UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE. Academiejaar RESULTATEN NA DE BEHANDELING VAN PRIMAIRE FLEXOR ENTHESOPATHIE BIJ DE HOND.

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar RESULTATEN NA DE BEHANDELING VAN PRIMAIRE FLEXOR ENTHESOPATHIE BIJ DE HOND door Lisa STAMMELEER Promotoren: Prof. Dr. B. Van Ryssen Dr. E. de Bakker Onderzoek in het kader van de masterproef 2015 Lisa Stammeleer

2 Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

3 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar RESULTATEN NA DE BEHANDELING VAN PRIMAIRE FLEXOR ENTHESOPATHIE BIJ DE HOND door Lisa STAMMELEER Promotoren: Prof. Dr. B. Van Ryssen Dr. E. de Bakker Onderzoek in het kader van de masterproef 2015 Lisa Stammeleer

4 INHOUDSOPGAVE VOORWOORD SAMENVATTING INLEIDING... 2 LITERATUURSTUDIE De elleboog: anatomie en ontwikkeling Elleboogdysplasie Incongruentie Losse processus coronoïdeus (LPC) / Medial coronoïd disease Osteochondritis dissecans (OCD) Losse processus anconeus (LPA) De enthesis Definitie Functie Pathologieën Flexor enthesopathie Definitie Etiologie en voorkomen Diagnose Klinisch onderzoek Radiografie Echografie CT MRI Scintigrafie & HiSPECT Artroscopie Behandeling Prognose MATERIAAL & METHODEN Selectie Vragenlijst RESULTATEN Anamnese, klinisch onderzoek & mankheidsgraad Radiografische evolutie Artrose Relatie met klinische evolutie BESPREKING BESLUIT BIBLIOGRAFIE... 57

5 VOORWOORD Heel wat mensen verdienen een uitgebreid woord van dank voor hun onmisbare hulp bij het uitvoeren van de studie en het schrijven van deze Masterproef. Het zou zonder hen ongetwijfeld niet tot hetzelfde resultaat hebben geleid. Allereerst wil ik bijzonder graag Prof. Dr. B. Van Ryssen en Dr. Evelien de Bakker bedanken voor alle hulp. Hun tips, verbeteringen en bijstand bij de consultaties waren van grote waarde. Ik heb dit jaar heel wat van hen geleerd. Maar vooral hun enthousiasme voor hun vak was een groot voorbeeld en motivatie. Ik ben dan ook zeer dankbaar om de kans om me onder hun begeleiding minstens nog een jaartje te verdiepen in de Orthopedie. Een volgend speciaal dankwoord gaat naar alle eigenaars die bereid waren te antwoorden op al mijn vragen en op de faculteit langs te komen met hun geliefde viervoeter. Hiervoor werden vaak heel wat kilometers afgelegd. Zonder deze inzet en geduld van de eigenaars zou het onmogelijk geweest zijn dit onderzoek te voeren. Ook alle medewerkers van de dienst Anesthesie, de dienst Medische Beeldvorming en de interns wil ik graag uitgebreid bedanken voor hun hulp bij het nemen van de radiografieën, wat de ene keer al gemakkelijker was dan de andere keer. Als laatste wil ik mijn ouders en mijn broer bedanken voor hun steun en ettelijke inspanningen deze Masterproef te verbeteren en mijn opmaak te perfectioneren.

6 SAMENVATTING De aanhechting van de buigspieren ter hoogte van de mediale humerusepicondyl (enthesis) is een structuur welke gevoelig is aan stress en overbelasting. De letsels kunnen uiteenlopende vormen aannemen gaande van ontsteking, fibrillatie, scheuren tot de vorming van calcificaties. Letsels ter hoogte van deze enthesis kunnen zowel primair als concomitant (vaak in combinatie met een losse processus coronoïdeus) zijn. Bij het aanbieden van jonge en volwassen honden van grote rassen met mankheid vanuit de elleboog is flexor enthesopathie een belangrijke differentiaaldiagnose. Deze mankheid ontstaat meestal niet vanuit trauma maar treedt geleidelijk aan op. Het is belangrijk andere concomitante problemen in de elleboog uit te sluiten aangezien dit bepalend is voor de behandeling. Hiervoor zijn meerdere beeldvormingstechnieken nodig, waarbij RX, CT en artroscopie de belangrijkste uitmaken. De standaardbehandeling van deze aandoening bestaat uit het intra-articulair injecteren van de elleboog met methylprednisolone-acetaat. Dit kan meermaals gebeuren en/of er kan gekozen worden voor de chirurgische behandeling waarbij het aangetaste spierdeel wordt verwijderd. Andere behandelingsopties zoals fysiotherapie en het inspuiten van ACP dienen verder te worden verkend. In dit onderzoek werd de klinische en radiografische evolutie van 22 honden bestudeerd op lange termijn. Enkele belangrijke conclusies werden genomen. In ongeveer 1/3 van de gevallen is meer dan één behandeling nodig om voor beterschap te zorgen. De behandeling met NSAID s (non-steroidal anti-inflammatory drugs) geeft steeds onvoldoende resultaat. Er bestaat steeds een grote kans dat de aandoening zich bilateraal ontwikkeld en in de aangetaste gewrichten voor de ontwikkeling van bijkomende artrose verantwoordelijk is. De standaardbehandeling neemt de oorzaak niet weg, er blijft in het aangetaste gewricht steeds een actief proces aanwezig dat opnieuw voor problemen kan zorgen op lange termijn. Toch blijkt op lange termijn een goed resultaat te worden bekomen met het injecteren van de elleboog en eventuele chirurgie. Dit wanneer de klinische toestand van de honden zorgvuldig wordt opgevolgd en de behandeling hieraan wordt aangepast.

7 INLEIDING Flexor enthesopathie is een aandoening welke meer en meer in de belangstelling komt te staan als oorzaak van manken vanuit de elleboog bij grote tot reuzerassen. Het is een belangrijke differentiaaldiagnose van elleboogdysplasie. Men spreekt over primaire flexor enthesopathie wanneer enkel de buigspieren zijn aangetast. Wanneer er ook sprake is van elleboogdysplasie gaat het om concomitante flexor enthesopathie. De bouw en functie van de enthesis enerzijds en de etiologie, diagnose en behandeling van primaire flexor enthesopathie anderzijds worden in deze masterproef uitgebreid besproken. De huidige behandeling bestaat uit het intra-articulair injecteren van het gewricht met methylprednisoline-acetaat (Moderin 40mg/kg) of het chirurgisch verwijderen van het aangetast deel van de buigspier. Deze behandeling is gebaseerd op literatuur uit de humane geneeskunde en de eigen ervaring aan de Faculteit Diergeneeskunde van de universiteit Gent. Het onderzoek uitgevoerd voor deze masterproef bestaat uit de evaluatie van de huidige behandeling van primaire flexor enthesopathie op lange termijn. Voordien werden enkel studies gepubliceerd welke deze resultaten op korte termijn beschreven. Voor de studie in deze masterproef wordt een overzicht gemaakt van alle honden behandeld voor primaire flexor enthesopathie aan de Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke. Aan de eigenaars van deze honden werd gevraagd een vragenlijst in te vullen. Bovendien werd voorgesteld om langs te komen voor een controlebezoek welke bestond uit een consultatie en radiografieën van beide ellebogen. Aan de hand van deze gegevens wordt de huidige behandeling en prognose geëvalueerd. Sleutelwoorden: Primaire flexor enthesopathie Behandeling Lange termijn Prognose 2

8 LITERATUURSTUDIE 1/ ELLEBOOG : ANATOMIE EN ONTWIKKELING Het ellebooggewricht is een samengesteld scharniergewricht opgebouwd uit het humeroradiaal, humero-ulnair en het radio-ulnair gewricht en wordt dus afgelijnd door het distale deel van de humerus en het proximale deel van de radius en ulna (Van Ryssen, 2014). De radius heeft de belangrijkste gewichtsdragende functie in de elleboog. Het distale deel van de humerus ontwikkelt zich vanuit drie aparte ossificatiecentra, namelijk vanuit het capitulum, trochlea en het caudale deel van de mediale epicondyl. Verder zijn in de elleboog de epifyse ter hoogte van het proximale deel van de radius en de losse processus anconeus zichtbaar bij jonge dieren. Bij de hond zijn verschillende ontwikkelingsstoornissen in de elleboog gekend welke later verder zullen worden besproken (de Bakker, 2012). De stabiliteit van het ellebooggewricht wordt gegarandeerd door zowel collateraalbanden als pezen van de buigspieren, die aanhechten op de mediale humerusepicondyl. Het ligamentum annulare loopt van de processus coronoïdeus medialis om de radiuskop naar de processus coronoïdeus lateralis. Radius en ulna zijn hiernaast ook onderling grotendeels verbonden door middel van bindweefsel. Deze structuur laat een lichte rotatiebeweging toe van beide botten ten opzichte van elkaar (Simoens, 2011; Van Ryssen 2014). Op de mediale humerusepicondyl, de zogenaamde buigknobbel, hechten de buigspieren van de voet en tenen vast (Fig. 1 en Fig. 2). Het gaat om de m. flexor carpi radialis, m. flexor carpi ulnaris, m.pronator teres, m. flexor digitorum superficialis en de m. flexor digitorum profundus. Fig. 1 & 2: Verloop van de oppervlakkige buigspieren (1) en diepe buigspieren (2) aan de mediale zijde van de rechtervoorpoot (uit de Bakker, 2012). 3

9 De m. flexor carpi radialis vertrekt vanop de buigknobbel en caudaal van de mediale collateraalband en hecht vast ter hoogte van de proximale palmaire oppervlakte van het os metacarpalis I en III door middel van twee eindschenkels. Craniaal hiervan en over de mediale collateraalband loopt de m. pronator teres van de buigknobbel naar de mediale zijde van de carpus. De oppervlakkige buiger (m. flexor digitorum superficialis) loopt caudaal ten opzichte van de m. flexor carpi radialis. Ook deze kent zijn oorsprong aan de buigknobbel en hecht met vier pezen vast aan het proximale palmaire gedeelte van de middelste falanx van de digiti II, III, IV en V. De m. flexor carpi ulnaris is opgebouwd uit twee afzonderlijk spierdelen, het caput humerale en het caput ulnare. Deze ontspringen aan de buigknobbel en de mediale zijde van het olecranon, respectievelijk. Beide spierdelen hechten ook afzonderlijk vast op het os carpi accessorium (haakbeentje). De m. flexor digitorum profundus is proximaal opgebouwd uit drie aparte spierhoofden, het caput humerale, caput ulnare en het kleine caput radiale. Deze ontspringen op de mediale epicondyl, het proximale deel van de ulna en het mediale deel van de radius, respectievelijk. Deze drie hoofden hechten via één gemeenschappelijke distale eindpees, die opsplitst in 5 aparte pezen, vast op de tenen I tot en met V (Simoens, 2010; de Bakker et al., 2011). 4

10 2/ ELLEBOOGDYSPLASIE De belangrijkste ontwikkelingsstoornissen van de elleboog bij de hond worden samengevat onder de noemer elleboogdysplasie. Volgens de International Elbow Working Group behoren hiertoe volgende aandoeningen (1995) (Fig. 3): - Losse processus coronoïdeus (LPC) of medial coronoïd disease - Osteochondritis dissecans van de mediale humeruscondyl (OCD) - Losse processus anconeus (LPA) - Incongruentie of het niet perfect aansluiten van de radius, ulna en humerus. Fig. 3: Illustratie van de verschillende aandoeningen ter hoogte van de elleboog omvat onder de term elleboogdysplasie (uit Van Ryssen, 2014). De witte pijl duidt de lokalisatie van OCD aan, de zwarte pijl duidt de lokalisatie van LPA aan en de blauwe pijl deze van LPC. Elk van deze aandoeningen heeft een multifactoriële en polygenetische oorzaak. Aangenomen wordt dat de belangrijkste factoren die meespelen in de pathogenese incongruentie, microbeweging of microstress zijn. Incongruentie kan voor een lokale drukverhoging zorgen waardoor kleine fissuren ontstaan in het gewricht met eventuele fragmentatie van stukjes (kraak)been. Aangezien elleboogdysplasie een ontwikkelingsstoornis is worden de honden meestal reeds op jonge leeftijd aangeboden. Dit vaak op de leeftijd van 2 tot 9 maanden met klachten van uni-of bilaterale mankheid (Read, 1993). Vooral jonge honden van grote snelgroeiende rassen zoals o.a. Labrador Retrievers, Golden Retrievers, Rottweilers en Duitse Herders lijken gevoelig (Janutta et al., 2006; Van Ryssen en Van Bree, 1997). Volwassen honden en niet typische rassen mogen echter niet worden uitgesloten. Volwassen honden, van gemiddeld zeven jaar, kunnen aangeboden worden met of zonder een geschiedenis van manken op jonge leeftijd. De klachten gaan vaak samen met zware inspanning of trauma. Dit suggereert dat jonge honden deze aandoening subklinisch kunnen doormaken (Samoy et al., 2005). 5

11 Op lange termijn kan elleboogdysplasie dan ook leiden tot artrose door de drukverschillen in het gewricht, wat leidt tot meer chronische, vaak milde klachten bij de hond (Samoy et al., 2011). In deze gevallen kan ook duidelijke spieratrofie aanwezig zijn. Bij nader onderzoek van het gewricht kan al dan niet opzetting, verminderde plooibaarheid en pijn worden opgemerkt. In de literatuur worden soms ook een niet-gefusioneerde humerusepicondyl en medial compartment disease onder de noemer elleboogdysplasie geplaatst (Rovesti et al., 1998; Fitzpatrick, 2010). Dit wordt evenwel niet vooropgesteld door de International Elbow Working Group (International Elbow Working Group Protocol, 1995). Alle vormen van elleboogdysplasie kennen enkele gemeenschappelijke kenmerken die helpen om tot de juiste diagnose te komen. Allereerst is een goed klinisch onderzoek belangrijk waarbij spieratrofie, gewrichtsopzetting, verminderde plooibaarheid (door pijn en eventuele aanwezigheid van osteoartritis) en pijn de belangrijkste criteria vormen (Kirberger en Fourie, 1998). Crepitatie kan eventueel aanwezig zijn bij het buigen of strekken van de elleboog (Breit et al., 2004). Een typische houding voor honden met een elleboogprobleem is de lichte exorotatie van de ondervoet. Gebaseerd op het klinisch onderzoek kan verder onderzoek worden ingesteld waarbij radiografie, CT en artroscopie de belangrijkste beeldvormingstechnieken zijn. Radiografie wordt vaak gebruikt als screeningsmethode. Hierbij wordt standaard een mediolaterale opname in flexie en extensie en een 15 oblique craniomediale-caudolaterale projectie genomen (International Elbow Working Group Protocol, 1995). 6

12 Radiografie is soms ontoereikend (letsels kunnen aanwezig zijn zonder aanleiding te geven tot radiografische veranderingen), in deze gevallen wordt gebruik gemaakt van CT en artroscopie om de diagnose te stellen (Blond et al., 2005). CT geeft gedetailleerde beelden van de beenderige structuren en dit zonder superpositie (De Rycke et al., 2002). Artroscopie laat dan weer een directe inspectie van het gewrichtsoppervlak toe en de behandeling kan meteen worden ingesteld (Van Ryssen, 2001). Beide ellebogen dienen steeds te worden onderzocht aangezien de aandoening in 47% van de aangeboden gevallen bilateraal voorkomt (Burton en Owen, 2008). De behandeling van elleboogdysplasie kan enerzijds medicamenteus en anderzijds chirurgisch zijn. Bij minimale klinische symptomen kan een conservatieve therapie worden verkozen (Read, 1993). Deze bestaat uit bewegings- en gewichtscontrole, chondroprotectiva en de toediening van NSAID s (non-steroidal anti-inflammatory drugs) (Van Ryssen, 2012). In alle andere gevallen wordt een chirurgische behandeling vooropgesteld. Bestaande uit het verwijderen van het fragment, al dan niet in combinatie met een proximale ulnotomie, of fixatie van het fragment door middel van schroeven (Thomson and Robins, 1995; Read, 1993). Het fragment wordt verwijderd via artrotomie of artroscopie (Grussendorf et al., 2008). Deze behandeling krijgt de voorkeur aan de Faculteit Diergeneeskunde in Merelbeke. De prognose is meestal gereserveerd tot gunstig en wordt beïnvloed door factoren als leeftijd, de aanwezigheid van osteoartrose, stabiliteit in het gewricht en eventuele secundaire osteoartritis (Fox et al., 1983; Read, 1993). 2.1 Incongruentie Wanneer de radius, ulna en humerus niet correct aansluiten op elkaar wordt dit aangeduid met de term incongruentie (zie figuur 5). Een te korte ulna, een te korte radius of een te kleine/misvormde trochlear notch kunnen aanleiding geven tot incongruentie van het ellebooggewricht. Incongruentie op zich is zelden een oorzaak van manken. In het gewricht kunnen wel duidelijk drukverschillen (verhoogde druk ter hoogte van de processus coronoïdeus en processus anconeus) aanwezig zijn door incongruentie wat kan leiden tot een fissuur of fragment welke op zijn beurt de mankheid kunnen verklaren. Subluxatie en standafwijkingen (e.g. varus en valgus) worden enkel waargenomen bij ernstige vormen van incongruentie (Van Ryssen, 2014). 7

13 Er worden twee pathologische vormen van elleboog-incongruentie beschreven. De eerste is te wijten aan een te korte ulna of radius door een verstoorde groei vanuit de distale groeiplaten door trauma of metabole stoornissen. Dit kan verder leiden tot erge misvormingen (varus, valgus en carpale deformatie). Ten tweede kan de elliptische vorm van het ellebooggewricht (de trochlear notch van de ulna) afwijkend zijn door een verschil in groeisnelheid tussen het proximale deel van de ulna en de epicondyl van de humerus (Morgan et al., 2003). Op de mediolaterale opname in extensie en de craniocaudale opname kan typisch een radioulnaire trapvorming, een afwijkende vorm van de trochlear notch, een vergrote humeroulnaire en humero-radiale gewrichtsruimte en een craniale verplaatsing van de humeruscondyl worden gezien (Wind, 1986). Bij ernstige gevallen van incongruentie kan een behandeling overwogen worden. Deze bestaat uit een proximale ulnotomie, waarbij de druk in het gewricht wordt verlicht. Verlenging van de radius biedt vergelijkbaar resultaat maar wordt zelden uitgevoerd (Slocum en Pheil, 2004). Aangezien incongruentie vaak gepaard gaat met andere vormen van elleboogdysplasie dienen deze ook te worden behandeld. 8

14 2.2 Losse processus coronoïdeus (LPC) / Medial coronoid disease (MCD) LPC is de meest voorkomende vorm van elleboogdysplasie (Van Ryssen en van Bree; 1997). De precieze oorzaak van dit probleem is niet gekend maar genetica, training, metabole en nutritionele factoren spelen een belangrijke rol in de ontwikkeling van LPC (Danielson et al., 2006). In tegenstelling met de processus anconeus heeft de processus coronoïdeus geen apart ossificatiecentrum. Tot de leeftijd van 5 maanden bestaat het coronoïd uit kraakbeen welke langzaam verbeend. Er wordt aangenomen dat het probleem start in het kraakbeen en zich dan later uitbreidt in het bot. De stoornis in de ossificatie van het kraakbeen geeft aanleiding tot chondromalacie en dit leidt op zijn beurt tot fissuren en fragmentatie in het kraakbeen en onderliggend been (Kirberger en Fourie, 1998). Tegenwoordig wordt aangenomen dat incongruentie (radio-ulnaire trapvorming) de oorzaak is van verhoogde druk op de nog niet volledig ontwikkelde processus coronoïdeus en dat dit leidt tot fissuren en fragmentatie (Kramer et al., 2006) (zie figuur 6). In kleine rassen is de ossificatie van de processus coronoïdeus sneller compleet wat een reden zou kunnen zijn voor het minder frequent voorkomen van deze aandoening bij deze rassen (Breit et al., 2004). LPC kan dus tot uiting komen als een los(se) fragment(en) of fissuur van de processus coronoïdeus. Deze fragmenten kunnen al dan niet verplaatst zijn. In enkele gevallen is het subchondrale bot aangetast en niet het bovenliggende kraakbeen. Afhankelijk van de ernst zijn de radiografische tekenen meer of minder duidelijk. Bij voorkeur wordt de term medial coronoïd disease gebruikt aangezien niet steeds een los stuk wordt teruggevonden (Fitzpatrick et al., 2009). 9

15 Er kan onderscheid worden gemaakt tussen een artrotische vorm en een discrete vorm (Van Ryssen, 2013). Bij de artrotische vorm is het letsel op jonge leeftijd aanwezig en is de over de tijd ontwikkelde artrose en kraakbeendegeneratie verantwoordelijk voor het manken op latere leeftijd. De elleboog is vaak duidelijk opgezet en minder plooibaar. Deze honden manken meestal sinds geruime tijd maar er werd geen behandeling ingesteld omdat de klachten beperkt waren. Bij de discrete vorm is er sprake van langdurig microtrauma waardoor het letsel pas op latere leeftijd ontstaat. Meestal gaat het om een fissuur die naast het manken weinig andere klinische afwijkingen veroorzaakt. Deze gevallen zijn een diagnostische uitdaging. Slechts uitzonderlijk is de oorzaak een ernstig trauma, een traumatische LPC (Gortz et al., 2004). Een losse processus coronoïdeus komt vooral voor bij grote hondenrassen waarbij de Berner Sennenhond het meest frequent is aangetast. Daarnaast zijn ook de Labrador Retriever, Rottweiler, Golden Retriever en Duitse Herder gevoelig. De honden worden vooral aangeboden met de klacht van manken en een stijve gang van de voorhand. Het manken is typisch erger na rust en na inspanning. Medicatie en rust kunnen een tijdelijke of permanente (in een klein aantal gevallen) verbetering geven. De radiografische diagnose van LPC is uitdagend aangezien de mediale processus coronoïdeus niet steeds duidelijk te evalueren is op radiografie en sterk afhankelijk is van een goede beeldvormingskwaliteit. Het primaire letsel is vaak onzichtbaar door de superpositie van de processus coronoïdeus op de radiuskop (Krigberger en Fourie, 1998; Berzon en Quick, 2006; Samoy et al., 2005). Voor een goede evaluatie van het ellebooggewricht zijn 3 radiografische opnames van belang; een medio-laterale in maximale flexie, een gestrekte laterale opname en een cranio-caudale 15 endorotatie. Typische radiografische kenmerken zijn subtrochleaire sclerose ter hoogte van de ulna (Burton et al., 2008), een proximaal onregelmatig afgelijnde mediale processus coronoïdeus en secundaire osteoartrose (Hornof et al., 2000). Kissing lesions zijn kraakbeenerosies welke optreden wanneer losgekomen fragmenten zorgen voor beschadiging van de mediale humeruscondyl, niet te verwarren met OCD van de mediale humeruscondyl. Verder onderzoek door middel van CT en artroscopie zijn vaak aangewezen (Van Ryssen en van Bree, 1997). Door middel van CT kan de processus coronoïdeus zonder superpositie van structuren worden beoordeeld (zie figuur 7). 10

16 Er kan zowel een conservatieve als chirurgische behandeling worden ingesteld. De prognose kan zowel gunstig als gereserveerd zijn en is afhankelijk van de leeftijd (de prognose is vaak gunstiger bij jonge dieren) en de aanwezige osteoartrose. Wanneer minimale radiografische afwijkingen worden vastgesteld of er net een erge vorm van artrose aanwezig is kan worden gekozen voor een medicamenteuze behandeling. Deze bestaat uit de toediening van NSAID s aangevuld met neutraceuticals en rust. In alle andere gevallen is chirurgie steeds aangewezen. Wanneer geopteerd wordt voor een chirurgische behandeling kan het fragment via artroscopie of artrotomie worden weggenomen (Van Ryssen, 2012). Dit al dan niet in combinatie met een ulnotomie bij jonge honden (jonger dan 1 jaar). Bij jonge honden dient steeds de voorkeur te worden gegeven aan een chirurgische behandeling om een optimaal resultaat te bekomen. Bij een artroscopische verwijdering van een fragment wordt klinische verbetering waargenomen in 90% van de gevallen. Dit in vergelijking met 72% bij een artrotomische verwijdering (van Bree en Van Ryssen, 1998; Evans et al., 2008). 11

17 2.3 Osteochondritis dissecans van het mediaal deel van de humeruscondyl (OCD) OCD wordt hoogstwaarschijnlijk veroorzaakt door een verstoorde endochondrale ossificatie waardoor het kraakbeen persisteert en later een flap vormt (zie figuur 8). Deze flap kan vervolgens ook verbenen (Kirberger en Fourie, 1998). Op de leeftijd van 5 tot 6 maanden kan een afgeplatte of concave radiolucente lesie ter hoogte van het mediale deel van de humeruscondyl gezien worden, secundair kan osteoartrose of sclerose voorkomen (Kirberger en Fourie, 1998). De losse kraakbeenflap kan zich ter hoogte van de lesie bevinden of als gewrichtsmuis vrij terug te vinden zijn in het gewricht. De symptomen zijn vergelijkbaar met deze van LPC. OCD is vaak bilateraal en/of in combinatie met LPC. Een craniocaudale 15 endorotatie radiografische opname geeft het meest duidelijke zicht op de aangetaste humeruscondyl. Een minimaal defect kan worden waargenomen, vaak omgeven door een sclerotische rand. Het onderscheid dient te worden gemaakt met kissing lesions ter hoogte van de mediale humeruscondyl als gevolg van een losse processus coronoïdeus welke vaker bij oudere dieren worden gezien. Op CT kan het OCD letsel als een defect (verminderde opaciteit) gezien worden omgeven door een sclerotische rand (Gielen et al., 2009). Artroscopisch kan de diagnose worden gesteld en kan meteen ook worden behandeld door de flap (al dan niet verplaatst) weg te nemen (Van Bree en Van Ryssen, 1998). 12

18 Een conservatieve behandeling van OCD geeft vaak slechtere resultaten in vergelijking met deze van LPC. Wanneer enkele kleine defecten te zien zijn kan een conservatieve behandeling worden ingezet maar vaak wordt chirurgische verwijdering aanbevolen aangezien dit goede slaagkansen biedt (Van Ryssen, 2012). Opnieuw wordt gebruik gemaakt van artroscopie/-tomie voor de chirurgische behandeling. Voor OCD is de prognose goed wanneer vroeg vastgesteld en behandeld (Spillebeen, 2011). 13

19 2.4 Losse processus anconeus (LPA) De Duitse Herder en chondrodystrofe rassen hebben een aparte verbeningskern ter hoogte van de processus anconeus. Wanneer deze niet fusioneert met de ulna ontstaat een losse processus anconeus. Bij incongruentie (te korte radius/ulna of te smalle trochlear notch) kan de processus anconeus die reeds gefusioneerd was ook afbreken met een fragment tot gevolg. Wanneer het fragment in grootte toeneemt kan dit ook voor problemen zorgen bij oudere honden. Aan de hand van een laterale flexieopname kan het fragment in beeld gebracht worden (bilateraal nakijken van de ellebogen is belangrijk) (zie figuur 9). Wanneer de dieren weinig of niet manken of een weinig verplaatst fragment hebben kan een medicamenteuze behandeling boven een chirurgische behandeling worden verkozen. Via chirurgische behandeling kan het fragment worden verwijderd of kan het fragment aan de hand van een compressieschroef worden gefixeerd met een goede stabiliteit tot gevolg. Bij jonge honden kan gekozen worden voor een ulnotomie wanneer een te korte ulna aan de basis ligt van het probleem. Opnieuw dient aandacht gegeven te worden aan het eventueel gelijktijdig optreden van LPC (Van Ryssen, 2012; Van Ryssen, 2013). Net zoals bij LPC is de prognose minder gunstig op oudere leeftijd (zeker wanneer er uitgesproken artrose aanwezig is) waardoor een medicamenteuze behandeling in deze gevallen de voorkeur krijgt boven chirurgie (Van Ryssen, 2013). 14

20 3/ DE ENTHESIS Allereerst wordt meer informatie gegeven over de enthesis, om zo de pathogenese van flexor enthesopathie te verduidelijken. 3.1 Definitie De enthesis is de verbinding tussen een ligament, gewrichtskapsel of pees en het bot (Benjamin en McGonagle, 2009). In de literatuur zijn verschillende onderverdelingen terug te vinden. Deze volgens Benjamin en Ralphs (1998) wordt het meest frequent gebruikt. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen de fibreuze en fibrocartilageneuze enthesis. Deze twee benamingen duiden de aard van het weefsel aan die de verbinding met het bot vormt. De aanhechting van pezen aan de diafyse van ledematen is typisch van fibreuze aard. Fibrocartilageneuze aanhechtingen zijn op hun beurt eigen aan pezen die aanhechten ter hoogte van epi- of apofysen (Benjamin et al., 1986). Op hun aanhechtingsplaats op het bot ontbreekt het periost. De enthesis is onderhevig aan heel wat stress tijdens het bewegen waardoor deze een belangrijk punt vormt in de overdracht van kracht op de pees of op het bot (Benjamin et al., 2002). De enthesis is opgebouwd uit vier verschillende weefselzones; dens fibreus bindweefsel, (on)gecalcificeerd fibrocartilagineus weefsel en bot (zie figuur 10). Fig 10: Histologie van de fibrocartilageneuze enthesis. AC: gewrichtskraakbeen, BV: bloedvaten, B: bot, C-FC: gecalcificeerd fibrocartilagineus weefsel, TM: tidemark, T: pees (uit Benjamin et al., 1986). 15

21 De aflijning tussen het gecalcificeerd en ongecalcificeerd fibrocartilagineus weefsel wordt aangeduid als de tidemark. Deze zone is avasculair (Benjamin et al., 1986). De enthesis is zo opgebouwd dat er gradueel een overgang wordt gecreëerd tussen de harde en zachte weefsels, dit door de aanwezigheid van de twee verschillende zones weefselkraakbeen. De fibrocartilageneuze aanhechting betreft een kleinere oppervlakte in vergelijking met de fibreuze aanhechting waardoor deze veel gevoeliger is aan stress en dus vaker enthesopathieën worden vastgesteld (Shaw en Benjamin, 2007). 3.2 Functie De enthesis is voornamelijk van belang voor de peesaanhechting en stressverstrooiing (Benjamin en McGonagle, 2001). In beperkte mate ook voor het bevorderen van de beengroei (Benjamin et al., 2006). Knese en Biermann (1958) stellen dat stress zich concentreert op de overgang van structuren met verschillende mechanische eigenschappen. Deze spanning dient afgeleid te worden naar pees en/of bot (Benjanmin et al., 2002). De elasticiteitsmodulus (maat voor de stijfheid van het weefsel) is 10 maal kleiner ter hoogte van de pees in vergelijking met het bot. De enthesis brengt dit verschil in elasticiteit in evenwicht en zorgt zo voor stressverstrooiing (Hems en Tillmann, 2000). Het risico op slijtage is beperkt door de fibrocartilageneuze aard van de entheses (Benjamin en Ralphs, 1998). Echter, doordat de fibrocartilageneuze aanhechting kleiner is dan de fibreuze aanhechting heeft stressconcentratie een grotere impact op de fibrocartilageneuze enthesis en is deze dus meer gevoelig aan overbelasting zoals eerder werd vermeld (Shaw en Benjamin, 2007). Gao et al. (1996) toonde aan dat de enthesis de beengroei bevordert na een onderzoek van de mediale collateraalband van de knie bij ratten. De enthesis vervult hierbij de rol van minigroeiplaat door de mogelijke ossificatie van het fibrocartilagineus weefsel van de enthesis net naast het bot (Knese en Biermann, 1958). Echter, verdere studies naar deze functie van de enthesis bij de hond ontbreken. 16

22 3.3 Pathologieën Wanneer de enthesis is aangetast spreken we van een enthesopathie. Verschillende oorzaken liggen aan de basis zoals reumatische, metabolische, endocriene aandoeningen en leeftijdsgerelateerde degeneratie (Slobodin et al., 2007). Echter, overbelasting wordt als de belangrijkste oorzaak van enthesopathie gezien. Hierbij spelen zowel intrinsieke (anatomische variaties, wanverhouding van spieren, zwakte en aanpassingsproblemen) en extrinsieke (bijvoorbeeld de ondergrond) factoren een rol (Shaw en Benjamin, 2007). De exacte etiologie is echter vaak niet duidelijk (Shaw en Benjamin, 2007). Histopathologisch kunnen ter hoogte van de enthesis enthesofyten, fissuren, granulatieweefsel, kleine cysten, intratendineuze verkalkingen, verhoging in de hoeveelheid vezelkraakbeen en vettige, hyaliene of mucoïde degeneratie voorkomen (Benjamin en McGonagle, 2001). Kwetsuren aan de enthesis door overbelasting zijn eerder degeneratief dan inflammatoir. Dit is vergelijkbaar met peeskwetsuren waarbij microtraumata zich opstapelen door slijtage. Vooral het vezelkraakbeen vertoont deze microtraumata (Shaw en Benjamin, 2007). In de humane geneeskunde komen ter hoogte van de elleboog vooral de tennis- en golferselleboog voor (Benjamin en Ralphs, 1996). De tenniselleboog is een enthesopathie ter hoogte van de gemeenschappelijke aanhechting van de strekspieren aan de laterale epicondyl van de humerus. Bij de golferselleboog zijn de buigspieren ter hoogte van de mediale epicondyl van de humerus aangetast (Sellards en Kuebrich, 2005). Flexor enthesopathie bij de hond is vergelijkbaar met de golferselleboog bij de mens en betreft dus letsels ter hoogte van de enthesis van de buigspieren op de mediale humerusepicondyl (de Bakker et al., 2011). 17

23 4/ FLEXOR ENTHESOPATHIE 4.1 Definitie Flexor enthesopathie is een pathologische conditie van de buigpezen en hun aanhechting op de mediale epicondyl van de humerus (de Bakker et al. 2011). Het gaat om een ontsteking, verdikking of partieel scheuren van de peesaanhechting (enthesis). Hierbij kan een fragment waargenomen worden ter hoogte van de mediale epicondyl, samengesteld uit been en kraakbeen. Vervolgens kunnen de spier en het ellebooggewricht betrokken raken. Wanneer het ellebooggewricht wordt aangetast kan er sprake zijn van synovitis en eventuele kraakbeenschade (Van Ryssen et al., 2012) (zie figuur 11). De aandoening wordt het meest frequent aangetroffen bij volwassen honden van grote rassen, hierbij speelt overbelasting een grote rol. Het manken ontstaat vaak geleidelijk, zonder aanwijsbaar trauma (Van Ryssen, 2014). Er dient duidelijk gesteld te worden dat flexor enthesopathie kan samengaan met duidelijk letsels, zoals een verkalking of beenderige spoorvorming, maar dat er even goed geen aanduidbare veranderingen zijn (Van Ryssen et al., 2012). Er wordt onderscheid gemaakt tussen een primaire en concomitante vorm waarbij in het geval van primaire flexor enthesopathie geen andere aandoeningen aanwezig zijn in het ellebooggewricht in tegenstelling tot de concomitante vorm. 18

24 4.2 Etiologie en voorkomen In het verleden werden heel wat verschillende benamingen gebruikt voor de aandoening flexor enthesopathie, zoals ununited medial epicondyle, preformed ossification centre, traumatic avulsion of the medial humeral epicondyle en spur formation at the caudal part of the medial epicondyle. Al deze pathologieën hebben gemeenschappelijke kenmerken hoewel steeds een verschillende etiologie wordt vooropgesteld (de Bakker E., 2012). Ljunggren et al. (1966) beschreef calicificaties ter hoogte van de mediale epicondyl, bestaande uit bot en verbonden via een fibrocartilageneuze verbinding met de humerus, als ununited medial epicondyle. Echter, er was geen radiografisch bewijs ter verklaring van de niet gefuseerde mediale epicondyl (Walker T.M., 1998). Deze term werd wel verder gebruikt maar hiervoor werd een andere oorzaak vooropgesteld, namelijk osteochondrose. Hierbij komen kraakbeenfragmenten los door tractie van de aangehechte buigspieren (Piermattei D.L. et al., 2006). Ook in het gewrichtskapsel van de elleboog werden gecalcificeerde fragmenten teruggevonden. Echter, deze werden niet benoemd als een niet gefusioneerde humerus epicondyl aangezien werd vermoed dat het om een apart ossificatiecentrum ging (vergelijkbaar met een sesambeentje) (Grondalen et al., 1976). Bij de traumatic avulsion of the medial humeral epicondyl werden losse fragmenten beschreven als gevolg van een trauma. Deze traumatische avulsie wordt verondersteld op te treden voor de fusie van de epicondyl met de humerus (op de leeftijd van 10 weken) (Zontine W.J. et al., 1989). De losse fragmenten kunnen verder groeien door de voedingsstoffen aangeleverd door de bloedvaten aanwezig in de pezen van de buigspieren en hebben acute mankheid tot gevolg. De aanwezigheid van gecalcificeerde fragmenten in de pezige oorsprong van de buigspieren werden anderzijds ook benoemd als dystrofische verkalkingen (predispositie van de diepe buigpees). Histopathologische diagnose toont aan dat het gaat om een tendinitis gecombineerd met nieuwbeenvorming (Meyer-Lindenberg et al., 2004). De oorzaak van deze calcificaties is onbekend, al worden deze soms geassocieerd met elleboogdysplasie (incongruentie en LPC). Het blijft echter onzeker of er een verband is met chronische osteoartrose (Meyer-Lindenberg et al., 2004; Zontine W.J. et al., 1989). Een andere mogelijke oorzaak kan geprojecteerd worden vanuit de humane geneeskunde. Overbelasting is een belangrijke oorzaak voor enthesopathie en tendinopathie ter hoogte van de peesaanhechting bij de mens. Enthesopathie van de strekspieren ter hoogte van de laterale epicondyl kreeg in de humane geneeskunde de bekende benaming tenniselleboog. Wanneer de enthesis ter hoogte van de mediale epicondyl is aangetast wordt de term golferselleboog gebruikt. Deze aandoeningen zijn zeer vergelijkbaar met flexor enthesopathie bij de hond (de Bakker, 2012). In beide gevallen ligt herhaaldelijke microtraumata en stress aan de basis (Benjamin M., et al., 2006). 19

25 Flexor enthesopathie bij de hond wordt slechts sinds enkele jaren erkend als mogelijke oorzaak van manken gelokaliseerd in de elleboog (Van Ryssen et al., 2012; de Bakker et al., 2013b). Het is een belangrijke differentiaaldiagnose van elleboogdysplasie waarbij beide simultaan kunnen optreden. Afhankelijk hiervan wordt ofwel van primaire (alleenstaand) ofwel van concomitante (samengaand met elleboogdysplasie) flexor enthesopathie gesproken (de Bakker et al., 2012b). De concomitante vorm komt frequenter voor (de Bakker et al., 2012b). Wanneer concomitante flexor enthesopathie wordt vastgesteld is dit meestal in combinatie met een losse mediale processus coronoïdeus. Hierbij is het zeer belangrijk de precieze oorzaak van het manken te bepalen (de Bakker et al., 2012a&b, de Bakker et al., 2013b). De gemiddelde leeftijd waarbij primaire flexor enthesopathie wordt vastgesteld is 4,7 jaar (in vergelijking met 4,2 jaar voor concomitante flexor enthesopathie) volgens een studie van de Bakker et al. (2013c). Dit in overeenstemming met de bevindingen van Zontine et al. (1989) en Meyer-Lindeberg et al. (2004). Vooral middelgrote tot grote rassen lijken aangetast (Van Ryssen, 2014). In verscheidene studies wordt een geslachtspredispositie voorop gesteld, waarbij mannelijke honden frequenter zouden zijn aangetast. (Zontine et al., 1989; Meyer-Lindeberg et al., 2004; Van Ryssen et al., 2012). Een mogelijke verklaring hiervoor is een hoger activiteitsniveau of hoger lichaamsgewicht (de Bakker et al., 2013b). 4.3 Diagnose Na een grondig klinisch onderzoek kunnen verschillende beeldvormingstechnieken worden aangewend bij het diagnosticeren van flexor enthesopathie. Met een detectiegraad van 85% kunnen radiografie en echografie worden aangewend als screeningsmethode bij klinisch aangetaste ellebogen. Echter, in sommige gevallen, kunnen radiografische afwijkingen minimaal of afwezig zijn (de Bakker et al., 2013b & 2013). In het vroege geval waarbij enkel de weke delen zijn aangetast kunnen deze afwijkingen niet worden vastgesteld op radiografie. Zowel radiografie als echografie kunnen geen onderscheid maken tussen primaire en concomitante flexor enthesopathie (de Bakker et al., 2012a). CT, MRI en scintigrafie hebben een hogere detectiegraad, namelijk 90%. Maar ook deze beeldvormingstechnieken kunnen geen onderscheid maken tussen primaire en concomitante flexor enthesopathie. Dit is nochtans een belangrijk gegeven met betrekking tot de behandeling (de Bakker et al., 2013b). Om tot de juiste diagnose te komen dient zowel gebruik te worden gemaakt van verscheidene beeldvormingstechnieken als van artroscopie (Van Ryssen et al., 2012). 20

26 4.3.1 KLINISCH ONDERZOEK Zoals eerder vermeld treedt het manken geleidelijk aan op zonder voorafgaand trauma. Wanneer primaire flexor enthesopathie asymptomatisch optreedt of wanneer er sprake is van concomitante flexor enthesopathie is de diagnosestelling een uitdaging (de Bakker et al., 2012b, Van Ryssen et al., 2012). De symptomen die mogelijks vastgesteld worden bij de diagnose van primaire flexor enthesopathie kunnen gelijk lopen met deze vastgesteld bij LPC en dienen dus voorzichtig geïnterpreteerd te worden. Het ellebooggewricht is pijnlijk en opgezet met verminderde beweeglijkheid tot gevolg. Bij flexie of extensie van de elleboog wordt kracht uitgeoefend op de buigspieren en hun aanhechting op de mediale humerusepicondyl welke mogelijks als pijnlijk kan ervaren worden (de Bakker et al., 2011). Wanneer de letsels chronisch zijn kan atrofie van de schouderspieren worden waargenomen (Meyer-Lindberg et al., 2004). Bij palpatie van het ellebooggewricht kan mediaal ter hoogte van de mediale epicondyl mogelijks een harde verdikking worden gevoeld. De graad van manken varieert van licht tot zeer uitgesproken en kan erger zijn na rust of inspanning RADIOGRAFIE Op radiografie kan een onregelmatig afgelijnde mediale epicondyl, weke delen calcificaties en/of een beenderige spoorvorming te zien zijn. Wanneer het gaat om calcificaties kunnen deze worden waargenomen caudoventraal, distaal of mediaal van de mediale epicondyl ter hoogte van de gewrichtsspleet (Meyer-Lindberg et al., 2004) (Zie figuur 12 en figuur 13). Het niet aanwezig zijn van deze elementen geeft geen uitsluitsel of klinische klachten al dan niet veroorzaakt worden door flexor enthesopathie en/of andere aandoeningen. Bijkomende onderzoeken zijn in dat geval aangewezen (de Bakker et al., 2011; de Bakker et al., 2012b). Heel wat studies duiden deze letsels aan als toevalsbevinding zonder klinische relevantie (May en Bennet, 1989; Piermattei et al., 2006). Dit wordt evenwel tegengesproken door diverse studies (de Bakker et al., 2012). Standaard worden zowel mediolaterale (in flexie) als craniocaudale opnamen genomen. Een calcificatie kan op de mediolaterale projectie door superpositie van de radius en ulna worden gemist (Piermatti D.L. et al., 2006). Er dient onderscheid gemaakt te worden met een losse osteochondritis dissecans flap (Robins G.M., 1980). Dit onderscheid kan worden gemaakt door de medio-laterale opname zowel in flexie als in extensie te nemen om zo te bepalen of de calcificatie zich in de buigspieren bevindt. Het hele gewricht dient beoordeeld te worden om zo concomitante problemen uit te sluiten (Zontine W.J. et al., 1989). Een recente studie toonde aan dat in 86% van de ellebogen met primaire flexor enthesopathie en alle gewrichten met concomitante flexor enthesopathie radiografische afwijkingen konden aangetoond worden ter hoogte van de mediale humerusepicondyl (de Bakker et al., 2011). 21

27 22

28 4.3.3 ECHOGRAFIE Echografie heeft als voordeel weke delen structuren beter in beeld te brengen. Hier is evenwel de nodige ervaring voor nodig. Het is belangrijk beide ellebogen te onderzoeken om zo subtiele veranderingen te kunnen waarnemen. In de humane geneeskunde is dit een standaard diagnostische techniek voor mediale en laterale epicondylitis. Er kan een hypoechogene zwelling, een verdikking van de gemeenschappelijk aanhechting van de buigspieren (m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, m. flexor digitalis superficialis en m. flexor carpi ulnaris) worden waargenomen. De pees kan een heterogeen aspect hebben, verdikt zijn en zelfs een onregelmatig fibrillair uitzicht hebben met eventuele (partiële) scheuren. Ook de cortex van de mediale humerale epicondyl kan een onregelmatig uitzicht hebben (zie figuur 14, figuur 15 en figuur 16) (de Bakker et al., 2011). Een calcificatie kan worden aangetoond als een gelokaliseerde akoestische schaduw (de Bakker et al., 2011; Finlay et al., 2004). Voordelen van deze techniek zijn de mogelijkheid om weke delen structuren te onderzoeken en het evalueren van de beweging van het gewricht door manipulatie tijdens het onderzoek. Nadeel is de nood aan ervaring en kwalitatieve apparatuur. In een studie van de Bakker et al. (2013) werden in 82% van de klinisch aangetaste ellebogen met primaire flexor enthesopathie, in 87% van de ellebogen aangetast door concomitante flexor enthesopathie en in 25% van de ellebogen aangetast door elleboogdysplasie echografische abnormaliteiten vastgesteld ter hoogte van de buigspierpezen en hun aanhechting aan de mediale humerusepicondyl. 23

29 24

30 4.3.4 CT In vergelijking met radiografie heeft CT het voordeel dat er geen superpositie van structuren is (de Bakker et al., 2013b). Volgens de Bakker et al. (2013c) kan een onregelmatige aflijning, sclerose en/of een verdikte cortex van de mediale humerusepicondyl worden waargenomen. Ook kan een verdikking van de buigspieren en een calcificatie worden vastgesteld (zie figuur 17). Bovendien kan bij CT gebruik worden gemaakt van contrast. Na het inspuiten zal in het geval van flexor enthesopathie een verhoogde concentratie van het contrast worden waargenomen ter hoogte van de buigspieren aangezien deze bij beschadiging beter doorbloed zijn om herstel te bekomen (Puchalski et al., 2009). Volgens de Bakker et al., (2013c) is de captatie van contrast meer uitgesproken in ellebogen aangetast door primaire flexor enthesopathie in vergelijking met concomitante flexor enthesopathie. CT kan evenwel geen onderscheid maken tussen primaire en concomitante flexor enthesopathie. Een bijkomend voordeel van CT is de mogelijkheid om andere letsels, zoals een LPC, in de elleboog uit te sluiten. Hierbij dient te worden opgemerkt dat volgens een studie van de Bakker et al., (2013c) in 55% van de gevallen van primaire flexor enthesopathie osteofyten werden opgemerkt ter hoogte van de mediale processus coronoïdeus. Dit zou verkeerdelijk kunnen leiden tot de diagnose van concomitante flexor enthesopathie aangezien via artroscopie kon worden aangetoond dat LPC niet aanwezig was in deze gewrichten. Het aanwenden van één beeldvormingstechniek geeft dus geen sluitende diagnose. CT is een zeer waardevolle diagnostische techniek om flexor enthesopathie op te sporen en kan worden aangewend wanneer radiografieën geen uitsluitsel geven (de Bakker, 2011). In een studie van de Bakker (2011) werden in 100% van de primair aangetaste ellebogen afwijkingen waargenomen ter hoogte van de humerale epicondyl en aanhechting van de buigspieren en in 97% van de gevallen van concomitante flexor enthesopathie. Afwijkingen in de buigspieren en hun aanhechting werden niet teruggevonden in normale ellebogen en ellebogen aangetast door elleboogdysplasie. 25

31 26

32 4.3.5 MRI MRI is een gevoelige beeldvormingstechniek om flexor enthesopathie te diagnosticeren. In een studie van de Bakker (2013a) werden alle klinisch aangetaste honden met primaire flexor enthesopathie en 96% van de gevallen van concomitante flexor enthesopathie opgespoord. Er werden geen afwijkingen gevonden in ellebogen aangetast door elleboogdysplasie. Letsels gevonden met MRI zijn verdikte peesaanhechtingen, captatie van contrast door de pezen van de buigspier, hyperintens signaal ter hoogte van de pezen van de buigspieren, gewrichtsopzetting en periostitis (zie figuur 18) (de Bakker et al., 2013a). Ook met MRI kan geen onderscheid gemaakt worden tussen primaire en concomitante flexor enthesopathie. Het grootste voordeel bij het gebruik van MRI is de superieure beeldkwaliteit van weke delen structuren. Net als bij CT is de algemene anesthesie en hoge kost van apparatuur nadelig (Lamb C. et al., 2005). Een vergelijking tussen echografie en MRI voor de diagnose van flexor enthesopathie toont een gevoeligheid van 64-82% voor echo en % voor MRI. Echo lijkt dus te volstaan als diagnostisch middel bij de meerderheid van de patiënten. Wanneer echografie geen sluitend antwoord geeft kan verder onderzoek worden uitgevoerd met MRI (Miller T.T. et al., 2002). 27

33 4.3.6 SCINTIGRAFIE & HiSPECT Wanneer de klinische klachten en radiografische letsels beperkt zijn kan scintigrafie worden gebruikt om de diagnose te stellen van primaire flexor enthesopathie. Door het injecteren van radioactieve stoffen kan de precieze lokalisatie van het manken worden achterhaald. Scintigrafie toont echter niet aan wat de exacte aard van het letsel is. Ook kan binnen het gewricht geen onderscheid worden gemaakt waar het letsel juist gelegen is door de beperkte resolutie. Dit is wel mogelijk met HiSPECT waarbij een driedimensioneel beeld wordt bekomen (zie figuur 19) (Peremans, 2011). HiSPECT is een zeer gevoelige techniek om de diagnose van flexor enthesopathie te stellen aangezien zeer precies de zone met verhoogde botactiviteit, welke suggestief is voor flexor enthesopathie, kan worden gelokaliseerd ter hoogte van de mediale epicondyl (de Bakker et al., 2013). Er kan geen onderscheid gemaakt worden tussen primaire en concomitante flexor enthesopathie door middel van deze beide methodes aangezien in sommige gevallen van primaire flexor enthesopathie ook verhoogde activiteit ter hoogte van de mediale processus coronoïdeus kan worden vastgesteld (de Bakker et al., 2013b). 28

34 In een studie van de Bakker (2011) werd een verhoogde opname van radioactieve stof in alle buiten één aangetaste elleboog met primaire flexor enthesopathie waargenomen. Voor concomitante flexor enthesopathie en elleboogdysplasie werd in alle gewrichten een verhoogde opname vastgesteld. HiSPECT toonde een verhoogde activiteit ter hoogte van de mediale humerusepicondyl in alle gevallen van primaire flexor enthesopathie (18 gevallen) en in 18 van de 21 gevallen van klinische concomitante flexor enthesopathie. 29

35 4.3.7 ARTROSCOPIE Door middel van artroscopie kan het gewricht direct in beeld worden gebracht, wat een groot diagnostisch voordeel biedt (zie figuur 20 en figuur 21) (de Bakker et al., 2013b). Het is een zeer precieze techniek voor het aantonen van flexor enthesopathie maar is weinig specifiek zodat andere beeldvormingstechnieken vereist zijn. De intra-articulaire structuren worden geïnspecteerd en bepaalde specifieke regio s worden van naderbij bekeken. Door de artroscoop richting de trochlear notch van de ulna te bewegen en de kijkhoek te draaien in de richting van de mediale humerale epicondyl (de kijkhoek opwaarts gericht) worden de buigspieren en enthesis in beeld gebracht. Er kan een gefibrilleerde of gescheurde enthesis te zien zijn, alsook lokale synovitis en erosies ter hoogte van de enthesis samengaand met verdikte, gele buigspieren (de Bakker et al., 2013e). Opnieuw kan het onderscheid tussen primaire en concomitante flexor enthesopathie niet worden gemaakt. Dit vooral wanneer de mediale processus coronoïdeus onregelmatig is afgelijnd. In een studie van de Bakker (2011) werd in 100% van de ellebogen aangetast door beide vormen van flexor enthesopathie afwijkingen gevonden ter hoogte van de buigspieren maar er werden ook in 72% van de ellebogen met elleboogdysplasie en 25% van de normale ellebogen abnormaliteiten vastgesteld. Dit toont de nood voor extra beeldvormingstechnieken aan. 30