Werken aan balans : een geïntegreerd traject gericht op zelfsturing bij stressgerelateerde klachten Evaluatie van de pilotfase Daphne Kuiper Geke Dijkstra Johan Groothoff Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken sectie Toegepast Onderzoek Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) maart 2006 1
Colofon ISBN: 9077113436 Titel: Werken aan balans : een geïntegreerd traject gericht op zelfsturing bij stressgerelateerde klachten. Evaluatie van de pilotfase Opdrachtgever: Achmea Zorg Uitgave: Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken, sectie Toegepast Onderzoek (NCG/TO) www.toegepastonderzoek.nl Adres: Antonius Deusinglaan 1 9713 AV Groningen Telefoon: 050 363 84 10 / 363 28 47 E-mail: Trefwoorden: d.kuiper@med.umcg.nl stress, stress gerelateerde klachten, zelfsturing, kwaliteit van leven, lichaamsbewustzijn, psychosociaal functioneren Datum: maart 2006 2
Inhoudsopgave 1 Inleiding 1 1.1 Achtergrond 7 1.2 Probleemstelling 8 1.3 Programma 9 1.4 Doelstellingen onderzoek 10 1.5 Vraagstellingen 11 1.6 Opbouw rapport 13 2 Methode 13 2.1 Onderzoeksdesign 13 2.2 Meetinstrumenten 13 2.3 Programmatrouw en respons 14 2.4 Data-analyse 15 3 Resultaten procesevaluatie 16 3.1 Deelnemers 16 3.1.1 Tevredenheid 16 3.1.2 Ervaringen 17 3.1.3 Samenhang programmaonderdelen 18 3.1.4 Suggesties deelnemers 19 3.2 Trainers en arbeidsbemiddelaars 20 3.2.1 Visie Werken aan balans 20 3.2.2 Kern trainingen en arbeidsbemiddeling 20 3.2.3 Mening over programma en volgorde onderdelen 22 3.2.4 Samenwerking 23 3.2.5 Suggesties trainers en arbeidsbemiddelaars 23 3.3 Casemanager zorg en inhoud 24 3.3.1 Visie Werken aan balans 24 3.3.2 Kern casemanagement zorg 25 3.3.3 Mening over programma en volgorde onderdelen 25 3.3.4 Samenwerking 26 3.3.5 Suggesties casemanager zorg en inhoud 27 3
4 Resultaten effectevaluatie 28 4.1 Kenmerken onderzoekspopulatie 28 4.2 Verwijzing en ernst problematiek 28 4.3 Werksituatie 29 4.4 Medicijngebruik 30 4.5 Ervaren balans 31 4.6 Kwaliteit van leven 32 4.7 Psychosociaal functioneren 33 4.8 Bewegingsangst 34 4.9 Plezier in werk 35 4.10 Individuele spankracht 35 4.11 Zelfvertrouwen 36 4.12 Attributiestijl 38 4.13 Interpersoonlijk gedrag 39 4.14 Copinggedrag 40 4.15 Vergelijking volgorde programmaonderdelen 42 4.16 Vergelijking twee programma s 43 5 Conclusies, discussie en aanbevelingen 45 5.1 Beantwoording vraagstellingen 45 5.2 Conclusies 48 5.3 Discussie 49 5.4 Aanbevelingen 52 Lijst met afkortingen 52 Referenties 53 Bijlagen Bijlage 1: Schema ketendienstverlening 56 Bijlage 2: Interviewformat deelnemers en begeleiders 57 Bijlage 3: Vragenlijst voor deelnemers 66 Bijlage 4: Correctietabel effectsize 92 Bijlage 5: Doelen en modules training Operant 93 Bijlage 6: Opbouw en inhoud driedaagse leefstijltraining LTC 94 Bijlage 7: Inhoud en werkwijze arbeidsbemiddeling Argonaut 95 4
Samenvatting Dit onderzoek betreft een proces- en effectevaluatie van de pilotfase van Werken aan balans. Werken aan balans beoogt een geïntegreerde aanpak van stressgerelateerde klachten te zijn, gericht op het ontwikkelen van zelfsturing bij de deelnemer. Innovatieve kenmerken van Werken aan balans betreffen de tijdcontingente in plaats van de klachtcontingente benadering van problemen en het opheffen van de scheiding tussen preventie, care, cure en werkuitval. Het programma van Werken aan balans bestaat uit een keten van dienstverlening van drie verschillende bedrijven: Operant Zwolle (casemanagement en groepstraining), het Leefstijltrainingscentrum Dalfsen (projectmanagement en groepstraining) en Argonaut Zwolle (individuele arbeidsbemiddeling). De totale duur van het traject voor deelnemers van intake tot evaluatiegesprek bedraagt drie maanden. De procesevaluatie bestond uit telefonische interviews met deelnemers en begeleiders. De respons bij de interviews met deelnemers bedroeg 87% en met begeleiders 100%. De resultaten van de procesevaluatie hebben betrekking op gesprekken met dertien deelnemers, vier trainers (twee van Operant en twee van het LTC), één arbeidsbemiddelaar en de casemanager zorg en inhoud. De effectevaluatie betrof een voor- en nameting bij deelnemers door middel van vragenlijsten. De respons bij de vragenlijsten voor deelnemers bedroeg 67%. De resultaten van de effectevaluatie hebben betrekking op 76 deelnemers die het gehele traject van Werken aan balans hebben doorlopen en waarvan zowel een voor- als nameting beschikbaar is. De onderzoekspopulatie bestond voor 74% uit vrouwen en 26% mannen. De hoogst genoten opleiding van 67% van de deelnemers was lager- of middelbaar beroepsonderwijs. Bij 45% van de deelnemers werden problemen als het vroegtijdige overlijden van een ouder, ziekte in het stamgezin, verslavingen (drugs of alcohol) of een zeer gespannen sfeer beschreven. De programmatrouw van de deelnemers bedroeg 82%. 5
Resultaten procesevaluatie Zowel deelnemers als begeleiders zijn van mening dat de programmaonderdelen van de drie verschillende bedrijven elkaar versterken. Tevreden deelnemers (h)erkennen na afloop van het traject het belang van zelfsturing en geven aan over (nieuwe) vaardigheden te beschikken om zelfsturing te realiseren. Minder tevreden deelnemers blijven de oorzaak en mogelijke oplossing voor hun stressgerelateerde klachten buiten zichzelf zoeken. De begeleiders van de verschillende bedrijven onderschrijven unaniem de missie van Werken aan balans. Verschillen in bedrijfsachtergrond en marktpositie hebben de samenwerking en inhoudelijke afstemming van de programmaonderdelen incidenteel bemoeilijkt. Resultaten effectevaluatie Toegenomen arbeidsparticipatie en verminderd medicijngebruik wijzen op een kostenreducerend effect voor zowel werkgevers als ziektekostenverzekeraars. De kwaliteit van leven, het psychosociaal functioneren en de individuele spankracht van deelnemers is na afloop van Werken aan balans aanzienlijk verbeterd, maar blijft zich bevinden binnen de klinische range. Het klachtenpatroon van deelnemers aan de pilotfase van Werken aan balans toont bij aanvang van het traject overeenkomst met dat van klinisch verslaafden en na afloop met dat van chronische pijnpatiënten. Qua zelfvertrouwen, coping- en interpersoonlijk gedrag treedt er een verschuiving op in de richting van zelfsturing, waarbij het oordeel van anderen minder belangrijk wordt en minder spanning oplevert. Tot slot bleek dat deelnemers met zware problematiek het meeste baat te hebben bij Werken aan balans. Deelnemers met lichte problematiek zouden kunnen volstaan met alleen een driedaagse leefstijtraining. Conclusie Evaluatie van de pilotfase van Werken aan balans heeft aangetoond dat een tijdcontingente benadering van stressgerelateerde klachten gericht op zelfsturing op korte termijn een groot aantal significante en klinisch relevante resultaten bij deelnemers oplevert die hen de regie over hun eigen leven teruggeeft en hun medisch consumptiepatroon en mate van arbeidsparticipatie positief beïnvloedt. 6
1 Inleiding In dit hoofdstuk worden allereerst de achtergrond en probleemstelling van het onderzoek geschetst. Vervolgens wordt ingegaan op de geïntegreerde aanpak van Werken aan balans en de doelstellingen en vraagstellingen van het onderzoek. Tevens wordt een overzicht gegeven van de opbouw van het rapport. 1.1 Achtergrond De basis voor het Werken aan balans traject werd gelegd in 2003. In maart van dat jaar schreef Dr. B. Busard medisch specialist polikliniek psychiatrie Isala Klinieken en directeur Operant Zwolle op verzoek van de toenmalige directeur van het Leefstijl Trainingscentrum Dalfsen (LTC) Dhr. N. Vos een visiedocument voor een geïntegreerde transmurale aanpak bij stressgerelateerde stoornissen (Busard, 2003). Het document vormde de schriftelijke neerslag van een gedeelde visie op het aanhouden van klachten bij o.a. whiplashpatiënten en schetste een tijdscontingente in plaats van een klachtcontingente benadering van patiënten met stressgerelateerde stoornissen waarin de scheiding tussen preventie, cure, care en werkuitval werd opgeheven. Gezamenlijk brachten beide bedrijven het visiedocument onder de aandacht van de directie van Achmea Zorg die het als vernieuwend en mogelijk kostenefficiënt herkende. Deze aanloop mondde uit in een concrete projectaanvraag met de titel: Werken aan balans, een geïntegreerd traject gericht op zelfsturing bij stressgerelateerde klachten (Landsman, 2004). In de projectaanvraag werd de samenwerking tussen Operant en het LTC programmatisch uitgewerkt. Twee overwegingen deden de directie van Achmea Zorg besluiten een pilotproject van 150 deelnemers te subsidiëren. In de eerste plaats was men nieuwsgierig of er een preventieve werking kon uitgaan van Werken aan balans op werknemers met een verhoogd risico op arbeidsuitval. Elk middel tot het terugdringen van ziekteverzuim en medische consumptie is uit kostenoogpunt voor een ziektenkostenverzekeraar namelijk interessant. In de tweede plaats speelde de verwachting een rol dat de driedaagse leefstijltraining van het LTC (een Achmea Health product) vooral voor personen met zwaardere problematiek meer effectief kon worden dan al was aangetoond (Landsman- Dijkstra, 2005) met het toevoegen van een voor- en natraject. In Werken aan balans werken uiteindelijk drie bedrijven samen: Operant Zwolle (casemanagement, coaching en training), het LTC Dalfsen (leefstijltrainingen gericht op het bevorderen van het (lichaams)bewustzijn) en Argonaut Zwolle (arbeidsbemiddeling). De projectmanager van Werken aan balans Mw. Dr. Landsman-Dijkstra, stafmedewerker van het LTC benaderde de sectie Toegepast Onderzoek (TO) een 7
praktijkgericht onderdeel van het Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken (NCG) van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) met het verzoek om als onafhankelijke vierde het verloop en de uitkomsten van het pilotproject te evalueren. Medio april 2004 startte de eerste groep deelnemers van Werken aan balans. 1.2 Probleemstelling De problematiek van stressgerelateerde klachten is in de afgelopen jaren toegenomen (Schaufeli, 1990; Houtman et al, 1998; Houtman et al, 2000). De meest voorkomende klachten zijn: vermoeidheid, hoofdpijn, slaapproblemen en rusteloos of prikkelbaar voelen (Landsman-Dijkstra et al, 2004). De klachten tasten de kwaliteit van leven aan en doen het kort- en langdurig ziekteverzuim en de medische consumptie toenemen. In de literatuur komen steeds meer aanwijzingen dat het stimuleren van zelfredzaamheid ten aanzien van de klachten, de problemen vermindert en chroniciteit voorkomt (Kabat-Zinn et al, 1985; Lachman, 1996; Ung, 1998). Recentelijk is aangetoond dat in de dagelijkse praktijk werkuitval door bedrijfsartsen vaker via de traditionele klachtcontingente benadering wordt begeleid dan via de vernieuwende tijdcontingente benadering (Post, 2005). Deze basisgedachte dat mensen weer de regie dienen te krijgen over hun leven door zelfsturend te zijn in de omgang met hun stressgerelateerde klachten vormt tevens de bindende factor tussen de verschillende partners die in het Werken aan balans traject samenwerken. Alledrie zien zij weinig heil in de syndromale aanpak van de traditionele gezondheidszorg waarin (chronisch geworden) stressgerelateerde klachten gelabeld worden (Post Whiplash Syndroom, fybromyalgie, burn-out, ME, RSI) en voor ieder label naar de meest optimale behandeling wordt gezocht. Zowel Operant, als het LTC, en Argonaut is van mening dat er meer overeenkomsten dan verschillen bestaan in het disfunctioneren van mensen met deze zeer uiteenlopende problematiek. Cruciaal is volgens hen dát mensen disbalans ervaren in hun leven en niet welk syndroom, diagnose of label daaraan kan worden verbonden. Een syndromale aanpak plaatst mensen in het paradigma van de aanpassing, terwijl de partners binnen Werken aan balans cliënten in het paradigma van de zelfverantwoordelijkheid willen zetten. Niet de ziekte, maar de zieke staat centraal. Aangenomen wordt dat de zieke voor zijn eigen gedrag verantwoordelijk is; dat hij/zij zijn eigen disbalans creëert en dus ook weer kan oplossen. Binnen Werken aan balans worden cliënten gestimuleerd om te komen tot zelfsturing door middel van een van tevoren vastgelegd traject dat volgens een vast tijdschema verloopt en wordt afgerond (tijdcontingentie). Dit is afwijkend ten opzichte van de traditionele 8
ARGONAUT: Arbeidsbemiddeling OPERANT: Casemanagement zorg en inhoud LTC: Project management gezondheidszorg, waarin de aard en duur van de behandeling van mensen met stressgerelateerde klachten afhankelijk is van het verloop van die klachten (klachtcontingentie). De uitdaging voor de drie partners in het pilotproject is gelegen in het uitwerken en afstemmen van hun eigen unieke programmabijdrage in het licht van deze gemeenschappelijke visie. De uitdaging van het onderhavige onderzoek is de ervaringen van deelnemers en begeleiders te beschrijven en te relateren aan beoogde, maar ook niet verwachte uitkomsten. 1.3 Programma In Werken aan balans participeren drie verschillende bedrijven (Operant, LTC en Argonaut) die gezamenlijk zorg dragen voor een keten aan dienstverlening aan mensen met stressgerelateerde klachten. In Figuur 1 wordt de verdeling van taken, de volgorde 1 en de duur en intensiteit van de verschillende programmaonderdelen weergegeven. FIGUUR 1 TAKEN, VOLGORDE, DUUR EN INTENSITEIT PROGRAMMAONDERDELEN. OPERANT Intake/diagnostiek Training (1 dagdeel per week LTC Leefstijltraining OPERANT Training (1 dagdeel per week gedurende 4 weken) 1 Rond het tijdstip van de eerste tussentijdse evaluatie is door de opdrachtgevers van het onderhavige onderzoek op inhoudelijke en organisatorische gronden besloten de volgorde van de programmaonderdelen van Werken aan balans te wijzigen. De eerste vijf groepen deelnemers hebben de programmaonderdelen doorlopen zoals weergegeven staat in Figuur 1. De andere tien groepen zijn Werken aan balans gestart met de driedaagse leefstijltraining bij het LTC en volgden daarna gedurende acht weken de programmaonderdelen van Operant. 9
Operant verzorgt gedurende het gehele traject het casemanagement zorg en het casemanagement inhoud. Als medisch specialist draagt Dr. B. Busard van het begin (intake) tot het einde van het traject (evaluatiegesprek) verantwoordelijkheid voor het welbevinden van de cliënten. Als schrijver van het visiedocument bewaakt Dr. B. Busard de operationalisatie van de visie naar de praktijk. De wekelijkse trainingen worden verzorgd door trainers in dienst van Operant. Het LTC voert in de persoon van Mw. Dr. J. Landsman-Dijkstra het projectmanagement. Dit omvat alle taken die voortkomen uit de dagelijkse uitvoering van het project, zoals daar onder andere zijn: informeren en stimuleren van verwijzers, bewaken van financiële stromen, bewaken van vlotte schakeling programmaonderdelen, aansturen van proces- en effectevaluatie en het agenderen en verslagleggen van vergaderingen van de projectcommissie met vertegenwoordigers van alle betrokken organisaties. Dhr. S. Verbeek huidig directeur LTC Dalfsen is voorzitter van de vergaderingen van de projectcommissie. De driedaagse leefstijltrainingen worden verzorgd door trainers in dienst van het LTC. Argonaut draagt zorg voor individuele arbeidsbemiddeling van cliënten die daartoe geïndiceerd worden tijdens de intake. Het Werken aan balans traject duurt drie maanden en wordt met uitzondering van de arbeidsbemiddeling van Argonaut aangeboden in groepsverband. Voor een volledig overzicht van het logistieke proces van Werken aan balans van verwijzing tot en met het eindgesprek wordt verwezen naar Bijlage 1. 1.4 Doelstellingen onderzoek De opdracht aan de sectie Toegepast Onderzoek was een evaluatieonderzoek uit te voeren in het perspectief van ontwikkeling en verbetering van het programma van Werken aan balans gedurende de pilotfase van 150 deelnemers. Dit heeft geresulteerd in proces- en effectevaluaties op drie tijdstippen: na afloop van de eerste vijf groepen deelnemers (n=32) in oktober 2004, na afloop van 11 groepen deelnemers (n=73) in april 2005 en na afloop van 15 groepen deelnemers (n=137) in oktober 2005. In dit rapport zijn de resultaten van de drie meetmomenten gebundeld en samengevat. De procesevaluatie kenmerkt zich door een explorerende benadering. Dat wil zeggen dat de onderzoeker een open instelling heeft betracht ten opzichte van allerlei verschijnselen 10
die mogelijk gerelateerd zijn aan het succes of falen van het programma. Door middel van interviews met deelnemers en begeleiders (trainer, arbeidsbemiddelaar, casemanager) werden ervaringen opgetekend en punten ter verbetering en/of verandering van het programma geïnventariseerd. De effectevaluatie heeft plaatsgevonden door middel van vragenlijsten die deelnemers vooraf (T0) en na afloop van het programma (T1) hebben ingevuld. Samengevat zal het onderhavige onderzoek vooral antwoord geven op de vraag hoe het proces van in- en uitvoering van Werken aan balans is verlopen en in welke richting de resultaten wijzen. Mogelijke veranderingen in de ernst van de klachten zullen worden geïnterpreteerd door de scores van de Werken aan balans -populatie te vergelijken met normscores van andere (patiënten)populaties. 1.5 Vraagstellingen In navolging van de probleemstelling en doelstellingen van het onderzoek stonden in de proces- en effectevaluatie de volgende vragen centraal. 1. Hoe hebben deelnemers het programma Werken aan balans ervaren? a. In hoeverre zijn deelnemers tevreden over Werken aan balans? Voldoet het traject aan hun verwachtingen of waren er geen verwachtingen? b. Welke ervaringen doen deelnemers op binnen het Werken aan balans traject en achten zij zichzelf beter in staat zelfsturend te zijn ten aanzien van hun klachten in het dagelijks leven? c. Ervaren deelnemers samenhang tussen de verschillende programmaonderdelen? Is de volgorde van de programmaonderdelen juist gekozen? d. Kunnen deelnemers punten ter verbetering van het programma aangeven? 2. Hoe hebben trainers en arbeidsbemiddelaars het programma Werken aan balans ervaren? a. In hoeverre onderschrijven trainers en arbeidsbemiddelaars de visie van Werken aan balans en wat is de kern van de trainingen en de arbeidsbemiddeling? b. Wat zijn sterke en minder sterke kanten van Werken aan balans en welke volgorde van programma-onderdelen heeft de voorkeur? c. Hoe wordt de samenwerking tussen de verschillende partners ervaren? d. Kunnen trainers en arbeidsbemiddelaars punten ter verbetering van het programma aangeven? 11
3. Hoe heeft de casemanager zorg en inhoud het programma Werken aan balans ervaren? a. In hoeverre is het de casemanager zorg gelukt deelnemers te begeleiden vanuit de vernieuwende visie? b. In hoeverre is het de casemanager inhoud gelukt de overige betrokken professionals te laten handelen vanuit de vernieuwende visie? c. Waaruit bestond de kern van het casemanagement zorg en het casemanagement inhoud? d. Hoe verliep de organisatie van Werken aan balans en welke volgorde van programma-onderdelen heeft de voorkeur? e. Hoe is de samenwerking tussen de verschillende partners ervaren? f. Kan de casemanager zorg en inhoud punten ter verbetering van het programma aangeven? 4. Welke effecten heeft het programma Werken aan balans bij deelnemers? a. In hoeverre treedt er een kostenreducerend effect (reïntegratie in werk en medicijngebruik) op als gevolg van Werken aan balans? b. In welke mate treedt er verandering op in de volgende uitkomstvariabelen van deelnemers? - ervaren balans - kwaliteit van leven - psychosociaal functioneren - bewegingsangst - plezier in werk - individuele spankracht - zelfvertrouwen - attributiestijl - interpersoonlijk gedrag - copinggedrag c. Welke volgorde van programmaonderdelen is het meest effectief? d. Welk type deelnemer (lichte/zware problematiek) ondervindt de meeste vooruitgang als gevolg van Werken aan balans? 12
1.6 Opbouw rapport In hoofdstuk 2 worden het onderzoeksdesign, de meetinstrumenten en de manier waarop de data geanalyseerd zijn toegelicht. Tevens wordt ingegaan op de programmatrouw en respons op de vragenlijsten. In hoofdstuk 3 worden de resultaten van de procesevaluatie beschreven. Ingegaan wordt op de ervaringen van zowel deelnemers als begeleiders (trainers, arbeidsbemiddelaar en casemanager zorg en inhoud). In hoofdstuk 4 worden de resultaten van de vragenlijsten van de voor- en nameting beschreven. Tot slot wordt in hoofdstuk 5 besloten met de beantwoording van de vraagstellingen en een bespreking van de daaruit voortvloeiende conclusies en aanbevelingen. 2 Methode 2.1 Onderzoeksdesign Het onderhavige onderzoek heeft een pre- posttest design zonder controlegroep (Cook and Campbell, 1979). De tijdspanne tussen voor- en nameting is voor ieder individu gelijk, maar de instroom van deelnemers in het traject Werken aan balans vond plaats over een langere periode te weten: van april 2004 tot en met september 2005. De keuze geen controlegroep in het design op te nemen is zowel op praktische als inhoudelijke gronden gemaakt. De stakeholders van Werken aan balans prefereerden dat de beschikbare tijd en middelen van de onderzoeker besteed werden aan tussentijdse rapportages over de metingen in plaats van aan het verzamelen en volgen van een controlegroep via verwijzers. Bovendien leek het niet verstandig tijd en energie te steken in het realiseren van een klassiek experimenteel design, terwijl de volgorde en inhoudelijke afstemming van de programmaonderdelen nog volop in ontwikkeling was. 2.2 Meetinstrumenten Er is gebruik gemaakt van twee meetmethoden, te weten: telefonische interviews en vragenlijsten. De semi-gestructureerde interviewformats voor deelnemers en begeleiders 13
met direct cliëntencontact (trainers, arbeidsbemiddelaars en casemanager zorg en inhoud) zijn ontwikkeld door de onderzoeker (Bijlage 2). De vragenlijst die deelnemers voor de start van het traject verzocht werden in te vullen (voormeting) is opgenomen in Bijlage 3. De vragenlijst is deels opgebouwd uit gestandaardiseerde, internationaal toegepaste schalen en deels uit door de betrokken partners zelf ontwikkelde vragensets. In Tabel 1 wordt een overzicht gegeven van de gebruikte schalen. Dezelfde schalen zijn gebruikt voor de nameting. TABEL 1 OVERZICHT SCHALEN OPGENOMEN IN VRAGENLIJST WERKEN AAN BALANS Schaal Bron 1 Biografische vragenlijst Zelf ontwikkeld Operant Zwolle 2 Vragenlijst werksituatie Zelf ontwikkeld LTC Dalfsen (Landsman-Dijkstra, 2002) 3 Realiseren doelstellingen vragenlijst Zelf ontwikkeld LTC Dalfsen (Landsman-Dijkstra, 2002) 4 Kwaliteit van leven WHOQOL-bref (Vries de et al, 1997) 5 Psychosociaal functioneren Symptom Checklist List SCL-90 (Arrindell en Ettema, 2003) 6 Bewegingsangst Tampa Scale Kinesiophobia (TSK) (Vlaeyen et al, 1995) 7 Plezier in werk Basam (Biessen, 1992) 8 Individuele spankracht Checklist Individual Strength (CIS) (Vercoulen et al, 1999) 9 Vragenlijst afhankelijkheid Zelf ontwikkeld LTC Dalfsen (Landsman-Dijkstra, 2002) gezondheidszorg en medicatie 10 Zelfvertrouwen Physical Self Efficacy Scale (PSES) (Aangepaste versie Landsman-Dijkstra, 2002) 11 Attributiestijl Attribution of Style Questionnaire (ASQ) (Aangepaste versie Landsman-Dijkstra, 2002) 12 Interpersoonlijk gedrag Schaal voor interpersoonlijk gedrag (SIG) (Arrindell et al, 1980) 13 Coping Utrechte Coping Lijst (UCL) (Schreurs et al, 1993) 2.3 Programmatrouw en respons In overleg met de opdrachtgevers is 1 oktober 2005 als peildatum voor de data-analyse van deze eindrapportage gekozen. Op dat moment bevonden zich 165 personen in de Werken aan balans administratie. Daarvan hadden 28 deelnemers het traject nog niet afgerond. De Werken aan balans populatie waarover in dit onderzoek wordt gerapporteerd bestaat dus uit 137 personen. Dertien van deze 137 personen besloten na de intake van Werken aan balans alsnog af te zien van deelname. Twee personen hebben alleen de programmaonderdelen van Operant gevolgd. Negen personen hebben niet het gehele traject van Werken aan balans afgemaakt. Redenen voor vroegtijdig stoppen waren: deelnemer doorverwezen naar elders vanwege psychische blokkade door onverwerkt trauma en/of rouw (n=3), deelnemer fysiek niet in staat om programma vol te houden (n=2), religieuze overtuigingen van deelnemer niet verenigbaar met visie van Werken aan balans (n=2), deelnemer doorverwezen naar ander geschikter programma (n=1), reden vroegtijdig stoppen onbekend (n=1). Samengevat bedroeg de programmatrouw (113/137 =) 82%. 14
Uit elke deelnemersgroep gemiddeld bestaande uit zeven deelnemers is a-select één deelnemer benaderd met het verzoek medewerking te verlenen aan een telefonisch interview. Twee deelnemers verleenden geen medewerking waardoor de respons (13/15) 87% bedroeg. Deze deelnemers gaven aan tevreden te zijn over Werken aan balans, maar waren vanwege drukte met werk en persoonlijke omstandigheden niet in de gelegenheid dit nader toe te lichten in een interview. De respons bij de telefonische interviews met begeleiders (trainers, arbeidsbemiddelaars en casemanager zorg en inhoud) bedroeg 100%. De respons bij de vragenlijsten ten behoeve van de effectevaluatie bedroeg (76/113) 67%. Veertien deelnemers wilden überhaupt geen vragenlijsten invullen. Vier deelnemers verleenden wel medewerking aan de voormeting, maar niet aan de nameting. Bij vier deelnemers is een (reeds ingevulde) vragenlijst zoekgeraakt en bij 15 deelnemers is de reden voor het ontbreken van ofwel de voor- ofwel de nameting onbekend. De analyses in hoofdstuk 4 hebben dus betrekking op 76 deelnemers van Werken aan balans, die het gehele traject hebben doorlopen en waarvan zowel een voor- als nameting beschikbaar is. 2.4 Data-analyse Bij de data-analyse is gebruik gemaakt van SPSS voor Windows (versie 12). De verschillen tussen de voor- en nametingen zijn getest (p < 0.05) met de nonparametrische Wilcoxon Signed Ranks test. Naast de statistische significantie, werd ook de klinische relevantie van statistisch significante verschillen bepaald met behulp van de effectsize d volgens Cohen (1977). Deze effectsize is gecorrigeerd voor het effect van de voor- op de nameting (Middel, 2002). Cohen definieerde zijn effectsizes als volgt: triviaal effect (<0,20), klein effect ( 0,20 en <0,50), medium effect ( 0,50 en <0,80) en groot effect ( 0,80). Medium of groot effect worden gezien als een klinisch relevant effect. 15
3 Resultaten procesevaluatie In 3.1 worden de resultaten van de interviews met deelnemers samengevat en in 3.2 de resultaten van de interviews met de trainers en arbeidsbemiddelaars. In 3.3 worden tot slot de ervaringen van de casemanager zorg en inhoud weergegeven. 3.1 Deelnemers Binnen de beschikbare tijd en middelen van het onderzoek konden 13 deelnemers (negen vrouwen en vier mannen) worden geïnterviewd volgens het format in Bijlage 2. 3.1.1 Tevredenheid Van de 13 deelnemers waren er zeven helemaal tevreden over Werken aan balans, vier gedeeltelijk en twee helemaal niet. De zeven tevreden deelnemers hebben gemeenschappelijk dat zij niet alleen meer inzicht hebben gekregen in zichzelf, maar vooral ook nieuwe inzichten. Eén van hen noemt het Werken aan balans programma letterlijk een nieuwe kennismaking met zichzelf. Anderen beschrijven het als: - het loskomen van routines en overtuigingen ( Je leert weer luisteren naar wat er is en niet naar wat er zou moeten zijn; vanuit mijn hoofd terug naar mijn hart en lijf ; citaat deelnemer groep XII); - het doorbreken van een negatieve vicieuze cirkel van klachten; - leren ontspannen; - in contact komen met je gevoel; - de regie over je eigen gedachten krijgen. Op de vraag hoe zij de nieuwe inzichten vertalen naar het dagelijkse leven kunnen zij talloze voorbeelden aangeven: energie verspreiden over de dag, bewuster lopen en staan, niet sloffen, assertiever en minder krampachtig zijn, de druk van mezelf afhalen, moment van rust inbouwen op de werkplek, ademhalingstechnieken toepassen wanneer ik spanning voel, hulp vragen wanneer ik voel dat mijn grens wordt bereikt. Drie van de vier deelnemers die gedeeltelijk tevreden zijn geven aan moeite te hebben gehad met de heterogeniteit aan problemen binnen de groep. Zij vonden weinig herkenning bij andere deelnemers en hadden behoefte aan meer individuele aandacht en steun. Eén deelnemer is gedeeltelijk tevreden, omdat hij van mening is dat het Werken aan balans programma hem onvoldoende handvatten heeft geboden om te veranderen De twee deelnemers die helemaal niet tevreden zijn, zijn dat om verschillende redenen. De ene is van mening dat er in de organisatie zoveel is misgegaan te kleine groep, 16
verkeerde data doorgegeven dat zij de mogelijkheden van het programma niet optimaal heeft kunnen benutten en de ander achtte het programma niet geschikt voor haar whiplashklachten die tijdens het traject verergerden in plaats van afnamen. De tevredenheid van deelnemers kan verband houden met de verwachtingen die zij vooraf van het traject hadden. Van de zeven zeer tevreden deelnemers hadden er drie geen verwachtingen vooraf, twee hoopten op verbetering en ervoeren meer verbetering dan zij verwachtten en twee hadden hooggespannen verwachtingen en zijn van mening dat die ook zijn waargemaakt. Van de overige zes deelnemers had er één geen verwachtingen, maar was terugblikkend gedeeltelijk tevreden. Twee deelnemers hoopten op verbetering en ervoeren die ook, maar waren niet tevreden over organisatorische aspecten (groepsgrootte en samenstelling). Tenslotte zijn drie deelnemers teleurgesteld, omdat zij op grond van de informatie vooraf hogere verwachtingen hadden dan naar hun idee werden waargemaakt (citaten deelnemers: Ze houden je een worst voor, maar lopen dan hard weg, Ik ben vooraf niet goed ingelicht, Er worden vooraf verwachtingen geschept, die niet worden waargemaakt ). 3.1.2 Ervaringen De ervaringen van deelnemers kunnen het best geïllustreerd worden aan de hand van citaten. Hieronder volgen zeven citaten; vier van tevreden deelnemers en drie van minder tevreden deelnemers: Positieve ervaringen: Ik had whiplash- en lage rugklachten en de pijnverschijnselen zijn helemaal weg. Ik kan weer normaal functioneren. Ik ben letterlijk in balans. Ik ben geheel andere dingen in het leven gaan zien en waarderen. Je leven verandert er door. Vroeger was ik een workaholic en kon het geduld niet opbrengen om bijvoorbeeld s avonds muziek te luisteren. Ook collega s herkennen dat ik een ander mens ben geworden. Vroeger maakte ik een haastige indruk, nu straal ik rust uit. Citaat deelnemer groep II Ik zat op een rotonde en wist niet waar ik er van af moest. Werken aan balans heeft mij van die rotonde afgekregen en geleerd dat het niet erg is, als blijkt dat ik de verkeerde afslag heb genomen. Dan ga ik gewoon terug en probeer het opnieuw. Citaat deelnemer groep VI 17
Ik ben heel blij dat ik het toch heb gedaan, ondanks dat ik bedenktijd heb gevraagd na het intakegesprek. Het LTC heeft iets bij me los gemaakt; dingen die ik zelf niet doorhad werden duidelijk. Bij Operant kon ik oefenen met datgene wat ik had ontdekt. Ik ben nu minder krampachtig, creatiever en assertiever. Ik durf het te zeggen. Citaat deelnemer groep X Werken aan balans heeft voor mij een ommezwaai teweeg gebracht. Ik had ernstige neurologische klachten zonder neurologische oorzaak. Het kwam allemaal omdat ik de stress die ik ervoer, binnenhield. Ik zette geestelijke spanning om in spierspanning. Eerder verbeet ik de pijn die daarvan het gevolg was en ging gewoon dom door. Nu sta ik er bij stil wanneer ik het voel en probeer dan meer rust te nemen of ontspanningsoefeningen te doen. En ik durf meer om hulp te vragen. Citaat deelnemer groep XIII Minder positieve ervaringen: Mijn doel was dat er over mijn problemen werd gesproken en dat ik oplossingen kreeg. Omdat de problemen van mensen in de groep heel verschillend waren (arbeidsconflict, whiplash, suïcidale neigingen) was er weinig wederzijds begrip. We konden elkaar niet helpen. Het lijkt mij beter wanneer ze groepen maken met mensen met vergelijkbare problematiek, dan kun je je ervaringen beter delen. Citaat deelnemer groep I Ik heb alles al geprobeerd (haptonomie, yoga), maar zit ondertussen al drie jaar thuis. Op grond van de informatie in de Werken aan balans folder herkende ik mijn eigen problemen en ik verwachtte dus veel van het programma. Tijdens de trainingen is mijn denkpatroon geanalyseerd en ik begrijp nu dat ik moet veranderen. Maar handvatten hiervoor heb ik (nog) niet gekregen, ondanks dat ik daar wel steeds om heb gevraagd. Citaat deelnemer groep VI Ik ben nogal nuchter ingesteld en vond alle trainers zweverig. Als ik dat van tevoren had geweten, had ik het niet gedaan. Ik moest negatieve dingen uit mijn jeugd opschrijven, maar die had ik helemaal niet. Regelmatig had ik te maken met een huilende kring mensen. Daardoor, maar ook door mijn whiplashklachten, vond ik het programma zwaar vol te houden. Werken aan balans is geschikt voor depressieve, geïsoleerde of verlegen mensen, maar niet voor mij. Citaat deelnemer groep XII 18
3.1.3 Samenhang programmaonderdelen Het merendeel van de deelnemers ervaart samenhang tussen het LTC- en Operantprogramma, getuige de volgende uitspraken: - Operant en het LTC zijn aan elkaar gewaagd ; - Het LTC- en Operant-programma vullen elkaar goed aan ; - LTC en Operant kunnen niet zonder elkaar ; - LTC en Operant versterken elkaar. Het LTC-programma wordt omschreven als doen, voelen, ervaren, ontdekken en het Operant-programma als praten, theorie, oefenen. Niemand is ontevreden over de volgorde van de programmaonderdelen. De deelnemers die volgorde 1 (Operant LTC Operant) hadden vonden het prettig dat zij met mensen naar het LTC gingen waar ze al een soort basisvertrouwen mee hadden opgebouwd. De deelnemers die volgorde 2 (LTC Operant) hadden ervoeren dit echter niet als een gemis. Eén deelnemer geeft expliciet aan dat elke volgorde goed is, omdat lichaamswerk volgens haar de rode draad is van het hele traject. Een andere deelnemer verwoordt zijn mening over de samenhang tussen het LTC en Operant treffend in termen van rendement. Als er geen Operant was geweest, had maar 50% van mijn nieuwe inzichten opgedaan bij het LTC zijn uitwerking gevonden in mijn dagelijkse leven. En nu wel 80%. 3.1.4 Suggesties deelnemers De slotvraag van het interview betrof suggesties of adviezen ter verbetering van het programma. De antwoorden van de deelnemers zijn in twee categorieën samengevat, te weten: Inhoudelijke verbeteringen: - homogene groepen maken qua achterliggende problematiek; - tijdens trainingen meer doen met huiswerkopdrachten. Organisatorische verbeteringen: - wachttijd tussen LTC en Operant mag maximaal twee weken zijn; - middagpauze (=hersteltijd) Operant bewaken; - bij start minimale groepsgrootte van acht personen. 19
3.2 Trainers en arbeidsbemiddelaars Vier trainers (twee van Operant en twee van het LTC) en één van de twee arbeidsbemiddelaars van Argonaut zijn telefonisch geïnterviewd volgens het format in Bijlage 2. 3.2.1 Visie Werken aan balans Zowel de arbeidsbemiddelaar als de trainers onderschrijven de visie van Werken aan balans, dat het programma mensen zou moeten ondersteunen in hun groei van afhankelijkheid naar zelfsturing. Vele synoniemen voor dit proces worden genoemd en hieronder geciteerd: - van onbewust naar bewust ; - van pijnvermijdend naar aanvaarding van de dynamiek van het leven ; - van reactief naar proactief ; - van slachtofferrol naar autonomie ; - van transpiratie naar inspiratie ; - van nederigheid naar weerbaarheid ; - van overleven naar leven ; - van luisteren naar anderen, naar luisteren naar zichzelf ; - van zich niets waard voelen naar potentieel/talenten/kwaliteiten herkennen. 3.2.2 Kern trainingen en arbeidsbemiddeling Achtereenvolgens wordt op basis van de informatie die de geïnterviewden hebben verstrekt de kern van de groepstraining van Operant, de groepstraining van het LTC en de individuele arbeidsbemiddeling van Argonaut beschreven. Wekelijkse groepstraining Operant De acht weken durende training bij Operant is er op gericht dat mensen zelf verantwoordelijkheid leren nemen voor hun leven. Aan de hand van zes thema s (energie, tijd, ruimte, identiteit, overtuigingen en relaties) worden deelnemers letterlijk getraind om hun eigen potentieel passies vrij te maken en uitgaande van die kracht in het leven te staan. De sleutel daartoe is dat mensen contact gaan maken met zichzelf, hun gevoelens, lichaamssignalen en gedachtes. Ieder mens maakt pijn en ellende mee. Een gemeenschappelijk kenmerk van de deelnemers aan Werken aan balans is dat zij gewend zijn de positie in te nemen van 20