Klinische Elektrocardiografie

Transcriptie

1 Klinische Elektrocardiografie Prof. Dr. J. Saenen Cardiologie Elektrofysiologie - Cardiogenetica Johan.Saenen@uza.be Doelstelling 1. Hoe ontstaat het ECG 2. Correlatie met wat in het hart gebeurt We leren niet zo maar wat golfjes 3. Leren lezen van het ECG 4. Analyseren en interpreteren 5. Bruikbaar protocol 1

2 OPGELET 1. Niet eenvoudig 2. Veel van buiten te leren 3. Cursus goed bijhouden 4. Oefeningen maken EXAMEN 1 ECG Wat mag je gebruiken: (ECG)-latje, rekenmachine 2

3 Vandaag 1. Hoe ontstaat het ECG 2. Het normale ECG in 10 stappen 3. Voorkamer lijden 4. Intraventriculaire geleidingsstoornissen 5. Hypertrofie Inleiding 1. Functie van het hart 2. Bouw van het hart 3. Het hart : mechanische werking 4. Het hart: elektrische werking 3

4 Functie van het Hart Motor van het lichaam Spierpomp Ca slagen/dag Bloed naar alle organen O 2 aanvooer naar organen CO 2 afvoer naar longen Bouw van het Hart R L 4 Kamers 2 voorkamers of atria 2 kamers of ventrikels Kamerseptum 4

5 Bouw van het Hart R L Conductie systeem Sinus knoop AV knoop His Purkinje systeem: His Bundel Bundel takken Purkinje network Bouw van het Hart R L Kleppen systeem Pulmonalisklep (hart-longen) Aortaklep (hart-aorta) Atrioventriculaire kleppen: Mitralis (LA-LV) Tricuspidalis (RA-RV) 5

6 Bouw van het Hart R L Coronaire arteriën Aorta Left Main Coronary Artery (LMCA) Left Anterior Descendent (LAD) Ramus CircumfleXus (RCX) Right Coronary Artery (RCA) Het hart: mechanische werking 6

7 Het hart: mechanische werking Het hart: mechanische werking 7

8 Het hart: mechanische werking Het hart: mechanische werking 8

9 Het hart: elektrische werking SA Knoop (Pacemaker) Het hart: elektrische werking Atrium Spier conductie snelheid ~0.5m/s 9

10 Het hart: elektrische werking Het hart: elektrische werking AV Knoop Conductie vertraging ~0.05m/s = filter tegen snelle atriale activiteit 10

11 Het hart: elektrische werking His bundel Snelle conductie ~2m/s Het hart: elektrische werking Bundel takken Snelle conductie ~2m/s 11

12 Het hart: elektrische werking Purkinje vezels Snelle conductie ~4m/s Het hart: elektrische werking Ventrikel Spier conductie snelheid ~0.5m/s 12

13 Het hart: elektrische werking Het hart: elektrische werking Actie potentiaal (AP) depolarisatie SA Knoop (Pacemaker) repolarisatie 13

14 Het hart: elektrische werking Actie potentiaal (AP) SA Knoop (Pacemaker) Atrium AV Knoop Purkinje vezels Ventrikel Het ECG 1. Wat meten we? 2. Hoe meten we? Afleidingen en leadbepaling 3. Asbepaling van het QRS complex 4. Het normale ECG in 10 stappen 5. Oefeningen 14

15 Het ECG: wat meten we? Actie potentiaal (AP) SA Knoop (Pacemaker) Atrium AV Knoop Purkinje vezels Ventrikel R Sinus ritme Oppervlakte ECG P T 1 beat Q S Het ECG: wat meten we? Elektrische activiteit in 1 cel Actie potentiaal (AP) Fase 0 = activatie (depolarisatie) Fase 1 = notch fase Fase 2 = mechanische contractie Fase 3 = terugkeer naar rust toestand (repolarisatie) 15

16 Het ECG: wat meten we? Elektrische activiteit in weefsel: voortbewegende fronten Rust toestand Depolarisatie Repolarisatie Relatie tussen cel en weefseloppervlak Het ECG: wat meten we? Elektrische activiteit van weefsel meten Depolarisatie Enkel spanningsveranderingen worden opgemeten Enkel spanningsveranderingen geven deflectie Elk depolarisatiefront dat naar de positieve elektrode toe beweegt wordt opgenomen als positieve deflectie op het ECG (= conventie) Repolarisatie Elk repolarisatiefront dat naar de positieve elektrode toe beweegt wordt opgenomen als negatieve deflectie op het ECG (= conventie) Dit is logisch: de elektrische polariteit van repolarisatiefront is omgekeerd aan die van een depolarisatiefront 16

17 Het ECG: wat meten we? Lange as elektrische activiteit Eerst wordt het atrium gedepolariseerd Het depolarisatiefront loopt naar de positieve meetelektrode (rode pijl) De P-top is een positieve deflectie Het ECG: wat meten we? Lange as elektrische activiteit Vervolgens worden de ventrikels gedepolariseerd dit gebeurt in de richting van de positieve meetelektrode (rode pijl) positief QRS-complex De repolarisatie van de atria (groene pijl) verloopt samen met de depolarisatie van de ventrikels maar het signaal gaat verloren in het QRS-complex 17

18 Het ECG: wat meten we? Lange as elektrische activiteit Depolarisatie van de ventrikels verloopt van basis naar apex EN lokaal van endo naar epicardiaal positieve QRS deflectie volgens lange as Het ECG: wat meten we? Lange as elektrische activiteit Vervolgens worden de ventrikels gerepolariseerd Het repolarisatie front loopt naar de positieve elektrode toe en geeft in principe een negatieve deflectie MAAR de T-top is toch positief! 18

19 Het ECG: wat meten we? Lange as elektrische activiteit Repolarisatie van de ventrikels verloopt van basis naar apex EN lokaal van epi naar endocardiaal Er is dus een omgekeerde polariteit (repolarisatie) EN een omgekeerde looprichting (epi naar endo) positieve T-top deflectie volgens lange as Het ECG: wat meten we? Polariteit T-golf Vuistregel: Daar waar QRS positief, is de normale T-golf ook positief Daar waar QRS negatief, is de normale T-golf ook negatief 19

20 Het ECG: wat meten we? Korte as elektrische activiteit 1 2 Depolarisatie van de atria gebeurt eerst naar voor en later naar de rug toe De P-top bestaat uit een positieve gevolgd door negatieve deflectie Het ECG: wat meten we? Korte as elektrische activiteit Depolarisatie van de ventrikels gebeurt naar links en achter in de richting van het linker ventrikel en van endo naar epicardiaal negatieve deflectie QRS 20

21 Het ECG: wat meten we? Korte as elektrische activiteit Het repolarisatiefront van de ventrikels beweegt naar de negatieve elektrode toe en van epi naar endocardiaal. Dit geeft een kleine positieve deflectie (RV) gevolgd door een overwegend negatieve deflectie (LV) Het ECG: wat meten we? Lange vs. korte as elektrische activiteit Korte as Lange as Het elektrische signaal opgemeten van het hart varieert afhankelijk van waar de meetelektroden geplaatst worden, vergelijk: lange as vs. korte as. Door meerdere meetelektroden te gebruiken wordt de elektrische werking van geheel het hart in kaart gebracht Het ECG bestaat uit 12 afleidingen (assen) waarmee de gehele elektrische cyclus beat to beat wordt opgenomen en in kaart gebracht 21

22 Het ECG: wat meten we? P-top QRS-complex T-golf R P T Q S Het ECG: wat meten we? Intervallen en segmenten PR segment ST segment PR interval QT interval 22

23 Het ECG: wat meten we? Relatie AP en ECG ms Het ECG: wat meten we? ECG papier 23

24 Het ECG: wat meten we? QRS-nomenclatuur Het ECG: wat meten we? QRS-nomenclatuur R Deflectie > 4mm Hoofdletter q Deflectie < 4mm Kleine letter 2e gelijkpolige deflectie Accent notatie 24

25 Het ECG: wat meten we? QRS-nomenclatuur Het ECG: wat meten we? QRS-nomenclatuur 25

26 Het ECG: wat meten we? QRS-nomenclatuur Uitzondering: V 1 : enkel q of Q en geen r/r noemen we QS of qs QS Het ECG 1. Wat meten we? 2. Hoe meten we? Afleidingen en leadbepaling 3. Asbepaling van het QRS complex 4. Het normale ECG in 10 stappen 5. Oefeningen 26

27 Het ECG: hoe meten we? 12 afleidingen (assen) Assen in frontaal vlak Assen in horizontaal vlak We gebruiken 12 afleidingen (assen) om de gehele elektrische cyclus slag na slag in kaart te brengen Het ECG: hoe meten we? 12 afleidingen (assen) Elke as bestaat uit een set positieve en negatieve meetelektroden waarmee spanningsveranderingen afkomstig van het hart worden opgemeten Een constante spanning geeft een vlakke (= isoëlektrische) lijn 27

28 Het ECG: hoe meten we? 3 ledematen afleidingen (Einthoven s driehoek) Door meerdere meetelektroden te gebruiken worden de 12 assen bekomen Het ECG: hoe meten we? 3 ledematen afleidingen (Einthoven s driehoek) Door meerdere meetelektroden te gebruiken worden de 12 assen bekomen 28

29 Het ECG: hoe meten we? 3 Augmented afleidingen Door meerdere meetelektroden te gebruiken worden de 12 assen bekomen Het ECG: hoe meten we? Alle 6 ledematen/frontale afleidingen 29

30 Het ECG: hoe meten we? 6 Precordiale afleidingen Het ECG: hoe meten we? 6 Precordiale afleidingen 30

31 Het ECG: hoe meten we? Elektrische fronten als vectoren De looprichting van een elektrisch depolarisatiefront of repolarisatiefront kan weergegeven worden als vector Deze vector beweegt zich elke cyclus in 3 dimensies door het hart Het ECG: hoe meten we? Elektrische fronten als vectoren De elektrische vector heeft op elk moment van de cardiale cyclus een looprichting en een amplitude We kunnen de elektrische vectoren niet zien 31

32 Het ECG: hoe meten we? Elektrische fronten als vectoren Om de elektrische activiteit van het hart te meten worden de elektrische vectoren uitgeschreven op papier 12 verschillende assen worden gebruikt om de vectoren in kaart te brengen en geen informatie te verliezen Het ECG: hoe meten we? Vectoren projecteren: ter opfrissing 32

33 Het ECG: hoe meten we? Van vector tot ECG tracé Het ECG: hoe meten we? Van vector tot ECG tracé: P-top 33

34 Het ECG: hoe meten we? Van vector tot ECG tracé: QRS-complex Ledematen afleidingen Het ECG: hoe meten we? Van vector tot ECG tracé: QRS-complex Precordiale afleidingen 34

35 Het ECG: hoe meten we? Het eindresultaat 12-lead ECG = projectie van de elektrische fronten op 12 verschillende assen en uitgeschreven naar de tijd Het ECG: hoe meten we? Belang van correcte elektrode positie: Afleiding verwisseling 35

36 Het ECG: hoe meten we? Belang van correcte elektrode positie: Afleiding verwisseling Het ECG: hoe meten we? Belang van correcte elektrode positie: Afleiding verwisseling 36

37 Het ECG: hoe meten we? Belang van correcte elektrode positie: Afleiding verwisseling Het ECG: hoe meten we? Belang van correcte elektrode positie: Afleiding verwisseling 37

38 Het ECG: hoe meten we? Belang van correcte elektrode positie: Afleiding verwisseling Het ECG 1. Wat meten we? 2. Hoe meten we? Afleidingen en leadbepaling 3. Asbepaling van het QRS complex 4. Het normale ECG in 10 stappen 5. Oefeningen 38

39 Asbepaling van het QRS Elektrische hartas = de globale richting van de kamer activatie Asbepaling van het QRS Normale QRS as De punt van het hart wijst naar links en de linker ventrikel ligt links achteraan waardoor de normale hartas tussen -30 en +110 gelegen is 39

40 Asbepaling van het QRS Frontale afleidingen Asbepaling van het QRS Methode van grootste deflectie 40

41 Asbepaling van het QRS Methode van grootste deflectie Asbepaling van het QRS Methode van grootste deflectie 41

42 Asbepaling van het QRS Methode van grootste deflectie Asbepaling van het QRS Methode van meest equifasische deflectie 42

43 Asbepaling van het QRS Methode van meest equifasische deflectie Asbepaling van het QRS Methode van meest equifasische deflectie 43

44 Asbepaling van het QRS Methode van meest equifasische deflectie Asbepaling van het QRS Kwadrant methode 44

45 Asbepaling van het QRS Nog enkele tips 1. Gebruik de kwadrant methode om snel een eerste idee te hebben 2. Gebruik vervolgens de methode van het meest equifasisch complex 3. Indien er geen duidelijk equifasisch QRS complex is neem je de afleiding met het kleinste amplitude QRS complex Asbepaling van het QRS As-afwijking 45

46 Asbepaling van het QRS Normale as I II III av R av L av F -30 As bepaling QRS: Stap 1: av F = meest equifasisch +110 Stap 2: I = loodrecht op av F Stap 3: QRS in I is positief Stap 4: QRS as wijst naar 0 Stap 5: av F = positief as: Asbepaling van het QRS Rechter asafwijking I II III av R av L av F As bepaling QRS: Stap 1: av R = meest equifasisch Stap 2: III = loodrecht op av R Stap 3: QRS in III is positief Stap 4: QRS as wijst naar +120 Stap 5: av R = negatief as:

47 Asbepaling van het QRS Rechter asafwijking I II III av R av L av F Dominante depolarisatiefront wijkt af naar Re Voorbeelden: Rechter ventrikel hypertrofie Linker ventrikel spieruival Asbepaling van het QRS Linker asafwijking I II III av R av L av F As bepaling QRS: Stap 1: av R = meest equifasisch Stap 2: III = loodrecht op av R Stap 3: QRS in III is negatief Stap 4: QRS as wijst naar -60 Stap 5: av R = negatief as:

48 Asbepaling van het QRS Linker asafwijking I II III av R av L av F Voorbeelden: Linker ventrikel hypertrofie Linker bundeltak blok Ventrikel tachycardie Asbepaling van het QRS Onbepaalde QRS-as I II III av R av L av F As bepaling soms onmogelijk ? 48

49 Het ECG 1. Wat meten we? 2. Hoe meten we? Afleidingen en leadbepaling 3. Asbepaling van het QRS complex 4. Het normale ECG in 10 stappen 5. Oefeningen Het normale ECG in 10 stappen Stap 1: Is het ECG interpreteerbaar? Is de ijking in orde? Horizontaal: 25mm/s Verticaal: 1cm = 1.0mV Is het ECG volledig? 12 afleidingen aanwezig? 49

50 Het normale ECG in 10 stappen Stap 1: Is het ECG interpreteerbaar? Is de basislijn isoëlektrisch? Het normale ECG in 10 stappen Stap 2: Spier- en bewegingsartefacten Zijn er verstorende artefacten? 50

51 Het normale ECG in 10 stappen Stap 3: Wat is het Ritme? Indien elk QRS complex vooraf gegaan wordt door p-top met normale as spreken we van sinusaal ritme Het normale ECG in 10 stappen Stap 3: Hartfrequentie ~ R-R interval Hartfrequentie wordt gemeten in aantal slagen per minuut (spm) 51

52 Het normale ECG in 10 stappen Stap 3: Hartfrequentie methode 1 Hf (spm) = 300 / aantal grote vakken (0.5cm of 200ms) tussen R-R interval Probleem: weinig nauwkeurige methode Het normale ECG in 10 stappen Stap 3: Hartfrequentie methode 2 Hf (spm) = 10x Aantal R-R intervallen dat voorkomt in 6s Probleem: je hebt niet altijd 6 seconden ECG opname 52

53 Het normale ECG in 10 stappen Stap 3: Hartfrequentie methode 3 Hf (spm) = / R-R van één cyclus gemeten in ms = aantal mm van R-R x 40ms/mm Hf (spm) = 60000/ R-R interval (ms) Het normale ECG in 10 stappen Stap 3: Hartfrequentie ~ R-R interval Bradycardie < 50spm Tachycardie > 100spm Bradycardie en tachycardie kunnen voorkomen tijdens sinus ritme of tijdens non-sinus ritmestoornissen 53

54 Het normale ECG in 10 stappen Stap 4: Normale P-top Atriale depolarisatie Frontale as: 0 tot +80 Duur: <120ms Amplitude: < 0.3mV Monofasisch Bifasisch in V 1 Negatief deel <40ms Negatief deel <0.1mV Het normale ECG in 10 stappen Stap 5: PR-interval AV geleiding Begin p tot begin QRS Duur: 120ms -200ms Isoëlektrisch 54

55 Het normale ECG in 10 stappen Stap 6: QRS-complex Ventrikel depolarisatie + (atriale repolarisatie) Frontale as: 30 tot +110 Duur: ms Amplitude: > 0.5mV Q golf: S V1/V2 + R V5/V6 < 3.5mV Duur < 40ms Amplitude < 25% R-golf Het normale ECG in 10 stappen QRS-intrinsicoïde deflectie Ventrikel activatie tijd Begin QRS tot top R/S < 30ms in V 1 55

56 Het normale ECG in 10 stappen Stap 7: R-progressie & Transitiezone Precordiale evolutie ventrikulaire depolarisatievector Normaal: R-progressie V 1 V 4 /V 5 Transitiezone V 3 -V 4 Het normale ECG in 10 stappen Stap 7: R-progressie & Transitiezone R-progressie V 1 -V 4 /V 5 Transitiezone V 3 -V 4 Overgang dominant S naar dominant R V 3 : R < S (S dominant) V 4 : R > S (R dominant) 56

57 Het normale ECG in 10 stappen Stap 7: R-progressie & Transitiezone Afwezige R progressie Geen R ontwikkeling V 1 -V 5 Transitiezone > V 6 Het normale ECG in 10 stappen Stap 8: J-punt & ST-segment Begin AP plateau fase J-punt = buigpunt van S naar ST AP plateau fase ST segment = isoëlektrisch ~ PR Normale ST deflecties: <0.5mm depressie II,III,aVF <1mm elevatie II,III,aVF <2mm elevatie V 1,V 2 57

58 Het normale ECG in 10 stappen Stap 9: T-golf Ventrikulaire repolarisatie Frontale as: 10 tot +70 Normale T-top polariteit: Positief in I,II, V 3 -V 6 Positief of negatief in III,aVl,aVF,V 1,V 2 Negatief in avr Normale T-top morfologie: Monofasisch asymmetrisch Soms bifasisch in V 1,V 2 Het normale ECG in 10 stappen U-golf Ventrikulaire nadepolarisatie Dit is geen p top! Weten dat bestaat want belangrijk voor interpretatie hartritme 58

59 Het normale ECG in 10 stappen Stap 10: QT interval Ventrikulaire elektrische systole Begin Q tot einde T-top Het normale ECG in 10 stappen Stap 10: QTc interval Correctie voor hartfrequentie Bazzet s formule: (ms) (s) QTc Man < 450ms QTc Vrouw < 470ms 59

60 Het ECG 1. Wat meten we? 2. Hoe meten we? Afleidingen en leadbepaling 3. Asbepaling van het QRS complex 4. Het normale ECG in 10 stappen 5. Oefeningen ECG Protocol Stap 1: Interpreteerbaar volledig ijking? Stap 2: Artefacten? Stap 3: Ritme: sinus regelmaat hartfrequentie? Stap 4: P-top Stap 5: PR-interval Stap 6: QRS-complex: as, duur, morfologie, amplitude Stap 7: R-progressie & transitiezone Stap 8: ST segment Stap 9: T-top Stap10: QT/QTc 60

61 ECG 1 Oefeningen ECG Protocol Stap 1: Interpreteerbaar volledig ijking? Stap 2: Artefacten? Stap 3: Ritme: sinus regelmaat hartfrequentie? Stap 4: P-top Stap 5: PR-interval Stap 6: QRS-complex: as, duur, morfologie, amplitude Stap 7: R-progressie & transitiezone Stap 8: ST segment Stap 9: T-top Stap10: QT/QTc 61

62 ECG 2 Oefeningen ECG Protocol Stap 1: Interpreteerbaar volledig ijking? Stap 2: Artefacten? Stap 3: Ritme: sinus regelmaat hartfrequentie? Stap 4: P-top Stap 5: PR-interval Stap 6: QRS-complex: as, duur, morfologie, amplitude Stap 7: R-progressie & transitiezone Stap 8: ST segment Stap 9: T-top Stap10: QT/QTc 62

63 ECG 3 Oefeningen ECG Protocol Stap 1: Interpreteerbaar volledig ijking? Stap 2: Artefacten? Stap 3: Ritme: sinus regelmaat hartfrequentie? Stap 4: P-top Stap 5: PR-interval Stap 6: QRS-complex: as, duur, morfologie, amplitude Stap 7: R-progressie & transitiezone Stap 8: ST segment Stap 9: T-top Stap10: QT/QTc 63

64 ECG 4 Oefeningen ECG Protocol Stap 1: Interpreteerbaar volledig ijking? Stap 2: Artefacten? Stap 3: Ritme: sinus regelmaat hartfrequentie? Stap 4: P-top Stap 5: PR-interval Stap 6: QRS-complex: as, duur, morfologie, amplitude Stap 7: R-progressie & transitiezone Stap 8: ST segment Stap 9: T-top Stap10: QT/QTc 64

65 ECG 5 Oefeningen ECG Protocol Stap 1: Interpreteerbaar volledig ijking? Stap 2: Artefacten? Stap 3: Ritme: sinus regelmaat hartfrequentie? Stap 4: P-top Stap 5: PR-interval Stap 6: QRS-complex: as, duur, morfologie, amplitude Stap 7: R-progressie & transitiezone Stap 8: ST segment Stap 9: T-top Stap10: QT/QTc 65

66 ECG 6 Oefeningen Het pathologische ECG 1. Voorkamer lijden 2. Geleidingsstoornissen 3. Hypertrofie 4. Ischemisch hartlijden 5. Brady aritmie 6. Wolff Parkinson White 7. Tachy aritmie 8. LQTS, SQTS, Brugada 9. Elektrolytstoornissen 66

67 Het pathologische ECG 1. Voorkamer lijden 2. Geleidingsstoornissen 3. Hypertrofie 4. Ischemisch hartlijden 5. Brady aritmie 6. Wolff Parkinson White 7. Tachy aritmie 8. LQTS, SQTS, Brugada 9. Elektrolytstoornissen Voorkamer lijden De normale P-top Atriale depolarisatie Frontale as: 0 tot +80 Duur: <120ms Amplitude: < 0.3mV Monofasisch Bifasisch in V 1 Negatief deel <40ms Negatief deel <0.1mV 67

68 Linker voorkamer lijden Li atrium dilatatie Tijdsduur voor depolarisatie van linker atrium neemt toe Vector wijst meer naar links Linker voorkamer lijden II Li atrium dilatatie Duur: >120ms P-mitrale: notched p en/of Pre-terminaal deel in V 1 >0.1mV en >40ms (= teken v. Morris) 68

69 Rechter voorkamer lijden Re atrium dilatatie Alignatie van de vector met afleiding II in het frontale vlak Vector wijst meer naar voor in precordiale vlak Rechter voorkamer lijden Re atrium dilatatie Amplitude: >0.3mV P-pulmonale: hoog puntig en/of Positief deel in V 1 >0.15mV (>1.5mm) 69

70 Bi-atriaal lijden Biatriale dilatatie Amplitude: >0.3mV EN Duur: >120ms en/of Positief deel in V 1 >0.15mV EN Pre-terminaal deel in V 1 >0.1mV en >40ms Het pathologische ECG 1. Voorkamer lijden 2. Geleidingsstoornissen 3. Hypertrofie 4. Ischemisch hartlijden 5. Brady aritmie 6. Wolff Parkinson White 7. Tachy aritmie 8. LQTS, SQTS, Brugada 9. Elektrolytstoornissen 70

71 Het geleidingsweefsel Rechter bundeltakblok (RBTB) Geleidingsvertraging of blok in de rechter bundeltak Residuele snelle voortgeleiding verloopt via de linker bundel 1/ snel depolarisatie van septum 2/ snelle depolarisatie van LV 3/ trage depolarisatie van RV via spierconnecties 71

72 Rechter bundeltakblok (RBTB) Geleidingsvertraging of blok in de rechter bundeltak RV LV Residuele snelle voortgeleiding verloopt via de linker bundel 1/ snel depolarisatie van septum 2/ snelle depolarisatie van LV 3/ trage depolarisatie van RV via spierconnecties Rechter bundeltakblok (RBTB) 1 Geleidingsvertraging of blok in de rechter bundeltak RV LV Residuele snelle voortgeleiding verloopt via de linker bundel 1/ snel depolarisatie van septum 2/ snelle depolarisatie van LV 3/ trage depolarisatie van RV via spierconnecties 72

73 Rechter bundeltakblok (RBTB) 2 Geleidingsvertraging of blok in de rechter bundeltak RV LV Residuele snelle voortgeleiding verloopt via de linker bundel 1/ snel depolarisatie van septum 2/ snelle depolarisatie van LV 3/ trage depolarisatie van RV via spierconnecties Rechter bundeltakblok (RBTB) 3 Geleidingsvertraging of blok in de rechter bundeltak RV LV Residuele snelle voortgeleiding verloopt via de linker bundel 1/ snel depolarisatie van septum 2/ snelle depolarisatie van LV 3/ trage depolarisatie van RV via spierconnecties 73

74 Rechter bundeltakblok (RBTB) Gevolgen voor het ECG: QRS verbreding 1/ Initiele vector naar rechts voor (= septale depolarisatie) 2/ Vector draait naar links achter (= snelle LV depolarisatie) 3/ Terminale vector naar rechts voor (= RV depolarisatie) Rechter bundeltakblok (RBTB) ECG kenmerken: QRS 120ms V 1 : rsr V 6 : brede diepe S 74

75 Rechter bundeltakblok (RBTB) rsr qr Rechter bundeltakblok (RBTB) ECG kenmerken: Repolarisatie in V 1 -V 3 verloopt abnormaal Diepe negatieve T en/of downsloping ST in V 1 - V 3 zijn het gevolg van het RBTB en dus meestal niet het gevolg van ischemie 75

76 Volledig rechter bundeltakblok ECG kenmerken: QRS 120ms Onvolledig rechter bundeltakblok ECG kenmerken: 100ms < QRS < 120ms 76

77 Linker bundeltakblok (LBTB) Geleidingsvertraging of blok in de linker bundeltak Residuele snelle voortgeleiding verloopt via de rechter bundel 1/ snelle depolarisatie van RV 2/ traag naar LV (spierconnecties) Linker bundeltakblok (LBTB) Geleidingsvertraging of blok in de linker bundeltak RV LV Residuele snelle voortgeleiding verloopt via de rechter bundel 1/ snelle depolarisatie van RV 2/ traag naar LV (spierconnecties) =asynchrone ventrikel depolarisatie 77

78 Linker bundeltakblok (LBTB) 1 Geleidingsvertraging of blok in de linker bundeltak RV LV Residuele snelle voortgeleiding verloopt via de rechter bundel 1/ snelle depolarisatie van RV 2/ traag naar LV (spierconnecties) =asynchrone ventrikel depolarisatie Linker bundeltakblok (LBTB) 2 Geleidingsvertraging of blok in de linker bundeltak RV LV Residuele snelle voortgeleiding verloopt via de rechter bundel 1/ snelle depolarisatie van RV 2/ traag naar LV (spierconnecties) =asynchrone ventrikel depolarisatie 78

79 Linker bundeltakblok (LBTB) Effecten op het ECG: QRS verbreding Initiele vector wijst naar links voor Terminale vector wijst naar links achter Linker bundeltakblok (LBTB) ECG kenmerken: QRS 120ms Vaak QRS haking Linker as < -30 (maar niet altijd) 79

80 Linker bundeltakblok (LBTB) ECG kenmerken: V 1 : rs of QS V 6 : rr of RS Zeer late transitie Sterk vertraagde R progressie Linker bundeltakblok (LBTB) ECG kenmerken: Repolarisatiestoornissen door asynchrone ventrikeldepolarisatie Belangrijke gevolgen: LVH en RVH criteria vervallen (zie verder) EN Ischemiecriteria vervallen (zie verder) 80

81 Volledig linker bundeltakblok ECG kenmerken: QRS 120ms Onvolledig linker bundeltakblok ECG kenmerken: 100ms < QRS < 120ms 81

82 Linker anterior hemiblok (LAHB) Linker anterior fascicle blok Vector wijst minder naar voor en meer naar links boven ECG kenmerken: Linker as: QRS < -30 Normale QRS duur Linker anterior hemiblok (LAHB) Linker anterior fascicle blok Vector wijst minder naar voor en meer naar links boven ECG kenmerken: Linker as: QRS < -30 Normale QRS duur 82

83 Linker posterior hemiblok (LPHB) Linker posterior fascicle blok Vector wijst meer naar voor en meer naar rechts onder ECG kenmerken: Rechter as: QRS > +110 Normale QRS duur Linker posterior hemiblok (LPHB) Linker posterior fascicle blok Vector wijst meer naar voor en meer naar rechts onder ECG kenmerken: Rechter as: QRS > +110 Normale QRS duur 83

84 Bifasciculair blok VLBTB is in essentie een bifasciculair blok want VLBTB = LAHB + LPHB Bifasciculair blok RBTB + LAHB (as<-30 ) RBTB + LPHB (as>+110 ) 84

85 Trifasciculair blok RBTB + LAHB (as<-30 ) + 1 e gr AVB RBTB + LPHB (as>+110 ) + 1 e gr AVB Trifasciculair blok LBTB + 1 e gr AVB 85

86 Het pathologische ECG 1. Voorkamer lijden 2. Geleidingsstoornissen 3. Hypertrofie 4. Ischemisch hartlijden 5. Brady aritmie 6. Wolff Parkinson White 7. Tachy aritmie 8. LQTS, SQTS, Brugada 9. Elektrolytstoornissen Linker venrikel hypertrofie (LVH) Verdikking LV wand = amplitude toename Effect frontaal: Li as rotatie < -30 R I + S III 25mm OF Lewis index (R I -R III )+(S III -S I ) 17mm Effect precordiaal: Sokolov index S V1,V2 + R V5,V6 >35mm MAAR < 35j Sokolov 53mm mogelijk nog normaal 86

87 Effect frontaal: Li as rotatie < -30 R I + S III 25mm OF Linker venrikel hypertrofie (LVH) Verdikking LV wand = amplitude toename Lewis index (R I -R III )+(S III -S I ) 17mm Effect precordiaal: Sokolov index S V1,V2 + R V5,V6 >35mm MAAR < 35j Sokolov 53mm mogelijk nog normaal Opgelet: bij VLBTB zijn deze criteria niet geldig LVH is dan niet langer beoordeelbaar Linker venrikel hypertrofie (LVH) Verdikking LV wand = ischemie of LVH strain Coronairen groeien niet mee met diktegroei van hart Doorbloeding schiet te kort vooral tijdens inspanning Gevolg: relatieve subendocardiale ischemie ST depressie horizontaal of downsloping LVH Strain = Asymmetrisch negatieve T-toppen 87

88 Linker venrikel hypertrofie (LVH) Linker venrikel hypertrofie (LVH) 88

89 Rechter venrikel hypertrofie (RVH) Verdikking RV wand = amplitude toename RV vector ECG kenmerken: Rechter as rotatie (niet altijd) ORBTB of VRBTB Lewis index (R I -R III )+(S III -S I ) < -14mm Sokolov index R V1 +S V5 of R V2 +S V6 >10,5mm Rechter venrikel hypertrofie (RVH) 89

90 ECG Protocol Stap 1: Interpreteerbaar volledig ijking? Stap 2: Artefacten? Stap 3: Ritme: sinus regelmaat hartfrequentie? Stap 4: P-top Stap 5: PR-interval Stap 6: QRS-complex: as, duur, morfologie, amplitude Stap 7: R-progressie & transitiezone Stap 8: ST segment Stap 9: T-top Stap10: QT/QTc ECG 7 Oefeningen 90

91 ECG Protocol Stap 1: Interpreteerbaar volledig ijking? Stap 2: Artefacten? Stap 3: Ritme: sinus regelmaat hartfrequentie? Stap 4: P-top Stap 5: PR-interval Stap 6: QRS-complex: as, duur, morfologie, amplitude Stap 7: R-progressie & transitiezone Stap 8: ST segment Stap 9: T-top Stap10: QT/QTc ECG 8 Oefeningen 91

92 ECG Protocol Stap 1: Interpreteerbaar volledig ijking? Stap 2: Artefacten? Stap 3: Ritme: sinus regelmaat hartfrequentie? Stap 4: P-top Stap 5: PR-interval Stap 6: QRS-complex: as, duur, morfologie, amplitude Stap 7: R-progressie & transitiezone Stap 8: ST segment Stap 9: T-top Stap10: QT/QTc ECG 9 Oefeningen 92

93 ECG Protocol Stap 1: Interpreteerbaar volledig ijking? Stap 2: Artefacten? Stap 3: Ritme: sinus regelmaat hartfrequentie? Stap 4: P-top Stap 5: PR-interval Stap 6: QRS-complex: as, duur, morfologie, amplitude Stap 7: R-progressie & transitiezone Stap 8: ST segment Stap 9: T-top Stap10: QT/QTc ECG 10 Oefeningen 93

94 ECG Protocol Stap 1: Interpreteerbaar volledig ijking? Stap 2: Artefacten? Stap 3: Ritme: sinus regelmaat hartfrequentie? Stap 4: P-top Stap 5: PR-interval Stap 6: QRS-complex: as, duur, morfologie, amplitude Stap 7: R-progressie & transitiezone Stap 8: ST segment Stap 9: T-top Stap10: QT/QTc ECG 11 Oefeningen 94

95 ECG Protocol Stap 1: Interpreteerbaar volledig ijking? Stap 2: Artefacten? Stap 3: Ritme: sinus regelmaat hartfrequentie? Stap 4: P-top Stap 5: PR-interval Stap 6: QRS-complex: as, duur, morfologie, amplitude Stap 7: R-progressie & transitiezone Stap 8: ST segment Stap 9: T-top Stap10: QT/QTc ECG 12 Oefeningen 95

96 ECG Protocol Stap 1: Interpreteerbaar volledig ijking? Stap 2: Artefacten? Stap 3: Ritme: sinus regelmaat hartfrequentie? Stap 4: P-top Stap 5: PR-interval Stap 6: QRS-complex: as, duur, morfologie, amplitude Stap 7: R-progressie & transitiezone Stap 8: ST segment Stap 9: T-top Stap10: QT/QTc ECG 13 Oefeningen 96

97 ECG Protocol Stap 1: Interpreteerbaar volledig ijking? Stap 2: Artefacten? Stap 3: Ritme: sinus regelmaat hartfrequentie? Stap 4: P-top Stap 5: PR-interval Stap 6: QRS-complex: as, duur, morfologie, amplitude Stap 7: R-progressie & transitiezone Stap 8: ST segment Stap 9: T-top Stap10: QT/QTc ECG 14 Oefeningen 97

98 ECG Protocol Stap 1: Interpreteerbaar volledig ijking? Stap 2: Artefacten? Stap 3: Ritme: sinus regelmaat hartfrequentie? Stap 4: P-top Stap 5: PR-interval Stap 6: QRS-complex: as, duur, morfologie, amplitude Stap 7: R-progressie & transitiezone Stap 8: ST segment Stap 9: T-top Stap10: QT/QTc ECG 15 Oefeningen 98