Ethiek als stagevaardigheid een leerlijn ethiek

Ethiek als stagevaardigheid een leerlijn ethiek Dit artikel is verschenen in Onderwijs en gezondheidzorg, oktober 2013. De ingeleverde tekst is hieronder hier en daar verbeterd. Voor nieuwe ontwikkelingen bij de bachelor verpleegkunde bij de HU zie het artikel 'Reflectie en ethiek: samenhang en onderscheid', aug. 2016, op deze zelfde site. Inleiding In dit artikel zal het huidige ethiekprogramma van de bacheloropleiding verpleegkunde aan de Hogeschool Utrecht (HU) gepresenteerd worden. 1 De laatste tien jaar heeft ethiek daar een significante ontwikkeling doorgemaakt. Het oude theorieonderwijs bleek weinig effectief. Vierdejaars studenten bleken bijvoorbeeld niet morele problemen te kunnen benoemen overigens geen geïsoleerd voorkomend fenomeen. 2 Het huidige ethiekonderwijs bestaat bij de HBO-V in Utrecht primair uit vaardigheidslessen. Deze lessen zijn aan de stage gekoppeld en vinden op dagen plaats waarop de studenten terugkomen van stage. Je kunt deze ontwikkeling kenschetsen als geleid door de volgende vraag: hoe kan het vak ethiek verpleegkundestudenten effectief toerusten voor de (verschillende) morele ervaringen zoals zij tijdens hun stage meemaken? De presentatie van het ethiekprogramma in dit artikel wil een bijdrage zijn aan de discussie onder welke condities ethiek het beste aan een beroepsopleiding als verpleegkunde onderwezen kan worden, welke inhouden op welk moment het beste aan de orde kunnen komen en in welke mate deze inhouden geïntegreerd met andere thema's aangeboden kunnen worden. 3 Ethisch redeneren De basis van het ethiekprogramma wordt gevormd door de training ethisch redeneren tijdens de stageperiode in het tweede studiejaar. Dit fundament wordt gelegd door ethiekdocenten. Het doel ervan is allereerst het leren herkennen van morele problemen voor zover deze op microniveau (relatie zorgvrager-zorgverlener) voorkomen. Bovendien leren studenten er deze problemen volgens een schema van 17 stappen te analyseren. Dit stappenplan is erg gedetailleerd omdat het in het begin noodzakelijk is studenten stapje voor stapje door de vele facetten van een moreel probleem te loodsen. 4 In het kader ervan komen onder meer zorgethische gezichtspunten aan de orde, zoals de wijze waarop de zorg ontvangen wordt en het perspectief van de zorgvrager. De ethische kennis en vaardigheid die studenten zich moeten eigen maken is heel basaal, met name het kunnen toepassen van de begrippen morele vraag, morele waarden, niet-morele (eigen)belangen en morele kwaliteiten (die in een introductiecollege geïntroduceerd worden). In de derde workshop staat een oefening in moreel beraad centraal. De individuele toetsopdracht bestaat uit de bespreking van een door de student zelf meegemaakte casus volgens het stappenplan. Deze bespreking wordt vooraf

gegaan door een beschrijving van de eigen waarden in de zorg. Deze laatste deelopdracht wil de studenten direct op hun eigen betrokkenheid aanspreken. Tijdens de workshops van de training is er veel ruimte om eigen casussen in te brengen en bepaalde facetten ervan te bespreken. Tijdens de eerste twee workshops wordt daarnaast geoefend met papieren casussen die ontleend zijn aan studenten uit eerdere jaren. Het gezamenlijk bespreken van een casus van een student zou deze immers ongeschikt maken voor gebruik als toetscasus. Het voordeel van een papieren casus is bovendien dat de inhoud het gezichtsveld van studenten kan verbreden en de aandacht kan vestigen op typen ervaringen waarover zij nog niet over gereflecteerd hebben (bijv. culturele diversiteit, gedrag van collega s). Uiteraard worden studenten bij de bespreking ervan op soortgelijke ervaringen aangesproken. De training ethisch redeneren wordt voorafgegaan door een probleemgestuurde opdracht in de theorieperiode van het eerste jaar. Daarbij is een bepaalde ervaring van een stagiair het uitgangspunt. Aan de hand daarvan maken de studenten kennis met wat een moreel probleem is en wat morele waarden inhouden en hoe je deze formuleert. Een opdracht van een casusbespreking tijdens de stage, gerelateerd aan deze begrippen en aan de beroepscode is nog in de ontwerpfase. Bedrijfsethiek In het derde jaar komt bedrijfsethiek ofwel organisatie-ethiek aan de orde. Hierbij krijgt het mesoniveau en dus het organisatorische kader aandacht, met name het beleid of de cultuur van een instelling of van een afdeling daarvan. Onderzoek suggereert dat bij morele problemen de organisatorische context nu een veel belangrijkere rol in de verpleegkundige praktijk speelt dan voorheen. 5 Doel van de opdracht is studenten inzicht te geven in de eisen en gewoonten van een organisatie voor zover deze met een moreel probleem samenhangen. Dat vormt een voorwaarde om ermee te kunnen omgaan. De opdracht wordt door studenten individueel of in een groepje uitgevoerd. Eerst wordt een moreel probleem gekozen dat de betrokken studenten zelf hebben meegemaakt. Het gekozen probleem moet niet alleen een organisatorische kant hebben maar ook zorggerelateerd zijn (dus te maken hebben met de kwaliteit van zorg). Te denken valt bijvoorbeeld aan een slechte planning in de thuiszorg waardoor de verpleegkundigen te laat of juist te vroeg bij cliënten arriveren, het regelmatig niet-douchen van patiënten vanwege personele onderbezetting, het laten zien van laboratoriumuitslagen aan patiënten door verpleegkundigen of het verplaatsen van claimende patiënten op hun verzoek naar een éénpersoonskamer. Het probleem wordt vervolgens geanalyseerd volgens een verkorte en

aangepaste versie van het stappenplan dat bij ethisch redeneren gebruikt wordt (de nummering van de stappen is daaraan ontleend). Stappenplan bij een bedrijfsethisch probleem I.B: Wat is de morele vraag? II.B: Analyse van de organisatie voor zover relevant.* Aandachtspunten hierbij zijn: betrokken partijen en hun belangen, wijze van beleidsvorming, beïnvloedende factoren, aard van de organisatiecultuur. II.C-E: Formulering van argumenten en de waarden en belangen daarbij. In overeenstemming met de aard van de opdracht zullen in ieder geval, naast argumenten vanuit professionele waarden, ook argumenten vanuit belangen van de organisatie vermeld moeten worden.* III.A: Een afweging. Geef de waarde(n) en eventueel het belang aan waardoor jij je laat leiden en licht dit toe. III.B: De ontwikkeling van een strategie om het probleem aan te pakken. Geef aan hoe je tot een bepaald beleid van de afdeling (organisatie) inzake het morele probleem kunt komen. Maak hierbij onderscheid tussen wat op korte termijn mogelijk is en wat op langere termijn. Geef in het kader van deze stap je rekenschap van de voor- en nadelen van het voorgestane beleid voor de verschillende betrokkenen*. III.C: Welke morele kwaliteiten zijn nodig voor de uitvoering van deze strategie? * Gebruik in dit verband bedrijfsethisch gerelateerde literatuur. De opdracht bedrijfsethiek en ook die van normatieve professionaliteit (zie hierna) zijn op de volgende manier ingebed in de onderwijsorganisatie. Het uitwerken van de opdrachten wordt ondersteund door een hoorcollege en een workshop. De workshops worden zowel door ethiekdocenten als enkele verpleegkundedocenten gegeven. Op deze wijze blijft ethiek geen eilandje binnen de opleiding. De opdrachten maken als toetsen deel uit van het stageportfolio. De workshop bij bedrijfsethiek kan beginnen met een rondje naar aanleiding van de vraag aan welke morele problemen de studenten in verband met de opdracht denken. Bij een casus kan gevraagd wordt wat de morele vraag is, wat de link met de organisatie precies is en of dat wel voldoende in de vraag tot uitdrukking komt. In overleg met de studenten kan daarna een van de genoemde problemen uitgekozen worden voor een globale bespreking. Aan de ene kant beoogt deze bespreking de kennis van ethische begrippen op te frissen. Anderzijds wil deze bespreking de organisatorische kanten van het probleem bij de analyse en het plan van aanpak naar voren halen. Dat is belangrijk want de uitwerking van de opdracht wil nog wel eens in meerdere of mindere mate op microniveau blijven steken. Normatieve professionaliteit In het laatste studiejaar van de verpleegkundige beroepsopleiding staat normatieve professionaliteit centraal en dus het juist handelen als professional. Het begrip geeft aan dat het zich bezighouden met het morele in de beroepspraktijk in het betere geval niet enkel plaatsheeft tijdens incidenten (ondervonden problemen) maar eigen is aan een professionele

houding van de verpleegkundige. In vergelijking met de vorige programmaonderdelen ligt de focus van de opdracht nu uitdrukkelijker op het handelen. De opdracht is daarbij toegespitst op verantwoordelijkheid nemen en zich verantwoorden. Het doel ervan is allereerst de competentie van juist handelen in een organisatorische context te vergroten. Een ander doel is de eigen visie op de zorg zoals die in het handelen tot uiting komt te kunnen verwoorden en zich er rekenschap van te kunnen geven. Het vertrekpunt van de individuele opdracht is een bepaalde interventie in het kader van een moreel probleem welke de student zelf heeft uitgevoerd. De gekozen interventie moet het karakter hebben van verantwoordelijkheid nemen met het oog op goede zorg. Voorbeelden hiervan zijn voorbeeldgedrag, het aanspreken van collega s op hun gedrag of de effecten daarvan, het hebben van een moreel overlegmoment met bijvoorbeeld een leidinggevende of het organiseren van een moreel beraad. Een illustratie van voorbeeldgedrag vormt de volgende casus. Door een schoonmaker werden abusievelijk plastic zakken met kleding weggegooid. De getroffen patiënte klaagde hierover maar de verpleegkundigen gingen hier echter niet op in. Toen de stagiair enkele dagen na het incident dienst had zorgde hij ervoor dat de patiënte een schadevergoeding kreeg. De patiënte was daarna voldaan. Een ander voorbeeld van een interventie is het vasthoudend bij een arts de vraag opwerpen of een intensief onderzoek bij een terminale patiënt wel echt nodig is. Opdracht normatieve professionaliteit 1) Schrijf je ervaring met een bepaalde interventie, je casus, uit. Je beschrijft de situatie zowel op micro- als mesoniveau. Je beschrijft niet alleen de interventie maar ook de effecten ervan. 2) Analyseer nu de casus: o Formuleer het morele probleem dat aan de orde was. o Analyseer welke morele waarden, (niet-morele) belangen, morele houdingen / kwaliteiten bij de verschillende partijen die in de beschreven situatie een rol speelden (zowel op micro- als mesoniveau). o Verhelder de morele uitgangspunten van de interventie. Welke argumenten en waarden liggen er (impliciet) aan ten grondslag? Zijn er bepaalde gewoonten, beleid of belangen die de interventie trachtte te doorbreken? o Heb je persoonlijke belemmeringen ervaren om de interventie uit te voeren? Probeer te benoemen wat de achtergrond daarvan is. o Zijn er andere interventies i.v.m. het morele probleem overwogen? Of zijn die in ieder geval achteraf goed denkbaar? Zouden deze beter of minder goed zijn? Waarom? 3) Je maakt daarnaast duidelijk voor welke visie op zorg jij staat. Beschrijf mede op basis van literatuur hoe je over vakkundige en normatieve professionaliteit denkt. Beschrijf je morele uitgangspunten (waarden, normen, kwaliteiten) in de zorg, de achtergronden ervan en de ontwikkeling die deze tijdens je opleiding hebben doorgemaakt. Geef ten slotte het verschil aan met de visie van de afdeling en welke plaats de interventie in kwestie in jouw visie op zorg inneemt. 4) Na dit werkstuk geschreven te hebben vraag je om feedback van twee medestudenten of collega s in de verpleging. In een bijlage bij je werkstuk geef je hun commentaar weer en geef je vervolgens aan wat jij ermee kunt.

Als opwarmertje kun je de workshop bij normatieve professionaliteit beginnen met de vraag wat de deelnemers zich bij goede zorg voorstellen en of zij ervaringen hebben dat de zorg op een bepaald moment tamelijk drastisch bijgestuurd werd. Houd daarna een rondje: welke specifieke interventies hebben studenten in gedachten? En hoe zij denken de opdracht uit te werken? Bij dit rondje wordt degene die aan de beurt is nader bevraagd. Daarbij komt niet alleen het feitelijk-praktische aan de orde maar wordt ook de mental map van de student onderzocht (bijv. Wat versta jij onder goede zorg? ) en kan deze ter discussie gesteld worden ( Is dit nu wel echt goede zorg? ). Slotbeschouwing In ruim tien jaar is het bovenstaande programma tot stand gekomen. Zoals aangegeven is dat gebeurd op geleide van de relevantie voor de stage en daarmee, mag men aannemen, ook voor het beroep. Het programma is verder ontwikkeld op basis van toetsresultaten en studentevaluaties. Gestreefd is ernaar, binnen het beperkt aantal uren voor ethiek (naar schatting nu in het totaal tegen der 40 uur studiebelasting), tot een zo optimaal programma te komen. De theorie die studenten zich eigen maken blijft tamelijk beperkt. Tijdens de keuzecursus ethiek (minorprogramma) is meer ruimte voor verdieping (zoals in begrippen als autonomie of privacy, ethische benaderingen als zorgethiek en benadering volgens de vier principes en specifieke onderwerpen als bijv. dwang en drang of reanimeren). Er is nog geen onderzoek gedaan naar de effectiviteit van het ethiekprogramma. Een zekere herhaling is kenmerkend voor het programma, het duidelijkst bij bedrijfsethiek in relatie tot ethisch redeneren. Door deze herhaling mag men verwachten dat kennis van basisbegrippen en bepaalde analytische vaardigheden beter beklijven. Er valt daarnaast iets te zeggen over de relevantie van het programma zoals ervaren door studenten. Dat geldt dat met name voor de training ethisch redeneren. Studenten merken nogal eens op dat zij vóór deze training (die pas later in de stage van een half jaar plaatsvindt) geen enkel moreel probleem op hun stageplek zagen maar daarna juist legio. Ook geven zij herhaaldelijk als winst ervan aan dat zij door het stappenplan een moreel probleem vanuit meerdere invalshoeken zijn gaan bekijken. De nauwe verbinding van ethiekonderwijs en stage helpt de relevantie van ethiek naar studenten toe duidelijk te maken. Er moet echter ook op gewezen worden dat dit niet vanzelfsprekend is. Als studenten op de stageplaats in beslag genomen worden door de werkzaamheden die verricht moeten worden, dan is er een redelijke kans dat studenten deze mentaliteit mee naar school nemen en dus weinig interesse voor morele problemen tonen. De motivatie van studenten voor ethiek hangt dus deels ook af van de ruimte die de praktijk

van de zorgverlening biedt. Dat suggereert dat een nauwere samenwerking met de stageinstellingen op dit gebied wenselijk is. Noten 1 Bij de opleiding huidtherapie bestaat een soortgelijk programma. 2 Uit de literatuur komt de effectieve verbinding van theorie en (het leren van) praktijkervaringen als een hoofdprobleem bij het ethiekonderwijs naar voren. Zie m.n. M.S. Munk, Ethiek in zorgopleidingen en zorginstellingen een achtergrondstudie, Zoetermeer: Centrum voor ethiek en gezondheid, 2005 (voor een overzicht door T. Klompenhouwer van het ethiekonderwijs indertijd, zie bijlage 7; voor de HBO-V aan de HU zie p. 99 en 116); A. Hoekstra, M. Snackey, B. Schutijser, B. Cusveller, Ethiekonderwijs binnen de HBO-V, TvZ, 2009, no. 7/8, 29-32, met op p. 33 een leerzaam interview van TvZ met H. van Dartel. 3 Vgl. B. Cusveller, P. Brandwagt, K. van den Berk en M. Fetter, Contouren voor ethiekonderwijs aan verpleegkundigen, TvZ, 2011, no. 4, 40-43 (op p. 42 een overzicht van wat men van het ethiekonderwijs op een HBO-V mag verwachten op grond van landelijke beleidsdocumenten). 4 De lezer kan enige indruk hiervan krijgen middels de verkorte en aangepaste versie ervan in de volgende sectie over bedrijfsethiek. Voor een uitvoerige bespreking van het stappenplan en een operationele beschrijving van de begrippen eruit moet verwezen worden naar C. den Hertog, Ethische reflectie, Hs. 6 in R. Koetsenruijter en W. van der Heide, Reflecteren: Handvatten voor verpleegkundigen, Den Haag: Lemma, 2008, p. 91-111. Een nieuwe druk met een grondige herziening van dit hoofdstuk zal naar verwachting in 2014 verschijnen. 5 Zie A. Struijs en S. van der Vathorst, Dilemma s van verpleegkundigen en verzorgenden, Den Haag: Centrum voor ethiek en gezondheid / Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2009.