UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE. Academiejaar

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar HET GEBRUIK VAN EEN THOMASSPALK VERSUS TRANSFIXATIE VOOR DE BEHANDELING VAN EEN TIBAFRACTUUR BIJ HET KALF. EEN RETROSPECTIEVE STUDIE. door Astrid WITTERS Promotoren: Drs. K. Proost Prof. Dr. L Vlaminck Onderzoek uitgevoerd in het kader van de Masterproef 2017 Astrid Witters

2

3 Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

4 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar HET GEBRUIK VAN EEN THOMASSPALK VERSUS TRANSFIXATIE VOOR DE BEHANDELING VAN EEN TIBAFRACTUUR BIJ HET KALF. EEN RETROSPECTIEVE STUDIE. door Astrid WITTERS Promotoren: Drs. K. Proost Prof. Dr. L. Vlaminck Onderzoek uitgevoerd in het kader van de Masterproef 2017 Astrid Witters

5

6 VOORWOORD De keuze voor een onderzoek, was niet vanzelfsprekend aangezien ik voor een periode van 3 maanden aan de Universiteit te Utrecht ging studeren. Daarom zou ik graag mijn promotoren Kirsten Proost en prof. Vlaminck willen bedanken, omdat zij mij deze kans toch gegeven hebben. Graag wil ik hen ook bedanken voor de snelle respons op al mijn vragen en het tijdig nalezen van deze masterproef. Zonder hun hulp was dit geheel nooit geworden tot wat het nu is. Ook wil ik mijn ouders bedanken, omdat zij onvoorwaardelijk in mij geloven en mij alle kansen bieden om mijn dromen te realiseren. Bijzondere dank gaat ook uit naar mijn vriendengroep, in het bijzonder Nicolas, voor zijn luisterend oor en de moed die hij mij insprak op momenten dat ik het nodig had, en Annelies voor het indienen van deze masterproef. Ook wil ik Veerle en Laura bedanken voor hun hulp bij het nalezen. Tot slot wil ik Elliott en Louis bedanken, voor hun continue steun en aangename gezelschap tijdens het schrijven van deze masterproef.

7 HET GEBRUIK VAN EEN THOMASSPALK VERSUS TRANSFIXATIE VOOR DE BEHANDELING VAN EEN TIBIAFRACTUUR BIJ HET KALF. EEN RETROSPECTIEVE STUDIE. SAMENVATTING... 1 INLEIDING... 2 LITERATUURSTUDIE ANATOMIE VAN DE TIBIA DE MACROSCOPISCHE OPBOUW VAN HET BOT ONTSTAAN VAN TIBIAFRACTUREN SYMPTOMEN EN DIAGNOSE FRACTUURHELING BEHANDELINGEN UITWENDIGE IMMOBILISATIE Gipsverband Thomasspalk Voordelen van uitwendige immobilisatie Complicaties EXTERNE TRANSFIXATIE Voordelen van externe transfixatie Nadelen van externe transfixatie Complicaties ONDERZOEK DOELSTELLING MATERIAAL EN METHODEN RESULTATEN RISICOFACTOREN VOOR HET ONTSTAAN VAN TIBIAFRACTUREN Ras Leeftijd Geslacht Gewicht Seizoen... 18

8 2.2. FRACTUUREIGENSCHAPPEN Open of gesloten fractuur Fragmentatie Configuratie Lokalisatie Verplaatsing GLOBAAL OVERZICHT VAN DE RESULTATEN DISCUSSIE REFERENTIELIJST... 28

9 SAMENVATTING Het doel van dit onderzoek is om twee verschillende behandelingsmethoden voor een fractuur ter hoogte van de tibia te vergelijken. Momenteel zijn er 2 behandelingen die frequent toegepast worden, nl. een Thomasspalk of osteosynthese door middel van externe transfixatie. Op een retrospectieve manier wordt van 61 patiënten de behandeling geëvalueerd en wordt er onderzocht of er mogelijk correlaties bestaan tussen verschillende factoren, zoals ras, leeftijd, geslacht, gewicht en seizoen, en de prevalentie van een fractuur ter hoogte van de tibia. Onafhankelijk van de fractuur lijkt het dat een Thomasspalk een betere slaagkans heeft als externe transfixatie, respectievelijk 53% en 37.5%. Dit is slechts een hypothese, aangezien er geen statistiek is toegepast op de verkregen resultaten. Er kan dus niet worden aangetoond dat een verschil significant is of niet. Gewicht blijkt een grote invloed te hebben, zo wordt er met toenemend gewicht, steeds vaker beslist om geen behandeling in te stellen. Het is niet mogelijk om duidelijke conclusies te trekken op basis van dit onderzoek. Er kunnen veel speculaties gedaan worden, maar er zijn te veel factoren die ervoor zorgen dat de resultaten in grote mate beïnvloed worden en daarom niet betrouwbaar zijn. Sleutelwoorden: Tibia Fractuur Thomasspalk Externe Transfixatie Rund 1

10 INLEIDING Een fractuur ter hoogte van de tibia is een frequent voorkomende aandoening bij kalveren. Gangl et al. (2006) onderzochten 99 cases aan de Universiteit van Luik, waarbij 57,6% een fractuur ter hoogte van de tibia betrof. Algemeen zijn er 2 grote categorieën van behandelingsmogelijkheden; de externe coaptatie en osteosynthese met behulp van externe transfixatie. Bij externe coaptatie wordt de immobilisatie van de fractuurhaard gewaarborgd door middel van uitwendige immobilisatie. Een efficiëntere, maar tevens duurdere methode is dat er geïmmobiliseerd wordt met behulp van osteosynthesemateriaal dat buitenom het lichaam met elkaar verbonden wordt. In deze masterproef worden er 2 specifieke behandelingen vergeleken. Enerzijds de Thomasspalk, een behandeling die geklasseerd kan worden onder de uitwendige immobilisatie. Anderzijds het toepassen van externe transfixatie met behulp van Steinmannpinnen die extern verbonden worden met PVC buizen opgevuld met PMMA (polymethylmethacrylaat). Beide behandelingen hebben voor- en nadelen en externe transfixatie is een duurdere optie dan een Thomasspalk. Het is gekend dat externe transfixatie enkel toegepast kan worden op dieren met een gewicht van maximaal 400 kg (Martens et al., 1998). Een Thomasspalk zou wel toegepast kunnen worden bij zwaardere dieren (Adams en Fessler, 1996), al bestaat hier discussie over in de literatuur (Martens et al., 1998; Gangl et al., 2006). Het doel is om op een retrospectieve manier te onderzoeken of een bepaalde behandeling betere resultaten oplevert om een fractuur ter hoogte van de tibia te laten helen. Ook wordt er gekeken naar welke factoren de slaagkansen van een behandeling beïnvloeden. 2

11 LITERATUURSTUDIE 1. ANATOMIE VAN DE TIBIA De tibia maakt deel uit van het achterbeen. Proximaal vormt de tibia samen met de femur en de patella het kniegewricht. Distaal articuleert de tibia met de tarsaalbeentjes en de talus. Proximaal heeft de tibia een laterale en mediale condyl met daartussen de eminentia intercondylarus. Cranioproximaal op de tibia bevindt zich de tuberositas tibiae die verder uitloopt in een groeve waar de strekker van de knie aanhecht, namelijk de musculus quadriceps. Distaal wordt er gesproken over de cochlea, met een mediale en laterale malleolus. De laterale malleolus is een overblijfsel van het distaal deel van de fibula, die bij herkauwers sterk gereduceerd is (Barone, 1999; Wünsche et al., 2003). Aan de mediale zijde is de tibia amper bedekt met zachte weefsels. Aan de laterale zijde hechten veel spiergroepen aan, zoals bijvoorbeeld de musculus tibialis cranialis, de musculus peroneus tertius en longus, de musculus extensor digitalis lateralis en longus (Wünsche et al., 2003). Het is moeilijk om het proximale gewricht van de tibia te immobiliseren, omwille van de sterke gespierdheid (Adams en Fessler, 1996). De mediale zijde van de tibia is een predilectieplaats voor het ontstaan van open fracturen, aangezien huid de enige bescherming is. Runderen hebben een dikkere huid, waardoor er minder frequent open fracturen voorkomen in vergelijking met het paard (Martens et al., 1998). 2. DE MACROSCOPISCHE OPBOUW VAN HET BOT Spieren hechten aan op het skelet waardoor bewegen mogelijk wordt en beenderen spelen een rol in tal van metabole processen. Er is continue synthese en afbraak van bot, ten gevolge van de inwerking van mechanische krachten. Dit proces wordt remodelling genoemd en treedt op gedurende het hele leven. Vooral bij fracturen speelt remodelling een essentële rol (Trostle en Markel, 1996; Clarke, 2008, Sjaastad et al., 2010). Figuur 1: Immature femur van een rund, waar de verschillende zones worden aangeduid. Uit Troslte en Markel, Een immatuur lang been wordt opgedeeld in 4 regio s; fyse, epifyse, metafyse en diafyse. De fyse of de groeiplaat komt zowel proximaal als distaal voor op de tibia. De groeiplaat vormt de scheiding tussen de epifyse en de metafyse. Het centrale gedeelte van het bot, tussen de metafyses, is de diafyse (Trostle en Markel, 1996; Clarke, 2008). Botgroei gaat uit van de fyse door middel van endochondrale ossificatie. Wanneer het bot volgroeid is, verdwijnt de fyse. Vanaf dan wordt er niet meer gesproken over fyse en epifyse. 3

12 Radiografisch is de proximale groeiplaat van de tibia gesloten op 48 maand, de distale groeiplaats reeds op 42 maand (Latrach et al., 2007). Het bot wordt bedekt met periost. Op de articulatieplaatsen waar bot in contact komt met andere beenderen, is het bot bedekt met gewrichtskraakbeen (Trostle en Markel, 1996). Het periost is opgebouwd uit 2 lagen, een binnenste endosteale laag en een buitenste fibreuze laag. De binnenste laag is van primordiaal belang bij fractuurheling en correcte groei (Clarke, 2008). Bij jonge dieren is de binnenste laag van het periost dik, sterk gevasculariseerd en stevig verankerd aan het bot. Bij het ouder worden, verliest de laag zijn dikte en komt het los van het bot (Trostle en Markel, 1996). 3. ONTSTAAN VAN TIBIAFRACTUREN Tibiafracturen kunnen ontstaan bij alle leeftijden, gaande van jonge, lichte kalveren tot zware, adulte koeien (Adams en Fessler, 1996; Martens et al., 1998). De meest voorkomende oorzaak is trauma, maar congenitale defecten, metabole ziektes en managementproblemen kunnen predisponerend werken. Wanneer er frequent fracturen voorkomen op een bedrijf dient de huisvesting grondig onderzocht te worden. Gladde vloeren en overbezetting zijn risicofactoren voor het ontstaan van traumatische fracturen, maar ook tijdens transport kunnen er blessures optreden (Fessler en Adams, 1996; Martens et al., 1998). Wanneer dieren voor het eerst op de weide komen, stijgt de prevalentie van tibiafracturen (Martens et al., 1998). Dystocie kan eveneens aanleiding geven tot een verhoogde frequentie van fracturen, meestal betreft het de femur of mandibula, maar ook de tibia kan bij extreme trekkracht breken (Aksoy et al., 2009; Nichols et al., 2010). 4. SYMPTOMEN EN DIAGNOSE Een degelijk klinische onderzoek is essentieel. Sommige fracturen zijn zeer duidelijk waar te nemen door symptomen zoals een deformatie, dieren die hun lidmaat volledig ontlasten, aanwezigheid van crepitatie, uitgesproken zwelling, etc. Andere fracturen daarentegen zijn veel subtieler. Het is eveneens van belang om een open en gesloten fractuur van elkaar te onderscheiden. Als er sprake is van een wonde, zelfs wanneer deze niet per definitie in contact staat met de fractuur, wordt de fractuur als open geclassificeerd. De dermis fungeert als een natuurlijke barrière tegen infectie en schade aan de dermis verhoogt de kans op infectie. Een manier om als dierenarts te onderzoeken of er al dan niet sprake is van een open wonde, is door beide handen over het aangetaste lidmaat te laten glijden en zeer nauwkeurig te inspecteren of er ergens natte zones zijn waarbij er bloed of serum terug te vinden is (Baird en Adams, 2014). Radiografische opnames hebben hun nut, maar ze mogen niet overschat worden. De precieze beschrijving van een fractuur op basis van RX is moeilijk. Meerdere opnames zijn nodig (minstens een lateromediale en een craniocaudale) en zelfs dan is het vaak niet mogelijk om de exacte configuratie van de fractuur te beschrijven. 4

13 Bovendien wordt enkel de schade aan de beenderige structuren weergegeven door een radiografische opname. Er kan geconcludeerd worden dat er weke delen zwelling is, maar hoe het precies zit met de weefsels die aangetast zijn, welke leidingen beschadigd zijn en of er sprake is van schade aan de ligamenten en pezen, kan niet afgeleid worden uit een RX. Indien er gas zichtbaar is op een radiografische opname, kan dit wijzen op een open fractuur of op een fractuur die reeds geïnfecteerd is (Fessler en Adams, 1996;Latrach et al., 2007; Baird en Adams, 2014). 5. FRACTUURHELING Beenderen zijn uniek wat betreft de mogelijkheden tot herstel na een fractuur. De structuur en eigenschappen na botheling kunnen identiek zijn aan de oorspronkelijke toestand van het bot. Het al dan niet genezen met een perfect herstel van de fractuur wordt door zowel lokale als systemische factoren beïnvloed. De graad van trauma, de vasculaire schade, het type bot, het botverlies de immobilisatiemogelijkheid, de contaminatiegraad met al dan niet infectie, zijn lokale factoren die van belang zijn. Tot de systemische factoren behoren o.a. leeftijd, hormonale status, functionele activiteit, zenuwfunctie en voedingsstatus (Trostle en Markel, Aithal et al., 2010). Leeftijd en vooral gewicht zijn belangrijke factoren. Kalveren en lichte runderen genezen doorgaans beter dan zware adulte dieren. Enerzijds is de behandeling van deze dieren gemakkelijker; het materiaal is meer geschikt voor lagere gewichten, de patiënten zijn makkelijker te hanteren, etc. Anderzijds verloopt de fractuurheling bij jonge dieren beter. Enkel wanneer er sprake is van een open fractuur en/of infectie, hebben jonge dieren een verhoogd risico, omdat ze gevoeliger zijn voor het ontwikkelen van osteomyelitis (Baird en Adams, 2014). Een complicatie die frequent voorkomt bij neonatale kalveren die behandeld worden door middel van externe transfixatie, is het loskomen van de pinnen omwille van de lagere botdensiteit (Nichols et al., 2010). Gedurende het proces van fractuurheling spelen het corticale bot, het periost, het weefsel rondom de fractuur en het beenmerg een essentiële rol (Einhorn, 2005). De fractuurheling wordt onderverdeeld in verschillende fasen, eerst is er sprake van de inflammatoire fase, die gevolgd wordt door een herstelfase en tot slot is er een remodeleringsfase. Er is geen duidelijke scheiding tussen de verschillende fases en er is overlapping. Onmiddellijk na het ontstaan van een fractuur wordt er een bloedklonter gevormd tussen de botfragmenten en treedt er een acute inflammatoire reactie op, die gepaard gaat met vasodilatatie en exsudatie van plasma en leukocyten (McKibbin, 1978). Het op gang komen van deze cellulaire mechanismes is noodzakelijk voor het verdere herstel van de fractuur en het tegengaan van eventuele infecties. Chemische stoffen zoals kinines, complementfactoren, histamine, serotonine, prostaglandines en leukotriënen zorgen voor het op gang komen van deze cellulaire respons. Ook fibrine en fibrinopeptides spelen een rol (Trostle en Markel, 1996). De dode uiteindes waartussen de breuklijn zich bevindt, worden niet verbonden. De gevormde callus gaat een verbinding vormen tussen de actieve botuiteinden (McKibbin, 1978). Deze inflammatoire fase duurt 2 3 weken. 5

14 De tweede fase van fractuurheling, de herstelfase, overlapt deels de inflammatoire fase en het kan 2 tot 12 maand duren eer deze fase afgerond wordt (Trostle en Markel, 1996). Het hematoom, dat onmiddellijk na het optreden van de fractuur is ontstaan, wordt geleidelijk aan vervangen door een primaire callus (McKibbin, 1978). Tijdens deze fase is de fractuurhaard zeer gevoelig aan de inwerking van mechanische krachten (Trostle en Markle, 1996). Figuur 2: verschillende mogelijkheden tot callusvorming - A: periost intact - B: periost onderbroken, primaire callusvoming - C: primaire callusvorming en inductieve callusvorming vanuit de zachte weefsels Uit: McKibbin, 1978 Wanneer de fractuur voldoende gestabiliseerd is door de callus, treedt er remodelering op, dit is de laatste fase van de fractuurheling. Het nieuwgevormde bot moet zich aanpassen aan zijn nieuwe functie. In gezond botweefsel treedt er continue herstel en vervanging op. Het proces dat plaatsvindt ter hoogte van de fractuurhaard is niet verschillend (McKibbin, 1978; Trostle en Markel, 1996; Sjaastad et al., 2010). 6. BEHANDELINGEN Er zijn verschillende manieren om een fractuur ter hoogte van de tibia, of andere beenderen, te behandelen. Er kan rekening gehouden worden met verschillende factoren om te besluiten of er een behandeling wordt ingesteld of niet. Zo spelen de kost van de behandeling, de prognose, de economische en/of genetische waarde van de dieren, de lokalisatie van de fractuur en het type fractuur een rol in de beslissing (Anderson en St. Jean, 2008). Aan enkele factoren wordt meer belang gehecht, zoals bv. het gewicht van het dier. Dieren boven de 400 kg worden doorgaans niet behandeld met behulp van transfixatie. Anderzijds spelen voor lichte patiënten vooral de eigenschappen van de fractuur en de waarde van het dier een rol (Martens et al., 1998). 6

15 Bij een vermoeden van een fractuur, is het belangrijk om de lokalisatie na te gaan. Fracturen distaal van de tibia kunnen tijdelijk geïmmobiliseerd worden door middel van een gips of een spalk, vooraleer het dier op transport gaat. Fracturen die zich proximaal van de tibia bevinden kunnen beter niet geïmmobiliseerd worden. Een foutieve immobilisatie kan immers leiden tot het fulcrum-effect, een hefboom effect, ter hoogte van de breuklijn met meer schade tot gevolg (Adams, 1985; Anderson en St.Jean, 2008). Het is ook belangrijk om na te gaan of er schade is aan de zachte weefsels en neurovasculaire leidingen, of er sprake is van een open of gesloten fractuur en ook het temperament van het dier moet in beschouwing worden genomen. Ervaring van de dierenarts is tevens een factor die effect heeft op de keuze van behandeling (Anderson en St. Jean, 2008). Bij het kiezen van een behandeling moet er eerst nagegaan worden of een behandeling noodzakelijk is en de fractuur niet conservatief kan genezen. Indien een behandeling noodzakelijk is, moet er bepaald worden of normale appositie bekomen kan worden met behulp van uitwendige reductie of door middel van interne reductie. Na het bepalen van de beste manier om een mooie appositie te verkrijgen, moet bepaald worden hoe de immobilisatie gewaarborgd kan blijven. Hierbij moet de vraag gesteld worden of uitwendige immobilisatie voldoende is of dat er nood is aan interne fixatie of een combinatie van beide. Een kosten-baten analyse is tevens essentieel om te bepalen of het economisch zinvol is om tot behandeling over te gaan, tenzij er sprake is van emotionele waarde wat meestal niet het geval is bij voedselproducerende dieren. Er kan op basis van bovenstaande overwegingen en behandelmogelijkheden geconcludeerd worden dat er geen standaardbehandeling bestaat voor een tibiafractuur (Adams en Fessler, 1996; Fessler en Adams, 1996; Anderson en St. Jean, 2008) UITWENDIGE IMMOBILISATIE Uitwendige immobilisatie wordt als een van de goedkoopste behandelingen beschouwd en geniet omwille van deze reden vaak de voorkeur (Adams en Fessler, 1996). Vanuit functioneel oogpunt is deze behandeling inferieur, maar voor voedselproducerende dieren is functioneel herstel minder relevant (Fessler en Adams, 1996; Baird en Adams, 2014). Het doel van externe coaptatie is om de verschillende fragmenten zo goed mogelijk in appositie te brengen en bewegingen ter hoogte van de fractuurhaard te minimaliseren, zodat de fractuurheling bevorderd wordt. Bij uitwendige immobilisatie is de vorming van een callus essentieel, wat net ongewenst is bij interne fixatie. Runderen zijn in staat om snel en effectief een callus te vormen. Echter zijn er risico s verbonden aan callusvorming, zoals irritatie van het gewricht en adhesies aan omliggend zacht weefsels. Wanneer de immobilisatie onvoldoende is, vooral torsiekrachten zijn nadelig voor de callusvorming, of wanneer er sprake is van een slechte uitlijning, treedt er frequent pijn op gedurende de eerste fase van het herstel. Dit alles kan leiden tot fractuur ziekte, een term die verwijst naar de slechte heling van een fractuur na externe coaptatie. Echter vormt dit zelden een probleem bij rundvee dat dient tot commerciële doeleinden (Adams en Fessler, 1996). 7

16 Er moet opgemerkt worden dat indien de dieren pijn ondervinden, de melkproductie en de vleesaanzet hieronder lijden. Een normale voortplanting kan eveneens verstoord worden. Manken omwille van stijfheid of een verstoorde peesfunctie, is meestal van geen belang (Fessler en Adams, 1996). Kalveren hebben een dik periost en zijn in staat om snel en adequaat een beenderige callus aan te maken, waardoor fractuurherstel sneller optreedt (Fessler en Adams, 1996). Hoe groter de diameter van de callus, hoe steviger de callus (Fessler en Turner, 1983). Hoe het rund reageert op een spalk of gips, is sterk afhankelijk van het karakter en het temperament van het rund. Als het rund in staat is om zich te behelpen op 3 poten, alvorens de spalk of gips wordt aangelegd, wordt er verwacht dat het dier dit ook kan met de spalk of gips. Het leerproces om te kunnen gaan liggen, rechtstaan en rond te lopen met de uitwendige immobilisatie kan enkele dagen duren (Baird en Adams, 2014). Daarom is het belangrijk dat de eerste 3-5 dagen na het aanleggen van de spalk of gips, het rund een aantal keren per dag geholpen wordt om recht te komen, totdat het rund in staat is om dit op eigen kracht te doen. Meermaals controleren of het rund niet op de spalk ligt is ook belangrijk, want indien ze op hun zij liggen met het aangetaste lidmaat op de grond, zijn ze vaak niet in staat om recht te staan, met ernstige gevolgen (Adams en Fesser, 1996; Anderson en St.Jean, 2008). De nazorg kost veel tijd, waar de eigenaar zich van bewust moet zijn (Baird en Adams, 2014). Een belangrijke opmerking is dat een achterbeen altijd moeilijker te immobiliseren is dan een voorbeen en dat dieren met een geïmmobiliseerd achterbeen slechter uit te voeten kunnen dan wanneer het een voorbeen betreft (Baird en Adams, 2014) Gipsverband Bij fracturen van de tibia kan een gips geplaatst worden afhankelijk van de lokalisatie van de fractuur. Het betreft altijd een gips van het volledige lidmaat en de fractuur moet zich ter hoogte van de distale helft van de tibia bevinden. Desalniettemin is de kans op een adequate immobilisatie klein, aangezien het proximale gewricht niet geïmmobiliseerd kan worden (Mulon en Desrochers, 2014). De gips loopt van de klauw tot zo hoog mogelijk op de tibia. Er moet voldoende gebruik gemaakt worden van polstering, zeker ter hoogte van de calcaneus en ter hoogte van de mediale en laterale malleolus van de tibia. Dit zijn de predilectieplaatsen voor het ontwikkelen van druknecrose. Er moet gestreefd worden naar een evenwicht tussen voldoende polstering ter bescherming van de huid en stevigheid van de gips. Als de laag polstering te dik is, bestaat het risico dat de gips gaat bewegen en de fractuur onvoldoende gestabiliseerd wordt. Om voldoende tensie op het lidmaat te houden, wordt er in elke klauw een kanaal geboord waardoor een draad getrokken kan worden. De gaten doorheen de klauwen, dienen zodanig geboord te worden dat de klauw in de fysiologische positie gepositioneerd kan worden (Anderson en St. Jean, 2008). 8

17 Het aantal lagen gips dat gebruikt wordt, is afhankelijk van het gewicht van de patiënt en het type gebruikte gips. Bij de tibia zijn er meer lagen nodig dan bijvoorbeeld bij een gipsverband dat wordt aangelegd ter behandeling van een fractuur van de radius. Dit omwille van de hoek die de sprong maakt in het achterbeen. Als er gebruik gemaakt wordt van natuurlijk gips, worden er bij kalveren tot 150 kg doorgaans 6 tot 8 lagen aangelegd. Adulte runderen kunnen 12 tot 16 lagen gips nodig hebben. Een andere mogelijkheid bij zware runderen is het incorporeren van 2 ijzeren staven in de gips, die de natuurlijke positie van het achterbeen volgen, waardoor de gips sterker is (Anderson en St. Jean, 2008). Bij adulte dieren kan het aanleggen van een gips technisch gezien een uitdaging zijn. Niet alle runderen kunnen even goed uit te voeten met een gips. Desondanks heeft het gebruik van gipsen bij distale fracturen al vele goede resultaten opgeleverd (Baird en Adams, 2014). Hier moet de opmerking gemaakt worden, dat er zowel gebruik gemaakt kan worden van natuurlijk als van synthetisch gipsverband. Synthetisch gips heeft als voordelen dat het sneller uithardt, doch duurt het tot 24 uur eer de maximale sterkte bereikt is. Bovendien is synthetisch gips sterker, is het meer bestand tegen vocht en is het mogelijk om een RX-opname te maken doorheen de gips. Het gewicht van synthetisch gips is aanzienlijk minder. Nadelen zijn echter dat het duurder en harder is (Adams en Fessler, 1996). Bij kalveren wordt de gips idealiter om de 3 weken vervangen, of eventueel nog frequenter indien het snelgroeiende kalveren betreft. Na 6 weken kan de fractuur geheeld zijn bij kalveren, maar de helingsnelheid is sterk afhankelijk van de lokalisatie. Zo zal bijvoorbeeld een fractuur ter hoogte van de fyse sneller genezen. Een grondige controle van het aangetaste lidmaat dient uitgevoerd te worden, alvorens er beslist kan worden om geen nieuwe gips aan te leggen. Bij adulte runderen kan de gips tot 6 weken ter plaatse blijven, een klinische union is meestal pas na 12 tot 16 weken zichtbaar. Klinische union en radiografische union zijn geen synoniemen. Wanneer de callus de fractuurfragmenten voldoende verbindt zodat het bot in staat is om gewicht te dragen, spreekt men van klinische union. De radiografische union is pas een aantal weken tot zelfs maanden na de klinische union zichtbaar. Op RX is er dan sprake van een beenderige union met resolutie van de fractuurlijn (Anderson en St. Jean, 2008; Mulon, 2013). Na het verwijderen van de gips, is het aan te raden om het dier additioneel nog 4 weken te beperken in bewegingsvrijheid (Mulon, 2013) Thomasspalk Een beter alternatief voor fracturen ter hoogte van de tibia is een Thomasspalk. Dit is een combinatie van een gips en een spalk. De lengte van de spalk dient gemeten te worden op het gezonde lidmaat wanneer het rund rechtstaat. Het dier wordt gesedeerd en in laterale positie gelegd. Voor de reductie is het vaak essentieel om een epidurale anesthesie te plaatsen. Het reduceren van een fractuur wordt als pijnlijk ervaren door de patiënt waardoor ze tegenwerken en een goede reductie niet bekomen kan worden. Na reductie van de fractuur wordt een gips aangelegd van distaal ten opzichte van de metatarsus tot proximaal van de tibia. 9

18 Vervolgens wordt de spalk aangelegd. De ring van de spalk wordt zo hoog mogelijk in de lies geplaatst zodat er maximaal op gesteund kan worden. Het is uitermate belangrijk dat er tussen de lies en de ring van de spalk veel polstering wordt aangebracht om drukwonden te vermijden. Er mag geen drukpunt zijn ter hoogte van het tuber coxae, de tuber ischiadicum en de trochanter major. In elke klauw wordt een gaatje geboord waardoor de basis van de spalk vastgemaakt kan worden. De spalk wordt met behulp van tape vastgemaakt aan de gips. Wanneer de gips en de spalk niet stevig met elkaar worden verbonden, bestaat het risico dat het frame gaat draaien (Anderson en St. Jean, 2008). In de dierenkliniek te Merelbeke, wordt een andere methode toegepast om de Thomasspalk aan te leggen. Er wordt een verband aangelegd rond het aangetaste lidmaat, waarna de Thomasspalk wordt aangelegd. De reductie van de fractuur gebeurd door middel van tractie, eenmaal maximale tractie bereikt is, worden de klauwen met behulp van ijzerdraad vastgemaakt aan het frame van de spalk. De gips wordt dan aangelegd, waardoor de Thomasspalk geïncorporeerd wordt in het gipsverband. Deze methode wordt geïllustreerd in Figuur 3. Figuur 3: Ter illustratie een Thomasspalk aangelegd in de universitaire dierenkliniek te Merelbeke. Het frame van de Thomasspalk is geïncorporeerd in het gipsverband. Wanneer er sprake is van een zeer gecompliceerde breuk waarbij een grote mate verbrijzeling aanwezig is, is een Thomasspalk meestal de behandeling die de voorkeur geniet. Het toepassen van externe transfixatie wanneer er veel (te kleine) fragmenten aanwezig zijn, is onmogelijk (Baird en Adams, 2014; Mulon en Desrochers, 2014). 10

19 Voordelen van uitwendige immobilisatie Het plaatsen van een gips of Thomasspalk is de goedkoopste behandeling. In de meeste gevallen, zeker bij nutsdieren, geniet één van deze uitwendige immobilisatie behandelingen de voorkeur. Niet alleen omwille van economische redenen, maar ook omdat het gebruik van implantaten bij zware dieren een uitdaging vormt. Meestal wordt er voor externe transfixatie gebruik gemaakt van materialen vanuit de humane geneeskunde of van de gezelschapsdieren. Dit materiaal is volledig ongeschikt om adulte runderen te behandelen (Adams en Fessler, 1996). Het aanleggen van een gips is zeer gemakkelijk; het plaatsen van sedatie en een epidurale anesthesie is voldoende. De uitdaging bij een Thomasspalk is dat de spalk speciaal op maat gemaakt moet worden. Desondanks loont het de moeite om een Thomasspalk aan te leggen, aangezien er een betere immobilisatie bereikt wordt dan een gewone gips. Bovendien is een gips compleet ongeschikt voor fracturen die zich meer proximaal op de tibia bevinden, terwijl een Thomasspalk wel toegepast kan worden (Baird en Adams, 2014). Zoals geïllustreerd wordt in Figuur 4 worden inwerkende krachten doorgegeven aan het proximale aspect van het achterbeen, wanneer er gekozen wordt voor een Thomasspalk (situatie c). Wanneer er een gips wordt aangelegd (situatie b), worden inwerkende krachten doorgegeven aan het proximale aspect van de tibia, wat ongewenst is voor fractuurherstel. Figuur 4: Ter illustratie het verschil van de inwerkende krachten op een fractuur bij een gips en bij een Thomasspalk. Uit Mulon,

20 Complicaties Het grootste probleem bij uitwendige immobilisatie zijn drukwonden, daarom is een nauwkeurige opvolging essentieel. De predilectieplaatsen kunnen extra beschermd worden, zoals bv. extra polstering ter hoogte van de bijklauwen, desalniettemin vormen drukwonden zich zeer frequent. Er is tevens een risico voor overbelasting en beschadiging van het contralaterale lidmaat, wat vermeden kan worden door de bewegingsvrijheid van het dier te beperken en de gips of spalk zo snel mogelijk te verwijderen. Als de immobilisatie door middel van een spalk of gips onvoldoende is, waardoor er nog beweging mogelijk is ter hoogte van de fractuur, vergroot de kans dat de fractuur slecht of zelfs niet heelt (malunion of non-union). Ter preventie van mal- of non-union is een efficiënte reductie van de fractuurfragmenten essentieel. Bovendien kan een slecht geïmmobiliseerde fractuur schade veroorzaken aan zenuwbanen of bloedvaten. Wanneer de gips breekt, is het van belang om zo snel mogelijk de gips te verwijderen ter preventie van supplementaire schade. Patiënten dienen niet alleen van dichtbij opgevolgd te worden omwille van de drukwonden, maar ook om symptomen van ziekte of sepsis tijdig te kunnen opsporen. Andere mogelijke complicaties zijn dat gesloten fracturen toch open gaan, chronische laterale decubitus, blijvende kreupelheid, laxiteit van de gewrichtsbanden na het verwijderen van de immobilisatie, slechte appositie etc. Fracturen die niet mooi geheeld zijn, kunnen zich nog remodeleren tot een min of meer normale configuratie, al kan dit tot 18 maanden duren. Hoe zwaarder de runderen, hoe frequenter de complicaties zich voordoen. Indien een fractuur ter hoogte van de tibia zich voordoet bij een rund van 800 kg, is de prognose zeer ongunstig (Adams en Fessler, 1996; Fessler en Adams, 1996; Latrach et al., 2007; Anderson en St. Jean, 2008; Baird en Adams, 2014; Mulon en Desrochers, 2014) EXTERNE TRANSFIXATIE Het principe van externe transfixatie bestaat eruit dat er orthopedische implantaten in het beenweefsel geschroefd worden die buiten het lichaam, met elkaar verbonden worden. Op deze manier worden biomechanische krachten waar het bot onderhevig aan is, doorgegeven rondom de fractuurhaard via het externe materiaal (Ferguson, 1985; Anderson en St-Jean, 1996). Het idee van externe transfixatie is dat er een stevigere constructie wordt bereikt in vergelijking met een Thomasspalk (Baird en Adams, 2014). Meestal wordt er gebruik gemaakt van Steinmannpinnen, aangezien ze goedkoop zijn en de kostprijs van belang is bij nutsdieren (Martens et al., 1998). De stabilisatie van de fractuur is afhankelijk van drie criteria; ten eerste de eigenschappen van het bot zoals de densiteit, de anatomische positie en de fractuurconfiguratie. Ten tweede de eigenschappen van het materiaal, zoals de diameter van de Steinmannpinnen. Er moet gestreefd worden naar een evenwicht tussen sterkte van het materiaal enerzijds en anderzijds de integriteit van het bot. Hoe dikke de diameter van de pin, hoe sterker, maar hoe meer de integriteit van het bot ondermijnd wordt (Vogel en Anderson, 2014). Als laatste criterium is de externe transfixator van belang (Anderson en St-Jean, 1996). Vroeger werden er vaak klemmen gebruikt om de pinnen te bevestigen aan de uitwendige staaf, al kan er ook gebruik gemaakt worden van holle buizen die opgevuld worden met PMMA (polymethylmethacrylaat). 12

21 Het voordeel van de PMMA-buizen is stevigheid, wat een nadeel is van de klemmen. Aan het gebruik van PMMA zijn echter ook nadelen verbonden. Uitharding van het materiaal gebeurd door middel van een exotherme reactie, op die manier kan de huid beschadigd worden als er niet voldoende afstand is tussen de buis en de huid. Eens het materiaal uitgehard is, kan er niets meer aan de conformatie veranderd worden, wat bij klemmen wel mogelijk is. Ook moet er aandacht geschonken worden aan eventuele luchtbellen in de PMMA, dit gaat ten koste van stevigheid (Anderson en St. Jean, 1996). Een variatie op externe transfixatie is dat de pinnen uitwendig mee ingegipst worden, Transfixation Pinning and Casting, wat zorgt voor extra stevigheid. Wederom zijn er hier ook nadelen aan verbonden. Eens de gips uitgehard is, is het onmogelijk om de plaatsing van de pinnen aan te passen. Ook wanneer het gaat om open breuken, is deze combinatie van pinnen en gips niet ideaal (Anderson en St. Jean, 2008). Bilgili et al. (2008) toonden aan dat externe transfixatie met behulp van de Ilizarov methode eveneens succesvol kan zijn. Al werden er slechts 3 kalveren via deze methode behandeld en bedroeg het maximale gewicht 140 kg. Het is belangrijk om op te merken dat indien er gekozen wordt om een fractuur te behandelen door middel van transfixatie, de kostprijs aanzienlijk hoger is en de operatie niet in veldomstandigheden kan plaatsvinden. Dit omwille van twee redenen; eerst en vooral is steriliteit enorm belangrijk bij orthopedische ingrepen en ten tweede moet het boren van de gaten voor de pinnen gebeuren onder algemene anesthesie (Fessler en Adams, 1996; Baird en Adams, 2014). Patiënten die in aanmerking komen voor externe transfixatie zijn lichte dieren. Materialen die doorgaans in de kleine huisdieren chirurgie of in de humane chirurgie gebruikt worden, kunnen toegepast worden (Fessler en Adams, 1996). Dat zware patiënten ongeschikt zijn werd aangetoond door Martens et al., (1998). Zij beschrijven twee stieren, met een gewicht boven 400 kg, die chirurgisch werden behandeld en waarbij de fractuur werd gestabiliseerd door middel van externe transfixatie. Beide dieren slaagden er niet in om na de recovery recht te staan. De constructie was niet in staat om het zware lichaamsgewicht te dragen, waarna beide dieren geëuthanaseerd werden Voordelen van externe transfixatie De behandeling van fracturen door middel van externe transfixatie heeft vele voordelen. Het herstel verloopt doorgaans sneller, indien er geen complicaties optreden. Wanneer er sprake is van open fracturen, is het bij externe transfixatie mogelijk om de wonde verder te behandelen. Dit in tegenstelling tot bijvoorbeeld een Thomasspalk waarbij de wonde mee ingegipst wordt en de wondverzorging onderbroken moet worden. Bovendien zijn er verschillende ontwerpen mogelijk, zodat voor elke fractuur een aangepast model kan worden toegepast. Implantaten kunnen gemakkelijk verwijderd worden nadat de fractuur klinisch genezen is, omdat er in meerdere of mindere mate osteolyse aanwezig is rondom te implantaten (Behrens en Searls, 1986; Nunamaker et al., 1986, Anderson en St. Jean, 2008; Mulon en Desrochers, 2014; Vogel en Anderson, 2014). 13

22 Nadelen van externe transfixatie Een nadeel van externe transfixatie is dat de reductie van de fractuur vaak suboptimaal is en in vergelijking met platen is de compressie ter hoogte van de fragmenten ook minder aanwezig. De plaatsing van de pinnen is van belang. Optimaal gezien moeten de pinnen geplaatst worden tussen spiergroepen en fascie s in. Wanneer ze dwars door een spiergroep worden geplaatst ervaren de patiënten meer pijn, met als gevolg dat het lidmaat ook minder gebruikt wordt. Micro-bewegingen ter hoogte van pinnen en bot zorgen ook voor pijn. De post-operatieve zorg bij externe transfixatie is gelijkaardig aan deze bij een Thomasspalk. Bijkomstig moeten de pinnen dagelijks gecontroleerd worden op stabiliteit en infectie. Externe transfixatie kan niet bij alle patiënten toegepast worden. Zoals eerder vermeld zijn zware dieren ongeschikt, maar ook fracturen die verbrijzeld zijn, komen niet in aanmerking. Om de Steinmannpinnen te plaatsen moeten de fragmenten groot genoeg zijn. Een ander nadeel dat al een aantal malen gezegd is geweest, maar zeker niet onbelangrijk is in het geval van nutsdieren, is de hogere kostprijs (Behrens en Searls, 1986; Anderson en St. Jean, 2008) Complicaties Instabiliteit ter hoogte van de fractuurhaard is een van de vele mogelijke complicaties ten gevolge van externe transfixatie. Andere complicaties zijn; loskomen van de pinnen, osteolyse ten gevolge van de pinnen, infectie van de pinnen met osteomyelitis als gevolg, vertraagde union of zelfs non-union. Materiaalmoeheid treedt altijd op, hieronder wordt verstaan dat de sterkte van het osteosynthesemateriaal met de tijd verloren gaat, waardoor het materiaal kan breken of loskomt. Er wordt naar klinische union gestreefd alvorens materiaalmoeheid plaatsvindt (Johnson et al., 1989; Bilgili et al., 2008; Anderson en St. Jean, 2008; Mulon en Desrochers, 2014). 14

23 ONDERZOEK 1. DOELSTELLING Het doel van dit onderzoek is om twee verschillende behandelingsmethodes voor een fractuur ter hoogte van de tibia te vergelijken. Is er een duidelijk verschil aantoonbaar tussen enerzijds het resultaat van een Thomasspalk en anderzijds het resultaat van externe transfixatie? Dit wordt op een retrospectieve manier onderzocht. 2. MATERIAAL EN METHODEN In de databank van de vakgroep Heelkunde en Anesthesie van de Grote Huisdieren, worden alle runderen opgezocht die gediagnosticeerd werden met een fractuur ter hoogte van de tibia. Alle patiënten die aan deze 3 zoekcriteria (rund, fractuur, tibia) voldoen, worden in beschouwing genomen voor het onderzoek. Gedurende een periode van april 2008 tot en met maart 2017, werden er 61 runderen aangeboden met een tibiafractuur. Alle gegevens werden verwerkt in een Excel file. Zo werd van elke patiënt opgelijst, indien mogelijk; tijdstip van aanbieden, het geslacht, het ras, de leeftijd, het gewicht, linker- of rechtertibia, een nauwkeurige beschrijving van de breuk, de toegepaste behandeling en het verdere verloop van het dier. De gegevens betreffende het verdere verloop van het dier, werden verkregen door telefonisch contact met de eigenaar in maart Om de breuk te beschrijven werd onder andere de configuratie besproken, of het een enkelvoudige of multiple breuk was, of er verplaatsing was, of het een open of gesloten fractuur was, of er sprake was van fragmentatie, en eventueel de eigenschappen van deze fragmenten. Deze gegevens werden verzameld op basis van de radiografische verslagen, indien ze beschikbaar waren. 2. RESULTATEN Van de 61 patiënten, werd er bij 38 overgegaan tot een behandeling, hetzij een Thomasspalk, hetzij externe transfixatie. De 23 andere cases werden niet behandeld omwille van verschillende redenen. Zo beslisten 15 eigenaars uit economisch oogpunt om de behandeling niet in stellen, bij de overige 8 gevallen waren de fracturen zodanig complex dat chirurgisch ingrijpen onmogelijk was. Tweemaal werd er gekozen voor een conservatieve behandeling. Dit houdt in dat het dier gedurende 12 weken in een zeer kleine box gehuisvest wordt, eventueel met stevig verband ter ondersteuning. Hoe deze patiënten gereageerd hebben op deze behandeling is onbekend, aangezien gegevens van de eigenaars ontbreken. Bij de 38 patiënten waar wel beslist werd om een behandeling in te stellen, werd er bij 13 runderen beslist om over te gaan tot chirurgie en externe transfixatie. Bij de andere 25 werd er gekozen om een Thomasspalk aan te leggen. Bij één patiënt werd er initieel osteosynthese met externe transfixatie toegepast, maar bij de post-operatieve controle één dag later waren de pinnen reeds doorgebogen en zaten te los, hierna men beslist heeft om een Thomasspalk aan te leggen. Deze patiënt wordt gerekend 15

24 bij Thomasspalk als behandeling. Van 1 andere patiënt is gekend dat de externe brug brak een week na de operatie. Wat de Thomasspalk betreft is van 4 cases gekend dat de gips herplaatst moest worden, hetzij omdat de patiënt erge drukwonden had ontwikkeld, hetzij dat de gips en/of spalk te los was, waardoor adequate immobilisatie niet gewaarborgd werd. Elke behandeling kan 3 mogelijke uitkomsten hebben, het resultaat kan onbekend zijn, de behandeling kan succesvol zijn of de patiënt kan ondanks de behandeling geëuthanaseerd zijn. De onbekende resultaten worden buiten beschouwing gelaten, aangezien zij geen bijdrage leveren in deze studie. Enerzijds is er een korte termijn evaluatie, waarbij patiënten geëvalueerd worden wanneer zij de kliniek verlaten of binnen de 3 maanden na ontslag. Als er op lange termijn geëvalueerd wordt, moet er minstens een jaar verstreken zijn na de behandeling. Er wordt hoofdzakelijk gekeken op lange termijn RISICOFACTOREN VOOR HET ONTSTAAN VAN TIBIAFRACTUREN Om na te gaan of een bepaalde groep dieren een verhoogde kans heeft op een fractuur ter hoogte van de tibia, worden bepaalde criteria onderzocht in relatie tot het ontstaan Ras In 51 gevallen is het ras bekend, de absolute meerderheid behoort tot het Belgisch Witblauw ras (94%). Slechts éénmaal werd er een Holstein Friesian aangeboden, éénmaal een Blonde d Aquitaine en éénmaal een Charolais Leeftijd Van de 61 cases aangeboden op kliniek, zijn er 3 cases waarvan de leeftijd van de patiënt onbekend is. De andere 58 cases werden onderverdeeld in verschillende leeftijdscategorieën, gaande van jonger dan een week tot ouder dan 2 jaar. 57 patiënten zijn jonger dan of net een jaar oud. Slechts éénmaal wordt er een dier aangeboden dat ouder is dan 2 jaar. 25% van de dieren bevindt zich in de leeftijdscategorie 1 maand. De gemiddelde leeftijd van de 58 patiënten die mee in de berekening werden genomen, bedraagt 4 maand en 25 dagen (4 maand en 14 dagen). De jongste patiënt is slechts 12 uren oud, de oudste patiënt is 2 jaar en 2 maanden, met als mediaan 5 maanden Geslacht In 5 gevallen ontbreekt informatie over het geslacht van het dier. Bij de overige 56 patiënten is de verdeling nagenoeg gelijk. 54% van de dieren behoort tot het vrouwelijke geslacht en 46% tot het mannelijke geslacht. 16

25 Gewicht Wat het gewicht betreft bedraagt het gemiddelde gewicht 197 kg (102 kg). Dit gemiddelde werd berekend op basis van de gegevens van 45 patiënten. Het laagste gewicht bedraagt 40 kg en het hoogste gewicht is 400 kg, met als mediaan 205 kg. De patiënten worden ingedeeld in 3 grote groepen wat gewicht betreft. De eerste groep bevat alle dieren met een gewicht tot 100 kg, de tweede groep zijn dieren met een gewicht van 100 kg tot en met 250 kg en de laatste groep heeft een gewicht hoger dan 250 kg. Per gewichtsklasse wordt er gekeken naar het slaagpercentage van elke behandeling zoals weergegeven in Tabel 1. Thomasspalk Tabel 1: Resultaat van de behandelingen afhankelijk van het gewicht. Externe transfixatie < 100 kg Euthanasie 1 Euthanasie 1 Succesvol 4 Succesvol / kg Euthanasie 1 Euthanasie 3 Succesvol 2 Succesvol 2 > 250 kg Euthanasie 3 Euthanasie 1 Succesvol / Succesvol 1 Hieruit blijkt dat een Thomasspalk succesvol is wanneer het gewicht lager is dan 250 kg en hoe lager het gewicht, hoe hoger het slaagpercentage. Patiënten die minder wegen dan 100 kg, hebben 80% kans op genezing nadat er besloten werd om te behandelen met behulp van een Thomasspalk. Patiënten die tot en met 250 kg wegen, hebben 66,7% kans op een succesvolle afloop. Boven de 250 kg was de Thomasspalk bij geen enkele patiënt succesvol en werd 100% alsnog geëuthanaseerd. Dit wordt geïllustreerd door middel van Grafiek 1. RESULTAAT VAN EEN THOMASSPALK PER GEWICHTSKLASSE Succesvol Euthanasie < K G K G > Grafiek 1: Resultaat van een Thomasspalk weergegeven per gewichtsklasse. 17

26 Ter vergelijking met externe transfixatie, grafisch weergegeven in Grafiek 2, was deze behandeling niet succesvol bij patiënten onder de 100 kg. Wanneer de dieren 100 tot en met 250 kg wogen, bleek de kans op herstel met behulp van externe transfixatie 32% te bedragen. Bij hogere gewichten bedraagt het slaagpercentage 50%. RESULTAAT VAN EXTERNE TRANSFIXATIE PER GEWICHTSKLASSE Succesvol Euthanasie < K G K G > Grafiek 2: Resultaat van externe transfixatie weergegeven per gewichtsklasse. Een Thomasspalk blijkt dus effectief voor gewichten tot en met 250 kg. Boven de 250 kg blijkt externe transfixatie de beste methode. In de gewichtsklasse < 100 kg werd 25% van de aangeboden dieren niet behandeld. Bij 31,8% van de dieren met een gewicht van 100 tot en met 250 kg werd nooit een behandeling ingesteld, net zoals bij 45,5% van de dieren met een gewicht hoger dan 250 kg. Met toenemend gewicht wordt er frequenter beslist om geen behandeling in te stellen. Na evaluatie van het slaagpercentage per gewichtsklasse, onafhankelijk van de behandeling, heeft de groep waarvan het gewicht kleiner is als 100 kg een slaagpercentage van 66,7%. Wanneer het gewicht zich bevindt in de gewichtsklasse 100 tot en met 250 kg, is de kans op herstel 50%. Patiënten met een gewicht boven 250 kg, hebben een slaagkans van slechts 20% Seizoen Als er gekeken wordt naar het tijdstip waarop patiënten werden aangeboden, is er een duidelijke stijging rond de lente- en de zomermaanden. In de maanden maart tot en met augustus, werden 45 patiënten gediagnosticeerd met een fractuur ter hoogte van de tibia. Ter vergelijking werden er slechts 16 patiënten aangeboden van september tot en met februari. 18

27 2.2. FRACTUUREIGENSCHAPPEN De 2 cases waar er een conservatieve behandeling werd ingesteld, werden niet meegenomen in onderstaande berekeningen Open of gesloten fractuur In 4 gevallen was er sprake van een open fractuur. Het eerste geval is een Belgisch Witblauw kalf, waar geslacht en leeftijd van ontbreken, echter is wel gekend dat het dier 300 kg woog. Mediaal aan de tibia bevond zich een wonde. Er werd geen RX genomen en het dier werd kort na aanbieden op de faculteit geëuthanaseerd. De 3 andere kalveren behoorden eveneens tot het Belgisch Witblauwe ras. Het tweede geval betreft een mannelijk kalf van 1 maand en 25 dagen oud, dat 96 kg woog. Er werd initieel beslist om als behandeling externe transfixatie in te stellen. Echter werden er tijdens de operatie duidelijke symptomen van infectie ter hoogte van de fractuurhaard waargenomen, waarna er beslist werd het dier te euthanaseren. Het derde geval dat werd aangeboden met een open tibiafractuur is een vaarskalf van 350 kg dat bijna 1 jaar oud was. Er werd gekozen voor een Thomasspalk, maar na 8 dagen werd het dier geëuthanaseerd. Het laatste geval, een mannelijk dier van bijna 8 maanden oud met een gewicht van 300 kg, werd meteen na het stellen van de diagnose geëuthanaseerd. Het merendeel van de fracturen, nl. 95%, is gesloten Fragmentatie In 7 gevallen is het onbekend of er al dan niet fragmentatie aanwezig is. Van de overige 52 cases is er in 44 gevallen sprake van een multiple fractuur met fragmentatie, wat overeenkomt met 84,6%. Als er sprake was van een enkelvoudige fractuur besliste 25% van de eigenaren om geen behandeling in te stellen. Dit percentage stijgt tot 38,6% bij multiple fracturen. Als er een behandeling werd ingesteld, kon er gekozen worden voor externe transfixatie of voor een Thomasspalk. Beide behandelingen kunnen 3 verschillende uitkomsten hebben; hetzij is de uitkomst onbekend, hetzij is de behandeling niet succesvol en werd het dier alsnog geëuthanaseerd en tot slot kan de behandeling wel succesvol zijn en herstelde het rund. Zoals te zien in Tabel 2, reageerden 2 van de 3 patiënten goed op de Thomasspalk en herstelden volledig, wat overeenkomt met 66,67 %. Enkelvoudig (n = 6) Thomasspalk Externe transfixatie Onbekend 2 1 Euthanasie 1 / Succesvol 2 / Totaal 5 1 Tabel 2: Resultaten van de verschillende behandelingen bij enkelvoudige fracturen. 19

28 Multiple ( n = 27) Thomasspalk Externe transfixatie Onbekend 4 4 Euthanasie 5 5 Succesvol 6 3 Totaal Tabel 3: Resultaten van de verschillende behandelingen bij multiple fracturen. Zoals weergeven in Tabel 3, wordt een Thomasspalk bij 15 patiënten ingesteld. Bij 4 patiënten is het verdere verloop onbekend. De behandeling was bij 54,5% een succes. In 45,5% was de behandeling niet efficiënt en werd er over gegaan op euthanasie. Als er behandeld werd door middel van externe transfixatie, herstelde 37,5% en werd 62,5% geëuthanaseerd Configuratie In Tabel 4 wordt het resultaat per fractuurconfiguratie weergegeven. In 26 cases is de fractuurconfiguratie bekend. Van de dieren waar de configuratie bekend is, werden er 5 niet behandeld en van 8 patiënten ontbreken follow-up gegevens. Configuratie Thomasspalk Externe transfixatie Dwars Euthanasie 2 Euthanasie 2 Succesvol 2 Succesvol 1 Schuin Euthanasie 1 Euthanasie / Succesvol 1 Succesvol 1 Y-vorm Succesvol 1 Salter Harris type II Euthanasie 1 Succesvol 1 Tabel 4: Resultaten van de verschillende behandelingen afhankelijk van de configuratie. Wanneer er gekozen wordt voor een Thomasspalk ter behandeling van een dwarse fractuur bedraagt de slaagkans 50%, in vergelijking met een slaagpercentage van 33,3% wanneer een dwarse fractuur behandeld wordt met behulp van externe transfixatie. Wat een schuine fractuur betreft, komt uit deze gegevens, dat externe transfixatie 100% succesvol is en een Thomasspalk slechts 50%. Eveneens voor een Y-vormige fractuur is externe transfixatie 100% succesvol. Over het verdere verloop van de patiënt met een spiraalvormige fractuur na behandeling met een Thomasspalk is niets bekend. Voor Salter Harris type II fracturen is een Thomasspalk voor 50% succesvol. 20