Dr. Pascal Vanelderen, MD, PhD Kritieke diensten Ziekenhuis Oost-Limburg, Genk
Smal-QRS tachycardie Breed-QRS tachycardie
I II III avr avl avf V1 V2 V3 V4 V5 V6 Π 1mV
>100/min QRS-duur < 120msec
VK-flutter/fibrillatie Sinustachycardie
Wolff-Parkinson-White syndroom Pre-excitatie van de ventrikels door een accessoire verbinding tussen atria en ventrikels 55% vrije wand linker ventrikel 33% posteroseptaal 9% vrije wand rechter ventrikel 3% anteroseptaal
Concealed of verborgen bundel: enkel een retrograde geleiding van ventrikels naar atria (dus geen pre-excitatie fenomeen).
Locatie van de P-top? In of op einde van QRS-complex: common AVNRT Na het QRS-complex: RP<PR: orthodrome cirkeltachycardie via snelle bundel RP>PR: uncommon AVNRT, orthodrome cirkeltachycardie via trage bundel of atriale tachycardie QRS-alternans? + cirkeltachycardie As van de P-top? + P in II, III & avf: sluit AVNRT en cirkeltachycardie uit. Vermoedelijk atriale tachycardie. + P in I & avl: sluit AVNRT uit 2de graads AVB? + sluit cirkel tachycardie uit Atriaal ritme >250/min: VK-flutter Atriaal ritme <250/min: atriale tachycardie
>100/min QRS-duur > 120msec
Ischemisch hartlijden, ACS Tekens van AV-dissociatie (50%) Canon A waves. Varierende intensiteit van de 1 ste harttoon. Beat to beat veranderingen van de systolische BD terwijl het hartritme regelmatig is.
V1+: QRS breedte > 140msec (VT) V1+ Rabbit ear sign: Rr (VT) QRS-as in het frontale vlak: -90 tot 180 northwest (VT) avr + II - Concordant precordiaal patroon (VT) Narrow beat (VT) AV-dissociatie: regelmatige P-toppen (VT) Onregelmatig ventriculair ritme: VK-fibrillatie (accessoire bundel of BTB) VK-flutter met wisselend AVB Torsades de pointes Vergelijking met vorige EKG s (BTB morfologie?)
Acuut coronair syndroom/ischemisch hartlijden Cardiomyopathie Mitralisklepprolaps Medicamenteus (digoxine, sympathomimetica, Na + -kanaal blockers: antiarrhytmica, TCA, antiepileptica, anti-histaminica, anti-emetica) Electrolietenstoornis (kalium) Hypoxie Lang QT-syndroom, Brugada
Antiaritmica: Vooral klasse IA-antiaritmica (disopyramide) en klasse III-antiaritmica (amiodaron, sotalol), maar amiodaron geeft slechts zelden aanleiding tot torsades de pointes. Minder frequent klasse IC-antiaritmica (bv. flecaïnide) Anti-emetica: Domperidon, Ondansetron Narcotisch analgeticum: Methadon Antipsychotica: droperidol, pimozide, sertindol, haloperidol Antidepressiva: Tricyclische antidepressiva, citalopram en escitalopram Centrale stimulans: atomoxetine Anti-epilepticum: retigabine Anti-infectieuze middelen: erythromycine (vooral i.v.), azithromycine, clarithromycine, telithromycine, moxifloxacine, levofloxacine, ofloxacine, amfotericine B, Chloroquine en hydroxychloroquine, Artemether + lumefantrine, Artenimol + piperaquinepentamidine. Sommige protease-inhibitoren (atazanavir, lopinavir, saquinavir) Antitumorale middelen: Arseentrioxide, tyrosinekinase-inhibitoren (dasatinib, gefitinib, imatinib, lapatinib, nilotinib, pazopanib, sorafenib, sunitinib, vandetanib)
Am J Emerg Med. 2005 Nov;23(7):876-89. Wide-complex tachycardia: beyond the traditional differential diagnosis of ventricular tachycardia vs supraventricular tachycardia with aberrant conduction. Hollowell H et al. Curr Cardiol Rep. 2003 Sep;5(5):387-94. Advances in the acute pharmacologic management of cardiac arrhythmias. Sarkozy A, Dorian P
JA VK-flutter of fibrillatie >48h Hemodynamisch stabiel? NEEN Cardioversie: 100J Cave VK-flutter/fib >48h of onduidelijk: TEE NEEN JA 3weken anticoagulatie Rate control: diltiazem, verapamil, metoprolol, digoxine, amiodarone Vagale maneuvers (Valsalva, carotismassage, duikreflex) Adenosine 6mg IV shot, evtl herhalen met 12mg IV shot (cave dipyridamole, astma) Diltiazem 0.25mg/kg IV/2min of verapamil 0.1mg/kg IV/1min of metoprolol 5mg IV of digoxine 0,5mg IV
JA Hemodynamisch stabiel? NEEN Cardioversie: 100J Breed QRS-tachycardie: VT? JA NEEN Amiodarone 150mg/10min IV, herhalen Lidocaine 1mg/kgIV bij cardiale ischemie Medicatie niet succesvol: cardioversie Torsades de pointes: MgSO4 1-2g/60-90 sec IV, isoproterenol 2-10ug/min IV, overdrive pacing Bij twijfel: geef geen verapamil CAVE digitalis bij onregelmatige breed-qrs tachycardie Behandel als smal-qrs tachycardie