Diagnostiek, behandeling en follow-up van foetale hartritmestoornissen

Transcriptie

1 Diagnostiek, behandeling en follow-up van foetale hartritmestoornissen I.M.E. Frohn-Mulder, kindercardioloog P.C. Schut, prenataal arts Erasmus MC GUO-cursus 21 maart 2018

2 Als het hart van slag is Overzicht hartritmestoornissen etiologie diagnostiek behandeling prognose Casuïstiek prenataal postnataal Uitkomst prenataal vastgestelde ritmestoornissen Erasmus MC Sophia Conclusies / aanbevelingen voor de algemene praktijk

3 Normaal sinusritme

4 Ritmestoornissen Irregulair met normale basisfrequentie ~ 80% Tachycardie (>180/min) ~ 12% Bradycardie (<100/min) ~ 8%

5 Irregulair hartritme Premature atriale contractie Premature ventriculaire contractie

6 Premature atriale contractie (PAC) Ectopisch focus in atrium QRS-complex smal en te vroeg Abnormale P-top voor QRS-complex Incomplete compensatoire pauze

7 PAC Etiologie: onbekend, onrijpheid geleiding, aneurysma IAS Beloop: passager 0,5 2% SVT (prenataal) Beleid: prenataal vervolgen, wekelijks cortonen controle postnataal ECG indien persisterend irregulair ritme

8 Premature ventriculaire contractie (PVC) Te vroeg en abnormaal breed QRS complex Volledige compensatoire pauze Geen hemodynamische consequenties

9 PVC Etiologie: onbekend Beleid: sporadisch en unifocaal: geen therapie frequent en/of multifocaal: verder onderzoek bij kindercardioloog

10 Tachycardie Sinustachycardie Supraventriculaire tachycardie re-entry tachycardie atriumflutter (Ventrikeltachycardie / -fibrilleren)

11 Sinustachycardie Enige wisseling in hartfrequenties, frequenties tot rond 200/min Etiologie (maternale) koorts chorio-amnionitis (foetale) hyperthyreoidie medicatie anemie

12 Supraventriculaire tachycardie QRS complex smal Regulair ritme, per minuut Acuut begin en einde

13 Supraventriculaire tachycardie - etiologie - Onbekend Re-entry/ Wolff-Parkinson-White (WPW) Myocarditis/ cardiomyopathie Structurele hartafwijking

14 Supraventriculaire tachycardie - kliniek - Intermitterend: zonder consequenties Hydrops foetalis / decompensatio cordis Intra-uteriene vruchtdood Afhankelijk van evt. onderliggende (hart)afwijking

15 Atriumflutter % Atriale frequentie tot 400/minuut Zaagtandvorm P-toppen, QRS smal Soms onregelmatig ritme (wisselende AV-geleiding) Variabele AV geleiding, 2:1 4:1

16 Supraventriculaire tachycardie - prenataal beleid - Afhankelijk van graviditeitsduur conditie foetus conditie moeder Medicatie moeder: digoxine / sotalol als hydrops: flecainide Digitalis purpurea Overwegen partus

17 Supraventriculaire tachycardie - prenataal beleid - Bij persisterende (>24 uur) foetale hartfrequentie van >200 slagen per minuut (met toegenomen kans op hartfalen) en/of foetale hydrops en zwschapsduur <34-36 wk

18 Ventriculaire tachycardie Zeer zeldzaam Brede QRS complexen Cave myocarditis / cardiomyopathie / cardiale tumoren NB lang QT!!

19 Sinusbradycardie Bradycardie Geblokkeerde PAC s AV-Block 2e graads 3e graads (totaal)

20 Bradycardie - etiologie - Foetale nood /passend bij klinische conditie Structurele hartafwijking discordant-discordant hart complexe afwijking met isomerisme Maternale anti-ssa- / anti-ssb-antistoffen 1-7.5% foetussen van moeders met positieve antistoffen ontwikkelt blok Herhalingsrisico 15-20%

21 Frequentie Bradycardie - kliniek - >60-70 /min: meestal geen probleem /min: risico decompensatio cordis/ failure to thrive < 50 /min: risico hydrops/ intra-uteriene vruchtdood NB afhankelijk van onderliggend lijden Evt. (complexe) hartafwijking

22 Bradycardie - beleid - Afhankelijk van: graviditeitsduur onderliggende afwijking conditie (Isoprenaline iv) Pacemaker

23 Hartritmestoornis ~2% alle zwangerschappen Erasmus MC: 5 tot 9% van alle GUO2 verwijzingen

24 Casus met foetale hartritmestoornis EMC N=720 Normaal PACs PVCs Supraventriculaire tachycardie Blok Atriumflutter Sinusbradycardie Ventrikeltachycardie 12 Hydrops 6 IUVD, 1 NND, 4 TOP

25 Beoordeling hartritme 1. Aantal slagen/minuut bradycardie (<100 bpm) normaal tachycardie (>180 bpm) 2. Ritme Regelmatig onregelmatig 3. Atria-ventrikels Synchroon asynchroon 1:1 geleiding

26 Prenatale diagnostiek Geen elektrofysiologische benadering mogelijk; alleen mechanische benadering M-mode echoscopie Doppler echoscopie: LV inflow/outflow (Magnetocardiografie/fMCG) (Foetaal ECG)

27 M-mode In vierkamerbeeld Plaatsen door zowel atrium- als ventrikelwand

28 Methode: Doppler echoscopie PD sample volume: overgang mitralisklep en LV-uitstroombaan Meten van mitraal instroompatroon en aorta uitstroompatroon (PRinterval, <150 msec)

29 Casus 1 G1, blanco VG en FA SEO g.a. GUO wk ivm hartritmestoornis

30 Casus 1

31 Casus 1 Premature atriale contracties Wekelijks cortonen controle Indien 3 weken normaal hartritme: reguliere controles

32 Casus 2 G1, blanco VG en FA SEO g.a. GUO wk ivm foetale hartritmestoornis

33 Casus 2

34 Casus 2

35 Paroxysmale supraventriculaire tachycardie 2 x week GUO en CTG Plan: inleiden 37+1 wk Post partum opname ICN en ritme monitoren Bij 36wk en 36+4 wk normaal sinusritme Postpartum: Normaal ECG, geen medicatie gestart Follow-up vooralsnog g.b.

36 Casus 3 G2P1 AVG en FA blanco SEO g.a. GUO2 bij 26+6 wk ivm foetale hartritmestoornis

37 Casus 3: supraventriculaire tachycardie SVT, geen decompensatie Opname en start Digoxine + na 1 wk Flecainide (ivm onvoldoende reactie Bij 27+6 SVT 256 bpm, 28+2 paroxysmaal Bij 29+6 sinusritme Postpartum ECG: sinusritme, pre-excitatie (WPW)

38 Post partum Wolff-Parkinson-White syndroom 1 dag pp smal complex tachycardieen, waarvoor Sotalol Follow up kindercardioloog: tzt ablatie

39 Casus 4 G1 SEO g.a. GUO2 bij 29+4 wk ivm foetale hartritmestoornis en hydrops

40

41

42 Risico: decompensatio cordis en hydrops Tachycardie verkorting diastole verminderde vulling atria en ventrikels verhoogde systeemveneuze volumeload en druk Verminderde bloedtoevoer via coronairarteriën dilatatie en verminderde contractiliteit

43 Casus 4: Supraventriculaire tachycardie Opname, digoxine en flecainide Persisterend SVT, geen verbetering hydrops 30+1 wk primaire sectio ivm conditie moeder en kind Oedemateuze neonaat, AS 4/7/8, geïntubeerd Abdominale drain 2100g 1100g Direct post partum sinusritme. Profylactisch Sotalol 2d en 4d post partum SVT, waarvoor Adenosine

44 Adenosine iv Geen ritmestoornissen na leeftijd van 1 maand Sotalol gestopt rond leeftijd van 6 maanden Na ruim 2 jaar geen recidief tachycardie

45 Casus 5 G3P1 AVG en FA blanco SEO g.a. GUO 2 bij 33+1 wk ivm polyhydramnion en verdenking PAC: Mild polyhydramnion Hartritme: 138 bpm, irregulair. Frequente PACs. GUO 2 bij 35+4 wk ivm foetale tachycardie

46

47 Casus 5: Atriumflutter Geen tekenen decompensatio cordis Gezien termijn besloten tot sectio Zoon met pols 209/min

48 Atriumflutter Adenosine iv Eenmalig defibrillatie, waarna normaal sinusritme

49 Casus 6 G1 GUO 20 wk ivm hartritmestoornis SEO (bradycardie 80bpm)

50 Casus 6

51 Casus 6 Anti-SSA/SSB-antistoffen: negatief 20+2 wk: HF 146/m

52 Casus 6: geblokkeerde PACs Gezonde dochter, geen follow-up nodig

53 Casus 7 G3P1 patiënte heeft pos anti-ssa en -SSB antistoffen Voorgaand kind geboren met compleet hartblok; cardiomyopathie ontwikkeld. Harttransplantatie. Vanaf 16 weken zwangerschapsduur wekelijks PR interval bepaald met behulp van echo.

54 18+4 wk, mech PR 120 msec 19+4wk, mech PR 120 msec 20+4wk, mech PR 120 msec

55 21+4wk, mech PR 147 msec, HF 146 bpm

56 22+4wk mech PR 153, HF 140 bpm

57 23+1wk, compleet blok, HF 73 bpm In verband met herhaling kiezen ouders voor zwangerschapsafbreking

58 Therapie hartblok bij tekenen inflammatie Dexamethason: 8 mg (2 wk) 4 mg (2 wk) 2 mg (2 wk) Foetale bijwerkingen: onbekend effect hersenontwikkeling groei retardatie oligohydramnion Maternale bijwerkingen: hypertensie glucose intolerantie / diabetes hirsutisme slapeloosheid / stemmingsveranderingen

59 Therapie hartblok hartfrequentie< 55/min Salbutamol 3 x 10 mg evt ophogen tot 4 x 10 mg Maternale bijwerkingen: tachycardie palpitaties tremor transpireren

60 Neonaat met congenitaal compleet AV blok na salbutamol

61 Langetermijn follow up eigen studie: lftd jr 21 patienten moeder anti-ss A positief 2 iu overleden 3 neonataal overleden 16 voor follow-up 12 v : 4 m 4 neonataal pacemaker (PM) 12 later PM : 3-19 jaar (m 11,5 jr) Indicatie: Traag ritme Stilstanden Collaps VT

62 Langetermijn follow up eigen studie: lftd jr 21 patiënten moeder anti SS A positief 2 iu overleden / 3 neonataal overleden 16 voor follow-up 12 v : 4 m Bijkomende afwijkingen: ODB 1x ASD 3x 1 patiënt overleden lftd 18 jr slechte LV functie en ritmestoornissen Slechte LV funktie: 2x : biventriculaire CRT pacing Ernstige MI: 1x : mitraalklep vervanging 1x 2 moeders Z v Sjögren na 13 en 28 jr.

63 Patient 24 jr. Epicardiale PM dag 3 Endocardiale PM 9 jr totaal 5 x vervangen

64 Patiënte 30 jr Epicardiale PM neonataal 4 x vervangen

65 TAKE HOME MESSAGES Anamnese, incl familie-anamnese ritmestoornissen, uitvragen ALTIJD verwijzen voor GUO2 Met SPOED als tachycardie/bradycardie of hydrops PACs vervolgen 1 e lijn, cave ontwikkelen SVT Overige ritmestoornissen 2 e /3 e lijn Consult kinderarts en ECG bij persisterende PACs (durante partu) Overige ritmestoornissen consult KA en kindercardioloog pp Lange termijn follow-up SVT gunstig WPW wel follow-up en op termijn vaak ablatie geïndiceerd AV-blok (uiteindelijk) pacemaker noodzakelijk en vervanging

66 Dank voor uw aandacht

67 Samenvatting prenataal beleid hartritmestoornis BRADYCARDIE <100 bpm IRREGULAIR TACHYCARDIE >180 bpm Sinusbradycardie 1e/2e/3e graads blok Geblokkeerde PACs PACs PVCs Sinustachycardie Supraventriculaire tachycardie Atriumflutter 3e lijn Consult KA en kindercardioloog Follow-up 1e/2e lijn Consult KA en ECG bij persisteren 3e lijn Consult KA en kindercardioloog

68

69 Antenatale behandeling Bij persisterende (>24 uur) foetale hartfrequentie van >200 slagen per minuut (met toegenomen kans op hartfalen) en/of foetale hydrops en zwschapsduur <34-36 wk

70 Vraag hartritmestoornissen Gedurende welke periode is de kans op het ontwikkelen van een foetaal hartblok bij een moeder met positieve anti-ssa/ssb-antistoffen het grootst? Met behulp van welke meting wordt dit gecontroleerd?

71 Vraag hartritmestoornissen Gedurende welke periode is de kans op het ontwikkelen van een foetaal hartblok bij een moeder met positieve anti-ssa/ssb-antistoffen het grootst? Met behulp van welke meting wordt dit gecontroleerd? Tussen 16 en 24 weken Met behulp van het mechanisch PR-interval