MRI van de borst. MRI of the breast

MRI van de borst MRI of the breast Auteurs Trefwoorden Key words J. Veltman, C. Boetes en J.G. Blickman mammacarcinoom, MRI, detectie, stagering breastcancer, MRI, detection, staging Samenvatting In het afgelopen decennium heeft MRI van de mamma een steeds prominentere plaats gekregen in de beeldvorming van de mamma. MRI heeft zich hierin een plaats kunnen veroveren omdat MRI een duidelijk toegevoegde waarde heeft op de bestaande beeldvormende technieken. In dit artikel wordt de rol van MRI bij zowel het screenen, de preoperatieve stagering als bij het vervolgen van patiënten met borstkanker besproken. (Ned Tijdschr Oncol 2005;2:140-6) Summary Over the last decade the role of MRI in the imaging of the breast has rapidly increased, because MRI has proven to be a useful adjunct to mammography and ultrasound. In this paper the role of breast-mri in the detection, staging and follow-up of women with breast cancer will be discussed. Inleiding Het mammacarcinoom is de meest voorkomende maligniteit bij de vrouw. In Nederland worden per jaar circa 10.000 nieuwe gevallen van borstkanker gevonden. Bij de detectie en de stagering van het mammacarcinoom wordt over het algemeen gebruik gemaakt van mammografie en echografie als beeldvormende technieken. Mammografie is thans het meest gebruikte onderzoek voor het detecteren van het mammacarcinoom. Dit komt met name omdat mammografie in Nederland gebruikt wordt om alle vrouwen tussen de 50 en 75 jaar eens in de twee jaar te screenen op mammacarcinoom. Niet alle tumoren zijn helaas zichtbaar met mammografie en het blijkt dat het grootste aantal van de gevonden afwijkingen bij screening niet op een carcinoom berusten. 1 Echografie wordt gebruikt voor de differentiëring tussen solide en cysteuze processen. Het speelt daarnaast een belangrijke rol bij de histologische evaluatie van laesies in de mamma. 2 In het afgelopen decennium heeft MRI zich een plaats verworven in de detectie en stagering van het mammacarcinoom en het heeft bewezen van toegevoegde waarde te zijn op de andere beeldvormende modaliteiten. Doordat MRI in staat is tumoren te detecteren die zowel mammografisch, echografisch als bij lichamelijk onderzoek occult zijn, heeft MRI zich een plaats verworven in de beeldvorming van de borst. 3 De sensitiviteit van MRI voor de detectie van invasieve tumoren is hoog en varieert in de literatuur van 94-100%. 4 In dit artikel worden de verschillende toepassingen van MRI bij detectie, stagering en follow-up van vrouwen met een mammacarcinoom besproken. Screening Bij het screenen op mammacarcinoom is mammografie momenteel het meest gebruikte onderzoek. De sensitiviteit van mammografie is, in het bijzonder bij jongere vrouwen, echter beperkt. Bij vrouwen jonger dan 50 jaar heeft mammografie een sensitiviteit van 64%, bij vrouwen ouder dan 50 jaar is dit >80%. 5 Dit verschil wordt veroorzaakt door het compactere klierweefsel bij jongere vrouwen. MRI heeft een zeer goede sensitiviteit voor het detecteren van het mammacarcinoom (94-100%) waarbij de densiteit van de borst niet van invloed is (zie Figuur 1, pagina 141). 4 Een MRI-onderzoek kan echter ook aanleiding geven tot fout-positieve uitslagen. Indien het onderzoek niet in de goede fase van de menstruele cyclus wordt uitgevoerd, N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E VOL. 2 NR. 4-2005 140

A B Figuur 1. Mammografie en MRI van de linkerborst van een vrouw (37jaar) die vanwege een familiaire belasting voor het krijgen van een mammacarcinoom jaarlijks met beide technieken wordt gescreend. A. De mammografie laat behoudens veel klierweefsel geen afwijkingen zien. B. MRI laat een ronde laesie zien (pijl) met daaronder een kleinere laesie. Deze laesies bleken na excisie te berusten op een invasief ductaal carcinoom. namelijk de tweede week, bestaat de kans dat aankleurend normaal klierweefsel niet gedifferentieerd kan worden van een tumor. 6 MRI is vooral geschikt voor de detectie van invasieve tumoren. Voor niet-invasieve tumoren, zoals het ductaal carcinoom in situ (DCIS), is MRI aanzienlijk minder gevoelig. Dit type is mammagrafisch wel goed te detecteren, met een sensitiviteit van 86% tijdens screening, door de aanwezigheid van microcalcificaties die kenmerkend zijn voor DCIS. 7 De hoge sensitiviteit maakt MRI bij uitstek geschikt om als screeningsmodaliteit te gebruiken. In onderzoeksverband wordt MRI al naast mammografie gebruikt voor het screenen van vrouwen met een verhoogd risico op het krijgen van een mammacarcinoom. Dit verhoogde risico is gebaseerd op familieanamnese of dragerschap van de BRCA1- of BRCA2-genmutaties. Hierbij is gebleken dat MRI beter in staat is tumoren te detecteren bij deze groep vrouwen. Hoewel mammografie in deze studie slechts 18 van de 45 tumoren heeft gedetecteerd, waren er ook 8 tumoren alleen op mammografie zichtbaar. 8 Implementatie van MRI in een algemeen screeningsprogramma zoals mammografie, geeft echter momenteel nog praktische problemen. Ten eerste kan niet iedereen met MRI gescreend worden. Vrouwen met bijvoorbeeld extreem overgewicht, claustrofobie, allergie voor het gebruikte contrastmiddel, pacemaker of met cochleair implantaat kunnen niet met MRI worden gescreend. Ten tweede is er nog niet genoeg MRI-capaciteit om MRI als screeningsmodaliteit in te zetten. Hoewel MRI heeft bewezen bij vrouwen met een verhoogd risico op een mammacarcinoom superieur te zijn voor de detectie, is hiermee nog niet bewezen dat MRI ook kosteneffectief is. Preoperatieve stagering Bij de stagering en behandeling van mammacarcinoom is het nauwkeurig bepalen van de tumoromvang en de detectie van andere laesies van groot belang. Voor het bepalen van de tumoromvang van invasieve tumoren blijkt MRI nauwkeuriger te zijn dan mammografie of echografie. 9 Wat betreft het DCIS is aangetoond dat MRI mammografisch occulte laesies kan aantonen. Dit geldt echter tevens andersom. 10 Doordat men met MRI in staat is een tumor nauwkeurig te stageren, kan MRI helpen het aantal vervolgoperaties te reduceren. Initiële resultaten hebben laten zien dat MRI hierdoor een kostenbesparing oplevert. 11 Het is ook aangetoond dat het preoperatief uitvoeren van een MRI het aantal recidieven doet afnemen door aanpassing van het therapeutisch/chirurgisch beleid. 12 141 VOL. 2 NR. 4-2005 N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E

Figuur 2. 3D MIP van een preoperatieve MRI bij een patiënte met een bewezen invasief ductaal carcinoom. Naast het reeds bekende carcinoom (verticale pijl) werd bij dit onderzoek een tweede laesie waargenomen (horizontale pijl). Als gevolg van deze bevinding werd er, in overleg met de patiënte, besloten af te zien van borstsparende therapie. Postoperatief bleek ook deze tweede laesie te berusten op een invasief ductaal carcinoom. MIP = maximale-intensiteitsprojectie. Bij ongeveer 60% van de vrouwen met een mammacarcinoom wordt, pathologisch, meer dan één laesie gevonden in de aangedane borst. 13 De aanwezigheid van een tweede laesie kan gevolgen hebben voor de chirurgische behandeling. Ligt deze tweede laesie in hetzelfde kwadrant dan wordt er gesproken van multifocaliteit en is het nog steeds mogelijk om borstsparende therapie (BST) toe te passen. Ligt de tweede laesie echter in een ander kwadrant (multicentriciteit), dan is BST meestal geen optie meer (zie Figuur 2). Het detecteren van verscheidene laesies is dus van belang voor het bepalen van het therapeutische beleid. Meerdere studies hebben aangetoond dat MRI, vergeleken met mammografie, een hogere sensitiviteit heeft voor de detectie van multifocaliteit en multicentriciteit. 14 MRI is ook beter in staat dan mammografie om laesies in de contralaterale mamma aan te tonen. 15 Patiënten die zich initieel presenteren met een T3- of T4-classificatie worden vaak in eerste instantie neoadjuvant behandeld. Pas in een latere fase wordt de kleiner geworden tumor chirurgisch verwijderd. Aangezien MRI in staat is de tumoromvang nauwkeurig te bepalen, is MRI ook geschikt om de respons van de tumor op de therapie te evalueren. 16 Bij de stagering van het mammacarcinoom worden de axillaire lymfeklieren momenteel vaak chirurgisch geëvalueerd met een poortwachtersklierprocedure. Bij deze procedure wordt de eerste lymfeklier, die verantwoordelijk is voor de drainage uit het tumorgebied, histologisch geëvalueerd. Het wel of niet vinden van metastasen in deze lymfeklier is in gemiddeld 95% van de gevallen representatief. 17 De evaluatie van lymfekliermetastasen door beeldvorming is al langere tijd een onderwerp waar veel onderzoek naar wordt gedaan. Echografie wordt als eerste gebruikt bij de evaluatie van axillaire lymfeklieren en heeft als voordeel dat er direct een punctie kan worden gedaan uit vergrote klieren. 18 Hoewel MRI in staat is lymfeklieren nauwkeurig af te beelden, kan ook MRI slechts een oordeel geven over mogelijke metastasering op basis van afmeting. Hierdoor worden kleinere metastasen gemist die zich in niet-vergrote lymfeklieren bevinden. Met behulp van een nieuw contrastmiddel ( ultra small particles of iron oxide : USPIO) kan MRI metastasen in lymfeklieren aantonen (zie Figuur 3, pagina 143). De eerste resultaten hiervan zijn veelbelovend. Bij patiënten met een mammacarinoom kan met een specificiteit van >90% de aanwezigheid van lymfekliermetastasen worden voorspeld. 19 De rol van deze nieuwe techniek in relatie tot de poortwachtersklierprocedure moet echter nog verder onderzocht worden. Postoperatieve evaluatie en follow-up Recidieven bij patiënten, die een BST hebben ondergaan, zijn een belangrijk klinisch probleem. Het vervaardigen van een jaarlijkse mammografie is erop gericht het recidief zo vroeg mogelijk te detecteren. In vergelijk met mammografie heeft MRI een hogere N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E VOL. 2 NR. 4-2005 142

A B Figuur 3. MRI van lymfeklieren toont een saggitaal gereconstrueerd beeld van de axilla met enkele lymfeklieren (pijlen). In vergelijking met A. is in B. duidelijk zichtbaar dat de bovenste twee klieren 24 uur na toedienen van USPIO volledig donker zijn geworden als gevolg van het opnemen van het contrastmiddel. De onderste klier laat nog altijd een wit aspect zien. Dit laatste berust op het niet-opnemen van contrastmiddel door de klier en geeft aanleiding tot verdenking op metastasering. USPIO= ultra small particles of iron oxide. sensitiviteit en specificiteit voor detectie van een lokaal recidief. 20 Het maken van een onderscheid tussen reactief en maligne weefsel is hierbij het grootste probleem van MRI. 20 Vooral in de eerste achttien maanden na chirurgie of bestraling kan dit een probleem zijn. 21 In de situaties waarin mammografie en echografie geen uitsluitsel kunnen geven, kan MRI een rol spelen. 22 Ontwikkelingen Aangezien de sensitiviteit van mamma-mri weinig ruimte voor verbetering toelaat, is de verdere ontwikkeling voornamelijk gericht op het verbeteren van de specificiteit. De in de literatuur gemelde specificiteit is sterk variabel en varieert tussen de 37-100%. 4 Het uiteindelijke doel is het minimaliseren van het aantal fout-positieve uitslagen, zodat onnodig invasief onderzoek wordt vermeden. Bij het verbeteren van de specificiteit wordt met name onderzoek gedaan naar de rol van spectroscopie en naar het nauwkeuriger evalueren van contrastaankleuring. Bij spectroscopie wordt met MRI de aanwezigheid van metabolieten in een vooraf gedefinieerd gebied gemeten. Bij het mammacarcinoom is aangetoond dat de detectie van choline een aanwijzing kan zijn voor mammacarcinoom (zie Figuur 4). De eerste resultaten laten een specificiteit van 87% zien op basis van alleen spectroscopie. 22 Het tevens detecteren van choline in normaal mammaweefsel als gevolg van verbeterde scanprotocollen en MRI-scanners met hogere veldsterkte, suggereert dat er op dit gebied nog veel werk verricht moet worden alvorens spectroscopie klinisch toepasbaar is. 23 Op dit moment wordt een bij MRI-onderzoek gedetecteerde laesie beoordeeld op basis van de morfologie en de dynamiek van de contrastaankleuring. In onderzoeksverband wordt gekeken in hoeverre het nauwkeuriger evalueren van de aankleuring, eventueel met behulp van een farmacokinetisch multicompartimentenmodel, de specificiteit nog verder kan verbeteren. In kleine laesies die gedetecteerd zijn met MRI is reeds aangetoond dat met behulp van kwantitatieve analyse met een tweecompartimentenmodel, de diagnostische accuraatheid kan worden verhoogd. In een meerderheid van de gevallen kan op deze manier invasieve diagnostiek worden vermeden. 24 Hoewel de eerste resultaten op dit gebied veelbelovend zijn, blijft het de vraag hoe hoog de specificiteit van mamma-mri moet worden alvorens afgezien kan worden van invasieve diagnostiek. Hoewel een groot deel van de MRI-gedetecteerde 143 VOL. 2 NR. 4-2005 N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E

A B Figuur 4. Detectie van choline in de mamma met MRI-spectroscopie. A. MRI van een mamma toont een transversale subtractie van een groot invasief ductaal carcinoom in de rechtermamma (pijl). Binnen deze tumor is een vierkant gebied aangegeven waarbinnen de spectroscopiemeting wordt uitgevoerd. B. Het spectrum uit het aangegeven gebied van A. De piek die choline representeert, is duidelijk zichtbaar (pijl). Deze metingen zijn uitgevoerd op een 1,5 Tesla-MRI waarbij gebruik wordt gemaakt van een mammaspoel. laesies echografisch, gestuurd door de voorkennis van de MRI, teruggevonden kunnen worden, is het tevens van belang dat er MRI-geleide biopsie en lokalisatiemogelijkheden zijn (zie Figuur 5). Verschillende methoden hebben reeds laten zien dat het nauwkeurig lokaliseren en biopteren met behulp van de MRI tegenwoordig tot de mogelijkheden behoort. 23,24 Conclusie MRI van de mamma is een sensitiever onderzoek voor het detecteren van het mammacarcinoom in vergelijking met mammografie. Dit verschil komt vooral tot uiting bij jonge vrouwen met compact klierweefsel, aangezien de sensitiviteit van mammografie hier lager is en MRI hier geen hinder van A B C Figuur 5. MRI-lokalisatie. A. Coronale opname zonder contrast. B. Subtractie. C. Opname van een door MRI-geleide geplaatste lokalisatiedraad bij een patiënte met een alleen op MRI zichtbare kleine laesie in de rechtermamma (pijl). De lokalisatiedraad is exact in de laesie geplaatst. N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E VOL. 2 NR. 4-2005 144

Aanwijzingen voor de praktijk 1. Voor het detecteren van een mammacarcinoom is MRI, in het bijzonder bij jongere vrouwen met compact borstklierweefsel, sensitiever in vergelijking met mammografie. 2. Voor het preoperatief stageren van het mammacarcinoom, met name als borstsparende therapie wordt overwogen, is MRI, in vergelijking met mammografie en/of echografie, de meest geschikte modaliteit. 3. MRI is in staat laesies, die met andere technieken niet worden aangetoond, te detecteren. Daarom is het noodzakelijk MRI-geleide histologische evaluatie te verrichten. ondervindt. Door gebruik te maken van MRI is men ook beter in staat patiënten met een mammacarcinoom te stageren. Dit kan in het bijzonder van belang zijn voor de overweging van BST. Door deze hogere sensitiviteit en de nog altijd matige specificiteit van MRI is het van belang dat verdachte laesies histologisch kunnen worden geëvalueerd. Het feit dat MRI nog altijd sterk in ontwikkeling is, komt met name de specificiteit van het onderzoek ten goede. Op dit moment is MRI reeds van toegevoegde waarde op de andere beeldvormende technieken. De exacte rol van MRI in de beeldvorming van de mamma moet in de toekomst echter nog bepaald worden. Referenties 1. Elmore JG, Armstrong K, Lehman CD, Fletcher SW. Screening for breast cancer. JAMA 2005;293:1245-56. 2. Zonderland HM, Coerkamp EG, Hermans J, Van de Vijver MJ, Van Voorthuisen AE. Diagnosis of breast cancer: contribution of US as an adjunct to mammography. Radiology 1999; 213:413-22. 3. Harms SE, Flamig DP. Breast MRI. Clin Imaging 2001;25:227-46. 4. Bedrosian I, Schlencker J, Spitz FR, Orel SG, Fraker DL, Callans LS, et al. Magnetic resonance imaging-guided biopsy of mammographically and clinically occult breast lesions. Ann Surg Oncol 2002;9:457-61. 5. Peer PG, Verbeek AL, Straatman H, Hendriks JH, Holland R. Age-specific sensitivities of mammographic screening for breast cancer. Breast Cancer Res Treat 1996;38:153-60. 6. Kuhl CK, Bieling HB, Gieseke J, Kreft BP, Sommer T, Lutterbey G, et al. Healthy premenopausal breast parenchyma in dynamic contrast-enhanced MR imaging of the breast: normal contrast medium enhancement and cyclical-phase dependency. Radiology 1997;203:137-44. 7. Ernster VL, Ballard-Barbash R, Barlow WE, Zheng Y, Weaver DL, Cutter G, et al. Detection of ductal carcinoma in situ in women undergoing screening mammography. J Natl Cancer Inst 2002;94:1546-54. 8. Kriege M, Brekelmans CT, Boetes C, Besnard PE, Zonderland HM, Obdeijn IM et al. Efficacy of MRI and mammography for breast-cancer screening in women with a familial or genetic predisposition. N Engl J Med 2004;351:427-37. 9. Boetes C, Veltman J, Die LL, Bult P, Wobbes T, Barentsz JO. The role of MRI in invasive lobular carcinoma. Breast Cancer Res Treat 2004;86:31-7. 10. Zuiani C, Francescutti GE, Londero V, Zunnui I, Bazzocchi M. Ductal carcinoma in situ: is there a role for MRI? J Exp Clin Cancer Res 2002;21(3 Suppl):89-95. 11. Esserman L, Hylton N, Yassa L, Barclay J, Frankel S, Sickles E. Utility of magnetic resonance imaging in the management of breast cancer: evidence for improved preoperative staging. J Clin Oncol 1999;17:110-9. 12. Fischer U, Zachariae O, Baum F, Von Heyden D, Funke M, Liersch T. The influence of preoperative MRI of the breasts on recurrence rate in patients with breast cancer. Eur Radiol 2004;14:1725-31. 13. Holland R, Veling SH, Mravunac M, Hendriks JH. Histologic multifocality of Tis, T1-2 breast carcinomas. Implications for clinical trials of breast-conserving surgery. Cancer 1985;56:979-90. 14. Kneeshaw PJ, Turnbull LW, Drew PJ. Current applications and future direction of MR mammography. Br J Cancer 2003;88:4-10. 15. Fischer U, Zachariae O, Baum F, Von Heyden D, Funke M, Liersch T. The influence of preoperative MRI of the breasts on recurrence rate in patients with breast cancer. Eur Radiol 2004;14:1725-31. 16. Thibault F, Nos C, Meunier M, El Khoury C, Ollivier L, Sigal- Zafrani B, et al. MRI for surgical planning in patients with breast cancer who undergo preoperative chemotherapy. AJR Am J Roentgenol 2004;183:1159-68. 17. Sandrucci S, Casalegno PS, Percivale P, Mistrangelo M, 145 VOL. 2 NR. 4-2005 N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E

Bombardieri E, Bertoglio S. Sentinel lymph node mapping and biopsy for breast cancer: a review of the literature relative to 4791 procedures. Tumori 1999;85:425-34. 18. Kuenen-Boumeester V, Menke-Pluymers M, De Kanter AY, Obdeijn IM, Urich D, Van Der Kwast TH. Ultrasound-guided fine needle aspiration cytology of axillary lymph nodes in breast cancer patients. A preoperative staging procedure. Eur J Cancer 2003;39:170-4. 19. Stets C, Brandt S, Wallis F, Buchmann J, Gilbert FJ, Heywang-Kobrunner SH. Axillary lymph node metastases: a statistical analysis of various parameters in MRI with USPIO. J Magn Reson Imaging 2002;16:60-8. 20. Mumtaz H, Davidson T, Hall-Craggs MA, Payley M, Walmsley K, Cowley G, et al. Comparison of magnetic resonance imaging and conventional triple assessment in locally recurrent breast cancer. Br J Surg 1997;84:1147-51. 21. Solomon B, Orel S, Reynolds C, Schnall M. Delayed development of enhancement in fat necrosis after breast conservation therapy: a potential pitfall of MR imaging of the breast. AJR Am J Roentgenol 1998;170:966-8. 22. Lee CH. Problem solving MR imaging of the breast. Radiol Clin North Am 2004;42:919-34, vii. 23. Veltman J, Boetes C, Wobbes T, Blickman JG, Barentsz JO. Magnetic resonance-guided biopsies and localizations of the breast: initial experiences using an open breast coil and compatible intervention device. Invest Radiol 2005;40:379-84. 24. Chen X, Lehman CD, Dee KE. MRI-guided breast biopsy: clinical experience with 14-gauge stainless steel core biopsy needle. AJR Am J Roentgenol 2004;182:1075-80. Ontvangen 10 juni 2005, geaccepteerd 20 juli 2005. Correspondentieadres Drs. J. Veltman, assistent Radiologie Mw. dr. C. Boetes, radioloog Dr. J.G. Blickman, radioloog en hoofd van de afdeling Universitair Medisch Centrum St Radboud Afdeling Radiologie Postbus 9101 6500 HB Nijmegen Tel.: 024 361 45 45 E-mail: j.veltman@rad.umcn.nl Correspondentie graag richten aan de eerste auteur. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E VOL. 2 NR. 4-2005 146