St. Jacobsstraat 16 3511 BS Utrecht Postbus 2680Adresgegevens (postadres) Utrecht 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl T Datum 27 november 2014 8 mei 2015 Omschrijving Verslag jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Bernhoven te Uden VGR 1002602 Datum 29 september 2014 Plaats Uden 1. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (verder: IGZ). Op verzoek van de IGZ heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. In dit verslag van het jaargesprek treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is tijdens het jaargesprek. 2. Mededelingen en actualiteiten IGZ De IGZ verhuist op 22 december 2014 naar een centrale vestiging in Utrecht. De regiokantoren worden per 1 januari 2015 opgeheven en zullen gaan sluiten. Het ziekenhuis ontvangt hierover een formeel verhuisbericht van de IGZ. Mevrouw drs. J.J.M. Hansen, hoofdinspecteur curatieve zorg verlaat per 1 november 2014 de IGZ. Zij gaat werken voor de WHO. De IGZ heeft op de ochtend van het jaargesprek een onaangekondigd bezoek uitgevoerd op de afdeling SEH en chirurgie. Ziekenhuis De heer, algemeen directeur is in verband met ziekte tijdelijk afwezig. Zijn taken worden waargenomen door de andere leden van het directiecomité. Bernhoven is vorig jaar verhuisd naar een nieuwe locatie in Uden. De verhuizing is goed verlopen. Het ziekenhuis is het eerste ziekenhuis in Nederland dat onder de nieuwe bouwvoorwaarden heeft gebouwd. Pagina 1 van 8
Hiervoor staat een lening bij een commerciële partij uit, wat voor het ziekenhuis extra druk op het afleggen van financiële verantwoording geeft. Bernhoven is bezig met het doorvoeren van de integrale bekostiging 2015. De intentie is dat elke specialist in loondienst gaat. In eerste instantie zou er vanuit het ministerie een transitieregeling komen die de transitie vrijgevestigd naar loondienst zou faciliteren. Het transitie geld wordt echter op naam uitgekeerd, waardoor specialisten die in 2014 zijn begonnen in vrije vestiging geen aanspraak kunnen maken. Er is baat bij een goede regeling om iedereen die in loondienst wil gaan werken te faciliteren. Dit is besproken met VWS en de Orde van medisch specialisten. In het ziekenhuis bestaat sinds januari 2014 een governance structuur, bestaande uit een algemeen directeur die voorzitter is van het directiecomité wat uit meerdere leden bestaat waaronder twee medisch specialisten in de rol van medisch directeur. Bij het implementeren van deze nieuwe structuur spelen nog veel uitdagingen. Medisch leiders geven leiding aan een RVE (dokter in the lead) echter medisch specialisten zijn in een RVE elkaars gelijken en kennen geen hiërarchische structuur. Als iemand in een RVE niet functioneert, worden ze door de RVE-leiding hierop aangesproken. De IGZ wijst erop dat de raad van bestuur eindverantwoordelijk is voor kwaliteit en veiligheid en daarop aanspreekbaar door de IGZ. 3. Dashboard kwaliteit en veiligheid Het ziekenhuis werkt aan een dashboard waarin maandelijks geüpdate actuele kwaliteitsinformatie komt te staan. Op dit moment is deze informatie voor een aantal indicatoren hierin opgenomen. Afhankelijk van de behoefte per (R)VE worden meer gespecialiseerde dashboards ontwikkeld. Dit sluit aan bij de ontwikkeling om de verantwoording voor registratie en ontsluiting van indicatoren meer te decentraliseren naar de (R)VE s. Momenteel is een proces in gang gezet waarbij grote delen van de zorg opnieuw ingericht worden en indicatoren hier direct aan gekoppeld worden. Hierdoor zal er meer aansluiting van registratie op werkprocessen op de afdeling ontstaan. Met de komst van de nieuwe ziekenhuisstructuur in 2014 is ook de review structuur aangepast. Alle RVE s en VE s leggen verantwoording af aan een van de medisch directeuren. Per kwartaal vindt een review gesprek plaats. In deze overleggen worden indicatoren besproken aan de hand van risico s weergegeven in stoplichtkleuren. De kwaliteit van zorg is het primaire onderwerp van het overleg. In de nieuwe structuur is veel gedelegeerd naar RVE s, zij kunnen direct worden aangesproken op kwaliteit. Informatie uit audits wordt ook aan het directiecomité gestuurd. Elk kwartaal wordt een rapportage van de incidentmeldingen en de voortgang op VMS-thema s naar het directiecomité gestuurd. In het verleden werden verbetermaatregelen die hieruit volgden centraal verzameld en gevolgd, nu is dit belegd bij de RVE s zodat hier meer verantwoordelijkheid komt te liggen voor de opvolging en men meer bewust wordt van de redenen voor registratie. Pagina 2 van 8
4. Bespreking patiëntenproces kwetsbare oudere patiënt met een heupfractuur Indicatiestelling, (spoed)opname en verwijzing De oudere patiënt met een heupfractuur wordt op de SEH opgevangen door de SEH arts of de ANIOS. Op dit moment wordt de patiënt buiten kantooruren opgevangen door de ANIOS, maar men is bezig de formatie SEH artsen uit te breiden zodat er vanaf januari 2015 een 24/7 dekking van SEH artsen is. De achterwacht voor de traumatologie buiten kantooruren zijn afwisselend de chirurgen en de orthopeden. Op de SEH wordt de patiënt gediagnosticeerd en wordt de chirurg of orthopeed geïnformeerd. Binnen 24 uur 1 is elke heupfractuur geopereerd mits er geen redenen voor uitstel of niet opereren zijn. De voorgeschiedenis wordt opgevraagd bij het verzorgingstehuis of huisarts van de patiënt en geverifieerd op de SEH. Medicatielijsten worden op eenzelfde wijze verkregen en gecontroleerd door de ANIOS of de apothekersassistente. De afspraak is dat dit binnen 24 uur gebeurd. Dit vormt soms een probleem als een patiënt niet uit de regio komt, met de komst van het landelijk schakelpunt hoopt men dit probleem te ondervangen. Daarnaast is het registreren van de medicatieverificatie iets dat nog verbetering behoeft, maar verificatie wordt wel altijd uitgevoerd. Bij kwetsbare ouderen wordt altijd de geriater in consult gevraagd. Op dit moment is het in verband met capaciteitsproblemen nog niet mogelijk de geriater altijd op de SEH te laten komen, in dat geval komt de geriater naar de afdeling na de ingreep. Behandelbeperkingen en beleid bij reanimeren, worden op de SEH in het dossier vastgelegd. Bij het inspectiebezoek aan de afdeling bleek dit niet in alle gevallen vastgelegd in het medisch dossier. In de toekomst wil men alle complexe electieve OK-patiënten multidisciplinair bespreken en hierbij ook behandelbeperkingen meenemen. Coördinatie en samenwerking In Bernhoven zijn alleen gecertificeerd traumachirurgen werkzaam. De chirurg/orthopeed die de operatie uitvoert is de hoofdbehandelaar van de patiënt. De geriater is een consultatief specialisme en nooit hoofdbehandelaar van de patiënt met een heupfractuur. De traumachirurgen en orthopeden nemen samen met acht andere ziekenhuizen deel aan het geriatrisch fractuurprogramma, waarbij het zorgpad van een geriatrische patiënt met een fractuur multidisciplinair wordt bekeken en registraties onderling worden vergeleken. Bernhoven is hierin koploper. Dit hangt samen met de doelstelling van het ziekenhuis om een senior friendly hospital te worden. De chirurgen en orthopeden uit Bernhoven sluiten niet aan bij MDO s van externen. De neurologen doen dit wel, in een consultatieve functie. De specialisten zijn voor externe organisaties laagdrempelig bereikbaar en worden regelmatig benaderd voor overleg. 1 In reactie van 18 november 2014 op het conceptverslag melden de medisch directeuren dat dit binnen twee kalenderdagen moet zijn dat elke heupfractuur wordt geopereerd. Pagina 3 van 8
Behandeling Voorafgaand aan de operatie, op de holding, wordt antibioticaprofylaxe toegediend. De IGZ zag tijdens haar bezoek een dossier waarin de antibiotica niet op tijd werd toegediend. Het ziekenhuis zegt hier actief op te sturen en dat het bewustzijn hiervan goed ingebakken zit. De toediening van antibioticaprofylaxe is opgenomen in de time-out procedure, zonder deze vraag te beantwoorden wordt de ingreep niet gestart. Voor elke preoperatieve patiënt wordt een time-out formulier ingevuld. Hier zijn nog wel verbeteringen op te maken, een stopmoment moet ook daadwerkelijk stoppen betekenen en dit moet goed geregistreerd worden. Er wordt op de indicator Time-out door het ziekenhuis nog niet 100% gescoord maar 91,6% gescoord, dit lijkt niet te wijten aan een specifieke vakgroep. Er wordt op dit onderwerp actief ingezet. Zo neemt het ziekenhuis deel aan de IMPROVE studie van het Radboud ziekenhuis. Doel van deze studie is een verbeterde implementatie van de stopmomenten en een verbetering van de compliance hiervan. Zowel orthopeden als traumachirurgen voeren heupoperaties uit in de verhouding 20:80. Wel hebben de chirurgen elk hun eigen specialisaties hierbij. Er is een gezamenlijke traumabespreking. In deze besprekingen worden onder andere complicaties en complexe casussen besproken. De protocollen voor het behandelen van een heupfractuur zijn in overleg opgesteld. VMS thema vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt Sinds kort beschikt het ziekenhuis over een SIT-team. In het SIT-team zijn na uitbreiding met 2 internist- intensivisten, 24/7 intensivisten beschikbaar. Bij een afwijkende SIT score wordt eerst met de hoofdbehandelaar overlegd, indien de score hoger is dan 7 wordt direct het SIT-team gebeld. Indien een patiënt overgeplaatst wordt naar de IC, dan wordt de intensivist hoofdbehandelaar. Op 30 september 2014 wordt de IC gevisiteerd. Momenteel bekijkt men of de SBAR-methode ingevoerd kan worden om de communicatie tussen arts-assistenten, medisch specialisten en verpleegkundigen te verbeteren. In de verloskunde werkt men hier al mee en is men erg tevreden. Zorg en monitoring Het percentage heroperaties na heupfracturen is voor de collum femoris fracturen geopereerd met zowel interne fixatie als endoprothese al drie jaar 0%. Hierover is voorafgaand aan het jaargesprek een vraag gesteld door de IGZ. Met als antwoord dat er uiteindelijk toch vier heroperaties plaatsgevonden hebben afgelopen jaar. De IGZ vraagt naar de reden van deze discrepantie deze volgt. In de kliniek is het elektronisch voorschrijfsysteem (EVS) voor medicatie geïmplementeerd. Poliklinisch wordt het EVS per 1 januari 2015 ingevoerd. Daarnaast wordt per 1 januari 2015 een apothekersassistente toegevoegd aan de PPO (preoperatieve polikliniek), zodat voor opname (> 24 uur) de medicatie wordt geverifieerd en voorbereid in EVS. Een vervolgstap die het ziekenhuis wil maken is invoeren van het toedieningsregistratiesysteem. In de toekomst er een ontwikkeling kunnen zijn dat thuismedicatie in het ziekenhuis behouden kan worden, om fouten hiermee te voorkomen. Pagina 4 van 8
Bij electieve opnames wordt in de verpleegkundige anamnese gescreend op delirium met de delirium observatie schaal (DOSS). Bij een hoge score wordt een deskundige in consult gevraagd. Er wordt dan bloedonderzoek gedaan of een ECG gemaakt, waarna behandeling ingezet kan worden. In Bernhoven wordt zo min mogelijk gebruik gemaakt van vrijheidsbeperkende maatregelen. Wel worden er POZI bedden gebruikt. Andere valpreventieve middelen zijn lage bedden, matten naast de bedden en met name het actief betrekken van familie. Het aantal valincidenten is door deze maatregelen afgenomen. In de toekomst wil men toe naar bewegingsgevoelige camera s, hiervoor wordt een pilot ingezet. Tijdens het bezoek is de screening op pijn bekeken. Pijn wordt momenteel dubbel geregistreerd door middel van een digitaal scan systeem en op papier. In de toekomst wil men volledig digitaal gaan werken. De acute pijnservice is actief betrokken en ook in de nacht telefonisch bereikbaar via de dienstdoend medewerker anesthesiologie. Ontslag en overdracht De IGZ vraagt of de aandachtspunten uit de handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg van de KNMG zijn uitgewerkt. Het ziekenhuis geeft aan dat hier aandacht voor is gevraagd met behulp van een brief naar de RVE s met daarin de punten uit de checklist opgenomen. Doordat er in Bernhoven geen arts-assistenten werkzaam zijn is het wel eens lastig ontslagbrieven op tijd te versturen. Het beleid is hier nu op aangescherpt. Er gaat altijd direct een bericht mee met de patiënt bij ontslag. Ook de huisarts krijgt bericht. In de toekomst wil men hier een stopmoment van maken, waardoor de patiënt pas met ontslag kan als er een ontslagbericht is. Sinds kort hebben verzorg- en verpleegtehuizen in de regio ook inzage in onderdelen van de digitale dossiers van Bernhoven. Een hiaat is nog wanneer de patiënt zich meldt bij een huisartsenpost, hier beschikt men niet over de informatie van de patiënt. De IGZ vraagt ook op de andere onderdelen na te gaan of de handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg van de KNMG voldoende is ingebed. Uitkomsten van zorg (patiënt) Tot nog toe zijn er in het ziekenhuis twee dossieronderzoeken gedaan naar aanleiding van afwijkende SMR s. Dossieronderzoek kost het ziekenhuis (nog) veel tijd doordat het handmatig gedaan wordt. Daarnaast heeft dossieronderzoek alleen zin als dossiers goed ingevuld zijn, de grootste zorgen zijn de leesbaarheid van de dossiers en het aftekenen. In 2015 zal het klinisch EPD geïmplementeerd worden. Het ziekenhuis onderzoekt daarnaast of er een module voor het uitvoeren van dossieronderzoek aangeschaft kan worden. Alle maatschappen registreren en bespreken complicaties. Ook in de review gesprekken komt dit terug. In de toekomst wil men complicaties centraal inzichtelijk maken en de verbetermaatregelen evalueren, om zo een verdiepingsslag te kunnen maken. Pagina 5 van 8
Er worden per vakgroep geen afzonderlijke jaarverslagen opgesteld, dit wordt samen met de RVE gedaan. De complicaties maken hier geen onderdeel van uit. Evaluatie van zorg Knie- en heupprotheses worden door orthopeden uitgevoerd, de POWI s hierbij zijn laag. Dit is onder meer te danken aan dragen van maanpakken tijdens de ingreep en het dichthouden van de deuren. Afgesproken wordt dat het percentage POWI s naar de IGZ wordt gestuurd. Er is voor het Jeroen Bosch Ziekenhuis en Bernhoven gezamenlijk ongeveer 3 fte aan ziekenhuishygiënisten beschikbaar. Periodiek is er overleg tussen de medisch directeuren en de ziekenhuishygiënisten, thema s als POWI s worden dan besproken. Momenteel is er veel aandacht voor kledingvoorschriften, project dresscode gaat in het najaar van start, hier stuurt men strak op. VIM meldingen maken onderdeel uit van kwartaalrapportages. Per kwartaal wordt gekozen om één thema te bespreken. Medicatie en valincidenten zijn onderwerpen waar veel over gemeld wordt. De V-teams komen regulier bij elkaar. Daarnaast is er per kwartaal een begeleidings & scholingsbijeenkomst voor deze V-teams. De meeste RVE s en VE s beschikken over een eigen verbeterteam, enkele zijn geclusterd. Een verbetering die hieruit voortkomt is het zorgpad interne geneeskundige diabeteszorg. De SEH zet in op de verkorting van de relatief lange wachttijden. Zo heeft de radiologie een pilot gestart op het voor laten gaan van spoedpatiënten op reguliere patiënten. Per januari 2015 zullen er tijdens kantooruren meer medisch specialisten op de SEH aanwezig zijn wat ook een positief effect heeft op de doorlooptijden. Daarnaast blijven met de komst van de huisartsenpost de zelfverwijzers uit het ziekenhuis en worden de diensten van de SEH-artsen zoveel mogelijk aangepast op de pieken in patiënten op de SEH. De IGZ vraagt om in de communicatie naar de patiënt helder te zijn dat patiënten met hun klacht ook rechtstreeks naar de klachtencommissie kunnen. Het ziekenhuis gaat dit punt aanpassen en de klachtenprocedure evalueren. Periodiek is er overleg tussen een van de medisch directeuren en de klachtenfunctionarissen. Klachten worden ook in review gesprekken besproken. Iedere (R)VE participeert minimaal 1 maal per twee jaar in een patiënttevredenheid onderzoek. Sinds begin dit jaar participeert Bernhoven tevens in de CQ-index. Op de polikliniek is gestart met een pilot van het PPP-instrument, waarbij patiënten met behulp van een tablet input kunnen leveren. De uitkomsten hiervan worden dagelijks door het hele team besproken. Tevens worden er spiegelgesprekken gedaan, afdelingen vragen hier steeds vaker naar. De cliëntenraad (CR) is actief, zij adviseren het management regelmatig. De CR ontvangt informatie uit de VIM-meldingen. Eenmaal per jaar is er overleg tussen de VAR en de CR. Één lid van de CR is ook lid van de kwaliteitsraad in het ziekenhuis. Pagina 6 van 8
5. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Tijdens het bezoek van de IGZ is de medicatiekamer op de afdeling chirurgie bekeken. De ruimte is erg krap voor de bereiding van medicatie door meer dan één verpleegkundige tegelijk. In april 2014 heeft het ziekenhuis een audit gedaan op de dubbelcheck bij toediening, hieruit bleek dat dit nog niet in alle gevallen gebeurde. Het probleem ligt bij de verpleegkundige capaciteit. Momenteel kijkt men naar een oplossing. Op de OK s loopt een pilot met een apparaat dat voorleest wat er een medicatie toegediend wordt. De IGZ vraagt de richtlijn/vms thema naast de uitvoering te leggen en daar waar nodig verbetering in te zetten. De apotheker en de deskundige infectiepreventie kunnen gezien hun deskundigheid hieraan bijdragen. (Dis)functioneren vakgroepen en professionals Alle verpleegkundigen zijn opnieuw geregistreerd. Dit wordt via een sluitend systeem bijgehouden door de afdeling P&O. Ook heeft het verpleegkundig platform aan dit onderwerp een symposium gewijd. Er lopen geen trajecten van afscheid nemen van professionals wegens niet functioneren. IFMS Het streven voor deelname van specialisten aan de IFMS was eens per drie jaar. Inmiddels is elke specialist een keer aan de beurt geweest en kijkt men naar een alternatief systeem met meer intervisie, zoals groeps-ifms. De medisch specialisten krijgen na het doorlopen van twee IFMS trajecten te weinig nieuwe inzichten. De groeps-ifms zou resulteren in meer transparantie tussen collega s. VAR De positionering van de VAR is in ontwikkeling, mede gezien de nieuwe governancestructuur bleek de positie van de VAR onduidelijk. Inmiddels is besloten dat de VAR direct onder de medisch directeuren komt te vallen. Een koppeling naar de VE Kwaliteit & Veiligheid wordt gemaakt. Momenteel wordt gekeken naar wat er nodig is om het draagvlak van de VAR uit te breiden, op dit moment is dit nog onvoldoende is ontwikkeld. Overig Uit het bezoek blijkt dat een vraag over BRMO mist op het anamnese formulier. Het ziekenhuis gaat dit aanpassen. De IGZ vraagt uitleg over het hoge aantal patiënten van 70 jaar en ouder die zich poliklinisch bij de cardioloog hebben gepresenteerd voor een EAC. Het ziekenhuis gaat hier naar kijken en stuurt de IGZ de verklaring. Pagina 7 van 8
6. Afspraken en vaststelling verslag jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt 2 : - Het ziekenhuis informeert voor 1 januari 2015 de IGZ over de reden van de discrepantie in aantal heroperaties aangeleverd via de indicatoren van de IGZ en aantal heroperaties aangeleverd naar aanleiding van de vraag om aanvullende informatie ter voorbereiding op het jaargesprek. - Het ziekenhuis stuurt voor 1 januari 2015 de IGZ het percentage POWI s bij knie en heupprotheses. - Het ziekenhuis stuurt de IGZ voor 1 januari 2015 de verklaring voor het grote aantal patiënten die zich bij de cardioloog hebben gepresenteerd voor een EAC. De IGZ heeft het voornemen het definitieve verslag openbaar te maken via haar website www.igz.nl. De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het verslag van het jaargesprek. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. 2 Op 18 november 2014 heeft Bernhoven de inspectie van genoemde informatie voorzien. Pagina 8 van 8