UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE. Academiejaar Complicatie na osteosynthese van een tibiafractuur bij een jonge Bordeaux Dog

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar Complicatie na osteosynthese van een tibiafractuur bij een jonge Bordeaux Dog door Fien DE WILDE Promotor: Dierenarts Eva Coppieters Copromotor: Dr. Delphine Van Vynckt Klinische casusbespreking in het kader van de Masterproef 2016 Fien De Wilde

2

3 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar Complicatie na osteosynthese van een tibiafractuur bij een jonge Bordeaux Dog door Fien DE WILDE Promotor: Dierenarts Eva Coppieters Copromotor: Dr. Delphine Van Vynckt Klinische casusbespreking in het kader van de Masterproef 2016 Fien De Wilde

4 Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

5 VOORWOORD Voor het verwezenlijken van deze klinische casus heb ik hulp gekregen van verschillende personen. Deze individuen zou ik dan ook graag willen bedanken, want zonder hen zou deze casus nooit tot stand gekomen zijn. Allereerst wil ik mijn promotor dierenarts Eva Coppieters bedanken voor de begeleiding en verbetering van de klinische casus, ook dank aan mijn copromoter Dr. Delphine Van Vynckt voor het nalezen van deze casus. Daarnaast richt ik een woordje van dank aan mijn ouders voor de eindeloze steun die ik van hen kreeg tijdens mijn studies. Het is fantastisch te weten dat zij er steeds voor mij zijn en helpen waar ze kunnen. Ook de trots die zij uitstralen is voor mij een drijfveer om tot het uiterste te gaan in alles wat ik doe. Zonder hen zou ik nooit staan waar ik nu sta. Vervolgens wil ik iedereen bedanken voor het meermaals nalezen en hulp met de lay-out. Deze verschillende invalshoeken en leerrijke tips zorgden ervoor dat ik mijn masterproef op meerdere vlakken kon verbeteren. Ten slotte zou ik mijn man Jens willen bedanken voor de buitengewone steun die ik van hem kreeg. Hij gaf me steeds moed om door te zetten toen het moeilijker ging en hielp me de voorbije jaren mijn opleiding Diergeneeskunde tot een goed einde te brengen.

6 Inhoudsopgave Samenvatting... 1 Inleiding Anatomie van de Tibia Frequent voorkomende fracturen van de tibia... 4 Traumatisch... 4 Pathologisch Diafysaire fractuur van de tibia... 4 Etiologie en pathogenese... 4 Diagnose... 4 Behandeling... 5 Behandeling van fracturen in immature dieren: Fracture Assessment Score CASUÏSTIEK Signalement Anamnese Klinisch en orthopedisch onderzoek Beeldvorming Diagnose Behandeling Post-operatief verloop Anamnese Klinisch en orthopedisch onderzoek Beeldvorming Diagnose Behandeling Opvolging en prognose DISCUSSIE REFERENTIELIJST... 22

7 SAMENVATTING Deze casus bespreekt een Bordeaux Dog van 10 maand oud, die werd aangeboden op de dienst orthopedie kleine huisdieren van de Universiteit Gent te Merelbeke. De hond werd gediagnostiseerd met een gesloten, verplaatste, middiafysaire, spiraalvormige tibiafractuur en een dubbele transversale fibulafractuur van de linker achterpoot. Een dergelijke fractuur kan chirurgisch op verschillende manieren benaderd worden. De complexiteit van de fractuur en de leeftijd van het dier zijn hierbij voorname parameters in de therapiekeuze. Er werd gekozen voor het plaatsen van een LCP-plaat en het aanleggen van een cerclagedraad. Een postoperatieve opname toonde een goede plaatsing van de plaat. De dag na de operatie ging de hond naar huis met de eigenaar. Enkele uren later werd de hond opnieuw aangeboden op de kliniek met een geplooide plaat en additionele fracturen van de tibia, waarschijnlijk ten gevolge van een bruuske beweging. De operatie werd herhaald en de poot werd extra verstevigd met een spalk. Op de controle, 1 maand postoperatief, was er een beginnende botheling zichtbaar met duidelijke callusvorming ter hoogte van de tibia en de fibula. De spalk werd verwijderd. Een discussie volgt waarin aandacht wordt besteed aan de mogelijke oorzaken van de complicatie en de mogelijkheden van andere behandelingsmethoden. Hierbij wordt nadruk gelegd op de leeftijd van de hond en de eigenschappen van de fractuur. De voordelen van interne fixatie met platen en schroeven en toepassing ervan op deze hond worden besproken. 1

8 INLEIDING Tibiafracturen behoren tot de meest voorkomende fracturen in de kleine huisdierenpraktijk en zijn meestal van traumatische oorsprong. Een tibiafractuur gaat vaak gepaard met een fractuur van de fibula. Fracturen van de tibia worden frequent diafysair aangetroffen waarbij de breuk meestal schuin of spiraalvormig verloopt (de Souza et al., 2011). Het kiezen van de gepaste therapie voor diafysaire tibiafracturen kan op basis van de fractureassessment score (FAS). Bij lage scores tussen 0 en 3 kunnen beenplaten, eventueel in combinatie met intramedullaire pinning, gebruikt worden of een externe fixatie type II of interlocking nails. Voor middelmatige score tussen 4 en 7 kunnen beenplaten, interlocking nails en externe fixatie van type II of Ib gebruikt worden. Voor de hogere scores tussen 8 en 10 kunnen gebruikt worden: type Ia externe fixatie, intramedullaire pinning in combinatie met cerclage of intramedullaire pinning in combinatie met zowel externe fixatie als gipsen (Fossum et al., 2013). Osteosynthese kan gebruikt worden voor de behandeling van diafysaire fracturen bij het merendeel van de honden. Het is een uitstekende manier van behandeling omdat het zowel de axiale, angulaire als rotatiekrachten neutraliseert en omdat het een snel postoperatief functioneel herstel heeft. 2

9 LITERATUURSTUDIE 1 ANATOMIE VAN DE TIBIA De tibia is een lang, stevig been dat het volledige gewicht draagt, met een brede proximale epifyse, een lange diafyse en een diep ingesneden distale epifyse. De proximale epifyse bestaat uit een mediale condyl en een laterale condyl. De mediale en laterale rand van deze condylen vormen de epicondylus medialis en epicondylus lateralis. Craniaal ligt tussen de twee condylen de tuberositas tibiae. Distaal ligt tussen de twee condylen de eminentia intercondylaris. De laterale condyl maakt contact met de fibula (Fig.1). De mediale zijde van de diafyse van de tibia ligt gedeeltelijk rechtstreeks onder de huid. De distale epifyse bestaat uit een typisch gewrichtsvlak dat gevormd wordt door de cochlea tibiae en de laterale en mediale malleolus. De laterale malleolus wordt gevormd door de fibula. De fibula ligt langs de caudolaterale zijde van de tibia, is een veel minder ontwikkeld been en draagt geen gewicht. De fibula bestaat uit het caput fibulae, corpus fubulae en de distale epifyse die de laterale malleolus vormt. Tussen de tibia en fibula bevindt zich een spatium interosseum. De distale helft van de fibula is bindweefselig vergroeid met de tibia (Simoens, 2004, Evans & de Lahunta, 2013) Fig. 1. Laterale en craniodorsale opname van de tbia met 1) tuberositas tibiae. 2) eminentia intercondylaris. 3) sesambeentje. 4) caput fibulae. 5) laterale malleolus. 6) mediale malleolus. 7) laterale condyl. 8) mediale condyl. (Kneller, 2013) 3

10 2 FREQUENT VOORKOMENDE FRACTUREN VAN DE TIBIA Traumatisch - Proximale fracturen: Een avulsiefractuur van de tuberositas tibia en een fractuur van de proximale groeiplaat. Deze aandoeningen worden alleen gezien bij jonge, groeiende dieren. - Diafysaire fracturen: (Zie hieronder) - Distale fracturen: Een fractuur van de distale groeiplaaten die enkel gezien wordt bij jonge dieren en een fractuur van de malleoli. Pathologisch Een fractuur volgend op een osteosarcoma van distale of proximale tibia (Denny & Butterworth, 2006). 3 DIAFYSAIRE FRACTUUR VAN DE TIBIA Etiologie en pathogenese Tibiafracturen zijn na femurfracturen en breuken van radius en ulna de vaakst voorkomende fracturen in de kleine huisdierenpraktijk (de Souza et al., 2011). Elke hond, ongeacht leeftijd, ras of geslacht, kan zich presenteren met een tibiafractuur. Meestal wordt de hond aangeboden zonder steunname op het aangetaste lidmaat. Ze zijn meestal het gevolg van trauma zoals een aanrijding of een val bij hoge snelheid. Fracturen van de tibia worden frequent diafysair aangetroffen waarbij de breuk meestal schuin of spiraalvormig verloopt. Door de kleine hoeveelheid weke delen ter hoogte van de tibia is er een grotere kans op open fracturen en is er minder bloedaanvoer wat de heling kan vertragen. Tevens kan er irritatie ontstaan wanneer implantatiemateriaal rechtstreeks onder de huid ligt. (Fossum et al., 2013). Een fractuur van de tibia geeft vaak ook aanleiding tot een fractuur van de fibula. Meestal is het behandelen van de tibiafractuur voldoende als behandeling voor de fibulafractuur (Van Ryssen, 2014). In zeldzame gevallen ontstaat een tibiafractuur door een onderliggende pathologische oorzaak zoals bijvoorbeeld een osteosarcoma (Denny & Butterworth, 2006). Diagnose De anamnese en de klinische symptomen indiceren meestal de aanwezigheid van een fractuur. Maar meestal is bijkomend onderzoek nodig voor het bepalen van de correcte behandeling.(piermattei et al., 2006a) 4

11 3.2.1 Radiografie Radiografie is de beste methode om de aanwezigheid van een fractuur te bevestigen en om een duidelijk beeld te krijgen over de configuratie van de fractuur. Daarvoor zijn minimaal 2 opnames loodrecht op elkaar nodig. Een craniocaudale en een laterale opname zijn het meest geschikt. Op basis van een radiografie kan men de meest accurate diagnose maken en de aangewezen vorm van reductie en immobilisatie bepalen (Piermattei et al., 2006a) Computed Tomography (CT) CT is een zeer gespecialiseerde vorm van radiografie waarbij doorsneden van het lichaam worden gemaakt. Dit geeft de mogelijkheid om een gedetailleerd beeld weer te geven zonder superpositie van andere structuren. CT wordt in de diagnose van tibiafracturen uiterst zelden gebruikt, het is eerder geschikt voor aandoeningen van de gewrichten. Enkele nadelen van CT zijn de hoge kostprijs en het feit dat deze onderzoeken steeds onder anesthesie moeten gebeuren (Piermattei et al., 2006a). Behandeling Conservatief Conservatief behandelen kan in sommige gevallen zoals bij fissuren, stressfracturen, extra-articulaire schilferfracturen, fracturen van niet-gewicht dragende beenderen, niet toegankelijke fractuurhaarden of uit economische redenen. Hierbij wordt best de beweging beperkt en de steunname zo veel mogelijk vermeden. (Fossum et al., 2013) Repositie Bij repositie wordt getracht de oorspronkelijke anatomische structuur van het bot te herstellen. Dit kan gesloten gebeuren, waarbij gebruik wordt gemaakt van trekkracht. Dit kan ook open gebeuren waarbij de fractuur wordt blootgelegd en door middel van chirurgische technieken de fragmenten worden gereduceerd. De repositie wordt nadien gestabiliseerd met een vorm van immobilisatie of fixatie.(fossum et al., 2013) Uitwendige immobilisatie Het gebruik van een spalkverband, al dan niet aangevuld met een gipsgoot, wordt meestal gebruikt als aanvullende immobilisatie na een interne fixatie of preoperatief om het comfort van de patiënt te verbeteren. Het is de enige vorm van immobilisatie die mogelijk is na een gesloten reductie (Fossum et al., 2013). Voor het gebruik van een spalk moet er aan verschillende criteria voldaan zijn. Het moet mogelijk zijn om de gewrichten proximaal en distaal van de fractuur te immobiliseren. Spalken neutraliseren alleen angulaire krachten en zijn daarom alleen geschikt voor transversale of korte oblique fracturen, voor voldoende reduceerbare fracturen (>50% contact) en voor jonge dieren. Bijkomend mag het geen articulaire of avulsie fractuur zijn (Denny & Butterworth, 2006). Dit wordt ook weerspiegeld in de aanwezigheid van een hoge fracture assessment score (Fossum et al., 2013). 5

12 3.3.4 Externe fixatie Bij externe fixatie worden pinnen loodrecht of schuin ingebracht in het bot en extern aan elkaar gefixeerd (Fig.2). Er zijn veel verschillende mogelijkheden van soorten pinnen, posities in het bot en soorten fixatie. Het is een erg veelzijdig, betaalbaar en eenvoudig aan te brengen systeem voor fracturen van lange beenderen, correctieve osteotomie, arthrodese en tijdelijke immobilisatie van een gewricht en kan postoperatief worden aangepast. Het is ook geschikt voor gebruik na gesloten reductie of bij gecompliceerde fracturen (Fossum et al., 2013). Het wordt voornamelijk gebruikt wanneer men de fractuurhaard niet verder wil beschadigen, wanneer een spalk niet mogelijk is zoals bij erg distale of proximale fracturen, wanneer interne fixatie niet mogelijk is (chondrodystrofische rassen) of in combinatie met interne fixatie (Denny & Butterworth, 2006). Het wordt niet gebruikt voor intra-articulaire fracturen en zelden gebruikt voor heup of spinale fracturen. Het grootste nadeel blijft wel het gevaar op percutane infecties (Fossum et al., 2013). Fig. 2: Voorbeelden van verschillende soorten externe fixatie (Denny & Butterworth, 2006) Interne fixatie Intramedullaire nageling Bij intramedullaire nageling worden pinnen ingebracht in de mergholte van het bot. Het kan enkel gebruikt worden in de humerus, tibia, femur, ulna, metatarsaal en metacarpaal beentjes. Intramedullaire nageling heeft bijkomende stabilisatie nodig omdat deze gevoelig zijn aan rotatie en axiale krachten (Fig. 3 en 4). Ze zijn wel goed voor het opvangen van angulaire krachten in alle richtingen. Daarom worden ze vaak gecombineerd met cerclage bij lange oblique fracturen en met externe fixatie voor transversale of korte oblique fracturen (Fossum et al., 2013). De Intramedullaire pin kan ook proximaal en distaal verankerd worden aan het been met behulp van interlocking nails (Lorinson et al., 2000, Raghunath et al., 2012). 6

13 Hierdoor wordt deze minder gevoelig aan rotatie, axiale compressie en zijdelingse verplaatsing (Jonsson & Dunning, 2005). Fig. 3: Krachten die inwerken op het bot en de voor en nadelen van intramedullaire nageling (Fossum et al., 2013). Fig. 4: Intramedullaire pin in combinatie met: B) externe fixatie, C) cerclage D) Interlocking nails uit (Jonsson & Dunning, 2005) Cerclage Bij cerclage wordt er gebruik gemaakt van een roestvrije staaldraad die rond de fractuur wordt gedraaid en aangespannen (Fig. 5). Het wordt gebruikt in combinatie met andere vormen van interne fixatie om axiale, rotatie en angulaire ondersteuning aan de fractuur te geven. Het wordt voornamelijk gebruikt voor de stabilisatie van schuine fracturen en om te vermijden dat een fissuur verder barst (Fossum et al., 2013). 7

14 Fig. 5: Voorbeeld van fractuurstabilisatie met cerclage (Fossum et al., 2013) Platen en schroeven Er bestaat een enorme variëteit in schroeven en platen. De schroeven kunnen onderverdeeld worden in: a. Positieschroeven die een stuk been op een welbepaalde plaats houden. b. Compressieschroeven die beenderen tegen elkaar trekt. c. Plaatschroeven die in combinatie met platen worden gebruikt en dienen om deze platen op hun plaats te houden. De platen kunnen onderverdeeld worden in: a. Gewone platen die voornamelijk gebruikt worden als neutralisatieplaten. b. Dynamic compression plate (DCP) en limited-contact dynamic compression plate (LC-DCP), die zelfopspannend zijn en zorgen voor compressie. c. Locking Compression Plate (LCP), die een combinatie van neutralisatie en compressie mogelijk maakt. Er zijn ook speciale platen met specifieke hoeken of vormen die ontwikkeld werden voor specifieke behandelingen (Fossum et al., 2013). Het gebruik van platen en schroeven is erg populair en kan gebruikt worden voor het stabiliseren van elke type fractuur van lange beenderen (Reems et al., 2003). Ze worden gebruikt als compressieplaat voor transversale of korte oblique fracturen, in combinatie met positieschroeven bij lange oblique fracturen en als overbrugging bij niet reduceerbare complexe fracturen soms in combinatie met intramedullaire pinning (Fig.6) (Jonsson & Dunning, 2005). Platen en schroeven zijn erg nuttig wanneer men streeft naar een verhoogd postoperatief comfort en snelle postoperatieve steunname. Ze worden het meest gebruikt bij volwassen honden van middel- tot grote hondenrassen. wanneer een minder invasieve techniek, die minder iatrogeen trauma met zich meebrengt, tot hetzelfde resultaat zou leiden kunnen ze beter niet gebruikt worden (Fossum et al., 2013). 8

15 Fig. 6: Functies van een plaat: A) Compressie B) Neutralisatie C) Overbrugging uit (Fossum et al., 2013) Bij het plaatsen van platen moet ook nog het belang onderlijnd worden van juiste positionering van de plaat (Markel et al., 1994). Aan welke zijde van het bot de plaat moet komen wordt onder meer bepaald door welke zijde van het bot het makkelijkst te benaderen is, de positie van de schroeven ten opzichte van de plaat en welke kant van het bot onder spanning staat. Jammer genoeg is het niet altijd eenvoudig te bepalen welke zijde de spanningszijde en welke de compressiezijde is, dit is belangrijk omdat een plaat sterker is onder spanning dan onder compressie (Fig.7). Dit is afhankelijk van gewichtsverdeling, locomotie en spiertrekkracht. Daar bovenop veroorzaakt een fractuur een verstoring van de normale inwerkende krachten (Denny & Butterworth, 2006). Fig. 7 Gebruik van compressieplaten: a) plaat langs de spanningszijde b) plaat langs de compressiezijde, gevaar voor plooien of breken (Denny & Butterworth, 2006) Minimale invasieve plaat osteosynthese Dit is een nieuwe techniek waarbij een plaat wordt aangebracht door middel van een zo klein mogelijke huisincisie en goed toepasbaar is bij de tibia wegens de minimale aanwezigheid van weke delen. Deze techniek geeft minder complicaties dan bij een open reductie met interne fixatie en snellere heling maar geeft minder mogelijkheden omtrent repositionering (Beale & McCally, 2012). 9

16 3.3.6 Complicaties Delayed-union Onder delayed-union verstaat men de fracturen die trager helen dan verwacht. Factoren die bijdragen tot het ontstaan van vertraagde heling zijn de systemische status van de patiënt (bv: anemie), aard van het trauma (bv: open fractuur), fractuur managment (bv: onstabiele fixatie, foutieve keuze van fixatie) en farmacologische factoren (bv: NSAID) (Fossum et al., 2013) Non-union Onder non-union verstaat men de fractuur die stopt met helen. Dit vraagt chirurgische interventie en is vaker te wijten aan slechte keuze van fixatiemethode of technisch falen van de chirurg dan aan biologische problemen van de patiënt. Instabiliteit van de fractuur is de meest voorkomende reden voor non-union (Fossum et al., 2013) Osteomyelitis Osteomyelitis is een ontsteking van het bot en de mergholte. Posttraumatische osteomyelitis gaat gepaard met delayed- en non-union. De meest voorkomende oorzaak is een bacteriële infectie die gestimuleerd wordt door instabiliteit van de fractuur en de aanwezigheid van een implantaat. Open fracturen verhogen de kans op een bacteriële infectie (Fossum et al., 2013) Malunion Malunion zijn geheelde fracturen waarbij de oorspronkelijke anatomische structuur van het bot niet kon hersteld worden. Dit kan een effect hebben op de functie van het lidmaat en kan leiden tot aantasting van de aangrenzende gewrichten en osteoartritis. Deformaties kunnen geclassificeerd worden als valgus, varus, antecurvatum, recuvatum, rotatie en translatie (Fossum et al., 2013) Osteosarcoma Dit is eerder zeldzaam maar kan optreden ter hoogte van een eerdere fractuurhaard. (Denny & Butterworth, 2006) Implantaat falen Implantaat falen kan het gevolg zijn van een foutief gebruik van implantaten. Het kan gaan om een foute keuze van techniek of over het niet correct toepassen van techniek. Voor het kiezen van de juiste techniek is het belangrijk om goed op de hoogte zijn van alle mogelijke technieken en al hun voor- en nadelen (Denny & Butterworth, 2006). Een foute keuze van techniek leidt tot onvoldoende stabiliteit en geeft daardoor aanleiding tot delayed-union, non-union en malunion (Fossum et al., 2013). Het slecht uitvoeren van de techniek kan bijvoorbeeld zijn, het gebruik van een plaat die te klein is voor de beoogde functie of het vastzetten van een plaat met minder dan drie schroeven in een van de fragmenten. Implantaat falen kan ook het gevolg zijn van infectie of overbelasting. Infectie kan lyse veroorzaken rondom goed geplaatste 10

17 implantaten waardoor deze loskomen en zo zorgen voor instabiliteit. Een overbelasting van het implantaat kan leiden tot vervorming ervan. Wanneer implantaat falen zich voordoet is het best om het implantaat te verwijderen en te vervangen door een beter geschikt implantaat (Denny & Butterworth, 2006). Behandeling van fracturen in immature dieren: Voor immature dieren gelden dezelfde algemene regels van fractuur management als voor volwassen dieren. Toch moeten we bij het behandelen van fracturen bij immature dieren met een aantal extra factoren rekening houden Groeiplaten Bij het behandelen van diafysaire fracturen in immature dieren mag de groeiplaat niet vergeten worden. Als voor de stabilisatie van de fractuur gekozen wordt voor externe fixatie of platen en schroeven dan is het belangrijk om te zorgen dat deze de groeiplaat niet overbruggen. Dit kan zorgen voor een verstoring van de normale groei van het bot zolang het implantaat aanwezig blijft. Ook na het verwijderen van het implantaat is het mogelijk dat de normale groei niet meer hervat wordt waardoor er deformaties kunnen ontstaan Periost De groei van lange beenderen bestaat uit periostale botproductie en endostale botresorptie. Bij immature dieren is het periost veel actiever en dikker dan dat van volwassen dieren. Dit zorgt voor een snellere en grotere periostale reactie bij fracturen met als resultaat een snellere en grotere callusvorming en een snellere stabilisatie van de fractuur. Algemeen kan men dus bij jonge dieren een snellere heling van de fractuur verwachten (Evans & de Lahunta, 2013). Dit heeft ook invloed op het kiezen van de therapie, zo zal men bij jonge dieren gemakkelijker kiezen voor externe fixatie (Denny & Butterworth, 2006) Cortex Het bot van immature dieren wordt gekarakteriseerd door een fijne, elastische cortex, omgeven door een dikke laag periost (Anderson & Danylchuk, 1979). Deze dunne cortex betekent een verminderde stevigheid in vergelijking met het bot van volgroeide dieren. Dit verhoogt de kans op postoperatieve complicaties zoals het ontstaan van een nieuwe fractuur net proximaal of distaal van de implantaten of het loskomen van de implantaten (Burstein et al., 1976) Aanwezig blijven van de implantaten De complicaties van het laten zitten van implantaten na heling zijn dezelfde voor jonge dieren als voor volwassen dieren. De vaakst voorkomende complicatie is het discomfort van implantaten die direct onder de huid liggen. Implantaten worden meestal enkel verwijderd wanneer er zich complicaties voordoen (Fossum et al., 2013). 11

18 3.4.5 Spalken Het gebruik van spalken is een aantrekkelijke techniek voor het behandelen van fracturen bij jonge dieren omdat deze zo snel kunnen helen. Vaak kunnen ze succesvol als behandeling gebruikt worden waar dit bij een volwassen dier problematisch zou geweest zijn. Toch zijn er enkele bedenkingen die in acht moeten genomen worden. Deze jonge dieren groeien snel en er moet goed op gelet worden dat ze hun spalk niet ontgroeien. Het inspalken van de aangrenzende gewrichten kan een invloed hebben op de normale ontwikkeling van deze gewrichten en fracturen boven de elleboog. Boven de knie zijn net zoals bij volwassen dieren moeilijk te immobiliseren met een spalk (Denny & Butterworth, 2006). Fracture Assessment Score Om de ideale behandeling te bepalen moet voldoende informatie omtrent de patiënt zoals leeftijd, gewicht, algemene conditie en activiteitsniveau verzameld worden. Verder moeten er ook preoperatieve radiografieën van de fractuur inclusief de twee aangrenzende gewrichten genomen worden en moet er bij de klant geïnformeerd worden naar wat de verwachtingen zijn en welke postoperatieve zorgen zij kunnen uitvoeren. Het geheel van deze informatie kan samengevoegd worden in een fracture assessment score, die kan gebruikt worden om te kiezen welke behandeling men zal toepassen (Fossum et al., 2013) Mechaniche factoren Een correcte evaluatie van de mechanische factoren indiceert hoe sterk de fixatie voor de patiënt moet zijn. Wanneer meer dan één lidmaat gewond is, of wanneer er al manken aanwezig is bij ander lidmaat, dan kan postoperatieve steunname niet vermeden worden aangezien honden hun gewicht op minimaal 3 poten dragen. Dit verhoogt de stress die zal uitgeoefend worden op de plaat en de kans op complicaties. Wanneer de fragmenten van de fractuur niet reduceerbaar zijn, zoals in fracturen bestaande uit veel kleine fragmenten, dan zal het implantaat het volledige gewicht moeten dragen zolang er geen callus gevormd is. Grote of actieve honden oefenen meer stress uit op het implantaat dan kleine of rustige honden en zullen dus meer kans hebben op complicaties. Ook de vorm van de fractuur bepaalt hoeveel gewicht het implantaat zal moeten dragen. Zo zal een transversale breuk het grootse deel van de axiale krachten nog kunnen opvangen en zal het implantaat onder minimale stress komen te staan. Bij sterk gefragmenteerde fracturen daarentegen zal het implantaat alle krachten moeten dragen en is er meer kans op implantaat falen (Fossum et al., 2013) Biologische factoren Een correcte evaluatie geeft een indicatie over hoe snel callusweefsel zich kan vormen en geeft zo indirect een indicatie over hoelang de implantaten hun functie moeten behouden. De leeftijd en algemene conditie van de hond zijn hierbij belangrijke factoren. Jonge (jonger dan 6 maand) en gezonde dieren helen heel snel en hebben slechts voor een korte periode fixatie nodig in tegenstelling tot een oudere hond met dezelfde fractuur. Andere biologische factoren zijn of de fractuur open of gesloten is, de mate van weke delen schade, of de oorzaak een hoog of laag energetisch was, of er een open of gesloten reductie kan 12

19 gebeuren, de kennis en bekwaamheid van de chirurg en de aanwezigheid van weke delen (Fossum et al., 2013) Klinische factoren Klinische factoren zijn patiënt- en klantfactoren die de postoperatieve heling beïnvloeden en dus ook de fracture assessment score (Fig.8). Deze klinische factoren bestaan uit de mogelijkheden en de bereidheid van de klant, de medewerking van de patiënt en de voorziene postoperatieve functie van het lidmaat. De mogelijkheden en de bereidheid van de klant om postoperatieve zorgen uit te voeren is een belangrijke klinische factor. Patiënten van klanten die niet bereid zijn of de mogelijkheid niet hebben om intensieve postoperatieve zorgen uit te voeren kunnen beter niet behandeld worden met externe fixatie. In deze gevallen is een interne fixatie meer geschikt. De medewerking van de patiënt is vooral belangrijk voor heel actieve en oncontroleerbare patiënten, zij zijn geen goede kandidaten voor externe fixatie of immobilisatie met spalk omdat hoge activiteit de kans op complicaties verhoogt. De verwachte postoperatieve functie van het lidmaat is ook een onderdeel van de klinische factoren. Snel herstel van de normale functie van het lidmaat is een belangrijk onderdeel van fractuurmanagement. Daarom is het belangrijk om het comfort van de patiënt tijdens de heling en het vermogen van de patiënt om discomfort te verdragen mee in beschouwing te nemen bij het selecteren van implantaten. Algemeen kan men stellen dan platen en schroeven het meeste postoperatieve comfort geven (Fossum et al., 2013).. Fig. 8. Factoren die de fracture assessment score bepalen uit (Fossum et al., 2013) Interpretatie van fracture assessment score De fracture assessment score wordt toegewezen op schaal van 1 tot 10, en wordt meestal gegroepeerd in hoog (8-10), gemiddeld (4-7) en laag (1-3). Fracturen met een hoge score helen meestal succesvol zonder complicaties, fracturen met een lage score zijn mogelijk minder succesvol en hebben meer kans op complicaties. Als de score aan de lage kant van de schaal valt dan is het waarschijnlijker dat het 13

20 implantaat postoperatief het meeste of al het gewicht zal moeten dragen. Valt de score aan de hoge kant van de schaal dan zal het implantaat het gewicht delen met het bot en zal heling relatief sneller plaatsvinden. De mechanische factoren bepalen hoe sterk het implantaat moet zijn, biologische factoren bepalen hoelang het implantaat zijn functie moet bewaren (Fossum et al., 2013). 14

21 CASUÏSTIEK 1 SIGNALEMENT Deze casus gaat over een mannelijke Bordeaux Dog die op het moment van aanbieden 10 maand oud was. Hij woog 37.7 kg. 2 ANAMNESE De hond wordt na doorverwijzing aangeboden op de dienst orthopedie kleine huisdieren van de Universiteit Gent met een tibia fractuur van de linker achterpoot. Dit was gebeurd toen de hond de avond ervoor achter een kat aanging. Hij stond meteen op drie poten en vertoont sindsdien geen steunname meer. De lokale dierenarts die geconsulteerd werd heeft een verband geplaatst en een inspuiting gegeven (product niet gekend). Van daaruit is er doorverwezen naar een dierenkliniek waar er foto s werden genomen en werd vastgesteld dat het om een gecompliceerde breuk ging. Daar werd de poot ingespalkt en werd de hond voor operatie doorverwezen naar de faculteit diergeneeskunde te Merelbeke. Verder is dit een gezonde jonge hond die goed eet en drinkt en op dat moment geen medicatie kreeg. 3 KLINISCH EN ORTHOPEDISCH ONDERZOEK Bij het klinisch onderzoek waren er geen afwijkingen. Bij inspectie was er geen steunname op de linker achterpoot en instabiliteit van de tibia en fibula aan de linker achterpoot. 4 BEELDVORMING Op radiografisch onderzoek van de linker achterpoot konden volgende afwijkingen worden vastgesteld, een spiraalvormige fractuur van de tibia met een proximo-laterale verplaatsing van het distale fragment, twee enkelvoudige transversale fracturen van de proximale fibula met een proximo-laterale en caudale verplaatsing van het distale fragment, een verplaatsing van de distale tip van het middelste fragment van de fibula naar mediaal en een milde weke delen zwelling. 15

22 Fig. 9. Craniocaudale en laterale opname (respectievelijk links en rechts) van de linker tibia en fibula. 1. en 2. de transversale fracturen van de fibula met verplaatsing. 3. de spiraalvormige fractuur van de tibia met proximo-laterale verplaatsing van het distale fragment. 5 DIAGNOSE Een gesloten, verplaatste, middiafysaire, spiraalvormige tibiafractuur en een dubbele transversale fibulafractuur, van de linker achterpoot. 6 BEHANDELING Als behandeling werd gekozen voor een combinatie van een LCP-plaat en cerclage toe te passen op de fractuur van de tibia. De fractuur van de fibula werd niet gefixeerd. De LCP-plaat werd bevestigd met 6 LPC-schroeven van 3.5mm, bicorticaal geplaatst. Voor de cerclage werd een draad gebruikt met dikte van 1mm. De fractuur werd op standaard wijze benaderd. Na expositie van het bot, werd de fractuur gereduceerd en gefixeerd en werd er standaard gesloten. Op de postoperatieve radiografische opnames was een goede appositie van de botfragmenten zichtbaar. 16

23 Fig. 10. Laterale en craniocaudale (respectievelijk links en rechts) postoperatieve opnames na osteosynthese met LCP-plaat en cerclage van de linker tibia. Er werd aan de eigenaar geadviseerd om de hond rustig te houden en bruuske bewegingen te vermijden. 7 POST-OPERATIEF VERLOOP Anamnese Er was een eerste gunstig postoperatief verloop. De dag na de operatie was er al steunname op de poot en ging de hond naar huis met de eigenaar. Enkele uren later werd de hond opnieuw aangeboden op de kliniek. Hij werd tijdens het uitlaten plots erg pijnlijk, liep opnieuw op drie poten en jankte. De poot leek vervormd te zijn. Klinisch en orthopedisch onderzoek Op klinisch onderzoek werden geen afwijkingen vastgesteld. Bij inspectie was de linker achterpoot erg mank en was er een abnormale angulatie van de tibia/fibula. Beeldvorming Op radiografisch onderzoek van de linker achterpoot konden volgende afwijkingen worden vastgesteld, de LCP-plaat vertoond een abnormale angulatie (160 ) ter hoogte van het zesde gat te tellen van proximaal 17

24 en er zijn nieuwe fractuurlijnen ter hoogte van de gebogen plaat met minimaal twee fragmenten die lateraal verplaatst zijn. Fig. 11. craniocaudale opname van de tibia met verbuiging van de LCP-plaat (aangeduid met witte pijl) en bijkomende fracturen van de tibia. Diagnose Abnormale verbuiging van de LCP-plaat door bruuske beweging Behandeling Er werd een voorlopige spalk aangebracht in afwachting van een nieuwe operatie mits het niet op voorraad zijn van een nieuwe plaat. De operatie werd herhaald en de poot werd extra verstevigd met een spalk. Op de postoperatieve radiografische opnames was een goede appositie van de botfragmenten zichtbaar. Er werd geadviseerd om de hond rustig te houden, geen bruuske bewegingen toe te laten, een regelmatige spalkcontrole te laten uitvoeren bij de lokale dierenarts en, indien er zich geen problemen voordoen, een eerste controle te voorzien na vier weken. 18

25 8 OPVOLGING EN PROGNOSE Op postoperatieve controle na een maand deed de hond het goed. Hij steunde op de vier poten. Enkele keren per dag stond hij wel nog gedurende enkele seconden op drie poten. De eigenaars gaan zesmaal per dag een korte wandeling van 10min. met hem maken en dat gaat vlot. Verder wordt de hond nog rustig gehouden. Op inspectie is de hond nog matig mank op de linker achterpoot. De RX-opnames werden herhaald en daaruit blijkt dat er nog een milde weke delen zwelling is, dat er multipele radiolucente zones rond de tibia en fibula zijn, dat alle implantaten nog op hun plaats zitten, dat er een matige callusvorming ter hoogte van de fractuurhaard is en dat de multiple fractuurlijnen nog steeds zichtbaar zijn. Fig. 12. Craniocaudale opname van de tibia 4 weken postoperatief. De fractuurlijnen zijn nog steeds zichtbaar (aangeduid met blauwe pijlen) en er is callusvorming zichtbaar (aangeduid met witte pijlen). Er is artefact in de opname ten gevolge van de spalk. De prognose voor deze hond is gunstig. Er is een gunstige evolutie van het genezingsproces. Gezien de vooruitgang werd de spalk verwijderd en moest de hond nog een maand rustig gehouden worden, waarbij wandelen aan de leiband werd geadviseerd. Indien er zich geen complicaties voordoen is er geen verdere controle meer nodig. 19

26 DISCUSSIE Diafysaire tibiafracturen zijn vaak voorkomende fracturen. Honden jonger dan één jaar worden vaker getroffen door hun nieuwsgierige en wispelturige aard (Beale & McCally, 2012). Bij immature dieren ontstaan vaak complicaties door de zwakke mechanische eigenschappen van het immature bot (Torzilli et al., 1981). Immatuur bot heeft de eigenschap van gunstige en snelle heling door het dikke periost maar ook een verminderde stevigheid in vergelijking met matuur bot door de dunne cortex (Tobias & Johnston, 2012). Volledige maturatie van het skelet wordt pas bereikt tussen de leeftijd van 5 maand (kleine rassen) en 18 maand (reuzenrassen) (Torzilli et al., 1981). Bij deze hond was het skelet dus nog niet volgroeit. Aangezien het hier om een jonge hond gaat (10 maand oud) kan men snellere heling verwachten en kan men de optie van uitwendige immobilisatie met een spalkverband overwegen (Adams & Fessler, 1996). Bij een diafysaire tibiafractuur zijn er geen anatomische beperkingen, de knie en de hak kunnen namelijk mee geïmmobiliseerd worden. Het gaat hier echter over een schuine, verplaatste fractuur, die onvoldoende stabiel is om te behandelen met enkel een spalkverband. Een spalk biedt te weinig weerstand tegen het afschuiven en compressie van de fragmenten (Denny & Butterworth, 2006). Een conservatieve therapie was hier dus niet op zijn plaats. Het gebruik van plaatosteosynthese is de meest ideale keuze voor een diafysaire tibiafractuur. Ze neutraliseren zowel axiale, angulaire als rotatiekrachten die worden uitgeoefend op de botfragmenten (Fossum et al., 2013). De stabilisatie van een middiafysaire lange oblique fractuur van de tibia wordt het best behandeld door met cerclagedraad fragmentcompressie te verkrijgen en om met een beenplaat, externe fixatie of intermedullaire pinnning met interlocking nails de inwerkende krachten te neutraliseren (Fossum et al., 2013). De keuze die hier gemaakt werd voor cerclage en plaatosteosynthese was dus een correcte keuze en kan niet aanzien worden als de oorzaak van het implantaat falen. Ook na het optreden van de complicatie en de bijkomende fracturen van de tibia was een behandeling met cerclagedraad en plaatosteosynthese de beste optie. Om te kiezen welke plaat het meest geschikt is kan gebruikt gemaakt worden van de fracture assessment score (Piermattei et al., 2006b). De plaat die hier werd gekozen was groot en sterk genoeg voor deze hond. Plaatosteosynthese heeft als voordeel dat er postoperatief een snel functioneel herstel van het lidmaat is. Dit laat een vroege, matige mobilisatie toe die de heling stimuleert (Tobias & Johnston, 2012). De activiteit moet wel beperkt worden tot wandelen aan de leiband en bruuske bewegingen moeten vermeden worden (Fossum et al., 2013). Een overdreven postchirurgische beweging kan voor overmatige stress op de plaat zorgen. De meeste krachten werken in op de plaatuiteinden en op de plaat ter hoogte van de fractuur. Deze overmatige stress kan leiden tot een nieuwe breuk, distaal of proximaal van de plaat, en het buigen of breken van de plaat (Schütz & Südkamp, 2003). Uit de anamnese blijkt dat de plooiing van de plaat is opgetreden na een bruuske beweging, wat een verklaring voor de complicatie kan zijn. 20

27 Het beperken van postoperatieve beweging is een belangrijke factor in het vermijden van complicaties. Een spalkverband kan hierbij gebruikt worden als aanvullende immobilisatie na een interne fixatie (Piermattei et al., 2006a). Na het optreden van de complicatie en het vervangen van de geplooide plaat met een geschikte nieuwe plaat werd deze keer ook een extra spalkverband aangelegd. Dit spalkverband zorgt voor een extra beperking van de mobiliteit en verminderd zo de postoperatieve bewegingen. Dit kan verklaren waarom de tweede behandeling zonder complicaties is verlopen. Postoperatieve beweging moet beperkt worden tot een klinische heling radiografisch kan bevestigd worden. Bij volwassen dieren is dit tussen de 7 en 12 weken, pas daarna kan de activiteit opnieuw opgebouwd worden (Adams & Fessler, 1996). 21

28 REFERENTIELIJST Adams, S. B. and Fessler, J. F. (1996) Treatment of fractures of the tibia and radius-ulna by external coaptation. Vet Clin North Am Food Anim Pract 12, Anderson, C. and Danylchuk, K. D. (1979) Age-related variations in corical bone-remodeling measurements in male beagles 10 to 26 months of age. American Journal of Veterinary Research 40, Beale, B. S. and McCally, R. (2012) Minimally Invasive Plate Osteosynthesis: Tibia and Fibula. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 42, Burstein, A. H., Reilly, D. T. and Martens, M. (1976) Aging of bone tissue - Mechanical properties. Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume 58, de Souza, M. M. D., Rahal, S. C., Padovani, C. R., Mamprim, M. J. and Cavini, J. H. (2011) Orthopedic diseases of hind limbs in dogs: retrospective study. Ciencia Rural 41, Denny, H. R. and Butterworth, S. J. (2006). A Guide To Canine And Feline Orthopaedic Surgery 4th edition. Blackwell Science Ltd, Oxford, p Evans, H. E. and de Lahunta, A. (2013). Miller's Anatomy of the Dog 4th edition. Elsevier Health Sciences, London, Philadelphia, p Fossum, T. W., Dewey, C. W., Horn, C. V., Macphail, C. M., Radlinsky, M. G., Schulz, K. S. and Willard, M. D. (2013). Small Animal Surgery.4th. Elsevier Mosby, Missouri, p Jonsson, A. L. and Dunning, D. (2005). Atlas of Orthopedic Surgical Procedures of the Dog and Cat Elsevier Saunders, Missouri, p Kneller, S. (2013) Imaging Anatomy. internetreferentie: 3.html (geconsulteerd op 11 Juli 2016) Lorinson, D., Grosslinger, K. and Vidoni, B. (2000) Interlocking nail application to long - bone fractures in dogs and cats. Wiener Tierarztliche Monatsschrift 87, Markel, M. D., Sielman, E., Rapoff, A. J. and Kohles, S. S. (1994) Mechanical properties of long bones in dogs. American Journal of Veterinary Research 55, Piermattei, D. L., Flo, G. L. and DeCamp, C. E. (2006a). Chapter 2 - Fractures: Classification, Diagnosis, and Treatment. In: L. Fathman (ed.), Brinker, Piermattei, and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair (Fourth Edition). W.B. Saunders, Saint Louis,p Piermattei, D. L., Flo, G. L. and DeCamp, C. E. (2006b). Chapter 19 - Fractures of the Tibia and Fibula. In: L. Fathman (ed.), Brinker, Piermattei, and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair (Fourth Edition). W.B. Saunders, Saint Louis,p Raghunath, M., Bishnoi, A. K., Singh, S. S., Singh, M., Sharma, A. and Atri, K. (2012) Management of Segmental Fractures of Tibia and Femur by Static Intramedullary Interlocking Nailing in Twelve Dogs. International Journal of Applied Research in Veterinary Medicine 10, Reems, M. R., Beale, B. S. and Hulse, D. A. (2003) Use of a plate-rod construct and principles of biological osteosynthesis for repair of diaphyseal fractures in dogs and cats: 47 cases ( ). Journal of the American Veterinary Medical Association 223, Schütz, M. and Südkamp, N. P. (2003) Revolution in plate osteosynthesis New internal fixator systems. Journal of orthopaedicscience, Simoens, P. (2004). Beschrijvende en vergelijkende anatomie van de huiszoogdieren.cursus Faculteit Diergeneeskunde, Merelbeke, p.364 Tobias, K. M. and Johnston, S. A. (2012). Musculoskeletal System. Veterinary Surgery Small Animal. Saunders, Elsevier, St. Louis, Missouri,p Torzilli, P. A., Takebe, K., Burstein, A. H. and Heiple, K. G. (1981) Structural properties of immature canine bone. Journal of Biomechanical Engineering-Transactions of the Asme 103, Van Ryssen, B. (2014). Orthopedie kleine huisdieren Aanvullingen bijzondere Heelkunde. Cursus Faculteit Diergeneeskunde, Merelbeke, p

29 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar Bilaterale degeneratieve achillespeesruptuur bij een Dobermann met RX en Echo opvolging door Fien DE WILDE Promotor: Dierenarts Elke Van der Vekens Copromotor: Prof. Jimmy Saunders Klinische casusbespreking in het kader van de Masterproef 2016 Fien De Wilde

30

31 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar Bilaterale degeneratieve achillespeesruptuur bij een Dobermann met RX en Echo opvolging door Fien DE WILDE Promotor: Dierenarts Elke Van der Vekens Copromotor: Prof. Jimmy Saunders Klinische casusbespreking in het kader van de Masterproef 2016 Fien De Wilde

32 Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

33 VOORWOORD Voor het verwezenlijken van deze klinische casus heb ik hulp gekregen van verschillende personen. Deze zou ik dan ook graag willen bedanken, want zonder hen zou deze casus nooit tot stand gekomen zijn. Allereerst wil ik mijn promotor dierenarts Elke Van der Vekens bedanken voor de begeleiding en verbetering van de klinische casus. Daarnaast richt ik een woordje van dank aan mijn ouders voor de eindeloze steun die ik van hen kreeg tijdens mijn studies. Het is fantastisch te weten dat zij er steeds voor mij zijn en helpen waar ze kunnen. Ook de trots die zij uitstralen is voor mij een drijfveer om tot het uiterste te gaan in alles wat ik doe. Zonder hen zou ik nooit staan waar ik nu sta. Vervolgens wil ik iedereen bedanken, en in het bijzonder Sarah, voor het meermaals nalezen en hulp met de lay-out. Deze verschillende invalshoeken en leerrijke tips zorgden ervoor dat ik mijn masterproef op meerdere vlakken kon verbeteren. Ten slotte zou ik mijn man Jens willen bedanken voor de buitengewone steun die ik van hem kreeg. Hij gaf me steeds moed om door te zetten toen het moeilijker ging en hielp me de voorbije jaren mijn opleiding Diergeneeskunde tot een goed einde te brengen.

34 Inhoudsopgave Samenvatting... 1 Inleiding... 2 Literatuurstudie Anatomie van de tarsus Aandoeningen van de achillespees Volledige ruptuur van de achillespees Partiële ruptuur van de achillespees Tendinopathie Tendinitis Diagnose van een pees aandoening Klinisch onderzoek Radiografie Echografie Behandeling van een achillespeesruptuur Fixatie van de tarsus Herstel van de achillespees Autoloog geconditioneerd plasma (ACP) Prognose Casuïstiek Signalement Anamnese Klinisch en orthopedisch onderzoek Beeldvorming Diagnose Behandeling Opvolging en prognose Complicaties Discussie Referentielijst... 28

35 SAMENVATTING Deze casus bespreekt een Dobermann van vijf jaar oud die werd gediagnostiseerd met een ernstige tendinitis (peesontsteking) van de linker gastrocnemius pees en de linker gemeenschappelijke hielpees. Waarschijnlijk ten gevolge van tendinopathie (degeneratief proces). Eerst worden de verschillende aandoeningen van de achillespees besproken, en er wordt dieper ingegaan op de echografische diagnose van een achillespeesletsel. Verder komt ook aan bod wat de mogelijke behandelingen voor een achillespeesruptuur zijn. In de casusbespreking volgt hoe de hond werd behandeld met een externe fixatie van de tarsus, hechten van de pees en een autoloog geconditioneerd plasma (ACP) injectie rond de pees. Na een eerste gunstig postoperatief verloop werd de hond één week later opnieuw aangeboden en werd een fractuur van de tuber calcanei vastgesteld ter hoogte van de externe fixatie. De externe fixatie werd verwijderd en voor de verdere heling werd gekozen voor een spalkverband. Later werd de spalk vervangen door een brace. Er was een gunstig verloop in de heling van de linker achillespees. Vier maanden later werd de hond opnieuw aangeboden met gelijkaardige problemen met de rechter achillespees. Gezien de historie van de hond werd ook hier als behandeling gekozen voor een spalkverband en ACP-injecties rond de pees. Later werd ook deze spalk vervangen door een brace. Key words: Tendinopathie Achillespees Dobermann Echografie Tendinitis 1

36 INLEIDING Achillespeesrupturen zijn een vaak voorkomend probleem en komen voornamelijk voor bij grote hondenrassen, in het bijzonder bij de Dobermann, Bordercollie en de Labrador retriever. Bij de Dobermann is dit vaak het gevolg van een degeneratief proces (tendinopathie) waarvan de precieze oorzaak nog niet gekend is (Corr et al., 2010). Voor de diagnose van peesletsels wordt in de humane geneeskunde al meer dan twintig jaar gebruikt gemaakt van echografie. In navolging van de humane geneeskunde wordt daar ook bij honden steeds meer gebruik van gemaakt (Rivers et al., 1997). Hierdoor komt steeds meer referentiemateriaal ter beschikking. Zo is reeds de normale structuur van de canine achillespees in kaart gebracht (Lamb & Duvernois, 2005). Deze informatie kan gebruikt worden om een steeds betere en gedetailleerdere diagnose te stellen en om een best passende behandeling te bepalen. Voor de behandeling van peesletsels wordt bij paarden al langer autoloog geconditioneerd plasma (ACP) gebruikt. Verschillende studies hebben reeds aangetoond dat het een positief effect kan hebben op de heling van een peesletsel (Estrada et al., 2014, Vendruscolo et al., 2014). Bij de hond is een behandeling met ACP nog relatief nieuw en zijn er nog geen resultaten van de effectiviteit ervan. De therapie wordt bij de hond toegepast met de hoop op dezelfde positieve effecten als bij het paard. Dit alles onder het motto: Baat het niet, dan schaad het niet 2

37 LITERATUURSTUDIE 1 ANATOMIE VAN DE TARSUS De tarsus of spronggewricht is een complex gewricht dat uit zeven verschillende beenderen bestaat (Fig.1). Samen met de tibia, fibula en de os metatarsale II-V vormen ze verschillende gewrichten, deze zijn van proximaal naar distaal het tibiotarsaal gewricht, proximaal intertarsaal gewricht, distaal intertarsaal gewricht en tarsometatarsaal gewricht (Miller & Hulse, 2006). Het tibiotarsaal gewricht wordt gevormd door distale tibia, de talus en de calcaneus en zorgt voor de meeste bewegelijkheid van het gewricht (Vaughan, 1987). Het proximaal intertarsaal gewricht bestaat uit 2 afzonderlijke gewrichten, namelijk: o Het talocalcaneocentraal gewricht bestaat voornamelijk uit de articulatie tussen de talus en os tarsi centrale maar het gewrichtskapsel omvat ook de calcaneus. o Het calcaneoquatraal gewricht wordt gevormd door de calcaneus en het os tarsale IV Het distaal intertarsaal gewricht wordt gevormd door os tarsi centrale en os tarsale I-III. Het tarsometatarsaal gewricht is opgebouwd uit de os tarsale I-IV en de os metatarsale II-V (Piermattei et al., 2006, Simoens, 2004, Van Ryssen, 2014). Fig. 1: 1. Calcaneus 2. Talus 3. Os tarsale IV 4. Os tarsi centrale 5. Os tarsale III 6. Os tarsale II 7. Os tarsale I 8.Os metatarsale I (Kneller, 2013). 3

38 Aan beide zijden van de tarsus zijn er collateraalbanden die bestaan uit een lange en korte component (Fig. 2). De lange componenten voorkomen hyperextensie, de korte componenten voorkomen hyperflexie (Piermattei et al., 2006). Zowel de mediale als de laterale collateraalband vertrekken respectievelijk vanuit de mediale en laterale malleolus. Bij de mediale collateraalband hecht de korte component vast op de talus, de lange component hecht vast op zowel talus als os tarsale I. Bij de laterale collateraalband hecht de korte component vast op de calcaneus, de lange component hecht vast op de calcaneus en op os tarsale IV en os metatarsale V (Vaughan, 1987). De meeste steun van de tarsus komt van deze collateraalbanden, samen met de plantaire ligamenten (Van Ryssen, 2014). De plantaire ligamenten beperken de extensie van intertarsale en metatarsale gewrichten. Verder zijn er nog meerdere kleine ligamenten aanwezig die de verschillende beenderen onderling verbinden (Piermattei et al., 2006). Fig. 2. De mediale en laterale collateraalbanden met hun korte en lang componenten (Piermattei et al., 2006). Op de tuber calcanei hecht de gemeenschappelijke hielpees of achillespees vast. De achillespees wordt gevormd door de eindpezen van de M. gastrocnemius, de M. flexor digitalis superficialis en de gemeenschappelijke eindpees van de M. biceps femoris, de M. gracilis en M. semitendinosus (Gilbert et al., 2010, Piermattei et al., 2006). De M. gastrocnemius eindpees is de grootste pees in de achillespees en vormt zo de krachtigste strekker van de tarsus. De gemeenschappelijke eindpees van de M. biceps femoris, de M. gracilis en M. semitendinosus en de eindpees van de M. gastrocnemius hechten vast aan de tuber calcanei. De eindpees van de M. flexor digitalis superficialis loopt over de tuber calcanei en hecht vast ter hoogte van de falangen (Fig. 3) (Corr et al., 2010). 4

39 Fig.3 :De aanhechtingen en onderdelen van de achillespees (Jopp & Reese, 2009). 2 AANDOENINGEN VAN DE ACHILLESPEES De achillespees is samengesteld uit drie afzonderlijke eindpezen en bestaat uit alle onderdelen die aanhechten of inwerken op de tuber calcanei of calcaneus (Denny & Butterworth, 2006). De oorzaak van letsels aan de achillespees zijn meestal van traumatische aard zoals ten gevolge van een scherp trauma, de inwerking van een grote kracht of overbelasting (Vaughan, 1979). Letsels aan de achillespees kunnen geclassificeerd worden volgens anatomische locatie en pathologie (Meutstege, 1993, Denny & Butterworth, 2006). Ze kunnen herkend en geclassificeerd worden door visuele inspectie van het staande dier, palpatie van de pees en spieren en het testen van tibiotarsale flexie bij een geplooide sprong. Elk letsel aan de achillespees kan zowel acuut als chronisch voorkomen (Meutstege, 1993). 2.1 Volledige ruptuur van de achillespees Bij een volledige ruptuur van de achillespees ontstaat een plantigrade stand waarbij het plantaire oppervlak van de metatarsus de grond raakt bij steunname (Meutstege, 1993, Kramer et al., 1998). In de acute fase kan bij palpatie een onderbreking tussen de twee peesuiteinden gevoeld worden. Echter wordt in de subchronische fase de onderbreking opgevuld met granulatie weefsel en kan een verdikking of nodulaire zwelling gevoeld worden. De ruptuur kan op eender welke plaats in de pees ontstaan. In sommige gevallen kan een open wonde van het trauma aanwezig zijn (Piermattei et al., 2006, Meutstege, 1993). Karakteristiek aan dit letsel is dat met een volledig gestrekte knie de tarsus volledig kan geplooid worden zonder flexie van de tenen (Fig. 4)(Meutstege, 1993). 5

40 Fig. 4: Totale ruptuur van de achillespees. Bij het strekken van de knie (open pijlen) kan de tarsus volledig geplooid worden (volle pijlen), zonder een flexie van de tenen (Meutstege, 1993). 2.2 Partiële ruptuur van de achillespees Een partiële ruptuur kan nog verder onderverdeeld worden in drie subtypes. Deze hebben met elkaar gemeen dat in een staande positie met gestrekte knie er een milde tot matige hyperflexie van de tarsus ontstaat bij steunname. Anders dan bij een volledige ruptuur raakt de hak de grond niet (Meutstege, 1993) Een pees-spier breuk Hierbij ontstaat een scheur in de pees-spier overgang. In de acute fase ontstaat zwelling met oedeem en/of inflammatie ter hoogte van de pees-spier overgang. In de chronische fase kan de zwelling volledig verdwijnen waarbij slechts een kleine onregelmatigheid met atrofie van de M. gastrocnemius overblijft. Wanneer met een gestrekte knie getracht wordt de tarsus te plooien lukt dit slechts gedeeltelijk. De bewegelijkheid zal duidelijk groter zijn aan de niet-aangetaste kant. Verder is er geen abnormale flexie van de tenen (Fig. 5) (Meutstege, 1993, Denny & Butterworth, 2006). 6

41 Fig. 5: Een ruptuur in de overgang van pees naar spier. Bij het strekken van de knie (open pijlen) kan de hak slechts gedeeltelijk geplooid worden (volle pijlen) zonder een abnormale buiging van de tenen. (Meutstege, 1993) Een ruptuur met intact paratenon Hierbij is er een ruptuur van de achillespees maar blijft het bindweefsel rondom de pees (paratenon) intact. In de acute fase kan net zoals bij een volledige ruptuur een opening tussen de twee uiteinden van de pees gepalpeerd worden. Hierbij kan onder spanning een streng gevoeld worden die langs de uiteinden loopt. In de subacute fase is er diffuse zwelling rond de peesuiteinden en een zachte fibreuze massa ertussenin. In een meer chronische fase verdwijnt de zwelling en groeien de uiteinden terug aan elkaar met fibreus weefsel. Later is vaak een kleine onregelmatigheid te voelen aan de pees. De symptomen zijn gelijkaardig aan een ruptuur in de pees-spier overgang (Fig. 6) (Meutstege, 1993, Denny & Butterworth, 2006). Fig. 6: Een ruptuur van de achillespees met intact paratenon. Bij het strekken van de knie (open pijlen) kan de hak slechts gedeeltelijk geplooid worden (volle pijl) zonder een abnormale buiging van de tenen (Meutstege, 1993) 7

42 2.2.3 Gastrocnemius pees avulsie ter hoogte van de calacaneus met intacte M. flexor digitalis superficialis. Een avulsie van de gastrocnemius kan acuut gebeuren en is dan meestal het gevolg van een trauma, dit kan bij elke hond voorkomen. Vaker voorkomend is een chronische degeneratieve vorm ook wel bekend als gastrocnemius enthesiopathy of tendinopathie. Deze vorm komt voornamelijk voor bij grote, actieve honden van middelbare leeftijd, onder andere Dobermann, Labrador Retriever en Duitse Herder zijn gepredisponeerd (Harasen, 2006, Piermattei et al., 2006, Reinke et al., 1993). Bilaterale rupturen kunnen voorkomen bij ernstig trauma of als het gevolg van degeneratie. De oorzaak van de degeneratieve vorm is onduidelijk. Mogelijkheden zijn slijtage, voornamelijk bij grote actieve honden, een erfelijke factor of zoals bij de mens beschreven het gebruik van fluoroquinolones (Harasen, 2006). Bij honden worden soms ook systemische ziekten zoals diabetes en Cushing geassocieerd (Piermattei et al., 2006). De symptomen die hierbij gezien worden geven een typisch beeld waarbij bij een gestrekte knie de hak maar gedeeltelijk geplooid kan worden en er een duidelijke flexie van de tenen is (Fig. 7). Deze abnormale flexie van de tenen is te wijten aan de intacte M. flexor digitalis superficialis die wordt opgespannen wanneer de hak in hyperflexie gaat. Hierdoor blijven de tenen gebogen bij steunname. Eenmaal de tarsus uit hyperflexie gaat en de knie buigt kunnen de tenen terug gestrekt worden (Piermattei et al., 2006, Meutstege, 1993, Denny & Butterworth, 2006). Fig. 7: Avulsie van de gastrocnemius met een intacte flexor digitalis superficialis, bij het strekken van de knie (open pijlen) kan de hak slechts gedeeltelijk geplooid worden (volle pijl), hierbij ontstaat een abnormale flexie van de tenen (Meutstege, 1993). 8

43 In de acute fase ontstaat er pijn en zwelling net proximaal van de calcaneus. In de subacute fase contraheert de gastrocnemius waardoor de pees naar proximaal verschuift. Bij palpatie kan het einde van de pees soms gevoeld worden 2-3 cm proximaal van de tuber calcanei. In het chronisch stadium wordt de opening tussen de twee peesuiteinden opgevuld door fibroplastisch weefsel. Dit kan bij palpatie de indruk geven dat de pees intact is (Piermattei et al., 2006, Meutstege, 1993). 2.3 Tendinopathie Tendinopathie (of tendinose) is een degeneratieproces van de pees waarbij de kwaliteit van de pees wordt aangetast en de samenstelling van de weefsels verandert zonder dat daar een duidelijke oorzaak voor is (Van Ryssen, 2014). Het is een geleidelijk proces waardoor de pees steeds minder belastbaar wordt en er sneller letsels, zoals de hierboven beschreven rupturen, kunnen ontstaan. Deze letsels ontstaan voornamelijk ter hoogte van de insertieplaats van de achillespees op de calcaneus. Ze worden het vaakst gezien bij grote hondenrassen in het bijzonder bij de Dobermann en de Labrador retriever. Vaak komt tendinopathie bilateraal voor (Gilbert et al., 2010, Piermattei et al., 2006). In de humane geneeskunde is reeds aangetoond dat verschillende factoren zoals onder andere leeftijd, systemische ziekten, fluoroquinolones, slechte bloedvoorziening en overbelasting predisponerend zijn voor het ontstaan van tendinopathie (Piermattei et al., 2006, Gilbert et al., 2010, Riley, 2004). In tegenstelling tot de mens is de achillespees bij de hond wel voorzien van een goede doorbloeding en hier dus waarschijnlijk geen predisponerende factor voor tendinopathie. Een beschadiging van de bloedvoorziening kan daarentegen wel de progressie van tendinopathie tot een partiële of totale ruptuur beïnvloeden door te interfereren met de heling van de pees. Repetitieve overbelasting is een meer waarschijnlijke predisponerende oorzaak van tendinopathie bij de hond (Gilbert et al., 2010, Riley, 2004). 2.4 Tendinitis Tendinitis of peesontsteking is een steriele ontsteking van het peesweefsel die meestal het gevolg is van herhaaldelijk micro-trauma door overbelasting en komt occasioneel voor bij grote hondenrassen. Meestal gaat het om een chronische aandoening (Piermattei et al., 2006). Opmerking: De termen tendinitis en tendinopathie (of tendinose) worden in de literatuur regelmatig door elkaar gebruikt. Anders dan tendinitis is tendinopathie een chronische kwetsuur die niet gepaard gaat met een ontstekingsreactie en is de onderliggende pathologie tot op heden onduidelijk en multifactorieel. Beide aandoeningen geven wel aanleiding tot zwelling van de achillespees proximaal van tuber calcanei en kunnen mankheid veroorzaken. Klinisch is het onderscheid tussen deze aandoeningen niet mogelijk, dit zou enkel kunnen door histologie van de pees. 9

44 3 DIAGNOSE VAN EEN PEES AANDOENING. Aandoeningen van de pees kunnen worden gediagnostiseerd door anamnese en een grondig klinisch onderzoek met elkaar te combineren. Deze diagnose kan aangevuld worden met radiografie en/of echografie (Maffulli et al., 2003, Kramer et al., 2001). Zelden zijn extra technieken zoals computertomografie (CT) of magnetische resonantie (MRI) nodig voor het visualiseren van het peesletsel (Van Ryssen, 2014). Hierna zullen enkel diagnostische technieken besproken worden die relevant zijn voor aandoeningen van de achillespees. 3.1 Klinisch onderzoek Honden met een achillespeesprobleem worden meestal aangeboden met een klacht van manken op een of beide achterpoten. Uit een grondige anamnese kan reeds afgeleid worden of het gaat om een traumatisch, acuut incident of om een geleidelijk aan erger wordend proces. Op basis van het signalement kan bepaald worden of het gaat om een gepredisponeerd ras. De verschillende letsels aan de achillespees kunnen herkend worden door visuele inspectie van het staande dier, palpatie van de pees en spieren en het testen van tibiotarsale flexie (Meutstege, 1993). De specifieke klinische symptomen die gezien worden bij de verschillende aandoeningen van de achillespees werden reeds eerder besproken. De meest voorkomende tekenen zijn een hyperflexie van de tarsus en zwelling van de gemeenschappelijke hielpees proximaal van de tuber calcanei (Piermattei et al., 2006). 3.2 Radiografie Radiografie is een standaard techniek die veel gebruikt wordt in de praktijk voor de diagnose van orthopedische aandoeningen maar heeft als nadeel dat het moeilijk gebruikt kan worden voor de interpretatie van weke delen en is dus minder geschikt voor de diagnose van peesletsels (Van Ryssen, 2014). Enkel in de acute fase wanneer er zwelling is van de pees kan dit soms gevisualiseerd worden (Piermattei et al., 2006). Radiografie kan wel gebruikt worden bij een gastrocnemius avulsie om na te gaan of er een botfragment van de calcaneus losgekomen is. De positie van zo een botfragment is dan een indicatie van hoever de pees teruggetrokken is (Piermattei et al., 2006). Bij chronische processen kunnen op radiografie soms mineralisaties te zien zijn in de pees en kan de aflijning van de calcaneus onregelmatig zijn (Denny & Butterworth, 2006). Radiografieën worden naast het stellen van een diagnose ook gebruikt voor preoperatieve planning van bijvoorbeeld een osteosynthese. Ook postoperatief worden regelmatig radiografieën gemaakt om het resultaat te evalueren (Guiot & Dejardin, 2012, Kramer et al., 2001). 10

45 3.3 Echografie Echografie wordt in navolging van de humane geneeskunde waar het al meer dan 20 jaar de standaard techniek is voor de diagnose van peesletsel ook steeds vaker gebruikt in de veterinaire geneeskunde (Kramer et al., 2001, Rivers et al., 1997). De achillespees is door zijn oppervlakkige ligging gemakkelijk echografisch te onderzoeken en heeft een gemakkelijk te herkennen interne structuur. Indien het juiste materiaal gebruikt wordt (hoge resolutie lineaire sonde) kan een differentiatie gemaakt worden tussen een partiële of volledige ruptuur, kunnen de peesstompen herkend worden en kan zo ook de plaats van het letsel preoperatief bepaald worden (Kramer et al., 2001) Structurele opbouw van de achillespees De achillespees bestaat uit de eindpees van de M. gastrocnemius, M. flexor digitalis superficialis, en de gemeenschappelijke eindpees van de M. biceps femoris, de M. gracilis en M. semitendinosus (Piermattei et al., 2006, Denny & Butterworth, 2006). Het mediale en laterale hoofd van de M. gastrocnemius liggen proximaal rond de M. flexor digitalis superficialis. Meer naar distaal smelten deze samen en vormen de gastrocnemius pees. Proximaal ligt de flexor digitalis superficialispees mediaal van de gastrocnemiuspees, ter hoogte van het distale derde van de gastrocnemiuspees komt deze oppervlakkig te liggen. Proximaal liggen de semitendinosuspees en de gracilispees mediaal van de M. gastrocnemius en ligt de biceps femorispees lateraal. Meer naar distaal versmelten deze pezen tot een gezamenlijke pees die dorsaal op de tuber calcanei vasthecht (Lamb & Duvernois, 2005) Longitudinale echobeelden van de achillespees Op longitudinale echobeelden is de overgang van hypoechogene spier naar hyperechogene pees duidelijk zichtbaar (Fig. 8). De gastrocnemiuspees en flexor digitalis superficialispees zijn duidelijk echogeen en vertonen hyperechogene evenwijdige lijnen die de collageenvezels vertegenwoordigen. Omdat de gastrocnemiuspees en oppervlakkige digitale buigpees naast elkaar liggen over bijna hun volledige lengte, kunnen ze niet gemakkelijk van elkaar onderscheiden worden op longitudinale beelden. De gezamenlijke pees ligt zowel dorsaal van de gastrocnemius als de flexor digitalis superficialispees en is meer hypoechogeen. Ter hoogte van zijn aanhechting op de tuber calcanei zakt de pees verder weg naar dorsaal, de aanhechting zelf is niet te zien door de akoestische schaduw van de tuber calcanei (Lamb & Duvernois, 2005, Kramer et al., 2001). 11

46 Fig. 8: Longitudinale echografische beelden van de achillespees van de hond. In alle foto s is rechts proximaal. A) Helemaal proximaal, de musculotendineuze overgang van de M. flexor digitalis superficialis (SDF). B) Proximaal gedeelte van de pees, de oppervlakkige component (tussen rode kruisjes) kan zowel de gastrocnemius als de flexor digitalis superficialis pees zijn afhankelijk van de positie van de sonde. Meer dorsaal en hypoechogeen ligt de gezamenlijke pees (CT). C) Distaal gedeelte van de pees, oppervlakkig ligt de flexor digitalis superficialis pees (SDFT) verder dorsaal de gastrocnemius pees (tussen de rode kruisjes) en in de diepte ligt de gezamenlijke pees (CT) (Lamb & Duvernois, 2005) Transversale echobeelden van de achillespees De musculotendineuze overgang is moeilijk zichtbaar op transversale beelden. Halverwege de lengte van de tibia ziet men enkel spierbuiken terwijl ter hoogte van de distale 40% van de lengte van de tibia reeds enkel pezen te zien zijn (Fig.9). Zoals bij de longitudinale beelden is ook hier de gezamenlijke pees hypoechogeen ten opzichte van de gastrocnemius- en flexor digitalis superficialispees. Alle pezen zijn op de transversale doorsnede afgerond en behouden proximaal in hun verloop ongeveer dezelfde dikte. Distaal (10%-5% tibialengte) schuift de flexor digitalis superficialispees plantair van de gastrocnemiuspees naar een meer oppervlakkige positie en worden alle pezen wijder en platter. De gezamenlijk pees komt distaal meer dorsaal te liggen en is net proximaal van de tuber calcaneus niet duidelijk te visualiseren (Lamb & Duvernois, 2005). 12

47 Fig. 9: Transversale echografische beelden van de achillespees van de hond. In alle afbeeldingen ligt mediaal rechts. A) op 50% tibialengte net boven de musculotendineuze overgang, er zijn enkel spierbuiken te zien. B) 40% tibialengte. C) 30% tibialengte. D) 20% tibialengte. E) 10% tibialengte F) 5% tibialengte G) 0% tibialengte. Op transversale beelden blijft de opbouw van de achillespees onveranderd in het proximale en middelste gedeelte. (B-D). In het distale gedeelte van de achillespees (E-F) verplaats de flexor digitalis superficialispees (SDF tussen de rode kruisjes) zich naar een oppervlakkige positie. C: Gezamenlijke pees F: Caudaal aspect van de fibula; G: Gastrocnemius spier of pees; SDF: Flexor digitalis superficialis spier of pees; T: Caudaal aspect tibia; TC: Tuber calcanei (Lamb & Duvernois, 2005). 13

48 4 BEHANDELING VAN EEN ACHILLESPEESRUPTUUR De behandeling van een traumatische achillespeesruptuur bestaat uit het herstellen van de integriteit van de pees gecombineerd met fixatie van de tarsus om tractie op hechtingen van de pees te vermijden en heling te bevorderen (Piermattei et al., 2006, Vaughan, 1987). In acute gevallen van tendinopathie kan een conservatieve therapie van bewegingsbeperking gedurende zes tot acht weken in combinatie met NSAID s overwogen worden, maar de voorkeur gaat steeds uit naar chirurgische reconstructie (Denny & Butterworth, 2006). 4.1 Fixatie van de tarsus Bij het chirurgisch herstellen van de achillespees wordt de tarsus in hyperextensie gefixeerd om de pees te beschermen tegen de inwerkende krachten bij steunname. Deze fixatie blijft ongeveer zes tot acht weken ter plaatse zodat de pees de tijd heeft om goed te herstellen. Meestal wordt gekozen voor een botschroef die door de calcaneus in de distale tibia net proximaal van het talocruraal gewricht wordt geplaatst (Denny & Butterworth, 2006). Een andere mogelijkheid is externe fixatie zoal Ilizarov, die vooral bij grotere hondenrassen de voorkeur krijgt. Eventueel kan ook een spalk of brace voor de nodige fixatie zorgen (Piermattei et al., 2006). 4.2 Herstel van de achillespees Voor het chirurgisch herstellen van de achillespees wordt de tarsus eerst in extensie gefixeerd. De peesuiteinden worden opgezocht en opgefrist, bij chronische kwetsuren moet al het fibroplastisch materiaal verwijderd worden vooraleer de pees gehecht kan worden (Piermattei et al., 2006). De peesuiteinden van de verschillende pezen worden afzonderlijk aan elkaar gehecht met een tree-looppulley, Bunnel en/of locking-loop hechting van PDS of monofilament (Fig. 10). Wanneer een stuk van de tuber calcanei is losgekomen wordt dit op gelijkaardige manier opnieuw vastgemaakt na het boren van tunnels voor de hechtingen in de calcaneus, hechtingen door de calcaneus kunnen ook gebruikt worden als extra verankering (Denny & Butterworth, 2006). Fig. 10: Drie verschillende manieren om een pees te hechten, naar: (Fossum et al., 2013, Piermattei et al., 2006). 14

49 4.3 Autoloog geconditioneerd plasma (ACP) Autoloog geconditioneerd plasma (ACP) is een alternatieve behandeling voor patiënten bij wie eerdere standaardbehandelingen weinig of geen effect hadden inzake pijnbestrijding en/of verminderen van de ontsteking. ACP wordt verkregen door het bloed van de patiënt te centrifugeren tot een gebruiksklaar plasma dat rijk is aan bloedplaatjes, die op hun beurt groeifactoren produceren. Dit plasma wordt opnieuw geïnjecteerd in de te behandelen regio. Met een ACP-injectie wordt de concentratie aan bloedplaatjes en daarmee ook de groeifactoren verhoogd waardoor het regeneratieproces wordt bevorderd (Vendruscolo et al., 2014). 5 PROGNOSE Wanneer het gaat om een achillespeesruptuur van traumatische aard dan zal na een correcte behandeling de prognose is de meeste gevallen goed zijn. De periode van herstel ligt rond de drie maanden. Bij bilaterale en chronische kwetsuren is de prognose meer gereserveerd. Ook in het geval van tendinopathie is de prognose gereserveerd en is herval mogelijk (Denny & Butterworth, 2006). 15

50 CASUÏSTIEK 1 SIGNALEMENT Deze casus gaat over een vrouwelijke gesteriliseerde Dobermann die op het moment van aanbieden 5 jaar oud is. Ze woog 33.3 kg. 2 ANAMNESE De hond wordt na doorverwijzing aangeboden op de dienst orthopedie kleine huisdieren van de Universiteit Gent met reeds twee maand klachten van manken op linker achterpoot. Bij de eigen dierenarts werden één maand na het starten van de klachten radiografieën genomen van de linker tarsus en de heupen maar hierop werden geen afwijkingen gezien. Er werd een behandeling met vitamines en prednisolone gestart maar zonder resultaat. Bij steunname zakt de hond door de linker tarsus en zijn de tenen zijn omgekruld, dit is acuut ontstaan en er is geen trauma gekend. Wanneer de hond stilstaat wordt de linker achterpoot opgetrokken. Verder is de hond nog actief, eet en drinkt goed. 3 KLINISCH EN ORTHOPEDISCH ONDERZOEK Bij het klinisch onderzoek was de enige afwijking een milde opzetting van de rechter popliteus lymfeknoop. Bij inspectie en palpatie werd een licht manken en lichte atrofie van de linker achterpoot vastgesteld. Bij het orthopedisch onderzoek zakt de hond links licht tot matig door de tarsus waarbij de tenen in flexie zijn. Er is ook een verdikking ter hoogte van de aanhechting van de achillespees op de calcaneus. Rechts zijn geen afwijkingen te zien in stand, er is wel een lichte verdikking ter hoogte van het distale gedeelte van de rechter achillespees. 4 BEELDVORMING Op echografisch onderzoek van de linker achillespees (Fig.11 en 12) kon worden vastgesteld dat de flexor digitalis superficialispees over zijn volledige lengte een normaal aspect had met een milde peritendineuse proliferatie van de weke delen ter hoogte van de tuber calcanei. De gastrocnemiuspees was sterk verdikt ter hoogte van het distale ¼ van de tibia met volledige verlies van het longitudinale vezel-patroon en hypo- tot anechogene zones. De gemeenschappelijke hielpees was distaal verdikt en deze kon moeilijk gedifferentieerd worden van de gastrocnemiuspees ter hoogte van de aanhechting op de calcaneus, ook was de tuber calcanei hier onregelmatig afgelijnd. Er was nieuwbeenvorming aanwezig mediaal en lateraal van de flexor digitalis superficialispees waar deze de tuber calcanei passeert. 16

51 Fig. 11: Transversale echografische beelden van de linker achillespees van de hond. In alle afbeeldingen ligt mediaal rechts. A) meest proximaal op 40% tibialengte. B) 30% tibialengte. C) 20% tibialengte. D) 10% tibialengte. E) 5% tibialengte net boven de aanhechting op de calcaneus. De flexor digitalis superficialispees heeft over zijn volledige lengte een normaal aspect. De gastrocnemiuspees was sterk verdikt ter hoogte van het distale aspect (C.) van de tibia met volledig verlies van het longitudinale vezel-patroon en hypo- tot anechogene zones. De gemeenschappelijke hielpees was distaal verdikt (D.) Ter hoogte van de aanhechting op de calcaneus (E.) kon deze moeilijk gedifferentieerd worden van de gastrocnemiuspees. 17

52 Fig. 12: Longitudinaal echografisch beeld van de linker achillespees van de hond ter hoogte van de aanhechting op de calcaneus. Op de afbeelding is links proximaal. De flexor digitalis superficialispees heeft een normaal aspect met een milde peritendineuse proliferatie van de weke delen ter hoogte van de tuber calcanei. De gemeenschappelijke hielpees is distaal verdikt en kan moeilijk gedifferentieerd worden van de gastrocnemiuspees ter hoogte van de aanhechting op de calcaneus, ook was de tuber calcanei hier onregelmatig afgelijnd. 18

53 Op echografisch onderzoek van de rechter tarsus (Fig. 13 en 14) kon worden vastgesteld dat de flexor digitalis superficialispees over zijn volledige lengte een normale verschijning had. Ter hoogte van de tuber calcanei was een milde peritendineuse weke delen proliferatie te zien. De gastrocnemiuspees was mild verdikt maar vertoonde een heterogeen aspect in de distale een cm, er was een mild verlies van de longitudinale vezel uitlijning ter hoogte van de aanhechting op de calcaneus. De tuber calcanei was ter hoogte van waar de gemeenschappelijke hielpees vasthecht onregelmatig afgelijnd. Fig. 13: Transversale echografische beelden van de rechter achillespees van de hond. In alle afbeeldingen ligt mediaal rechts. A) meest proximaal op 30% tibialengte. B) 20% tibialengte. C) 5% tibialengte. D) 0% tibialengte, ter hoogte van de aanhechting op de calcaneus. De flexor digitalis superficialispees heeft over zijn volledige lengte een normale verschijning. De gastrocnemiuspees is distaal mild verdikt (C.) maar vertoont een heterogeen aspect. 19

54 Fig. 14: Longitudinale echografische beelden van de rechter achillespees van de hond ter hoogte van de aanhechting op de calcaneus. Op alle afbeeldingen is links proximaal. A: mediale benadering waarbij de gemeenschappelijke hielpees beter in beeld wordt gebracht. B: normale distale benadering. De flexor digitalis superficialispees heeft over zijn volledige lengte een normale verschijning. De gastrocnemiuspees was mild verdikt maar vertoonde een heterogeen aspect in zijn distaal aspect, er was een mild verlies van de longitudinale vezel uitlijning ter hoogte van de aanhechting op de calcaneus (B.). De tuber calcanei was ter hoogte van waar de gemeenschappelijke hielpees vasthecht onregelmatig afgelijnd (A.). 20

55 5 DIAGNOSE Een ernstige tendinitis over de gehele lengte van de linker gastrocnemius pees en de gemeenschappelijke hielpees met een intacte oppervlakkige buiger (M. flexor digitalis superficialis). Een milde tendinitis van de rechter gastrocnemius pees en een matige tendinitis van de gemeenschappelijke hielpees in hun distale aspect over een lengte van +/- 2 cm. 6 BEHANDELING Als behandeling werd er gekozen voor een combinatie van externe fixatie van de tarsus, hechten van de pees en een injectie met autoloog geconditioneerd plasma (ACP). De behandeling werd uitgevoerd één maand na het stellen van de diagnose. Voor de externe fixatie werd gebruikt gemaakt van een Ilizarov constructie. Hiervoor werd gebruikt gemaakt van één gesloten Ilizarov ring en werden de tibia en de calcaneus ten opzichte van elkaar gefixeerd door middel van twee pinnen (1.6mm, tensie 90N) en één olive wire (1.8mm, tensie 90N). Het distale ¼ van de gemeenschappelijke hielpees en de gastrocnemiuspees werden grondig opgefrist door het verwijderen van zoveel mogelijk aangetast peesweefsel, echter kon niet al het beschadigd peesweefsel verwijderd worden omdat dan te weinig weefsel zou overblijven voor een reconstructie. De pezen werden terug aan de calcaneus bevestigd door middel van een gemodificeerde three loop pulley, locking loop en circulaire hechtingen met bottunnels (2mm) door de calcaneus. Rondom het aangetaste peesweefsel werd ACP ingespoten om de regeneratie van het peesweefsel te bevorderen. Op de postoperatieve opnames is de fixatie van de tarsus met de Ilizarov constructie zichtbaar en ziet men weke delen zwelling ter hoogte van waar de pezen opgefrist en gehecht werden (Fig.15). 21

56 Fig. 15: Craniocaudale en laterale (respectievelijk links en rechts) postoperatieve opnames van de linker tarsus na het aanbrengen van externe fixatie en hechten van de pezen. 7 OPVOLGING EN PROGNOSE De hond mag na één nacht in observatie terug naar huis, er wordt aan de eigenaars geadviseerd om de hond rustig te houden en bruuske bewegingen te vermijden. De wonden van de externe fixatie dienen dagelijks verzorgt en gecontroleerd te worden. Een controle bezoek wordt geadviseerd twee weken postoperatief. Verder krijgt de hond gedurende drie weken NSAID s en een antibiotica behandeling. Wegens de ernstige gradatie van tendinitis is de prognose gereserveerd. 8 COMPLICATIES 8.1 Anamnese Er was een eerste gunstig postoperatief verloop. Onmiddellijk na de operatie was er goede steunname op de linker achterpoot, dit gedurende twee dagen. De derde dag postoperatief was er plots geen steunname meer, vertoonde de hond veel pijn en was onrustig. Er was geen trauma gekend dat dit kon uitlokken. De hond werd zeven dagen postoperatief aangeboden. 8.2 Klinisch en orthopedisch onderzoek Bij het lichamelijk onderzoek werden geen afwijkingen vastgesteld. Bij inspectie en palpatie werd een uitgesproken weke delen zwelling ter hoogte van de linker tarsus vastgesteld met meer proximaal een harde zwelling ter hoogte van de distale achillespees. Er was hemorragische uitvloei langs de pinnen van de externe fixatie. 22

57 8.3 Diagnose Fractuur van de tuber calcanei ter hoogte van de olive wire. 8.4 Behandeling De behandeling bestond uit het verwijderen van de externe fixatie en het verwijderen van de hechtingen uit de achillespees. Tijdens de operatie konden ter hoogte van de calcaneus fractuur twee losse fragmenten gezien worden. De achillespees werd opnieuw vastgehecht aan de tuber calcaneus. Ter vervanging van de externe fixatie werd dan gekozen voor een spalk om de tarsus de fixeren tijdens het verdere herstel. 8.5 Advies Er werd geadviseerd om na het verwijderen van de externe fixatie en een korte herstelperiode met de spalk een arthrodese (vastzetten van een gewricht) uit te voeren. Indien nodig kon euthanasie overwogen worden. Een pootamputatie was geen optie omdat ook de rechter achillespees reeds aangetast was. Verder werd geadviseerd om de hond postoperatief rustig te houden en bruuske bewegingen te vermijden. De spalk heeft dagelijkse controle en verzorging nodig. Verder krijgt de hond gedurende drie weken NSAID s en een antibiotica behandeling. Eventueel kan ook Tramadol (sterke morfine-achtige pijnstiller) gegeven worden indien de hond pijn vertoont. Een controle bezoek wordt geadviseerd twee weken postoperatief. 8.6 Opvolging weken postoperatief De eerste twee weken na de operatie zijn goed verlopen. De hond loopt goed met de spalk en heeft sinds de operatie geen pijn meer gehad. Tweemaal per dag gaat de hond een half uur wandelen aan de leiband. Bij inspectie voelde de pees strak aan en was deze duidelijk minder gezwollen dan voordien. De spalk werd verwijderd en een nieuwe spalk werd geplaatst, er werd geadviseerd om een brace op maat te laten maken weken postoperatief De hond doet het nog steeds goed. Bij de controle van de spalk blijkt deze gebroken te zijn, de spalk wordt verwijderd, de tarsus wordt opgemeten voor het maken van een aangepaste brace, er worden postoperatieve radiografische en echografische opnames van de linker tarsus gemaakt en er wordt een nieuwe spalk aangebracht in afwachting van de nieuwe brace. 23

58 Op de echografische beelden (Fig.16) is nog steeds een ernstige degeneratie van de achillespees en calacaneus zichtbaar maar wordt geen onderbreking van de gastrocnemiuspees gezien. Op de radiografische beelden (Fig.17) is een weke delen zwelling zichtbaar proximaal van de calacaneus, deze is geassocieerd met degeneratieve veranderingen in de achillespees. De tuber calcanei is erg onregelmatig en vertoond veel nieuw beenvorming. In de tibia zijn de openingen van de verwijderde externe fixatie bijna volledig gesloten. Fig.: 16: longitudinaal echografisch beeld van de linker achillespees van de hond, distaal gedeelte van de tibia, vlak voor de aanhechting op de calcaneus. Links is proximaal. Er is na de operatie sterk verlies van structuur in de pezen. De hechtingen in de pees zijn nog zichtbaar (rode cirkels). Fig. 17: Laterale opname van de linker tarsus van de hond. De achillespees is sterk verdikt. Er zijn mineralisaties in de plantaire weke delen distaal aan de tibia. De openingen van de verwijderde externe fixatie zijn nog zichtbaar in de tibia. De tuber calcanei is erg onregelmatig afgelijnd, en vertoont veel nieuw beenvorming voornamelijk aan de plantaire zijde. 24