UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE. Academiejaar

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar Luxatie van het spronggewricht bij hond en kat Door Ine REUMERS Promotor: Dierenarts D. Van Vynckt Medepromotor: Prof. Dr. B. Van Ryssen Literatuurstudie in het kader van de Masterproef

2

3 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar Luxatie van het spronggewricht bij hond en kat Door Ine REUMERS Promotor: Dierenarts D. Van Vynckt Medepromotor: Prof. Dr. B. Van Ryssen Literatuurstudie in het kader van de Masterproef

4 INHOUDSOPGAVE Samenvatting 1. Inleiding 2 2. Literatuurstudie Anatomie van de tarsus Luxatie van de verschillende gewrichten Luxatie van het talocruraal gewricht Subluxatie van het proximaal intertarsaal gewricht Plantair intertarsale subluxatie Dorsaal intertarsale subluxatie Tarsometatarsale subluxatie Subluxatie van het plantair tarsometatarsaal gewricht Subluxatie van het dorsaal tarsometatarsaal gewricht Mediaal/lateraal intertarsale subluxatie/luxatie Talocalcaneale luxatie Bespreking Literatuurlijst 14 Dankwoord De auteur geeft de toelating deze studie voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze literatuurstudie berust bij de promotoren. Het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren, blijft daarbij gevrijwaard. De auteur en de promotoren zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.

5 SAMENVATTING De tarsus is een samengesteld gewricht dat bestaat uit vier hoofdgewrichten, namelijk het talocruraal, het proximaal intertarsaal, het centrodistaal en het tarsometatarsaal gewricht. De meeste steun wordt aan de tarsus gegeven door de mediale en de laterale collaterale ligamenten en de plantaire ligamenten. De collaterale ligamenten verzorgen de mediolaterale stabiliteit, terwijl de plantaire ligamenten weerstand tegen trekspanning voorzien. Partiële verstuiking of subluxatie dient te worden onderscheiden van een volledige verstuiking of luxatie. Zowel fracturen aan één van de tarsaal beenderen als trauma aan één van de ligamenten, kan resulteren in een tarsocrurale, een intertarsale of een tarsometatarsale subluxatie of luxatie. In geval van plantair intertarsale subluxatie wordt bij collies en shelties van een raspredispositie gesproken. Ook bij obese en sporthonden wordt deze aandoening frequent waargenomen. De diagnose wordt gesteld aan de hand van de klinische presentatie aangevuld door stressradiografieën. Zowel conservatieve als chirurgische behandeling zal besproken worden. De chirurgische behandeling is afhankelijk van het aangetast gewricht en de ouderdom van het letsel. Indien het letsel niet behandeld wordt, kan het leiden tot osteoarthrose. Na behandeling kunnen echter ook een aantal complicaties optreden. Bij arthrodese wordt een groter risico op fracturen in de aangrenzende beenderen waargenomen. Ook migratie van pinnen en het falen van het implantaat zijn complicaties die kunnen optreden. In geval van een open wonde bestaat de mogelijkheid op infectie. Ondanks de goede resultaten die verkregen worden door middel van arthrodese blijven we met een comfortabele kreupele zitten. Indien de patiënt een sporthond is, is de prognose voor terugkeer in de sport slecht.

6 1. INLEIDING Manken aan de achterhand bij de hond komt regelmatig voor. Luxatie van het spronggewricht kan de oorzaak zijn van dit manken. Honden van alle rassen en leeftijden kunnen worden getroffen. Bepaalde hondenrassen zijn echter wel gepredisponeerd voor subluxatie/luxatie. Zo zijn bijvoorbeeld Collies en Shelties gevoelig voor rupturen van het plantair ligament (Campbell et al., 1976; Allen et al., 1993). Maar ook atletische honden, zoals Greyhounds, en obese honden met een slechte conditie vormen een risicogroep (Piermattei and Flo, 1997). Luxatie kan ter hoogte van de verschillende tarsaalgewrichten gelokaliseerd zijn. De oorzaken van de luxatie zijn van velerlei aard (voornamelijk trauma). Tarsusluxatie komt vaak samen voor met fracturen van de talus, de calcaneus en andere tarsaalbeentjes of aan ligamentinstabiliteit (Dee, 1998; Welch, 2003). Naargelang de fracturen en ligamentinstabiliteiten aanleiding geven tot partiële of volledige verstuiking, wordt er respectievelijk gesproken over subluxatie of luxatie (Dee, 1998). Met deze informatie in het achterhoofd zullen in deze literatuurstudie de verschillende vormen van luxatie bij de hond samen met de juiste diagnosemethode en de gepaste behandelingswijzen besproken worden. De kat zal niet specifiek besproken worden daar er veel gelijkenissen zijn met de hond. Dit wil zeker niet insinueren dat tarsusluxatie geen frequent voorkomend probleem is bij de kat. Het wordt op regelmatige basis gezien, vaak in associatie met trauma. Deze masterproef bevat echter wel enkele foto s van een tarsusluxatie bij de kat. Ook eventuele verschillen tussen de kat en de hond worden aangehaald. 2

7 2. LITERATUURSTUDIE 2.1. ANATOMIE VAN DE TARSUS Het spronggewricht of tarsus is een complexe structuur bestaande uit drie onregelmatige rijen die samen zeven beenderen bevatten. De tarsus is een samengesteld gewricht en bestaat uit vier hoofdgewrichten: Het talocruraal gewricht: wordt gevormd door de distale tibia en fibula en de talus (Taylor en Dee, 1993; Welch, 2003; Miller en Hulse, 2006). De meeste beweging gaat uit van dit gewricht (Miller en Hulse, 2006). Het proximaal intertarsaal gewricht: omvat het talocalcaneocentraal gewricht en het calcaneoquartaal gewricht. Het talocalcaneocentraal gewricht is gevormd door de talus, de calcaneus en het centraal tarsaal beentje. Het calcaneoquartaal gewricht is de articulatie tussen de calcaneus en het os tarsale IV. Het centrodistaal intertarsaal gewricht: is gelegen tussen het centraal tarsaal beentje en de os tarsale I, II en III. Het tarsometatarsaal gewricht: is de articulatie tussen de distale tarsaal beentjes en de metatarsaal beentjes (Taylor en Dee, 1993; Miller en Hulse, 2006; Piermattei et al., 2006). De meeste steun wordt aan de tarsus gegeven door de mediale en de laterale collaterale ligamenten en de plantaire ligamenten (Evans en DeLahunta 1980). Zowel de laterale als de mediale collaterale ligamenten bestaan uit een korte en een lange component en beide vertrekken respectievelijk vanuit de laterale of de mediale malleoli. De korte component van de mediale collateraal ligament hecht vast op de talus terwijl de lange component vasthecht op zowel de talus als het os tarsale I. De korte component van de laterale collateraal ligament hecht vast op de calcaneus en de lange component hecht zowel vast op de calcaneus als op het os tarsale IV en het os metatarsale V. Deze collaterale 3

8 ligamenten verzorgen de mediolaterale stabiliteit (Miller en Hulse, 2006). De lange component voorkomt hyperextensie en de korte component voorkomt hyperflexie (Piermattei et al., 2006). De plantaire ligamenten zorgen voor een weerstand tegen de trekspanningen uitgeoefend op voornamelijk de intertarsaal en metatarsaal gewrichten (Dee,1998; Piermattei et al., 2006). Drie verschillende plantaire ligamenten worden onderscheiden, namelijk een mediaal, een middelste en een lateraal ligament. Het mediale ligament vertrekt ter hoogte van het plantair oppervlakte sustentaculum tali, hecht vast aan het centraal tarsaal beentje en eindigt in het gewrichtskapsel van het tarsometatarsaalgewricht. Het middelste ligament wordt frequent aangetast. Dit ligament begint aan de calcaneus, hecht vast aan het os tarsale IV en eindigt op de basis van het os metatarsale IV en V. De laterale ligament vertrekt van de caudolaterale kant van de calcaneus en hecht vast op de basis van het vijfde metatarsaal been (Dee, 1998). Ook tussen de calcaneus en de tarsus wordt er een ligament gevonden, namelijk het talocalcaneaal ligament (Taylor en Dee, 1993) LUXATIE VAN DE VERSCHILLENDE GEWRICHTEN Er wordt een onderscheid gemaakt tussen een volledige verstuiking of luxatie en een partiële verstuiking of subluxatie. Beide worden gekenmerkt door een scheur van één of meerdere ligamenten eventueel gepaard gaande met een breuk van één van de betrokken beenderen (Dee, 1998). De normale tarsus kan buigen over een hoek van graden en strekken tot een hoek van graden (Miller en Hulse, 2006). Maar na een verstuiking kunnen deze hoeken duidelijk verschillen. Zowel fracturen aan één van de tarsaal beenderen als trauma aan één van de ligamenten, kan resulteren in een tarsocrurale, een intertarsale of een tarsometatarsale luxatie (Lawson, 1961; Gorse et al., 1990). Het scheuren van de ligamenten kan best worden aangetoond in een stressradiografie. Instabiliteit in het tarsaal gewricht is vaak pijnlijk en veroorzaakt kreupelheid. Indien het letsel niet behandeld wordt, kan het leiden tot osteoarthrose (Early and Dee, 1980). 4

9 Luxatie van het talocruraal gewricht Luxatie van het talocruraal gewricht wordt vaak gezien bij getraumatiseerde dieren (Welch, 2003). Complete luxatie zal fequent gepaard gaan met fracturen aan één of beide malleoli (Piermattei et al, 2006). Indien enkel de mediale collateraalband aangetast is, zal dit resulteren in een valgusstand van de voet, terwijl bij aantasting van de laterale collateraalband een varusstand wordt opgemerkt (Piermattei en Flo, 1997). Om na trauma tot een diagnose te komen wordt het dier orthopedisch onderzocht. Er wordt gepalpeerd om zwelling van de zachte weefsels, deformaties, pijn, instabiliteit en eventueel crepitatie op te sporen (Dee, 1998; Guilliard, 2005). Subtiele letsels zijn echter niet altijd duidelijk te onderkennen op een routineonderzoek van de tarsus. Daarom dient de tarsus volledig te worden onderzocht. Dit houdt varusstress, valgusstress, extensie, flexie en rotationele stabiliteit in. Stressradiografieën worden genomen. Bij twijfel kan er best vergeleken worden met de andere poot (Dee,1998). Radiologische kenmerken van ernstige verstuiking omvatten: Zwelling van het zachte weefsel rondom het gewricht. Afscheuringsfracturen ter hoogte van de aanhechting van ligamenten, pezen en kapsels aan de beenderen. Instabiliteit van het gewricht of subluxatie. Ruimtelijke ontregeling van de beenderige componenten van het gewricht (Allan and Nicoll, 2006). Tijdens stressradiografieën wordt tractie of rotatie op het gewricht uitgeoefend. Hierdoor wordt de instabiliteit op de radiografie zichtbaar. Deze techniek onthult ook afscheuringen, chipfracturen en luxaties die op routineradiografieën onzichtbaar zouden zijn (Allan and Nicoll, 2006). Ten slotte wordt een gepaste therapie ingesteld (Dee, 1998). De behandeling kan ingedeeld worden in een conservatieve en een chirurgische wijze. De conservatieve behandelingwijze wordt voornamelijk toegepast bij een milde verstuiking en bestaat uit rust en extra steun, bijvoorbeeld door middel van een spalk (Dee, 1998). De benadering van de tarsus voor de chirurgische behandeling is eenvoudig door de beperkte aanwezigheid van weke delen (Miller en Hulse, 2006). Wanneer enkel de ligamenten aangetast zijn en fusie van de verschillende tarsaalbeenderen niet noodzakelijk is, zal een hechting van het gescheurde ligament geprobeerd worden (Dee, 1998). Indien de scheur zich ter hoogte van de aanhechtingsplaats bevindt, zal het ligament terug aan het bot moeten worden vastgemaakt door middel van een transosseustunnel. Indien primair herstel van het gescheurde ligament niet mogelijk is, is een prothetische vervanging van het ligament noodzakelijk (Beale en Lewis, 1996). Het synthetisch materiaal dat het meest gebruikt wordt, is monofilament nylondraad en polyester hechtmateriaal 5

10 (Welch, 2003). Bij kleine honden en katten kan na heling van de zachte weefsels in geval van open wonden voldoende stabiliteit ontstaan, zodat vervanging van de ligamenten door een prothese niet noodzakelijk is (Miller en Hulse, 2006). Naast de reconstructie kan in het begin van het genezingsproces een externe fixator geplaatst worden die na verloop van tijd vervangen wordt door een spalk (Dee, 1998) of er kan onmiddellijk een spalk geplaatst worden (Miller and Hulse, 2006). Uiteindelijk zullen enkel nog zachte verbanden gebruikt worden om extra steun te geven (Dee, 1998). Indien de instabiliteit aanwezig blijft of eenvoudige vervanging van het aangetaste ligament blijkt onvoldoende te zijn, dan zal arthrodesis noodzakelijk zijn (Dee, 1998; Welch, 2003). Met arthrodesis wordt de versmelting van de tegenovergestelde vlakken in een stevige benige eenheid bedoeld, waardoor een onbeweeglijkheid van het gewricht ontstaat (Lesser, 2003). Het kraakbeen van het talocruraal en het tarsometatarsaal gewricht wordt volledig verwijderd (Lesser, 2003; Piermattei et al., 2006). Het is namelijk zeer belangrijk om twee congruente oppervlakten te verkrijgen. Een autotransplantaat van spongieus been wordt ingebracht in alle bereikbare gewrichtsruimten. Dit zorgt voor een versnelde heling (Lesser, 2003). De hoek waarin de tarsus wordt gefixeerd, varieert van en is afhankelijk van de grootte van de hond. Bij de kat bedraagt deze hoek (Lesser, 2003; Piermattei et al., 2006). Bij intertarsale of metatarsale instabiliteit voldoet een arthrodese van enkel het betrekkelijk gewricht (Lesser, 2003). Volgens Lesser (2003) bestaan er verschillende materialen die gebruikt kunnen worden bij arthrodese. Een dynamische compressieplaat (DC-plaat) is er één van. Aan deze plaat zijn een aantal voordelen verbonden. Zo wordt goede steun voorzien en wordt de plaat goed getolereerd, zelfs bij langdurige genezingsperiodes. De stabielste fixatie voor distale fusie wordt voorzien door een T-plaat (Lesser, 2003). Schroeffixatie met behulp van één enkele schroef kan enkel bij honden en katten van maximaal acht tot tien kilo. Zwaardere dieren krijgen twee tot drie schroeven. Kirschner-draden verbonden aan de schroeven voorkomen rotationele instabiliteit en versterken dus de interne fixatie (Piermattei et al., 2006). Bij kleine honden kunnen nog twee andere methodes worden aangewend. De eerste omvat kleinere, smalle pinnen die via het tweede, derde en vierde metatarsaalbeen omhoog worden geschoven tot in de betreffende tarsaalbeenderen. De tweede methode omvat gekruiste pinnen die via het tweede en het vierde metatarsaalbeen worden ingebracht en worden verdergeschoven tot in de tarsaalbeenderen. De plaat wordt meestal dorsaal geplaatst daar dit de stevigste fixatie verstrekt en de minste complicaties optreden na de fusie. Een spalk of een gips is echter noodzakelijk gedurende de eerste weken, want een dorsaal geplaatste plaat bevindt zich niet ter hoogte van de spanningskant (Lesser, 2003). Naast deze platen en pinnen kan ook externe fixatie gebruikt worden om arthrodese te bereiken (Lesser, 2003; Piermattei et al., 2006). Voornamelijk bij open wonden ter hoogte van de tarsus zal externe fixatie gebruikt worden daar deze fixatie infectieproblemen reduceert (Piermattei et al., 2006). Hierbij worden echter wel meer complicaties vermeld (Lesser, 2003). Hierboven werd reeds vermeld dat beide collaterale ligamenten hun oorsprong vinden op de malleoli. Een fractuur van de malleoli zal dus leiden tot een subluxatie of luxatie. De behandeling van dit soort luxatie houdt een stabiele fixatie van de fragmenten in. Deze fixatie kan bekomen worden met behulp van kleine pinnen en een figuur-van-acht spanningsbanddraad (Welch, 2003). 6

11 Na de chirurgische behandeling wordt een spalk of een gips geplaatst die voor extra steun ter hoogte van de tarsus zorgen en worden verwijderd na zes tot acht weken. De volgende vier weken moet de beweging echter nog beperkt worden (Miller and Hulse, 2006). Bij de meeste honden is het resultaat van de behandeling gunstig. Soms is er sprake van stijfheid van het gewricht, kreupelheid of osteoarthritis (Miller en Hulse, 2006). Ook behandeling door middel van arthrodese kan gepaard gaan met een aantal complicaties. Zo wordt door Lesser (2003) malunion en het falen van de implantaat vermeld. Maar ook een groter risico op fracturen door toename van de stressoverdracht in de aangrenzende beenderen en gewrichten is waargenomen, en dit voornamelijk bij grote actieve honden. Ten slotte kan ook nog infectie vermeld worden als eventuele complicatie. In geval van infectie is een externe fixatie geïndiceerd, waardoor het risico op chronische osteomyelitis aanzienlijk verkleint (Lesser, 2003). Ondanks de goede resultaten die verkregen worden door middel van arthrodese, blijven we met een comfortabele kreupele zitten en is de prognose voor terugkeer in de sport slecht (Dee, 1998) Subluxatie van het proximaal intertarsaal gewricht Subluxaties van het proximaal intertarsaal gewricht kunnen betrekking hebben op het plantair of het dorsaal gewrichtsoppervlak (Dee, 1998; Welch, 2003). Zolang het talocentraal gewricht stabiel is, wordt de aandoening subluxatie genoemd. Indien ook in het talocentraal gewricht instabiliteit wordt vastgesteld, gaat het om een luxatie. Subluxatie van dit gewricht is niet beschreven bij de kat (Piermattei et al., 2006). 7

12 Plantair intertarsale subluxatie Ernstige dorsaalflexie kan leiden tot scheuren of afscheuren van de plantaire ligamenten, al dan niet gepaard met fracturen of luxaties van andere tarsaal of metatarsaal beentjes. Dit scheuren van de ligamenten heeft dan weer een subluxatie of zelfs een luxatie van het calcaneoquartaal en het talocalcaneocentraal gewricht tot gevolg (Allen et al., 1993; Ost et al., 1987). Atletische honden, zoals Greyhounds, maar ook obese honden met een slechte conditie zijn gepredisponeerd (Piermattei and Flo, 1997; Miller and Hulse, 2006). Ook Collies en Shelties zijn gevoelig voor rupturen van het plantair ligament (Campbell et al., 1976; Allen et al., 1993; Miller and hulse, 2006). Klinisch uit de subluxatie van het plantair intertarsaal gewricht zich als zwelling van het gewricht, die al dan niet pijnlijk is en eventueel bilateraal kan voorkomen (Dee, 1998; Welch, 2003). Kreupelheid kan worden waargenomen (Miller and Hulse, 2006). Bij belasting wordt een plantigrade houding, zoals die van een konijn, aangenomen. Plantaire intertarsale subluxatie is dus onstabiel bij steunname op het lidmaat (Dee, 1998; Welch, 2003; Miller and Hulse, 2006). De reden voor deze instabiliteit is het feit dat het letsel zich aan de spanningszijde van de tarsus bevindt. De definitieve diagnose kan gesteld 8

13 worden aan de hand van mediolaterale stressradiografie, waarbij het gewricht in extensie wordt gebracht (Dee, 1998; Welch, 2003; Piermattei et al., 2006). Conservatieve behandeling is zelden succesvol (Piermattei and Flo, 1997). Tijdens chirurgische behandeling wordt met behulp van een schroefdraad en een Steinmann-pin het gewricht verstevigd. Finaal wordt een splint aangebracht die acht weken ter plaatse moet blijven (Dee, 1981; Ost et al., 1987). Ook arthrodesis van het calcaneoquartaal gewricht door middel van een dynamische compressieplaat kan worden aangeraden als behandelingsmethode (Piermattei and Flo, 1997). De eerste postoperatieve week wordt een gewatteerd verband geadviseerd (Welch, 2003). Miller en Hulse (2006) raden een externe fixatie gedurende 6 tot 8 weken aan. Indien arthrodese kan bekomen worden, zal de meerderheid van de honden terug op een goed niveau kunnen functioneren. De meeste complicaties houden een onvoldoende fixatie of slechte arthrodese in en worden voornamelijk waargenomen bij aantasting van beide zijden. Ook verlengde externe steun die de operatie voorafgaat, kan geassocieerd worden met een groter risico op complicaties. Het is daarom van belang om zo snel mogelijk na de diagnosestelling over te gaan op de chirurgische behandeling (Miller en Hulse, 2006). Hyperextensie van het proximaal intertarsaal gewricht met plantigrade houding en eventueel kreupelheid wordt niet enkel gezien bij (traumatische) plantair intertarsale subluxatie, maar ook bij een idiopathische degeneratieve aandoening van het plantair steunmechanisme van het calcaneoquartaal of het proximaal intertarsaal gewricht. Deze aandoening wordt typisch gezien bij shelties van middelbare leeftijd met eventueel overgewicht. Het ligament zal progressief degenereren. De aandoening kan zowel uni- als bilateraal voorkomen. Op klinische onderzoek kan zacht weefselzwelling en instabiliteit gepalpeerd worden. Eventueel kan kreupelheid of plantigrade houding gezien worden. De tarsus zal afgezakt zijn en de spanning afkomstig van de achillespees veroorzaakt een draaiing van de calcaneus. De diagnose wordt gesteld aan de hand van mediolaterale stressradiografieën met hyperextensie van het proximaal intertarsaal gewricht. Vaak wordt periarticulaire nieuwbeenvorming gezien. Dit duidt op een chronisch proces. Deze nieuwbeenvorming wordt aanschouwd als een teken voor de naderende aantasting van het contralaterale ligament. Arthrodesis kan worden voorgesteld als behandeling en gebeurt op dezelfde manier als bij proximaal intertarsale subluxatie (Miller and Hulse, 2006) Dorsaal intertarsale subluxatie Dorsale intertarsale subluxatie kan een zeldzame keer voorkomen en wordt veroorzaakt door een hyperextensie van het lidmaat (Piermattei and Flo, 1997; Dee, 1998). Meestal ontstaat het letsel door herhaaldelijk excessief strekken of een enkele keer door een acuut trauma (Piermattei and Flo, 1997). Klinisch wordt er een minimale zwelling van het zachte weefsel waargenomen. Het dier kan nog steunen op het lidmaat. In tegenstelling tot de plantair intertarsale subluxatie is het letsel bij dorsale intertarsale subluxatie zelfs meer stabiel wanneer het dier erop steunt en onstabiel gedurende de swingfase van de gang. De tarsus kan in hyperextensie worden gebracht waardoor een opening aan 9

14 de voorkant van het gewricht gevoeld wordt (Dee, 1998). Op het klinisch onderzoek kan ook een abnormale flexie van het proximaal intertarsaal gewricht gedetecteerd worden (Piermattei et al., 2006). De diagnose wordt met behulp van mediolaterale stressradiografie bevestigd (Dee, 1998; Miller and Hulse, 2006). Op een dorsoplantaire opname wordt duidelijk dat het letsel overwegend eenzijdig is. Indien het letsel zich voornamelijk aan de mediale zijde bevindt, is het talocalcaneocentraal gewricht aangetast, indien het voornamelijk de laterale zijde betreft, gaat het om het calcaneoquartaalgewricht (Dee, 1998). Bij dorsomediale instabiliteit moet het vierde tarsaalbeen aandachtig bestudeerd worden, want een fractuur van dit been is een frequente complicatie (Piermattei et al., 2006). Daar het letsel meer stabiel is bij steunname, kan conservatieve behandeling voldoende zijn. Herstel wordt dan bekomen door het aan elkaar groeien van de twee uiteinden van het ligament na plaatsing van een gips gedurende drie tot vier weken. Deze therapie is enkel succesvol indien er geen laterale of mediale instabiliteit is (Piermattei et al., 2006). Enkel bij honden met lage functionele eisen wordt deze behandeling ingesteld (Dee, 1998). Zowel bij grote rassen en atletische honden (Piermattei et al.,2006) als bij extreme instabiliteit (Miller and Hulse, 2006) zal er sneller overgegaan worden tot arthrodesis. Arthrodesis zal worden uitgevoerd aan de zijde waar het letsel zich bevindt (Dee, 1981; Dee, 1998; Miller and Hulse, 2006). Indien het letsel eenzijdig is, zal een plaat verkozen worden om deze arthrodese te bereiken. Een goed alternatief is schroefcompressie (Dee, 1981; Dee, 1998). Piermattei et al. (2006) verkiest echter schroeven verbonden door een staaldraad. Volgens Early en Dee (1980) wordt bij immature dieren een schroef gebruikt en bij adulte dieren een Steinmann-pin om arthrodesis te bekomen. Indien de fusie in het gewricht niet volledig is, kunnen de schroeven los komen en verschuiven. Ze moeten dan eruit worden gehaald voor ze schade aanrichten. De nabehandeling bestaat uit spalk die nog vier weken ter plaatse moet blijven. Acht weken postoperatief moet de activiteit beperkt worden (Piermattei et al., 2006) Tarsometatarsale subluxatie Tarsometatarsale subluxatie ontstaat door een hyperextensie. Deze blessure komt niet zo vaak voor als proximaal intertarsale hyperextensie (zie ). Bij verplaatsing van de basis van één of meer metatarsaalbeenderen zal er over luxatie gesproken worden in plaats van subluxatie. (Piermattei et al., 2006). 10

15 Subluxatie van het plantair tarsometatarsaal gewricht Ondanks de dikkere en sterkere ligamenten wordt subluxatie van het plantair tarsometatarsaal gewricht vaker waargenomen dan de subluxatie van het dorsaal tarsometatarsaal gewricht. Deze subluxatie kan ontstaan door excessieve dorsiflexie en daardoor beschadiging van het plantair ligament steunmechanisme van het gewricht (Dee et al., 1984). Het letsel is meestal pijnloos. De hond zal dan ook proberen te steunen op de aangetaste poot, dit resulteert echter frequent in een plantigrade stand. Stressradiografieën in hyperextensie kunnen de diagnose bevestigen. Een volledige luxatie van alle vier de metatarsaalbeenderen wordt zelden opgemerkt (Piermattei et al., 2006). Externe fixatie door het plaatsen van een gips is onvoldoende als therapie. Behandeling van deze subluxatie gebeurt dan ook primair door middel van arthrodese (Dee et al., 1984; Piermattei et al., 2006). Bij dit soort luxatie zal om de arthrodese uit te voeren gebruik worden gemaakt van orthopedische draad en een Steinmann-pin (Dee et al., 1984; Dee, 1998; Wilke et al., 2000), een intramedullaire pin en transfixtiepinnen (Penwick and Clark, 1988), een DC-plaat (Dee et al., 1984; Dee, 1998) of externe fixatie (Piermattei et al., 2006). Bij de plaat of intramedullaire pin en transfixtiepin wordt na de operatie een spalk of gips aangebracht die ter plaatse zullen blijven tot er radiografisch fusie gezien wordt, dit bedraagt meestal acht tot tien weken. Dit geldt ook voor de externe fixatie. Ook de activiteit wordt gerestricteerd. Een complicatie die nogal eens gezien wordt indien het calcaneoquartaal gewricht niet vergroeit, is migratie van de pin. Dit heeft irritatie van het zacht weefsel tot gevolg. Na het uitvoeren van de arthrodese kan een terugkeer van de normale functie verwacht worden (Piermattei et al., 2006). 11

16 Subluxatie van het dorsaal tarsometatarsaal gewricht De aantasting van het dorsaal steunmechanisme kan veroorzaakt worden door trauma (Muir and Norris, 1999). Het is een zeldzaam voorkomend letsels met slechts een minimale zwelling. Steunname blijft mogelijk (Dee, 1998). Bij een dorsomediale subluxatie zal dit echter leiden tot een valgusstand (Piermattei et al., 2006). De diagnose zal genomen worden aan de hand van palpatie van het aangetaste lidmaat. Dit is echter onvoldoende om een onderscheid te maken met intertarsale subluxatie. Bijkomende stressradiografieën zijn vereist (Dee, 1998; Piermattei et al., 2006). Een conservatieve behandeling is in beperkte mate succesvol indien het om een dorsomediale subluxatie gaat (Piermattei et al., 2006). Meestal zal er dus gegrepen worden naar een meer invasieve therapie, namelijk arthrodese via gekruiste pinnen, schroeven en staaldraad of een dynamische compressieplaat (Dee, 1998; Dyce et al., 1998; Piermattei et al., 2006). In geval van dorsale instabiliteit is conservatieve behandeling vaak wel voldoende. Echter, hoe groter de hond en hoe meer instabiliteit er aanwezig is, hoe groter de nood aan een chirurgische behandeling. Chirurgische behandeling is ook de beste oplossing indien het om een chronisch geval gaat (Piermattei et al., 2006). Na de operatie wordt voor vier tot zes weken een bandage, eventueel in combinatie met een spalk, aangebracht (Muir and Norris, 1999). Volgens Piermattei et al. (2006) moet drie weken postoperatief een spalk of een gips worden aangebracht en gedurende acht weken na de operatie de beweging beperkt worden. Bij arthrodesis via pinnen kan migratie van de pinnen optreden wanneer de actieve steunname terug start. De pinnen dienen dan zo vlug mogelijk verwijderd te worden. De prognose na arthrodese is in de meeste gevallen goed (Piermattei et al., 2006) Mediaal/lateraal intertarsale subluxatie/luxatie Deze intertarsale luxaties handelen over het centrodistaal gewricht ofwel het calcaneoquartaal gewricht ofwel het tarsometatarsaal gewricht (Dee, 1998). Verlies van collaterale steun ter hoogte van intertarsaal gewrichten of tarsometatarsaal gewrichten kan een geïsoleerd letsel zijn of deel van een meer complexe zachtweefselbeschadiging (Dyce et al., 1998). Op het lichamelijk onderzoek wordt instabiliteit vastgesteld. Het steunmechanisme blijft intact. De diagnose wordt nog bevestigd aan de hand van stressradiografieën. Deze geven namelijk de mate van mediale en/of laterale instabiliteit weer. De aandoening wordt behandeld met behulp van arthrodese via een DC-plaat van het betrokken gewricht (Dee et al., 1984; Dyce et al., 1998). Vergroeiing van het intertarsaal of het tarsometatarsaal gewricht geeft meestal goede resultaten (Miller en Hulse; 2006). 12

17 Talocalcaneale luxatie Het is een zeldzaam voorkomende aandoening die veroorzaakt wordt door trauma. De patiënten vertonen pijn en manken. Het letsel is niet altijd duidelijk op standaard radiografische opnamen. Rotationele stressopnamen kunnen verduidelijking creëren. Er wordt dan een verplaatsing tussen de talus en de calcaneus gezien. Maar de klinische presentatie varieert nog al eens en de radiografische opnamen zijn niet altijd diagnostisch significant. Het is dus van belang om bij een ongewoon geval van tarsale instabiliteit een talocalcaneale luxatie in het achterhoofd te houden (Gorse et al., 1990). Behandelen kan zowel conservatief als chirurgisch. Chirurgische stabilisatie van het gewricht door het plaatsen van een prothese wordt echter aangeraden. Een schroef geplaatst van de talus tot de calcaneus bootst het traject van het natuurlijk ligament na en voldoet als prothese. Deze stabilisatie reduceert de kans op degeneratieve gewrichtsaantasting door chronische, lichte instabiliteit (Lawson, 1961; Gorse et al., 1990). Als eventuele complicatie kan het breken van de schroef gemeld worden, maar hier zijn nog geen gevallen van bekend (Welch, 2003). Het herstel verloopt meestal vlot en dit soort luxatie heeft dus een goede prognose (Gorse et al., 1990) BESPREKING We weten nu dat luxatie van de verschillende gewrichten aanleiding kan geven tot verschillende klinische symptomen. Het is dus van belang om te weten wat de klinische presentatie van een luxatie in een bepaald tarsaalgewricht is om tot een diagnose te kunnen komen. Van even groot belang is de kennis die men kan vergaren via een stressradiografie. Uit dit werk kan bijkomend besloten worden dat de gepaste behandelingswijze zowel afhankelijk is van de aard van het trauma (aantasting van de ligamenten versus fracturen van tarsaalbeenderen en acuut versus chronisch letsel) als van het getroffen tarsaal gewricht. Ondanks de goede prognose die in de meeste gevallen beschreven werd, zal een goede sportprestatie niet meer bereikt kunnen worden. Ook dienen de eigenaars op de hoogte te worden gebracht van de eventuele complicaties die kunnen optreden. 13

18 3. LITERATUURLIJST 1. Allan G. and Nicoll R. (2006). Distal limbs- carpus and tarsus. In: Barr J.F. and Kirberger R.M. (editors) BSAVA Manual of canine and feline musculoskeletal imaging, British small animal veterinary association, p Alllen M.J,. Dyce J. and Houlton J. (1993). Calcaneoquartal arthrodesis in the dog. Journal of small animal practice, 34, p Beale B.S. and Lewis D.D. (1996). Clinical use of titanium anchors for treatment of traumainduced joint instability in small animals. Veterinary Orthopedic Society, 23 rd Annual Conference, Telluride, CO. Bron: Canine sports medicine and surgery (1998). p Campbell J.R., Bennett D., Lee R. (1976). Intertarsal and tarsometatarsal subluxation in the dog. The journal of small animal practice, 17, p Dee J.F. (1981). Fractures in the racing greyhound. In: Bojrab M.J. (editor) Pathophysiology in small animal surgery, Philadelphia, Lea and Febiger, p Dee J.F. (1998). Tarsal injuries. In: Bloomberg M.S., Dee J.F. and Taylor R.A. (editors) Canine sport medicine and surgery, W.B. Saunders Company, Philadelphia, p Dee J.F., Dee L.G. and Early T. (1984). Fractures of the carpus, tarsus, metacarpus, metatarsus, and phalanges. In: Brinker W.O., Hohn R.B., Prieur W.P. (editors) Manual of internal fixation for small animals. Berlin, Springer-Verlag. Geciteerd door Dee J.F. (1998). 8. Dyce J.,Whitelock R.G., Robinson K.V., Forsythe F. and Houlton J.E.F. (1998). Arthrodesis of the tarsometatarsal joint using a laterally applied plate in 10 dogs. Journal of Small Animal Practice 39, p Early T.D. and Dee J.F. (1980). Trauma to the carpus, tarsus, and phalanges of dogs and cats. Veterinary Clinics of Norht America: Small Animal Practice, 10, p Evans H.E., Delahunta A. (1980). Bones and muscles of the pelvic limb. In Evans HE, DeLahunta A (eds): Miller s guide to the dissection of the dog, 2 nd ed. WB Saunders, Philadelphia, p Gorse M.J., Purinton P.T., Penwick R.C., Aron D.N. and Roberts R.E. (1990). Talocalcaneal luxation An anatomic and clinical study. Veterrinary surgery, 19, p Guilliard M.J. ( 2005). Centrodistal joint lameness in dogs. Journal of Small Animal Practice, 46, p Lawson D.D. (1961). Intertarsal subluxation in the dog. Journal of small animal practice, 1, p Geciteerd door Gorse M.J., Purinton P.T., Penwick R.C., Aron D.N. and Roberts R.E. (1990). 14. Lesser A.S. (2003). Artrodesis. In: Slatter D. (editor) Textbook of small animal surgery, 3e editie, Saunders Philadelphia, p Miller A. and Hulse D. (2006). The tarsus. In: Houlton J.E.F., Cook J.L., Innes J.F., Langley- Hobbs S.J. and Brown G. (editors) BSAVA Manual of canine and feline musculoskeletal disorders, British small animal veterinary association, p

19 16. Muir P. and Norris J.L. (1999). Tarsometatarsal subluxation in dogs: Partial arthrodesis by plate fixation. Journal of the American animal hospital association, 35, p Ost P.C., Dee J.F., Dee L.G. and Hohn R.B. (1987). Fractures of the calcaneus in racing greyhounds. Veterinary surgery, 16, p Penwick R.C. and Clark D.M. (1988). A simple technique for tarsometatarsal arthrodesis in small animals. Journal of the American Animal Hospital Association, 24, p Piermattei D.L. en Flo G.L. (1997). Fractures and other orthopedic injuries of the tarsus, metatarsus, and phalanges. In: Piermattei D.L., Flo G.L. (editors) Brinker, Piermatti, and Flo s handbook of small animal orthopedics and fracture repair, 3e editie, WB Saunders Philadelphia p Piermattei D.L., Flo; G.L. en DeCamp C.E. (2006). Fractures and other orthopedic injuries of the tarsus, metatarsus, and phalanges. In: Fathman L. (editor) Brinker, Piermattei, and Flo s handbook of small animal orthopedics fracture repair, 4e editie, Saunders, p Taylor R.A. and Dee J.F. (1993). Tarsus and metatarsus. In: Slatter D. (editor) Textbook of small animal surgery, 2e editie, W.B. Saunders Philadelphia, p Welch J.A. (2003). The tarsus and metatarsus. In: Slatter D. (editor) Textbook of small animal surgery, 3e editie, Saunders Philadelphia, p Wilke V.L., Robinson T.M. and Dueland R.T. (2000). Intertarsal and tarsometatarsal arthrodesis using a plantar approach. Veterinary and comparative orthopaedics and traumatology, 13, p

20 DANKWOORD Bij deze wil ik graag van de gelegenheid gebruik maken om mijn promotor, dierenarts D. Van Vynckt en mijn medepromotor, Prof. Dr. B. Van Ryssen, te bedanken voor hun goede raad en begeleiding. Ook mijn ouders en mijn vriend wil ik bedanken voor hun steun en het controleren van mijn spelling. 1

21 2