eerste proef. Faculteit Diergeneeskunde, Gent. 45. Schulz K.S., Mason D., Holsworth I., Pooya H. (2002). Current research in the patophysiology of elbow dysplasia. 1st World Orthopaedic Veterinary Congress, Munich 46. Schwencke M., van den Brom W.E., Hazewinkel H.A.W. (2004). Morphological measurements for arthrosis risk in elbow dysplasia: a new method? Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 17,

62 47. Sjostrom L., Kasstrom H., Kallberg M. (1995). Ununited anconeal process in the dog - pathogenesis and treatment by osteotomy of the ulna Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 8, Sjostrom L. (1998). Ununited anconeal process in the dog. Veterinary Clinics of North America-Small Animal Practice 28, Thebault A. (2006). Dissecting osteochondritis in dogs. Point Veterinaire 37, Thomson M.J., Robins G.M. (1995). Osteochondrosis of the elbow - a review of the pathogenesis and a new approach tot treatment Australian Veterinary Journal 72, Tomlinson J.L., Cook J.L., Kuroki K., Kreeger J.M., Anderson M.A. (2001). Biochemical characterization of cartilage affected by osteochondritis dissecans in the humeral head of dogs. American Journal of Veterinary Research 62, Trostel C.T., McLaughlin R.M., Pool R.R. (2002). Canine lameness caused by developmental orthopedic diseases: Osteochondrosis. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian 24, Trostel C.T., McLaughlin R.M., Pool R.R. (2003). Canine elbow dysplasia: Anatomy and pathogenesis. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian 25, Trostel C.T., McLaughlin R.M., Pool R.R. (2003). Canine elbow dysplasia: Incidence, diagnosis, treatment, and prognosis. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian 25, van Bree H.J.J., Van Ryssen B. (1998). Diagnostic and surgical arthroscopy in osteochondrosis lesions. Veterinary Clinics of North America-Small Animal Practice 28, van Ryssen B. (2006). Principles of arthroscopy. In: Houlton J., Cook J.L., Innes J.F., Langley- Hobbs S.J. (editors) BSAVA Manual of Canine and Feline Musculoskeletal Disorders, Britisch Small Animal Veterinary Association, Gloucester, pp VanRyssen B., vanbree H. (1997). Arthroscopic findings in 100 dogs with elbow lameness. Veterinary Record 140, Waelbers T. (2001). Arthroscopie bij OCD van de elleboog bij de hond: bevindingen en resultaat na behandeling. Vakgroep medische beeldvorming van de huisdieren en orthopedie van de kleine huisdieren. Universiteit Gent, Gent, p Wind A.P., Packard M.E. (1986). Elbow incongruity and developmental elbow diseases in the dog 2. Journal of the American Animal Hospital Association 22, Ytrehus B., Carlson C.S., Ekman S. (2007). Etiology and pathogenesis of osteochondrosis. Veterinary Pathology 44, Zeissler M., Maierl J., Greyel V., Oechtering G., Bottcher P. (2010). Cartilage thickness and split-line pattern at the canine humeral trochlea. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 23,