Aortaklepkeuze: Naar optimale beslisvorming Prof Dr JJM Takkenberg Afdeling Thoraxchirurgie Erasmus MC
Disclosures: none
Deze presentatie Aortaklepvervanging: Hoe bepalen we de beste optie voor de individuele patient? Wetenschappelijk bewijs /richtlijnen Patientkarakteristieken Geinformeerde patientenpreferenties Team effort Take home message
Chirurgische aortaklepvervanging
Wetenschappelijk bewijs Overleving na implantatie met een mechanoprothese en bioprothese verschilt gemiddeld niet De risico s op klepgerelateerde complicaties over tijd verschillen met een mechanoprothese en een bioprothese en zijn leeftijdsafhankelijk Het type complicaties met een mechanoprothese en bioprothese verschilt wezenlijk
18-60 jaar
65-80 jaar
Life-time risk of reoperation with mechanical and bioprostheses 60 Life-time risk (%) 50 40 30 20 Reoperation risk Biological valve Reoperation risk Mechanical valve 10 0 50 55 60 65 70 75 Age at valve implantation
Life-time risk of reoperation and bleeding with mechanical and bioprostheses 60 Life-time risk (%) 50 40 30 20 Reoperation risk Biological valve Reoperation risk Mechanical valve Bleeding risk Biological valve Bleeding risk Mechanical valve 10 0 50 55 60 65 70 75 Age at valve implantation
Wat is belangrijk voor de patient? QOL
ESC/EACTS VHD Guidelines: mechanoprothese A mechanical prosthesis is recommended according to the desire of the informed patient and if there are no contraindications for long-term anticoagulation. A mechanical prosthesis is recommended in patients at risk of accelerated structural valve deterioration. A mechanical prosthesis is recommended in patients already on anticoagulation because of a mechanical prosthesis in another valve position. A mechanical prosthesis should be considered in patients aged < 60 years for prosthesis in the aortic position and < 65 years for prosthesis in the mitral position. A mechanical prosthesis should be considered in patients with a reasonable life expectancy, for whom future redo valve surgery would be at high risk. A mechanical prosthesis may be considered in patients already on long-term anticoagulation due to high risk for thromboembolism. Class I I I IIa IIa IIb Level C C C C C C European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs109 & European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2012 - doi:10.1093/ejcts/ezs455).
ESC/EACTS VHD Guidelines : bioprothese Class A bioprosthesis is recommended according to the desire of the informed patient. I C A bioprosthesis is recommended when good quality anticoagulation is unlikely (compliance problems, not readily available) or contraindicated because of high bleeding risk (prior major bleed, comorbidities, unwillingness, compliance problems, lifestyle, occupation). A bioprosthesis is recommended for reoperation for mechanical valve thrombosis despite good long-term anticoagulant control. A bioprosthesis should be considered in patients for whom future redo valve surgery would be at low risk. A bioprosthesis should be considered in young women contemplating pregnancy. IIa C I I IIa Level C C C A bioprosthesis should be considered in patients aged > 65 years for prosthesis in aortic position or > 70 years in mitral position, or those with life expectancy lower than the presumed durability of the bioprosthesis. IIa C European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs109 & European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2012 - doi:10.1093/ejcts/ezs455).
De opinie van de patiënt (voorlopige resultaten) Prospectieve studie onder ca. 115 patiënten in Erasmus MC, LUMC en UMC Utrecht die aortaklepvervanging moesten ondergaan Patiënten willen betrokken worden bij de aortaklepkeuze Patiënten worden niet altijd betrokken bij de aortaklepkeuze Patiënten zijn niet altijd voldoende geïnformeerd
De opinie van de professional Hoe vaak betrekt u de patiënt bij de keuze voor een aortaklepprothese? Nooit Soms Regelmatig Vaak Altijd
In hoeverre acht u de keuze voor een mechano- of een bioprothese waarschijnlijk? * Vrouw, 70 jr, AOS * Man, 65 jr, AOS Man, 66 jr, AOS, hyperparathyreoïdie, coronairlijden, * LVF Man, 50 jr, AOI, cystenieren, dialyse Man, 64 jr, AOS, AF, Acenocoumarol * Vrouw, 30 jr, AOI, kinderwens No preference Geen voorkeur
Hartklepkeuzehulp Een hulpmiddel waarmee bewijs begrijpelijk wordt gemaakt voor patiënten en waarmee hun voorkeuren in kaart worden gebracht Initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie, in samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, de Nederlandse Hartstichting en de Hart&Vaatgroep
Testen van de Hartklepkeuzehulp Zorgt het gebruik van de Hartklepkeuzehulp voor een betere besluitvorming en een betere QoL? Volwassen patiënten die geaccepteerd zijn voor AVR en/of MVR RCT (multicenter) Beslisvormingsproces met hartklepkeuzehulp Beslisvormingsproces zonder hartklepkeuzehulp
Take home message Overleving na aortaklepvervanging is niet geassocieerd met het geimplanteerde kleptype Idealiter wordt een aortaklepkeuze gemaakt in het hartteam door het wegen van: Wetenschappelijk bewijs De unieke eigenschappen van de patient Geinformeerde patientenpreferenties 2012-2014 SKMS project Hartklepkeuzehulp: Een evidence-based keuzehulp voor patienten
Nuttige mindset: Perspectieven kunnen verschillen