Ine Bollen Aanvullingen ECG ECG s les 1 ECG 1 ECG 2. 1 P a g i n a

Transcriptie

1 ECG s les 1 ECG 1 ECG 2 1 P a g i n a

2 ECG 3 ECG 4 2 P a g i n a

3 ECG 5 3 P a g i n a

4 ECG s les 2 ECG 6 ECG 7 4 P a g i n a

5 ECG 8 ECG 9 5 P a g i n a

6 ECG 10 ECG 11 6 P a g i n a

7 ECG 12 ECG 13 7 P a g i n a

8 ECG 14 ECG 15 8 P a g i n a

9 ECG 16 ECG 17 9 P a g i n a

10 ECG 18 ECG P a g i n a

11 ECG 20 ECG P a g i n a

12 ECG 22 ECG P a g i n a

13 ECG 24 ECG P a g i n a

14 ECG 26 ECG P a g i n a

15 ECG 28 ECG P a g i n a

16 ECG 30 ECG P a g i n a

17 ECG 32 ECG P a g i n a

18 ECG 34 ECG P a g i n a

19 ECG 36 ECG P a g i n a

20 ECG 38 ECG P a g i n a

21 ECG 40 ECG P a g i n a

22 ECG P a g i n a

23 ECG s les 3 ECG met normaal werkende PM = te kennen! ECG 43 ECG 44 ECG P a g i n a

24 ECG 46 ECG 47 ECG P a g i n a

25 ECG 49 ECG P a g i n a

26 ECG 51 ECG P a g i n a

27 Problemen met pacemakers = niet te kennen (ECG 53 57) ECG 53: DDD bpm ECG 54: DDD bpm ECG 55: VVI 70 bpm 27 P a g i n a

28 ECG 56: VVI 70 bpm ECG P a g i n a

29 Les 4 en 5 ECG 58 ECG P a g i n a

30 ECG 60 ECG P a g i n a

31 ECG 62 ECG P a g i n a

32 ECG 64 ECG P a g i n a

33 ECG 66 ECG P a g i n a

34 ECG 68 ECG P a g i n a

35 ECG 70 ECG P a g i n a

36 ECG 72 ECG P a g i n a

37 ECG 74 ECG P a g i n a

38 ECG 76 ECG P a g i n a

39 ECG 78 ECG P a g i n a

40 ECG 80 ECG 81: 28j jongen met RSP 40 P a g i n a

41 ECG 82 ECG P a g i n a

42 ECG 84 ECG 85: 27j man, syncope tijdens fietsen 42 P a g i n a

43 ECG 86: Vrouw 56j, reeds jaren paroxismale palpitaties; nu RSP en syncope ECG P a g i n a

44 ECG 88 ECG P a g i n a

45 ECG 90: 27 jaar, RSP ECG P a g i n a

46 ECG 92 ECG P a g i n a

47 ECG 94 ECG 95: 80j, éénmalige syncope 47 P a g i n a

48 ECG 96: 60j, RSP ECG 97: M, 50j, RSP sinds 18u 48 P a g i n a

49 ECG 98: V, 78j, controleraadpleging ECG 99: M, 66j, RSP sinds 6u 49 P a g i n a

50 ECG 100: M, 45 j, 2u na PCI RAC owv inferiorinfarct ECG 101: M, 23j, asymptomatisch 50 P a g i n a

51 ECG 102: M, 83j, inspanningsdyspnoe, systolische souffle ECG 103: V 50 jaar, RSP, ECG ambulance. Controle ECG nl 51 P a g i n a

52 ECG 104: M 25j, RSP ++ ECG 105: M 40j, collaps op werk 52 P a g i n a

53 ECG 106 ECG P a g i n a

54 Les 5 ECG 108 ECG P a g i n a

55 ECG 110 ECG P a g i n a

56 ECG 112 ECG P a g i n a

57 ECG 114 ECG P a g i n a

58 ECG 116 ECG P a g i n a

59 ECG 118 ECG P a g i n a

60 ECG P a g i n a

61 ECG s supraventriculaire tachycardie ECG 121 ECG P a g i n a

62 ECG 123 ECG P a g i n a

63 ECG P a g i n a

64 ECG 126 en P a g i n a

65 ECG 128 en P a g i n a

66 ECG 130 ECG 131: V 26j, paroxysmale palpitaties Vragen voorkeurdiagnose behandeling 66 P a g i n a

67 ECG 132: M 18j, palpitaties bij voetballen Vragen voorkeurdiagnose behandeling ECG 133: M 40 j, COPD ++, toename dyspnoe Vragen voorkeurdiagnose behandeling 67 P a g i n a

68 Ventriculaire aritmieën ECG 134 ECG P a g i n a

69 ECG 136 ECG P a g i n a

70 ECG 138 ECG P a g i n a

71 ECG 140 ECG P a g i n a

72 ECG 142 ECG P a g i n a

73 ECG 144 ECG P a g i n a

74 ECG 146: transfer nr CCU na VF op zaal, 5 dagen na CABG, LVEF 32% ECG 147 en P a g i n a

75 75 P a g i n a

76 Sporthart ECG 148 ECG P a g i n a

77 ECG 150: Afro-Amerikaanse atleet ECG 151 ECG P a g i n a

78 ECG 153 ECG P a g i n a

79 ECG 155 Volgende ECG s: vraag = mag pt sporten? ECG P a g i n a

80 ECG 157 ECG P a g i n a

81 ECG 159 ECG P a g i n a

82 ECG 161 ECG P a g i n a

83 ECG P a g i n a

84 Niet-cardiale oorzaken van ECG-veranderingen ECG 164 ECG P a g i n a

85 ECG 166 ECG P a g i n a

86 ECG 168 ECG P a g i n a

87 ECG 170 ECG P a g i n a

88 ECG 172 ECG P a g i n a

89 ECG P a g i n a

90 Syncope ECG 175 ECG P a g i n a

91 ECG 177 ECG P a g i n a

92 ECG 179 ECG P a g i n a

93 ECG 181 ECG P a g i n a

94 Erfelijke hartziekten ECG 183 en 184 (184 = bij cyclo) 94 P a g i n a

95 ECG 185 ECG P a g i n a

96 ECG 187 ECG 188: pt die tijdens voetballen VT had gedaan 96 P a g i n a

97 ECG 189 ECG P a g i n a

98 ECG 191 ECG P a g i n a

99 Herhalingsles ECG 193 ECG P a g i n a

100 ECG 195 ECG P a g i n a

101 ECG 197 ECG P a g i n a

102 ECG 199 ECG P a g i n a

103 ECG 201: respons op adenosine ECG P a g i n a

104 ECG 203 ECG P a g i n a

105 ECG 205 ECG P a g i n a

106 ECG 207 ECG P a g i n a

107 ECG P a g i n a

108 108 P a g i n a

109 Oplossingen regelmatig ritme 100 bpm rechter as denken aan pulmonale HT, longembolen, omdat ook niptekes tachycard regelmatig 75 bpm normale as regelmatig ritme 75 bpm eerder Li as regelmatig ritme 140/min rechteras regelmatige breed QRS tachycardie VT tot tegendeel bewezen regelmatig ritme, P-top positief in I, II, avl sinusaal bpm as normaal QRS-morfologie o niet abnormaal hoog o nl duur o R/S < 1 in V1, transitie in V3, R/S > 1 in V5 en R/S > 2 in V6 goede R-progressie en S- regressie feit dat V6 wat lager is dan V5 kan wschl verklaard worden door obesitas RR, sinusaal, 70 bpm normale as QRS verbreed met LBTB-morfologie RR, sinusaal, 100 bpm normale as QRS verbreed met RBTB morfologie negatieve T's zijn hier NIET te verklaren door RBTB (enkel in eerste 3 precordialen wel) onregelmatig ritme, geen P's => VKF met versneld ventriculair antwoord normale as QRS verbreed met LBTB-morfologie o repolarisatiestoornissen secundair aan LBTB, lateraal, geen infarctdiagnose mogelijk regelmatig ritme, sinusaal Li as breed QRS, RBTB morfologie 109 P a g i n a

110 LAHB dus bifasciculair: RBTB + LAHB geen repolarisatiestoornissen 10 RR, sinusaal nl as (-30 tot 0 ) QRS niet verbreed avl > 15 mm; Sokolow > 35 mm; strainpatroon LV => LVHT 11 OR (althans op frontale afleidingen) o prof denkt maar is niet zeker dat dit VKFlutter is met 2:1 geleiding maar is beetje moeilijk te zien o alternatieve verklaring: sinusritme met multipele AES o (igv twijfel over ECG's: zet ie net op het examen) breed QRS, RBTB morfologie 12 RR, sinusaal, PR-verlenging > 200 msec, AV block gr 1 nl as QRS smal, niet groot geen repolarisatiestoornissen (ST-segment oké, T oké) 13 RR, sinusaal nl as QRS nl 2e graad AV block (2:1 geleiding) je kan niet zeggen of het Mobitz of Wenkebach is 14 RR, sinusaal li as QRS verbreed, LBTB morfologie o repolarisatiestoornissen lateraal, geen infarctdiagnose mogelijk 15 RR sinusritme, OR QRS 2e gr AV block type 1 (Wenkebach) géén R-progressie: QS beeld over hele voorwand, oud voorwandinfarct!! 16 RR, sinusaal, 100 bpm (dan is sinusaal of sinustachycardie even goed op examen; weliswaar niet allebei aanduiden) Li as verbreed QRS met RBTB morfologie + LAHB bifasciculair block 17 RR, sinusaal, 60 bpm nl as QRS verbreed met RBTB gn repolarisatiestoornissen 18 RR, sinusritme (75 bpm; P>QRS) 110 P a g i n a

111 o 2e gr AV block met ventr antwoord 40 bpm o sinuspauze op frontale afleidingen: daar heb je tss eerste 2 slagen een sinuspauze nl as QRS breed, RBTB niet te kennen voor examen 2e slag in frontale lead: eerst sinuspauze, dan nl SA slag, dan aberrant QRS na korter PR-interval: sinusslag valt toevallig samen met escapeslag uit ventrikel! wschl fusie escapeslag + voortgeleiding SA slag die nog deel vh ventrikel depolariseert 19 RR sinusaal in atria maar OR in ventrikels 2e gr AV block Wenkebach nl as ST-stijging inferior + laterale wand => acuut inferolateraal infarct 20 RR sinusaal; OR ventriculair -> 2e gr Mobitz 2 soorten QRS-slagen o 1. P-top die tegen QRS plakt / samenvalt o 2. P-top voor QRS AV-block probleem met (vermoedelijk ventriculair) escaperitme dat af en toe invalt AV-probleem zeker infranodaal: er is RBTB + LAHB bij slagen die doorgeleiden escapeslagen breed = ventriculair DUS sinusritme, 2e gr AV block, bifasc block: RBTB + LAHB, escaperitme 21 RR, sinusaal nl as breed QRS, RBTB ST-elevatie in inferiorgebied acuut inferiorinfarct 22 slag 1 geleidt met LBTB, slag 2 met RBTB, 3e niet is nog 2e gr AB block met wisselend BTB 112 bellen want totaal AV block dreigt! 23 RR, sinusaal PR-verlenging > 200 msec nl as QRS breed, LBTB morfologie repolarisatiestoornissen secundair; geen infarctdiagnose mogelijk 24 RR sinusaal (vaak in QRS of T-top), RR onderkamer P > QRS, geen relatie, PP en RR interval regelmatig 3e graads AV block escaperitme smal dus nodaal: junctioneel escaperitme 25 RR sinsusaal, 2e gr Wenckebach nl as nl QRS gn repolarisatiestoornissen 26 Li as, verder volledig nl ECG OPM: examen: altijd 1 volledig normaal ECG!! maar 2 bolletjes invullen: nl ritme en nl as 111 P a g i n a

112 27 RR, retrograde P's junctioneel escaperitme met retrograde activatie atrium dus er is sinusbradycardie; retrograde geleiding treedt niet altijd op 28 RR, sinusaal, RR ventrikel, P > QRS 3e gr AV block met breed QRS DUS ventriculair escaperitme o beginnende in posterior LV (RBTB + LAHB morfologie) (je moet NIET weten vanwaar het ventriculair escaperitme komt op examen ) o ventriculaire escaperitmes: breed QRS, trager en minder voorspelbaar dan junctionele 29 RR, sinusaal (behalve 1e en 2 laatste slagen) pre-excitatie o eerste 2 slagen is einde van smal complex tachycardie = atrioventriculaire re-entry tachycardie (antegraad over Kent bundel) o daarna: zie je pre-excitatie op ECG, wat dit dus ook verklaart DUS WPW want pre-excitatie + AVRT 30 OR, f-golfjes -> VKF Li as breed QRS, RBTB + LAHB 31 = illustratie geblokkeerde atriale extrasystolen (dus geen SA block, al lijkt het sinuspauze!!) je ziet in T-top korte AES die refractair AV-nodaal weefsel tegenkomen soms toch partieel exciteerbaar weefsel: dan geleiding met RBTB morfologie 32 VKFlutter met RBTB + LAHB 33 = illustratie van competitie tss 2 ritmes: sinusbradycardie die competitie voert met junctioneel escape ritme in precordiale leads zie je wel P-top voor QRS: daar is sinusritme voldoende snel in frontale leads: junctioneel ritme overgenomen (P's staan erna) 34 Sinusaal ritme met LBTB 35 RR sinusaal met 1 AES Re as Breed QRS: RBTB, LPHB bifasciculair block 36 RBTB ST-elevatie septaal en anterior acuut infarct 37 combo VKF + totaal AV-block o igv VKF zou je ook onregelmatig ritme in ventrikel verwachten o dus igv RR: er is totaal AV block! (w soms gemist postoperatief na klepoperaties) 112 P a g i n a

113 38 junctioneel ritme met trage retrograde geleiding atriaal wschl sinusbradycardie + junctioneel escaperitme met retrograde atriale geleiding 39 sinusaal RBTB verder niks speciaal 40 VKF flutter, regelmatig o VKFlutter = regelmatig atriaal patroon dus nl dat ventrikels ook regelmatig kunnen zijn o hier eerder gewoon geleiding, geen escaperitme Li as breed QRS, LBTB 41 QRS niet verbreed Re as 1e gr AV block ST-depressies met strainbeeld rsr' in V1 differentiaal diagnose! (cfr. samenvatting) o hier wschl door RVHT 42 Sinuspauze: P-top valt weg, er is escapeslag 43 VVI 60 bpm o gepaced normale slag 5 grote vakjes (1 sec) voorbij = terug stimulatie = 60 bpm o dan weer sinusslag weer 5 grote vakjes (1 sec) terug stimulatie dus normaal PM-ritme 44 DDD bpm, paced AV-delay 200 msec o stimulatie in atrium want geen eigen atriale depolarisatie o na 200 msec (na start P-top): ook stimulatie ventrikel normaal PM-ritme 45 VDD bpm, sensed AV-delay 150 msec o VDD = ventrikel pacen, dual voelen, inhibitie of stimulatie afhankelijk van sensing inhibitie igv gevoeld in ventrikel/atrium stimulatie igv niets gevoeld o we zien meestal P-top uit atrium na max 150 msec w ventrikel gestimuleerd laatste 2 slagen geen P-top in atrium na 1 sec na vorige QRS: ventrikelstimulatie OPM: in andere landen w dit niet gedaan door 2-draad systeem maar door systeem met 1 draad waarbij er op verloop vd draad in atrium sensing pool zit maar je kan enkel in ventrikel ook stimuleren 46 DDD bpm, AV-delay 220 msec o stimuleert atrium o binnen 220 msec activiteit in ventrikel dus geen stimulatie door PM 113 P a g i n a

114 47 AOO 60 bpm o dzw stimuleren thv atrium aan 60 bpm zonder rekening te houden met eigen activiteit o eerste slagen is er nog eigen P-top maar PM pacet nog gewoon door; latere slagen ook geen eigen P-top w amper gebruikt o want risico: stimulatie op T-top ritmestoornissen uitlokken o wel gebruikt bij volledige PM-afhankelijke ptn met heel grote EMI vb. thoracale operatie plaatsen tijdelijke PM 48 DDD bpm, sensed AV-delay 160 msec 49 eerder voorbeeld van examen er is ventriculaire pacing aan 60 bpm + atriale onderliggende ritme is VKF!!! 50 DDD pacing die normaal uitziet nl pacing in atrium en ventrikel 51 Pt met dislocatie vd PM: totaal AV-block met nog escaperitme 52 Nl atriale pacing gevolgd door ventriculaire eigen geleiding 53: DDD bpm (n.t.k.) 1 e slag: RV stimulatie door PM er is negatieve avf vanaf 2 e slag: toevallig eigen geleiding DUS non-capture vanaf 2 e slag 54: DDD bpm (n.t.k.) eerst heb je atriale stimulatie P-top ventriculaire stimulatie QRS nadien: 1x atriale stimulatie maar geen P-top meer nadien stimulatie in ventrikel o dan retrograde geleiding in AV-knoop naar atrium w gezien door PM die denkt dat dit P s zijn ventrikel w gestimuleerd aan upper rate o DUS non-capture 55: VVI 70 bpm (n.t.k.) PM denkt dat die piekskes (spierpotentialen) ventriculaire slagen zijn dus inhibeert hoewel er eigenlijk geen hartactiviteit is DUS oversensing 56: VVI 70 bpm (n.t.k.) PM gaat plots na iets kleinere QRS nog pacen maar nog refractair ventrikel dus we zien niks op ECG DUS undersensing 57 (n.t.k.) undersensing op atriaal niveau nadien ventriculaire spike 58 sinusritme, nl as, QRS niet-verbreed, gn hypertrofie 114 P a g i n a

115 geen pathologische Q's, geen repolarisatiestoornissen 59 anterolateraal anterior = typisch LAD! ook reciprook in inferior afleidingen ST-depressie + ST-elevatie in I en avl (lateraal) 60: RAC occlusie ST-elevatie III > II en avf ST-depressie avl > I 61 normaal ECG wat sinusbradycardie 62 RAC occlusie (elevatie III > II; avl depressie > I) sinusaal type 2 Wenkebach o P-top zit bij verlenging meer en meer in T-top; nadien 1x stop, nadien weer graduele verlenging o Wenkebach w vaak gezien bij inferior infarct!! (recupereert vanzelf, geen PM nodig) 63: uitgebreid inferior infarct met inferolaterale uitbreiding < RAC 64: uitgebreid inferior infarct met inferolaterale uitbreiding < Cx 65 = hyperkaliëmie: QRS breed, hoge spitse T 66: NSTEMI lateraal aflopende ST-segmentdepressie in laterale afleidingen (I, avl, V4-V6) negatieve T's 67: zeer uitgesproken ST-segmentdepressies in 8 afleidingen of meer hoofdstamletsel 68: groot anterior infarct (V 1 V 6) 69: LBTB je kan geen diagnose infarct stellen! 70 = LVHT met secundaire repolarisatiestoornissen (strain in laterale afleidingen) 71 = recent anterior infarct: duidelijke ST-elevatie anterior met diepe Q's 72 pre-excitatie!! o positieve V 1 o zeer kort PR-interval, delta-golf abnormale activatie ventrikel over Kent-bundel hierbij kan je regels voor oud infarct niet toepassen!! 73 acuut anteroseptaal infarct met bifasciculair block CAVE: hoge kans op 3 e gr AV-block hierop volgend! 74: acuut anteroseptaal infarct met bifasciculair block (cave!) 115 P a g i n a

116 75 ST-elevatie precordiaal (V1-2) met negatieve T = typisch Brugada!!!! onvolledig RBTB geen anteroseptaal infarct: geen reciproke ST-depressie (en in evolutie wrn er geen Q-golven) 76: oud anterior infarct en VKF gn duidelijke P maar eerder f-golfjes VKF normale as QRS o nl breedte o morfologie: precordialen slechte R-progressie, Q-golven V1-4, repolarisatiestoornissen (negatieve T in I) 77: normaal ECG 78: evolutief inferior infarct nl sinusritme, nl as QRS: smal, Q s inferior, ST-elevatie inferior met neg T s (recent infarct) in precordialen zien we na 3 e slag een artefact o aan denken als vooraf ook gestoord o lijkt niet op VES o geen compensatoire pauze nadien 79: oud inferior infarct en VKFlutter ritme: ong regelmatig; P? golf, vnl inferior afleidingen zichtbaar: VK flutter (neg zaagtand inferior afleidingen, typisch 2:1 geleiding) oud inferiorinfarct: Q s als je denkt aan flutter: adenosine geven vertraagt AV-knoop maar atriaal ritme stopt niet w duidelijker 80: VKFlutter na toediening adenosine (vertraagt AV-knoop) 81: acuut inferoposterior infarct ST-elevatie inferior, ST-daling avl pathologische Q in III, avf V1: positief complex, reciproke veranderingen NIET oud infarct want er is nog ST-elevatie 82: oud infarct anterior en inferior 83: acuut anterior infarct (anterior afleidingen pathologische Q + ST-elevatie) 84 V 3 V 6: ST-depressie en negatieve T s; positieve Sokolow; nog normale as wschl LVH met strainpatroon ischemie lateraal is niet uit te sluiten 85: ST-elevatie overgaand in negatieve T V1-2 BRUGADA! 86: WPW kort PR door pre-excitatie o WPW want pre-excitatie + palpitaties U-golf pseudo-infarct bij pt met pre-excitatie mogelijk hier is Kent niet links gelegen (dan zou V1 positief QRS hebben) 116 P a g i n a

117 87: zelfde pt als ECG 86 maar na ablatie pre-excitatie weg, geen U-golf, geen infarctbeeld 88: LVH + secundaire repolarisatiestoornissen (precordialen, I, avl) 89: recent inferior MI Q s inferior ST-elevatie bijna weg T s negatief 90: inferior MI ST-elevatie inferior, in III > II; reciproke ST-daling in avl omdat III > II: wschl RAC 91: zelfde pt, na PCI RAC ST genormaliseerd, nog negatieve T s 92 Wellens syndroom: negatieve T s in anterior afleidingen kritische stenose prox LAD pijnvrij wnr dit ECG genomen werd 93: pericarditis ST-elevatie I, II, avf, V4-6 = komvormig mss lichte PR-depressie enkel avr ST-depressie (mag), rest nergens reciproke depressie klinische diagnose ook belangrijk! 94 VKF LBTB met secundaire repolarisatiestoornissen = aangepaste discordantie: ST-daling bij pos QRS en ST-stijging bij neg QRS geen ischemie 95: totaal AV-block P s regelmatig, P > QRS, geen relatie tss P en QRS (PR-interval varieert) traag escape ritme met breed QRS o komt uit LV RBTB morfologie o patroon QRS cfr LPHB: escape vanuit linker anterior fascikel 96 sinusritme, Li as, breed QRS Q s anteroseptaal, negatieve T s bifasciculair block, anteroseptaal infarct o Cave!: risico 3 e gr AV-block 97 slechte R-progressie, diepe Q s in V 1 V 4 met T-inversie en nog wat ST-elevatie recent anteroseptaal infarct ook wat ST-depressie II, III, avf 98: ST-depressie in > 8 afleidingen hoofdstamequivalent 99 onderliggend ritme VKF acuut anterolateraal infarct o duidelijke ST-elevatie V 3 V 6 o al wat Q-vorming anterior 117 P a g i n a

118 100 gn duidelijke P s, breed QRS, LBTB noord-west as (kenmerk voor VT!) o is idioventriculair ritme o AMI: coronair open reperfusie gebied traag idiopathisch ritme (normaal, vorbijgaand) 101: vroege repolarisatie beperkte ST-elevatie thv precordialen (max 1-3 mm) 102: 2 mogelijke verklaringen systolische souffle < aortastenose LVHT, strain (neg T s, lateraal) AMI + systolische souffle oorzaak? o tgv infarct: mitralisinsufficiëntie o tgv infarct: VSD (hoogfreq luid geruis) 103 ST-elevatie: uitgesproken coronaire spasmen, daarna normalisatie o past niet in normale AMI verloop, dynamisch kan gevaarlijk zijn: door ischemie ritmestoornissen 104: trage R-progressie, Q s in V 1 V 3; nog wat Pardey-curve V 4 V 5? 105: Brugada 106: hoofdstamletsel: diffuse ST-depressie 107: LBTB, breed QRS, secundaire repolarisatiestoornissen 108: LV HT sinusritme, regelmatig, nl morfologie P-top, AV-interval oké smal QRS, hoge amplitude o nl as o rs in V1, grote R in avl, V5-6 o Sokolow > 35 mm o Cornell niet voldaan repolarisatie: strainpatroon in V4-6, II, III, avf (nt op basislijn, negatieve P) 109: LV HT sinusritme, RR, 50/min, normale P-top (mss wel V1 P-top positief maar geen verdere criteria voor RA HT), PR-interval nl smal QRS, nl as o rs in V1, grote R in V5-6 o Sokolow > 35 mm o Cornell criterium: R avl groot, S in V3 > 20 mm (positief) o wat strain-patroon in avl ST-elevatie in V1-V3 o pt had verhoogde vagale tonus (HR 50 bpm, ) U-golf 110: RV HT sinustachycardie, P-morfologie nl, PR-interval nl smal QRS o Re as o geïsoleerde Rs in V1-2, o linkerleads: R/S < 1 in V4-6 o strain in re leads (V1-V3) 118 P a g i n a

119 111: ORBTB sinusritme, nl P-top, RR, PR-interval nog net normaal (ong 120 msec) QRS > 100 msec (net geen 120 msec) o rsr in V1, R/S > 1 in V5 (als die kleiner dan 1 was, dachten we mss aan RV HT) o dus onvolledig RBTB 112: RV HT met AFlutter flutter aan 300/min in atrium /min in kamer o daardoor knn we niks zeggen over al dan niet HT vd voorkamers QRS breed o Re as o hoge R in V1-V2 o geen S in V5-6 o I en avl RS o ook RBTB (pt had tetralogie van Fallot, was echt ziek slecht behandeld: dikke RV met LV die amper bestaat geleidingsprobleem) ritmes zichtbaar o eerste (linker) ritme sinusaal, P-top nl, RR, PR-interval nl nl as, QRS niet verbreed, QRS nl 2 geïsoleerde ventriculaire ectopiën o rechterritme: ventriculaire tachycardie eerste 5 seconden van VT knn onregelmatig zijn nadien wel geen duidelijke P s breed QRS met RBTB morfologie komt van links DUS snelle, monomorfe LVHT dus we zitten in geval vd 6% met volledig nl ECG maar die toch LV HT hebben! 114: RA HT + RV HT RR, sinusaal, 100 bpm P-top morfologie o II: > 2.5 mm (ong 5 mm) o V 1 positieve component > 1.5 mm o dus hypertrofie vh RA smal QRS grote R in V1, R/S > 1 in V5, R/S < 1 in avl, strain in alle precordialen RV HT 115 sinusaal, RR P-top > 2.5 in II, > 1.5 mm in V 1 RA HT PR-interval nl smal QRS o nl as o Sokolow rand positief, Cornel negatief dus bij deze pt: zeker echocor bij vragen! 116: LA HT + LV HT sinusaal, RR P-top M in I, II, III, avf ; negatieve P in V 1 LA HT PR-interval nl QRS smal, 119 P a g i n a

120 o Li as o LBTB-morfologie o Sokolow + o strain in V3-V6 typisch voor biventriculaire HT (?) 117: LV HT RR, sinusaal, PR-interval nl, P-top nl smal QRS o nl as o Sokolow +, strain V4-V6 LV HT één ventriculaire extrasystole o komt dus ook voor ikv LV HT 118: RV HT sinusaal, RR, P-top nl, PR-interval nl QRS smal o Re as o R in V1, R/S < 1 in avl en V6 (R/S ong 1) RVHT o strain in V1-V4 dus RV hypertrofie één extrasystole o is niet verbreed dus mss atriaal? we zien geen ectopische atriale beat (P-top) in voorgaande repolarisatie dus komt niet van atriaal is een ventriculaire ectopie die komt van ong zelfde moment dat SA knoop slaat: fusieslag vd P-top en QRS daarom zo breed 119: pre-excitatie RR, sinusaal, nl P-top QRS breed o nl as o delta-golf! komt van Li anterolateraal (niet weten van waar die komt ) want negatief in V1 en avl positief in V2-6 en II o R in V1, R/S < 1 in avl 120: LV HT + oud inferior infarct RR, sinusaal, PR-interval nl, P-top nl QRS smal o hoge R in V5-6, S in V1 o Sokolow +, Cornel (avl + V3) positief voor vrouw (niet voor man) LVHT Q s inferior (II, III, avf) oud infarct inferior 121: typische VK Flutter met onregelmatig ventriculair antwoord 122: typische VK Flutter aan 300/min in VK (1 groot vakje per fluttergolf) met 2:1 AV geleiding dus ventriculair antw 150 bpm altijd naar zoeken bij ventriculair antw 150 bpm!! 123: typische VKFlutter met 4:1 antw, regelmatig 124: extreem voorbeeld met héél snelle geleiding 1:1 300 bpm is te snel voor AV-knoop kan niet zo snel geleiden 120 P a g i n a

121 maar er zijn fluttercircuits waarbij frequentie in VK trager w en dan kan AV-knoop het nét wel aan dus 1:1 geleiding mogelijk! o dit kan door flecaïnide (en andere klasse 1c)!! (fluttergolf gaat iets trager ronddraaien) daarom altijd combineren met nodale anti-aritmica! (b-blok of CCB (of digitalis)) geen 1:1 geleiding over AV-knoop mogelijk uitz: mensen die al ooit flutterablatie hebben ondergaan! want dergelijke ritmes knn zorgen voor sudden cardiac death 125: atypische VK Flutter duidelijk georganiseerde atriale activiteit ZONDER iso-elektrisch segment tssin géén typisch zaagtandpatroon, géén typische positieve golven in V1 je kan niet duidelijk zeggen van waar dat komt 126: PSVT à 150 bpm 127: om P terug te vinden: even naar ECG in sinusritme kijken hoe QRS er nl uitziet kijken wat er dan anders is tijdens tachycardie! 128: PSVT 129: door te vergelijken met sinusritme zie je dat pseudo-s in II in AVNRT zichtbaar is terwijl die er niet was in sinusritme 130: ectopische atriale tachycardie V 1 positief, avl iso-elektrisch vanuit LA 131 regelmatige smal QRS-tachy o pseudo-r in V1 dus dat is mss P-top? o omdat het zo snel achter QRS komt: vermoedelijk AVNRT eerste behandeling: carotismassage!! o opm: bij ouderen even luisteren of er geen souffle is over carotiden o nog een alternatief: pt Valsalva laten doen modified Valsalva: eerst pt laten gewoon blazen 10 sec in bed, benen plat, hoek 30 ; dan plat leggen met hoofd plat en benen omhoog en dan Valsalva laten doen o als dit niet werkt: adenosine 6 mg IV o als dit ook niet werkt: adenosine 12 mg IV want als je gewoonweg niks ziet gebeuren: dosis is te laag! in grote vene, snel genoeg, ECG-monitoring met -registratie!! goed kijken naar ECG bv. fluttergolven? adenosine is onaangenaam voor pt: feeling of impending doom, thoracale last daarna beter 132 voorkeursdiagnose: WPW met manifreste pre-excitatie o positief complex in V1 DD/ RBTB, Kent, RV HT, oud infarct behandeling: EFO en ablatie o iedereen met pre-excitatie die klachten heeft van palpitaties: EFO + ablatie voorstellen! o als pt dit niet wil of kan (comorbiditeit) of in afwachting van ablatie: β-blokker + apocard β-blokker: vertraging AV-knoop apocard (flecaïnide): vertraging Kent-bundel 133 voorkeursdiagnose: VK Flutter o frequentie 150 bpm, fluttergolven te vinden in II en III o geen iso-elektrisch segment behandeling hangt af van symptomatologie vd pt 121 P a g i n a

122 o deze pt: symptomatisch o meest efficiënt op korte termijn: cardioversie igv > 48u bezig (zoals hier): TEE doen om trombus uit te sluiten alternatief voor TEE: 3 wkn coagulatie o rate controle igv weinig symptomatisch vb. emconcor nadeel: rate control vaak moeilijker dan bij VKF dan ook anticoagulatie obv CHADS2VASc2 o tambocor IV? NIET zo efficiënt bij reconversie VK Flutter wel bij VKF dan ook TEE nodig of anticoagulatie 3 wkn! OPM o als je hier adenosine zou geven: tijdelijke pauze ventriculair antwoord fluttergolven te zien nadien gewoon tachycardie o kan gn cirkeltachycardie zijn over Kent-bundel of AVNRT (want kan geen 2:1 blok hebben omdat AV-knoop in het circuit zit) 134 sinusritme met bigimenie: 1 sinusslag, 1 VES, VES zien er allemaal zelde uit o unifocaal o LBTB-morfologie (want V 1 negatief) 135: RVOT extrasystolen in bigimenie VES uit outflowtract mstl uit RV want LBTB morfologie 136 VES: relatief smal, LBTB morfologie en ook LPHB fasciculaire extrasystolen uit LAHB 137 geïnterpoleerde fasciculaire extrasystolen uit LAHB geen volledige compensatoire pauze 138: RVOT VT 139: ventrikeltachycardie AV-dissociatie (zichtbaar als je goed zoekt) 1x capture beat 140: ventrikeltachycardie want AV-dissociatie 141: ventrikeltachycardie géén duidelijke AV-dissociatie, geen fusion of capture beats criterium 1 niet voldaan zeer brede complexen: QRS > 160 msec criterium 2 voldaan in principe voldoende voor diagnose VT noordwestas criterium 3 voldaan 142: VT gn AV-dissociatie, gn fusion of caputre beats RBTB morfologie, < 140 msec noordwestas!! VT! criterium 4 moet je eigenlijk niet meer doen want je hebt diagnose maar om te oefenen o V 1: RR o V 6: rs (itt nl RBTB: Rs) 122 P a g i n a

123 143: SVT met aberratie gn AV-dissociatie, gn fusion- of capture beats lichte verbreding rechteras morfologie: V 1 RSR, V 6 RS eigenlijk ook duidelijk: je ziet P-toppen met 1 e graads AV-block 144: VT gn AV-dissociatie QRS > 140 msec bij RBTB morfologie diagnose VT als pt geen antiaritmica neemt NW-as D/ VT V1: RSR 145: VT concordantie: alle afleidingen negatief in precordialen D/ VT gn AV-dissociatie LBTB-morfologie < 160 msec Li as V 6: diepe Q D/ VT 146: sinusritme illustratie dat je altijd hele tracé moet vragen automatisch protocol zegt VF in V 1: eerst snelle T die begint met storing in ECG signaal w feller eigenlijk géén VT/VF want in afleiding II op zelfde moment geen afwijkingen! 146 en 147: VT fusieslag aanwezig in eerste ECG is VT LBTB + rechteras RVOT VT (is typisch bij structureel nl hart) omdat ze dachten dat het toch SVT met aberratie was: R/ adenosine o en stopte?! o is omdat RVOT VT ook stopt met adenosine!! 148: sinusbradycardie, geïsoleerd Sokolow criterium, vroegtijdige repolarisatie 149: duidelijke sinusaritmie (sneller ritme bij diep inademen, trager bij expiratie), Sokolow+ 150: domed ST-elevatie gevolgd door T-golfinversie in V 1 V 4 151: wandering atrial pacemaker rhythm morfologie van P-top verandert continu is doordat vagale tonus zo hoog is: meerdere atriale impulsen proberen over te nemen onregelmatig ritme 50/min 152: Sokolow +, Cornell +, kleine Q s in II en avf 153: AVRC: VES met LBTB morfologie aanwezig; trage upstroke S (> 55 msec) in V 1 V 3 154: AVRC T-inversie precordiaal en inferior S-golf iets te lang in V 1 V 2 microvoltages in I, II en III VES met LBTB morfologie kleine epsilongolf 123 P a g i n a

124 155: gedilateerde CMP Li as ventriculaire bigimenie (wschl uit septum, LBTB morfo) aan > 2 VES/10 sec duidelijke Q s in V 1 V 4 microvoltages 156 sinusbradycardie, PR-interval nl QRS o microvoltage in frontale leads! o Re as! o R/S < 1 in V 6 (kan wijzen op probleem RV)! o negatieve T in V 5 V 6 ventriculaire extrasystole: avr positief RBTB (geldt ook bij breed QRS tachy, komt dus uit LV!!) allemaal aspecifieke bevindingen was gedilateerde CMP 157 sinusaal, sinusaritmie (ademhaling) kort PR-interval, delta golf pre-excitatie wat ga je doen bij deze pt? o cyclo-ergometrie kijken of er bij inspanning toename/vermindering vd pre-excitatie gaat zijn igv afname (vb. AV-geleiding vanaf hartslag 120 bpm, dus smal QRS): Kent-bundel is veilig, niet levensgevaarlijk dit is voldoende bij recreatief sporter igv toename/zelfde blijven: geleidt wel snel ablatie nodig o bij topsporter doe je altijd diagnostisch EFO sneller en sneller stimuleren + medicatie geven (inspanning stimuleren) o igv niet levensgevaarlijk: mag blijven, anders ablatie 158 P-top met variërende morfologie wandering PM (normaal) 2 VES op korte tijd komen beiden uit RV (avr neg, avl pos) o > 2 in 10 seconden o denken aan ARVC 159 sinusbradycardie met ventriculaire extrasystolen, PR-interval nl, normale as QRS niet-verbreed, Sokolow-criteria + ventriculaire extrasystolen komen in bigimenie o > 2 in 10 seconden dus pt mag niet sporten o LBTB morfologie komen uit RV inferior afleidingen fors positief; transitie in precordialen in V 3 V 4 pathognomonisch voor VES uit RV OT!! (igv zelfde morfologie maar met transitie nog vroeger (V 1 V 2 of V 2 V 3): komt van LV OT welke klachten knn deze ptn hebben? o palpitaties o extreem futloos!: enige effectieve hartslagen zijn die wat sinusaal zijn, rest geeft minder output deze pt moet extra onderzoeken hebben! o maar uiteindelijk mstl idiopathische volledig goedaardig, onderliggend nl hart dan moet je niet direct iets doen 124 P a g i n a

125 maar op termijn knn ze wel tachycardiomyopathie ontwikkelen door zo frequent overslagen te hebben o behandeling: 90% succes bij ablatie 160 sinusaal, regelmatig, Pr-interval nl breed QRS met volledig LBTB, as nl o zeker verder onderzoek nodig owv LBTB > 140 msec VES die uit LV komt (avr positief) 161 RR, negatieve P s inferior (dus ectopisch ritme) o ectopische atriale tachycardie kan klachten veroorzaken dus we willen weten of dit ectopisch ritme normaal is nl ectopisch escaperitme = door verhoogde vagale tonus: sinusknoop te rtaag dus inspanningsproef doen escaperitme moet verdwijnen omdat sinusritme vernelst o igv escaperitme dat niet verdwijnt bij inspanningsproef: EFO nodig as nl QRS niet verbreed Sokolow+ vroege repolarisatie: ST-elevatie in II, III, avf, V 4 V 6 wschl oké om te sporten (afhankelijk van inspanningsproef) 162 sinusbradycardie > 30 bpm nl as, geen extrasystolen QRS niet verbreed, Sokolow+, vroege repolarisatie dus nl ECG 163 sinusaal, PR nl QRS verbreed met onvolledig RBTB ST-elevatie downsloping in V1-V2 met negatieve T Brugada type I o type I is niet continu aanwezig op ECG typisch wel bij koorts, inspanning, welke onderzoeken we bij pt waar we Brugada vermoeden maar met volledig nl ECG? o vermoeden obv familiale anamnese o inspanningstest onvoldoende sensitief o ashmaline-test is kortwerkende natrium-antagonist geven om 2 minuten diagnose als QRS verbreedt en ST-elevatie met neg T-top in V1-V2 verschijnt belangrijk omdat ptn verhoogd risico hebben op plotse dood 164 R-op-T: VES op T-top risico op torsade des pointes! dit was ECG van iemand met long QT-syndroom (maar verlengd QT kan oa ook voorkomen bij hypokaliëmie) 165: sinusaal, Li as, LBTB, repolarisatiestoornis lateraal en anterior secundair aan LBTB 166: Brugada syndroom 167: LV HT 168: longembolen 169: pre-excitatie 125 P a g i n a

126 170: RR, sinusaal, QRS smal, ST-elevatie inferior (Pardey-curves), ng geen Q s acuut inferior STEMI 171: RR, sinusaal, nl as, QRS smal en niet abnormaal hoog, geen abnormale Q s, geen repolarisatiestoornissen nl ECG 172 RR, sinusaal, nl as, smal QRS, nl hoogte, ST-elevatie I, II, III, V2-V6 blij mannetje, pericarditis 173: oud ECG in A, nieuw ECG in B komt binnen met dyspnoe, heeft nieuw RBTB, richting Re as, SI, TIII acute Re hartoverbelastig, mogelijk ikv longembolen (igv chronisch: alles van cor pulmonale) 174 RR, sinusaal, nl as smal QRS, niet hoog, geen abnormale Q s pt had heel subtiele occlusie vd RAC héél beperkt zichtbaar in II en avf (1 mm)!! o uiteindelijk gevonden door doorstijgen troponines o dus kan je missen maar subtiele zaken w niet gevraagd op examen! 175 sinusaal, AV block graad 2 type Wenkebach Li as breed QRS o RBTB + LAHB bifasciculair block repolarisatiestoornissen vnl anterolateraal wschl secundair aan geleidingsstoornissen 176 OR, VKF met traag ventriculair antwoord Li as QRS smal, niet abnormaal hoog Q s septaal met slechte R-progressie doorgemaakt anteroseptaal infarct vlakke T s anterior, aspecifiek (niet verdacht voor acute ischemie) 177 RR, sinusaal lang PR: 1 e gr AV block breed QRS, onvolledig RBTB ST-elevatie septaal secundair aan Brugada syndroom o zeker géén acuut infarct zeggen o maar wél repolarisatiestoornissen aanduiden voor te scoren! 178: normaal enkel aanduiden: sinusaal, normale as 179 RR, sinusaal nl as QRS niet verbreed, hoge voltages (Sokolow +?, vnl voltagecriteria in I en avl) o géén Q in III en avf want er zit een klein R tje voor (koop maar een bril voor het examen) ST-depressie en T-topinversie in I, V4-6 en avl LVHT met Strain 126 P a g i n a

127 180 RR, sinusaal nl as QRS niet verbreed, niet abnormaal hoog o pathologische Q s inferior (III en avf) met nog wat lichte ST-elevatie o reciprioke ST-daling in I en avl met negatieve T dus recent inferiorinfarct (want nog wat ST-elevatie)! 181 RR, sinusaal nl as QRS verbreed met LBTB repolarisatiestoornissen secundair aan LBTB 182 RR, sinusaal nl as QRS smal alles normaal! 183 en 184: CPVT trigger bij cyclo-ergometrie (bidirectionele VT) 185: ARVC sinusaal nl PR-interval normale as Epsilon golf in precordialen negatieve T in precordialen 186 RR, sinusaal, 75 bpm nl as onvolledig RBTB, ST-elevatie schuin aflopend in V1-2 met neg T s (repolarisatiestoornissen secundair aan Brugadasyndroom vnl septaal) 187 RR, sinusbradycardie, 2 VES as nl long QT met secundaire repolarisatiestoornissen (sec aan LQTS), diffuus 188 RR, sinusbradycardie (wschl al betablokker gehad), VES nl as epsilongolf AVRC abnormale repolarisatie secundair aan AVRC absolute CI voor sport!! 189 RR, sinusaal, nl as long QTc, repolarisatiestoornissen inferior 190 RR, sinusaal, 75 bpm Li as 127 P a g i n a

128 onvolledig RBTB, repolarisatiestoornissen (ST-elevatie schuin aflopend V1-2 en neg T s) sec aan Brugada in V 4 vss artefacten want zie je nergens anders 191 RR, sinusaal nl as negatieve T s V1-3 en epsilon in V1 ARVC! 192: eerst lang QT dan TdP 193 sinusritme LKHT (voltage, Sokolow, strain) 194 Re as RKHT RVKHT (prominente positieve uitwijking V1 vd p-top) 195: VT vs SVT met aberratie? enkele stappen om te doorlopen o tekenen AV-dissociatie? niet te zien; nergens capture of fusion beat o breedte vh QRS bij RBTB morfo > 140 msec wschl VT bij LBTB morfo > 160 msec wschl VT geldt enkel igv geen antiaritmica hier RBTB morfo op basis hiervan dus vermoeden opm: bij begin en einde onduidelijk VT veel minder wschl o as: noordwestas pleit voor VT o morfologie lijkt niet fel op RBTB! bij RBTB typisch RSR hier gewoon notched R in V1 ook V6 lijkt er niet op dus hier veel richting VT 196 Li as LBTB infarctdiagnose mag niet!! dus ook niet oud infarct! 197 o RVOT VT wnt in frontale afleidingen zie je fusion beat! o met overige criteria: moeilijk maar past niet bij LBTB want er is Re as RVOT VT zijn sterk positief inferior, negatief in (?) o op examen niet zo moeilijk 198: RBTB 199 o pre-excitatie deltagolf o INFARCTDIAGNOSE MAG NIET!! 200: infarct proximale LAD V 1 V 2 STEMI anteroseptaal 128 P a g i n a

129 proximaal want ook depressie inferior 201: respons op adenosine tachycardie stopt door adenosine!! dus AV-knoop moet onderdeel zijn van circuit! o dus AVNRT of orthodrome cirkel met Kent bundel en AV-knoop in P-top hier net na QRS-complex typisch voor AVNRT VKflutter of VKF w tijdelijk trager maar dan zou je de golfjes goed zien bij adenosine (maar atriale aritmie blijft wel doorgaan!) ectopische atriale tachycardie: mstl ook tijdelijke onderbreking geleiding door adenosine, je ziet topjes nog o maar zz stopt ie ook door adenosine 202: 3 e graad AV-block P-topjes en QRS-complexen o P-toppen komen regelmatig voor (PP-interval stabiel), lopen gewoon door o QRS is lichtjes maar niet sterk verbreed, zijn regelmatig qua ritme (RR-interval stabiel) o P > QRS escaperitme uit LAHB (want LPHB morfologie want S in I) 203 VKflutter o typische zaagpatroon van counterclockwise flutter o wel wat OR normale as LKHT 204 sinusritme (P-toppen positief in I, II, avf, bifasisch V1) AVB graad II (want morfologie van golfjes na T-top idem als P-toppen dus zijn geen U-golven) met 1:2 geleiding naar ventrikel oud inferiorinfarct 205: VKF met pre-excitatie patroonherkenning bij pre-excitatie FBI-patroon = fast, broad and irregular o snelle geleiding naar ventrikel (kan je niet halen over AV-knoop) o irregular want onderliggend VKF o broad want niet via AV-knoop best elektrische cardioversie doen!! o want igv beta-blok of nodale antiaritmica nog meer block AV-knoop kan nr VF gaan 206 sinusritme (P pos in I, II en avf, bipolair V1) Li as recent inferoposteriorinfarct o Q in II, III, avf met ST-elevatie ; R/S > 1 in V1, ST-depressie in anterior leads o RAC occlusie (ST-elevatie in III > II) 207 Re as 1 e gr AV block + RBTB + LPHB trifasciculair block o hoog risico op ontwikkelen totaal AV-block recent anterior infarct: Q s in V1-4, ST-elevatie en negatieve T s 208: Brugada type 1 ST-elevatie V1-2 schuin aflopend met negatieve T s 129 P a g i n a

130 209: atypische VKflutter VKFlutter want continue activiteit tss P-golven (geen iso-elektrisch segment), blijven exact zelfde over tijd clockwise: positief/iso-elektrisch patroon in II, III en avf (itt negatieve zaagtand bij typische flutter) 130 P a g i n a