Het beenmergbiopt bij myelodysplastisch syndroom: toegevoegde waarde bij het stellen van de diagnose en bepalen van de prognose

Het beenmergbiopt bij myelodysplastisch syndroom: toegevoegde waarde bij het stellen van de diagnose en bepalen van de prognose Auteurs Trefwoorden E. Verburgh, C. De Wolf-Peeters en G. Verhoef beenmergbiopt, myelodysplastisch syndroom Samenvatting Het botbiopt bij het myelodysplastisch syndroom (MDS) is de enige techniek die inzicht geeft in de architectuur van de hematopoëse en de ruimtelijke verdeling van bloedvormende cellen. De eventuele aanwezigheid van dysplastische kenmerken is het best te bestuderen in het beenmergaspiraat, hoewel het beenmergbiopt vaak complementaire informatie oplevert, zeker wat betreft de beoordeling van de megakaryopoëse. Ook levert het beenmerghistologische onderzoek aangevuld met immuunhistochemie belangrijke gegevens wat betreft de identificatie en kwantificering van bepaalde vroege hemopoëtische voorlopercellen. Zo geeft de identificatie van abnormal localized immature precursors en kwantificering van CD34-positieve progenitorcellen belangrijke informatie bij het bepalen van de prognose van de individuele patiënt met MDS. Sommige vormen van MDS kunnen alleen met beenmerghistologie worden gediagnosticeerd: hypoplastische MDS en MDS met fibrose. Ook levert histologie van het beenmerg belangrijke informatie op bij zogenoemde overgangsvormen tussen MDS enerzijds en aplastische anemie of myeloproliferatieve aandoeningen anderzijds. (Ned Tijdschr Hematol 2007;4:290-5) Inleiding Het myelodysplastisch syndroom (MDS) is een klonale ziekte van de hemopoëtische stamcel. De ziekte kan evolueren naar een acute leukemie of wordt gekenmerkt door beenmergfalen. De French-American-British (FAB)-classificatie helpt de clinicus al sedert vele jaren bij het bepalen van de prognose en de keuze van de therapie. 1 Deze indeling is gebaseerd op cytologische karakteristieken en kwantitatieve waarden van bloed- en beenmergcellen. Toch bleek deze classificatie met name voor de vroege vormen van MDS (refractaire anemie, refractaire anemie met excess ringsideroblasten) niet echt te voldoen. Dit is de belangrijkste reden waarom de afgelopen jaren diverse scoringssystemen zijn geïntroduceerd (en vaak ook weer afgevoerd) om de prognose van de individuele patiënt beter te bepalen. 2 Onlangs heeft de World Health Organization (WHO) een verdere verfijning aangebracht door de diverse FAB-categorieën scherper te definiëren aan de hand van het percentage van blasten, uni- versus multilineage cytopenie en uni- versus multilineage dysplasie. 3 Daarnaast heeft zij een specifieke cytogenetische categorie vastgesteld, het zogenoemde 5q- syndroom. De klinische presentatie in combinatie met bepaalde bloed- en beenmergkarakteristieken moeten uiteindelijk tot de juiste diagnose leiden. In het geval van een verhoogd percentage myeloblasten, ringsideroblasten en duidelijke multilineage dysplasie zal de diagnose MDS niet moeilijk zijn. Anderzijds zijn de afwijkingen bij eerste presentatie soms subtiel en n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r H E M a t o l o g i e v o l. 4 n r. 8-2 0 0 7-2 0 0 8 290

zal de diagnose pas na langere observatie met zekerheid gesteld of verworpen kunnen worden. Niet alleen voor de prognose, maar ook voor een zekere diagnose kan het chromosoomonderzoek van grote hulp zijn. Moleculaire technieken, bijvoorbeeld microarray, lijken veelbelovend in de onderzoeksfase. Gegevens die verkregen zijn met microarray en genexpressieprofielen vertonen echter een grote overlap tussen de MDS-subclassen onderling en spelen voorlopig nog geen rol in de diagnosestelling. Het beenmergbiopt levert bij het vermoeden op MDS eveneens aanvullende informatie. Zonder twijfel zijn cytologische karakteristieken meestal beter te beoordelen in het cytologisch beenmergonderzoek. Daarentegen kunnen de opbouw en de hoeveelheid cellen alleen maar beoordeeld worden met histologie. Vooral veranderingen in de opbouw kunnen belangrijke additionele informatie geven om tot een zekerdere diagnose te komen. In dit artikel worden de diagnostische en prognostische waarde van het beenmergbiopt bij MDS verder toegelicht. De normale beenmerghistologie De celrijkdom wordt met een kleine vergroting in het beenmergbiopt beoordeeld, alhoewel dit veel ervaring vereist en gerelateerd moet worden aan de leeftijd van de patiënt. 4 Bij neonaten en in het eerste levensjaar is de celrijkdom van het merg vaak 100%. Bij volwassenen varieert deze, afhankelijk van de leeftijd, van 25 tot 75%. Zeker bij oudere patiënten dient het botbiopt voldoende lang te zijn en niet tangentieel genomen, aangezien de subcorticale mergvelden bij ouderen nog alleen vetmerg bevatten, terwijl de bloedaanmaak in het diepe merg plaatsvindt. Een van de grote voordelen van het botbiopt ten opzichte van beenmergcytologie is de mogelijkheid om de normale (of eventuele afwijkende) architectuur van de hemopoëse te beoordelen. Voorlopercellen van de verschillende cellijnen hebben alle een specifieke plaats in de ruimte, omlijnd door de botbalkjes. 5 Zo vindt men de erytropoëse vooral centraal in de intertrabeculaire ruimte, vaak in de directe omgeving van sinussen. Deze voorlopers vormen als het ware eilandjes waarin alle rijpingsstadia zijn terug te vinden. Ook de megakaryocyten liggen centraal in de nabije omgeving van sinussen. Vroege voorlopers van de myelopoëse vindt men daarentegen tegen de botbalkjes en rijpen naar centraal toe verder uit. Bewerkingstechnieken van het botbiopt Zowel plastic- als paraffine-inbedding heeft haar voor- en nadelen. Plasticinbedding staat borg voor optimale cellulaire morfologie, maar is arbeidsintensief en technisch zeer moeilijk. Gezien het belang van immuunhistochemie wordt in de meeste centra meer en meer gekozen voor de paraffine-inbedding na ontkalking. Door de klassieke formolfixatie te vervangen door een korte B5-fixatie blijft de cytologie van de beenmergcellen het best bewaard en kan de interpretatie van de histologische afwijkingen in optimale omstandigheden gebeuren. Belangrijk is te werken met 1 type fixatie, 1 vaste ontkalkingstechniek, 1 coupedikte en 1 vast panel van kleuringen. Diagnostisch belang van beenmerghistologie bij MDS Het bepalen van de hoeveelheid cellen kan helpen bij het stellen van de diagnose. Pancytopenie met toegenomen celrijkdom (in verhouding tot de leeftijd) in het botbiopt is vaak een eerste aanwijzing. Bij 10-15% van de patiënten met MDS is de cellulariteit echter normaal of verminderd. Overigens is de mate van cellulariteit geen prognostische factor. Hypocellulariteit kan evengoed gevonden worden bij MDS met excess blasten als bij MDS met een normaal aantal blasten. Bij MDS vindt men topografische veranderingen ten opzichte van de normale hemopoëse. Een systematische aanpak en coupes van uitstekende kwaliteit zijn noodzakelijk om bij vroege vormen van MDS deze subtiele veranderingen te herkennen. 1. Een kleine vergroting (4x objectief) maakt het mogelijk een overzicht te verkrijgen van de diverse voorlopercellen, een indruk over de celrijkdom, focale laesies en de distributie van vooral de megakaryocyten. Streaming kan wijzen op de aanwezigheid van fibrose en is bij deze vergroting al vaak zichtbaar. 2. Veranderingen in het groeipatroon, de topografische ligging en de relatieve samenstelling van de hemopoëse onderzoekt men met een 10x of 20x objectief. Veranderingen in morfologie en uitrijping zijn eveneens zichtbaar bij deze vergroting. Sommige auteurs passen zelfs een semikwantitatieve telling toe. Zo rapporteerde Maschek over het prognostische belang van een toename van het aantal myeloblasten alsook van de aanwezigheid van abnormale lokalisatie van immature myeloïde voorlopercellen ( abnormal localized immature precursors ; ALIP). 6 Daar semikwantitatieve 291 v o l. 4 n r. 8-2 0 0 7-2 0 0 8 n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r H E M a t o l o g i e

celtelling erg arbeidsintensief is, gaat de voorkeur uit naar het herkennen van ALIP, aangezien het prognostische belang identiek is. 3. Sterkere vergroting (40x) laat nauwkeurige beoordeling van de verschillende celsoorten toe, alhoewel celdetail geen hoofdrol speelt in de beenmerghistologie. De opvallendste dysplastische afwijkingen die herkend kunnen worden, zijn megaloblastoïde veranderingen in de erytropoëse en vooral afwijkingen aan de megakaryocyten. Subtielere afwijkingen, zoals hypolobulatie van de neutrofielen inclusief de pseudo-pelger-huëtanomalie, vereisen een ervaren oog. Hypogranulatie en hypolobulatie van de neutrofielen kan men uiteraard beter met cytologie van het perifere bloed beoordelen. 7 Mitosefiguren zijn gemakkelijk te herkennen en worden vaak aangetroffen. Ook andere dysplastische afwijkingen (meerkernige erytroïde voorlopers, onregelmatige kerncontouren) kunnen gezien worden. Men dient vooral te letten op de megakaryopoëse (toegenomen aantal, soms clustervorming, hypolobulatie, monolobulaire en microvormen, soms hypersegmentatie, maar dan vooral met losse kernen). Let ook op dat typische megakaryocytendysplasie 10% op de botboor in geval van twijfel een sterk argument kan vormen voor MDS, als beoordeling van de cytologie niet optimaal mogelijk is. In de meeste gevallen ligt het percentage van de dysplasie in de megakaryopoëse bij MDS echter veel hoger. Aangetoond werd dat het percentage van de dysplasie in de megakaryopoëse bij MDS sterk gecorreleerd is met de prognose, zowel wat betreft leukemievrije als totale overleving. 7 Hoe meer dysplasie, hoe slechter de prognose. Uiteraard vormt het 5q- syndroom hierop een uitzondering. Indien het overgrote aantal megakaryocyten gekenmerkt wordt door een volumineuze, monolobulaire kern omgeven door een ruime hoeveelheid eosinofiel cytoplasma, dient de diagnose 5q- syndroom overwogen te worden. Zeer kleine en dysplastische megakaryocyten (micromegakaryocyten) kunnen gemakkelijk verward worden met immature cellen van een andere celreeks. Immunohistochemie kan hierbij helpen de megakaryocytaire origine al dan niet te bevestigen. Megakaryocytaire dysplasie vindt men ook bij myeloproliferatieve aandoeningen. Hierbij staan een clustering en toename van het aantal megakaryocyten echter meer op de voorgrond. Megakaryocyten hebben een pleiomorf uiterlijk bij polycythaemia vera met zeer grote vormen en grillig gehyperlobuleerde kernen. Daarentegen zijn de kernlobben losliggend en kogelrond bij de grotere megakaryocyten van MDS. Bij chronische myeloïde leukemie is de differentiële diagnose niet moeilijk en zijn de megakaryocyten vooral klein met hypolobulaire kernen. Bij myelofibrose kan men de typische kenmerken van intravasculaire hemopoëse vinden. De clustering is uitgesproken en de megakaryopoëse opvallend vervormd met aanwezigheid van te grote, grillige, hyperchromatische cellen. De fibrose is hierbij meer uitgesproken dan bij een MDS met fibrose, waarbij vaak een toegenomen blastenpopulatie wordt gevonden. Bij gevorderde MDS staan veranderingen in de architectuur sterk op de voorgrond. De erytropoëse vormt geen herkenbare eilandjes meer met veelal losse cellen in hetzelfde rijpingsstadium, eventueel verspreid gelokaliseerd naar de botbalkjes toe en gemengd met de myelopoëse. Daarentegen kunnen immature myeloïde cellen op afstand van de botbalkjes gevonden worden. Indien zij in groepjes van minstens 3 immature cellen bij elkaar liggen, spreekt men van ALIP. Vooral bij overgangsvormen tussen MDS en myeloproliferatie is vaak sprake van hyperplasie van de granulopoëse met nog duidelijke uitrijping. Het meest gebruikte graderingssysteem voor beenmergfibrose wordt als volgt gedefinieerd: graad 1 bij individuele aankleuring van reticulinevezels, graad 2 bij een fijn reticulinenetwerk, graad 3 bij een diffuus grof reticulinenetwerk en graad 4 bij additioneel aangekleurde collageenvezels. Een lichte toename van reticulinefibrose (graad 1-2) wordt bij MDS in 10-40% van de gevallen vastgesteld. Graad 4 is zeldzaam (4-10%) en heeft een slechte prognose. 8 Wanneer het merg zich moeilijk laat opzuigen voor cytologisch onderzoek ( dry tap ), is een zekere graad van fibrose vaak de verantwoordelijke factor. Juist in deze situaties en in het geval van een hypocellulair beenmerg bewijst het botbiopt vaak zijn diagnostische waarde. Veranderde topografische samenstelling van de hemopoëse, de aanwezigheid van ALIP of afwijkingen aan de megakaryocyten kunnen dan toch tot de diagnose MDS bijdragen. 9 In een retrospectieve studie naar de prognostische waarde van de nieuwe WHO-indeling bij patiënten met laagrisico-mds werd vastgesteld dat de morfologie van megakaryocyten in het cytologisch preparaat niet goed beoordeeld kon worden in 10% van de 221 gevallen, ook niet na herhaalde punctie. Hierbij bleek het botbiopt van onschatbare waarde. 7 n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r H E M a t o l o g i e v o l. 4 n r. 8-2 0 0 7-2 0 0 8 292

A B Figuur 1. A. Botbiopt met groepjes van immature elementen die bekend staan als abnormal localized immature precursors (ALIP) (zie pijlen). De cellen zijn meestal klein met een duidelijk omlijnde nucleus, omgeven door een fijn kernmembraan en een kleine, maar duidelijk herkenbare nucleolus (vergroting 400x). B. Talrijke CD34-positieve immature voorlopers zijn zichtbaar. CD34 wordt ook geëxprimeerd op vasculaire structuren (vergroting 400x). ALIP Al in 1984 beschreven Tricot en De Wolf-Peeters als een van de eersten het prognostische belang van ALIP in het botbiopt. 10 ALIP bij diagnose correleerde heel goed met een latere leukemische evolutie. Zij suggereerden dat ALIP gerelateerd was met een agressievere klonale blastenproliferatie. Een studie waarin sequentieel met behulp van botbiopten de evolutie werd gevolgd, toonde een toename van blasten, abrupt of geleidelijk, die sterk gecorreleerd was met de aanwezigheid van ALIP bij diagnose. 11 De meeste patiënten met een niet-leukemische evolutie bleken ALIP-negatief bij diagnose. De overleving was in de laatste groep 3 maal zo lang in vergelijking tot de ALIP-positieve groep (43 versus 14 maanden). Tricot definieerde ALIP als 3-5 clusters van immature elementen gelokaliseerd in de intertrabeculaire mergholte. Deze immature elementen zijn meestal klein met een duidelijk omlijnde nucleus, omgeven door een fijn kernmembraan en een kleine, maar duidelijk herkenbare nucleolus (zie Figuur 1A). Indien minstens 3 clusters van 3-5 immature voorlopercellen in minstens 5 van 10 velden (400x vergroting) gevonden worden, spreekt men van ALIP-positiviteit. ALIP heeft vooral prognostische betekenis bij patiënten met refractaire anemie of refractaire anemie met ringsideroblasten. 12 Immuunhistochemie bij MDS Inmiddels vormt immuunhistochemie een vast onderdeel bij het histologisch onderzoek bij MDS, zeker indien de origine van bepaalde cellen (onrijpe vormen, dysplastische veranderingen) niet onmiddellijk duidelijk is. Oppervlaktemarkers voor megakaryocyten (CD41, vonwillebrandfactor, lectine UEA-1), erytroblasten (lectine UEA-1, glycoforine- A), monocyten (CD68), granulocyten (CD15), immature hemopoëtische cellen (CD34) en cytoplasmatisch myeloperoxidase helpen de origine van de verschillende cellijnen te herkennen. 13 In moeilijke gevallen kunnen al naar gelang het vermoeden van de onderliggende aandoening, ook markers voor T- en B-cellen en een tryptasekleuring voor mestcellen ingezet worden. Het botbiopt zou voor het aantonen van angiogenese en microvessel density bij MDS ook gebruikt kunnen worden, maar dit is zeker nog geen routine en vereist een zeer nauwkeurige evaluatie van vasculaire structuren zoals de diameter, de oppervlakte, vertakkingen en dergelijke. Tevens is de prognostische waarde nog niet duidelijk aangetoond. 14 Betekenis van verhoogde CD34-expressie op botbiopt bij MDS Van de immuunhistochemische markers blijkt CD34, een marker die ook op normale primitieve hemopoëtische cellen wordt aangetroffen, het best de prognose te bepalen. 15 In een normaal biopt exprimeert ongeveer 1% van de cellen CD34. Men bepaalt dit percentage door visueel, bij een vergroting van 400x, 10 velden te selecteren. Indien bij MDS de CD34-expressie in minstens 5 van de 10 velden 293 v o l. 4 n r. 8-2 0 0 7-2 0 0 8 n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r H E M a t o l o g i e

Aanwijzingen voor de praktijk 1. Het verrichten van een botbiopt voor onderzoek van beenmerghistologie vormt een belangrijk onderdeel in het diagnostische en prognostische proces bij myelodysplastisch syndroom (MDS). 2. Het botbiopt geeft, als aanvulling op het cytologisch beenmergonderzoek, informatie over dysplastiche veranderingen, vooral van de megakaryocyten, alsook over veranderingen in de cellulariteit en de architectuur. 3. Het beenmergbiopt maakt het mogelijk een betere individuele prognose te geven op grond van abnormal localized immature precursors en CD34-positiviteit. 4. Speciale subtypen, zoals hypocellulaire MDS en MDS met toegenomen fibrose, kunnen alleen via het botbiopt herkend worden. 1% overschrijdt, spreekt men van CD34-positiviteit (zie Figuur 1B). 16 In de praktijk is gebleken dat het herkennen van ALIP voor een ongetraind oog niet eenvoudig is. De CD34-immuunkleuring blijkt uitkomst te bieden, zowel voor het aantonen van immature hemopoëtische cellen als het voorspellen van de overleving en leukemische evolutie. Sommigen geven daarom de voorkeur aan multifocal accumulations of CD34+ progenitor cells als alternatieve benaming voor ALIP. 17 Men moet wel rekening houden dat immature myeloïde voorlopercellen bij een klein deel van de MDS-patiënten geen CD34 exprimeren. Expressie van CD117 (c-kit) wordt voorgesteld als alternatief. Dit antigeen lijkt echter minder bruikbaar dan CD34, vanwege de zwakke en variabele expressie in MDS-myeloblasten. 18 Wij prefereren in het diagnostische onderzoek zowel de aanwezigheid van ALIP als CD34-expressie in het botbiopt te onderzoeken. Het correleren van morfologie en CD34-positieve cellen heeft onze ervaring in het herkennen van CD34-negatieve ALIP vergemakkelijkt. Kan beenmerghistologie de waarde van IPSS verder verbeteren? In de dagelijkse praktijk wordt voor het bepalen van de prognose nog altijd het meest gebruik gemaakt van het international prognostic scoring system (IPSS), dat gebaseerd is op het geven van punten aan een bepaald percentage van beenmergblasten (geteld in beenmergcytologie), aantal cellijnen met cytopenie en chromosoomafwijkingen. Alhoewel deze manier van scoren zijn waarde heeft aangetoond, is verdere verfijning van dit systeem, vooral bij patiënten met laagrisico-mds, gewenst. Histologische parameters zijn in dit systeem niet opgenomen. Daarom is destijds gekeken naar de predictieve waarde van ALIP en CD34-positiviteit in de beenmerghistologie bij 184 patiënten met MDS. 16 De resultaten toonden aan dat de aanwezigheid van zowel ALIP als CD34-positiviteit duidelijk gecorreleerd was met een slechtere overleving en een grotere kans op evolutie naar acute leukemie, vooral in de laagrisicocategorieën volgens het IPSS. Deze resultaten onderstrepen het belang van het verrichten van een beenmergbiopt om tot een betere individuele voorspelling te komen, vooral bij patiënten met laagrisico-mds volgens FAB en IPSS. Conclusie Het verrichten van een botbiopt voor onderzoek van de beenmerghistologie vormt een belangrijk onderdeel in het diagnostische en prognostische proces bij MDS. Speciale subtypen, zoals hypocellulaire MDS en MDS met toegenomen fibrose, kunnen alleen via het botbiopt herkend worden. Bij de vroege vormen, waarbij op grond van perifere bloedwaarden en dysplasie in de cytologie de diagnose MDS niet onmiddellijk gesteld kan worden, geeft het botbiopt vaak aanvullende informatie zoals een toegenomen cellulariteit, veranderingen in de architectuur en dysplastische veranderingen in met name de megakaryopoëse. Zeker bij laagrisico-mds (volgens FAB of IPSS) heeft de aanwezigheid van ALIP en CD34-positiviteit in het botbiopt een belangrijke prognostische waarde. n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r H E M a t o l o g i e v o l. 4 n r. 8-2 0 0 7-2 0 0 8 294

Referenties 1. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, Flandrin G, Galton DA, Gralnick HR, et al. Proposals for the classification of the myelodysplastic syndromes. Br J Haematol 1982;51:189-99. 2. Greenberg P, Cox C, LeBeau MM, Fenaux P, Morel P, Sanz G, et al. International scoring system for evaluating prognosis in myelodysplastic syndromes. Blood 1997;89:2079-88. 3. Vardiman JW, Harris NL, Brunning RD. The World Health Organization (WHO) classification of the myeloid neoplasms. Blood 2002;100:2292-302. 4. Tuzuner N, Bennet JM. Reference standards for bone marrow cellularity. Leuk Res 1994;18:559-64. 5. Bartl R, Frisch B, Baumgart R. Morphological classification of the myelodysplastic syndromes (MDS): Combined utilization of bone marrow aspirates and trephine biopsies. Leuk Res 1992;16:15-33. 6. Maschek H, Georgii A, Kaloutsi V, Werner M, Bandecar K, Kressel MG, et al. Myelofibrosis in primary myelodysplastic syndromes: A retrospective study of 352 patients. Eur J Haematol 1992;48:208-14. 7. Verburgh E, Achten R, Louw VJ, Brusselmans C, Delforge M, Boogaerts M, et al. A new disease categorization of low-grade myelodysplastic syndromes based on the expression of cytopenia and dysplasia in one versus more than one lineage improves on the WHO classification. Leukemia 2007;21:668-77. 8. Rios A, Canizo MC, Sanz MA, Vallespi T, Sanz G, Torrabadella M, et al. Bone marrow biopsy in myelodysplastic syndromes : morphological characteristics and contribution to the study of prognostic factors. Br J Haematol 1990;78:26-33. 9. Sakuma T, Hayashi Y, Kanomata N, Murayama T, Matsui T, Kajimoto K, et al. Histologic and cytogenetic characterization of bone marrow in relation to prognosis and diagnosis of myelodysplatic syndromes. Pathol Int 2006;56:191-9. 10. Tricot G, De Wolf-Peeters C, Vlietinck R, Verwilghen RL. Bone marrow histology in myelodysplastic syndromes. II. Prognostic value of abnormal localization of immature precursors in MDS. Br J Haematol 1984;58:217-25. 11. Tricot G, Boogaerts MA, De Wolf-Peeters C, Van den Berghe H, Verwilghen RL. The myelodysplastic syndromes: different evolution patterns based on sequential morphological and cytogenetic investigations. Br J Haematol 1985;59:659-70. 12. Verhoef G, De Wolf-Peeters C, Kerim S, Van de Broeck J, Mecucci C, Van den Berghe H, et al. Update on the prognostic implication of morphology, histology and karyotype in primary myelodysplastic syndromes. Hemat Pathol 1991;5:163-75. 13. Mangi MH, Mufti GJ. Primary myelodysplastic syndromes: diagnostic and prognostic significance of immunohistochemical assessment of bone marrow biopsies. Blood 1992;79:198-205. 14. Lundberg LG, Hellstrom-Lindberg E, Kanter-Lewensohn L, Lerner R, Palmblad J. Angiogenesis in relation to clinical stage, apoptosis and prognostic score in myelodysplastic syndromes. Leuk Res 2006;30:247-53. 15. Soligo DA, Oriani A, Annaloro C, Cortelezzi A, Calori R, Pozzoli E, et al. CD34 immunohistochemistry of bone marrow biopsies: prognostic significance in primary myelodysplastic syndromes. Am J Hematol 1994;46:9-17. 16. Verburgh E, Achten R, Maes B, Hagemeijer A, Boogaerts M, De Wolf-Peeters C, et al. Additional prognostic value of bone marrow histology in patients subclassified according to the International Prognostic Scoring System for myelodysplastic syndromes. J Clin Oncol 2003;21:273-82. 17. Valent P, Horny H-P, Bennett JM, Fonatsch C, Germing U, Greenberg P, et al. Definitions and standards in the diagnosis and treatment of MDS: consensus statements and report from a working conference. Leuk Res 2007;31:727-36. 18. Orazi A. Histopathology in the diagnosis and classification of acute myeloid leukemia, myelodysplastic syndromes, and myelodysplastic/myeloproliferative diseases. Pathobiology 2007;74:97-114. Ontvangen 1 februari 2007, geaccepteerd 6 augustus 2007. C o r r e s p o n d e n t i e a d r e s Mw. dr. E. Verburgh, internist-hematoloog Prof. dr. G. Verhoef, internist-hematoloog Universitair Ziekenhuis Gasthuisberg Dienst Hematologie Herestraat 49 B-3000 Leuven België Tel.: +32 16 34 68 80 E-mailadres: estelle.verburgh@uz.kuleuven.be Mw. prof. dr. C. De Wolf-Peeters, patholoog Dienst Morfologie en Moleculaire Pathologie Correspondentie graag richten aan de eerste auteur. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. 295 v o l. 4 n r. 8-2 0 0 7-2 0 0 8 n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r H E M a t o l o g i e