AMC - ECG cursus voor assistenten cardio, interne, anesthesie en SEH. Dag 1 Jonas de Jong

Transcriptie

1 AMC - ECG cursus voor assistenten cardio, interne, anesthesie en SEH Dag 1 Jonas de Jong

2 Dag 1: Jonas de Jong Programma Basis, techniek, systematische beoordeling Extracardiaal veroorzaakte ECG afwijkingen Dag 2: Joris de Groot ischemie en ritmestoornissen eigen ECGs meenemen! Dag 3: Renée van den Brink Herhaling geleidingsstoornissen veel oefen-ecg s bespreken eigen ECGs De cursus is interactief. Onderbreek gerust!

3 non-profit / open access / physician moderated / up-to-date

4 ECG zakkaart

5 Bezoekers uit 177 landen top 20 COUNTRY VISITS United States Netherlands 5013 United Kingdom 4287 Canada 2301 Australia 1718 India 1343 Philippines 886 Italy 698 Belgium 686 Malaysia 608 Israel 564 Germany 551 Taiwan 543 Singapore 541 Greece 503 Hong Kong 491 Russia 454 Sweden 452 Finland 418 5

6 Stichting Cardionetworks Auteurs: Ivo van der Bilt Dr. Martijn Meuwissen Dr. Renée van den Brink Dr. Joris de Groot Jonas de Jong Illustraties: Rob Kreuger Bart Duineveld Jonas de Jong Met dank aan: Prof. Dr. Arthur Wilde Dr. Rudolph Koster Boeken: Wellens: The ECG in Emergency Decision Making Garcia / Miller: Arrhythmia Recognition Braunwald Heart Disease

7 Hoe lang blijven Wesley en Yolanthe bij elkaar? 1. Wie zijn dat? 2. Ze zijn al uit elkaar 3. < 6 maanden 4. > 6 maanden 37% 23% 20% 20% 0 of

8 Bent u: 1. AIOS anesthesie 2. AIOS cardiologie 3. AIOS interne 4. SEH-arts io 5. Co-assistent 10% 13% 17% 6. Anders 13% 20% 27% 0 of

9 Welk jaar van de opleiding? 1. 1 e jaar 2. 2 e jaar 37% 3. 3 e jaar 4. 4 e jaar 5. 5 e jaar 17% 6. 6 e jaar 7. Co-assistent 13% 13% 7% 10% 8. Anders 3% 0% 0 of

10 Basics van het ECG

11 Geschiedenis

12 courtesy of Antoni van Ginneken

13

14 De ladingsverandering zorgt voor ion stromen over de hartcelwand. Eerst Na + stromen naar binnen, dan Ca ++ naar binnen en daarna K + naar buiten Signaal naar je toe is positieve uitslag

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27 Aanpalende afleidingen I Lateraal II Inferior III Inferior avr Hoofdstam avl Lateraal avf Inferior V1 Septaal V2 Septaal V3 Anterior V4 Anterior V5 Lateraal V6 Lateraal

28 Extra Leads V4R, V7-V9

29 Nomenclatuur

30 SYSTEMATISCHE BEOORDELING

31 Systematische beoordeling Kijk nooit eerst naar de pathologie! ALTIJD systematisch beoordelen! U mist belangrijke punten als u dat niet doet!

32 Systematische beoordeling 1. Ritme 2. Frequentie 3. Geleidingstijden 4. Hart-as 5. P top morfologie 6. QRS morfologie 7. ST morfologie 1. Vergelijking met oud ECG 2. Conclusie

33 1 Ritme Eigenschappen van normaal sinusritme Op een P-top volgt meestal een QRS complex Het ritme is regelmatig, maar varieert licht met de ademhaling De frequentie ligt tussen de 60 en 100 / minuut. De p top is positief in II en AVF, en bifasisch in V1 De PQ tijd is tussen de 0,12 en 0,2 seconden

34 Sinusritme?

35 Was het sinusritme? 1. Ja, sinusritme 30% 2. Nee, boezemfibrilleren 23% 23% 23% 3. Nee, boezemflutter 4. Nee, anders 0 of

36 Sinusritme?

37 Wat is het ritme? 1. Sinusritme 2. Boezemfibrilleren 3. Boezemflutter 4. Boezemritme 5. SR met 1egr AV blok 6. SR met 2e gr AV versnelling 7. WPW 8. Nee, anders 10% 10% 17% 23% 7% 0% 20% 13% 0 of

38 2 Frequentie 3 methoden: 1. Aftelmethode 2. Berekenen: 1500 / aantal kleine hokjes tussen 2 hartslagen 3. Marker methode De hartfrequentie wordt beïnvloed door: Het autonome zenuwstelsel De vulling van het hart

39 Frequentie?

40 Wat is de frequentie? % % 17% 17% % 10% 10% of

41 Frequentie?

42 Wat is de frequentie? % 14% 14% 14% 14% 14% 14% 0 of

43 3 Geleidingstijden PQ tijd tussen 0.12 en 0.20 seconde te kort WPW te lang AV blok QRS duur <= seconde Te lang LBTB / RBTB QTc tijd = repolarisatie Mannen < 450ms Vrouwen < 460ms

44 Check de QT tijd die de computer uitrekent! Verlengde QTc tijd geeft verhoogd risico op plotse dood. Met name > ms. Dan geen QTc verlengende medicatie: Sotalol Amiodarone Erythromycine Clarithromycine Haldol QTc QT RRinterval(sec) Zie Eyeballing: als T top eindigt voorbij het punt halverwege RR is de QT meestal verlengd

45 4 Hartas Geeft de gemiddelde electrische activiteit aan Normaal is tussen -30 en +90 graden. Positief in I en AVF? hartas = normaal Kijk op het ECG! De computer heeft het meestal goed.

46

47 Linker hartas Linker anterior hemiblok Onderwandinfarct Linker ventrikelhypertrofie Pacemakerritme

48 Rechter hartas Rechter ventrikelhypertrofie Rechter ventrikelbelasting (longembolie / COPD) Atriumseptumdefect, ventrikelseptumdefect Cave draad verwisseling!

49 Hartas?

50 Hartas? 1. Links 2. Intermediair 3. Rechts 33% 33% 33% 0 of

51 Hartas?

52 Hartas? 1. Links 2. Intermediair 3. Rechts 33% 33% 33% 0 of

53 Hartas?

54 5 P top morfologie De maximale hoogte van de p top is 2,5 mm in II en / of III De p top is positief in II en AVF, en bifasisch in V1 De breedte van de p top is normaal korter dan 0.12 seconde

55 Linkeratriumdilatatie Terminaal deel in V1 > 1mm2 en/of P >0,12 sec in I en/of II Rechteratriumdilatatie P >2,5 mm in II en/of III en/of avf en/of P >1,5 mm in V1

56 Condition P Wave Morphology Normal Sinus Rhythm Right atrial enlargement (= P Pulmonale) Left Atrial Enlargement (= P Mitrale)

57 6 QRS morfologie pathologische Q golven? LVH / RVH? microvoltages? geleidingsproblemen? R top progressie normaal?

58 6 QRS morfologie pathologische Q golven? LVH / RVH? microvoltages? geleidingsproblemen? R top progressie normaal? Pathologische Q golf: > 30ms breed In 2 opvolgende afleidingen en > 1mm diep Is een teken van oud infarct Niet indien alleen in III of AVR

59 6 QRS morfologie pathologische Q golven? LVH / RVH? microvoltages? geleidingsproblemen? R top progressie normaal? LVH: R in V5 of V6 + S in V1 > 35mm (Sokolow-Lyon criteria) Vaak strain patroon V5-V6

60 6 QRS morfologie pathologische Q golven? LVH / RVH? microvoltages? geleidingsproblemen? R top progressie normaal? RVH: R>S in V1

61 6 QRS morfologie pathologische Q golven? LVH / RVH? microvoltages? geleidingsproblemen? R top progressie normaal?

62 6 QRS morfologie pathologische Q golven? LVH / RVH? microvoltages? geleidingsproblemen? QRS > 0.12 seconde R top progressie normaal?

63 LBTB QRS > 0.12 seconde (r)s in V1 Brede R en geen q in I, V6 (Infarctdiagnostiek lastig want ST segment afwijkend)

64 afleiding V1 linker kamer rechter kamer R R linker kamer RBTB LBTB

65 RBTB QRS > 0.12 seconde rsr in V1 R > R (Infarctdiagnostiek goed mogelijk)

66 RBTB of LBTB?

67 LBTB of RBTB? 1. LBTB 2. RBTB 3. Intraventriculaire geleidingsvertragin 33% 33% 33% 0 of

68

69 LBTB of RBTB? 1. LBTB 2. RBTB 3. Intraventriculaire geleidingsvertraging 33% 33% 33% 0 of

70 RBTB of LBTB?

71 LBTB of RBTB? 1. LBTB 2. RBTB 3. Intraventriculaire geleidingsvertraging 33% 33% 33% 0 of

72 LAHB

73 Criteria LAHB asdeviatie naar links (<-30 ) geen of vrijwel geen S in I normale kleine q in I S >R in II, III QRS niet of slechts in geringe mate verbreed (100ms)

74 6 QRS morfologie pathologische Q golven? LVH / RVH? microvoltages? geleidingsproblemen? R top progressie normaal? Trage R top progressie: omslagpunt >V3 Rechterkamer ziekte Gedilateerde CMP COPD Verticaal hart

75 7 ST morfologie ST elevatie Ischemie Pericarditis Aneurysma cordis Normale variant ST depressie Reciproke bij ischemie LVH Digitalis Hypokaliemie Neurologisch T top verandering Ischemie Pericarditis Myocarditis LVH / RVH

76 Normaal ST segment 1 mm ST shift onder/ boven iso-elektrische lijn (PR segment msec na punt J) A B C D Prevalence of Male and Female Patterns of Early Ventricular Repolarization in the Normal ECG of Males and Females From Childhood to Old Age J ACC 2002;40:1870 6

77 Vroege Repolarisatie Zeer frequente bevinding Smiley configuratie Overigens gezonde asymptomatische jonge volwassene Vaak in voorwands afl. Notching J punt Geen Q Geen reciproke ST depressie 90% van gezonde dienstplichtige mannen heeft ST-elevatie in precordiale afleidingen. 1: normaal 2: early repolarization 3: normaal variant Bij onbegrepen SCD wel vaker vroege repolarisatie (31% vs 5%) Haïssaguerre NEJM 2009

78 Vorm ST Segment concaaf of convex? Concaaf Convex

79 Normale Varianten

80 Verschillende vormen van ST elevatie bij ischemie

81 reciprook

82 Natuurlijk beloop ECG bij AMI

83 ST-elevatie: niet normaal 1: LVH 2: LBTB 3: pericarditis 4: hyperkaliemie 5: acuut AS infarct 6: acuut AS infarct + RBTB 7: Brugada syndroom Wang NEJM

84 Aspecifieke ST-T veranderingen Ischemie LVH Cardiomyopathie MVP Medicatie (digitalis, anti arrhytmica) Elektrolyt stoornissen (hypo K; hypomagnesiemie) CZS pathologie (CVA, bloeding) Hyperventilatie... Etc. Etc.

85 Vlak = < 0.5mm in I, II, V3-V6 Negatief = > 0.5mm in I, II, V3-V6

86 T Top Normal Tall T wave Biphastic T wave Inverted T wave Normale T-top > 1/8 van de R-top < 2/3 van de R-top hoogte < 10 mm mag negatief zijn in III, AVR, V1 (en V2 als de T top in V1 ook neg. is) Flat T wave

87 7+1 Vergelijken met oud ECG Nieuwe LBTB? Asdraai? Nieuwe pathologische Q? Afname R top hoogte?

88 Voorbeelden: 7+2 Conclusie "Sinustachycardie met ST elevatie over de voorwand, passend bij een acuut voorwandinfarct" "Supraventriculaire tachycardie van 200/min op basis van een AV nodale re-entry" "Oud onderwandinfarct met nu een acuut lateraal myocard-infarct met QRS verbreding ten opzichte van het ECG van 14 augustus vorig jaar" "Normaal ECG"

89 TECHNISCHE PROBLEMEN

90 Technische problemen Baseline drift

91 Technische problemen Bewegingsartefacten

92 Technische problemen Parkinson

93 Technische problemen Draadverwisselingen Rechter linker arm: I negatief Rechter arm rechter been: farfield in II

94 Batchvarov Europace (2007) 9,

95 Welke draden zijn verwisseld? 1. Rechter arm <> rechter voet 2. Linker arm <> linker voet 3. Rechter arm <> linker arm 33% 33% 33% 0 of

96

97 Technische problemen Elektrische interferentie

98 Technische problemen Elektrische interferentie

99 EXTRACARDIAAL VEROORZAAKTE ECG AFWIJKINGEN

100 Wat is de diagnose?

101 Wat is de diagnose? 1. Sinustachycardie 2. ST + LAHB 3. Longembolie 4. ST + RVH 25% 25% 25% 25% 0 of

102 longembolie Sinustachycardie 70% heeft ECG afwijking, meestal ST-T afwijking S1Q3T3 RBTB T top omkering V1-V3 Slechtere prognose bij: Atriale ritmestoornissen RBTB Q s in onderwand Precordiale T top omkering en ST verandering

103

104

105 COPD / cor pulmonale Rechter as: R/S ratio V1 > 1 V1 P top hoogte in II > 2.5mm (i)rbtb

106 CNS probleem (m.n. SAB) ST elevatie ST depressie Ttop veranderingen QT verlenging

107 Natriumkanaal blokker intoxicatie (nortryptilline)

108 Digoxine effect

109 Diagnose?

110 Diagnose? 1. Hypokaliemie 2. Hypocalciemie 3. Hypothermie 33% 47% 20%

111 Hypothermie

112 Pericarditis Diffusie ST elevatie Pta depressie

113 Acute Pericarditis

114 Langer bestaande Pericarditis

115 Pacemakerritme

116 The revised NASPE/BPEG generic code for antibradycardia pacing I II III IV V Gepacede kamer Sense kamer Reactie op sense Rate modulation Multisite pacing O = None O = None O = None O = None O = None A = Atrium A = Atrium T = Triggered R = Rate modulation A = Atrium V = Ventrikel V = Ventrikel I = Inhibited V = Ventrikel D = Dual (A + V) D = Dual (A + V) D = Dual (T + I) D = Dual (A + V)

117

118

119 Tamponade Microvoltages QRS alternans

120 ELECTROLYTSTOORNISSEN

121 Electrolytstoornissen Hypokaliemie Hyperkaliemie Hypocalciemie Hypercalciemie ST depressie negatieve T U golf QT verlenging Torsades de Pointes Spitse T QRS verbreding P top vlak Ventrikelfibrilleren QT verlenging Negatieve T U golf QT verkorting Bifasische T PQ verlenging

122 Hyperkaliemie

123 Hypokalemia Hyperkalemia

124 Hypokaliemie ST depressie negatieve T U golf QT verlenging Torsades de Pointes

125 Hyperkaliemie Spitse T QRS verbreding P top vlak Ventrikelfibrilleren

126 Hypocalciemie Vertraagde repolarisatie Verlengd ST segment QT verlenging

127

128 Hypercalciemie Verkorting ST segment QT verkorting Bifasische T PQ verlenging

129

130 QUIZ Denk eraan een ECG casus mee te nemen bij de volgende les!

131

132

133

134

135

136 BETROUWBAARHEID COMPUTERINTERPRETATIE

137 NB! De computer in het ECG apparaat gebruikt vaak een ander signaal voor de computerinterpretatie dan geprint wordt op de ECG-uitdraai! Print: met filter voor hoogfrequente signalen (0.16/0.32Hz 40/100/150Hz) Computerinterpretatie: zonder filter voor hoogfrequente signalen (filter 0.01Hz 150Hz) Resultaat: de computer is erg gevoelig voor electrische storing, ook al is die niet te zien op het geprinte ECG! Data van General Electric

138 De kwaliteit van het ECG is te verbeteren door: Huid schoon te maken met alcohol Huid scrub / schuren (met plakker) Daarna pas electrode plaatsing Als druk op de extremiteits-electrode geen basislijnzwaai laat zien is het contact goed

139 Wel goed: Sensitiviteit Specificiteit Sinusritme 98.7% 91.0% Afib 87.5% 99.4% Aflutter 76.4% 99.7% Junctional 92.2% 99.5% 2nd degree AV block 80.8% 99.6%

140 Niet goed Sensitiviteit Specificiteit LVH (echo vs ECG) 31.9% 92% RVH 29.1% 100% Acute MI (ECG vs lab) 65% 98% Acute MI (ECG vs enzymen) ST elevatie QTc 52% 98% Erg afhankelijk van kwaliteit ECG Erg afhankelijk van kwaliteit ECG

141 Einde Bedankt voor jullie aandacht!