Vervolgonderzoek ambulante heroïne- en methadonbehandeling 2014-2016 1 Achtergrond Na afbouw van de werkzaamheden van de Centrale Commissie Behandeling Heroïneverslaafden (CCBH) vanaf januari 2010, houdt de Inspectie voor de Gezondheidszorg, op verzoek van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, toezicht op de ambulante behandeling van opiaatafhankelijke patiënten. De meeste opiaatafhankelijke patiënten zijn aangewezen op ambulante methadonbehandeling. Een kleine groep opiaatafhankelijke patiënten die onvoldoende baat heeft bij alleen methadonbehandeling is daarnaast opgenomen in een ambulant behandelprogramma waarbij medicinale heroïne wordt toegepast. In 2010 bezocht de inspectie de ambulante heroïnebehandelunits in combinatie met de methadonbehandelunits, omdat de inspectie in 2005 had geconstateerd dat er een te grote variatie was in de kwaliteit van de ambulante methadonbehandeling. De inspectie stelde in 2010 vast dat de twaalf verslavingszorginstellingen onvoldoende aan de normen van verantwoorde zorg voldeden. Dit was voor de inspectie aanleiding om in 2012 de instellingen te vragen een interne audit uit te voeren. Daarna bracht de inspectie onaangekondigde inspectiebezoeken. De inspectie stelde vast dat de instellingen in 2012 grotendeels tot geheel aan de getoetste normen voor verantwoorde zorg voldeden [1]. Eén instelling had nog een hoog tot zeer hoog risico op het thema Opiumwet. De inspectie stelde deze instelling om die reden tijdelijk onder verscherpt toezicht. De inspectie gaf aan deze instelling aan met onaangekondigde bezoeken en de beoordeling van interne audits toezicht uit te blijven voeren. In 2012 verscheen een geactualiseerde versie van de richtlijn opiatenonderhoudsbehandeling (RIOB). In 2013 verscheen de Multidisciplinaire Richtlijn (MDR) Opiaatbehandeling. De inspectie informeerde daarom in het vierde kwartaal van 2013 de instellingen over het voornemen van vervolgtoezicht met een geactualiseerd toetsingskader. Na overleg met de inspectie voerden de instellingen tussen mei en september 2014 met deze geactualiseerde versie inter-institutionele audits (hierna te noemen IIA s) uit, nadat eerder hiermee in het voorjaar van 2014 een pilot was uitgevoerd. [1] Risico s aanzienlijk verminderd bij ambulante behandeling van heroïneafhankelijke patiënten met heroïne en/of methadon. IGZ, Utrecht. Het geactualiseerde toetsingskader bestond deels uit de normen die in 2010/2012 waren getoetst, ook wel de oude normen genoemd, en deels uit normen die gebaseerd waren op de geactualiseerde richtlijnen, ook wel nieuwe normen genoemd. Tijdens inspectiebezoeken zijn in de periode november december 2014 per instelling de tien nieuwe normen gescoord. Ook toetste de inspectie bij alle instellingen de oude normen, die in de IIA s niet operationeel scoorden, opnieuw. Handhaving op de door te voeren verbeteringen bij de oude normen is in het regulier toezicht ondergebracht en is daarom niet hier opgenomen. De resultaten van de tien normen zijn beschreven in paragraaf 5. 2 Doel De inspectie wilde met dit vervolgonderzoek uitgevoerd in 2014 en 2016 vaststellen of en in welke mate sprake is van risico s op onverantwoorde zorg binnen de ambulante heroïne- en methadonbehandeling. 3 Uitkomst vervolgonderzoek 2014-2016 Uit het vervolgonderzoek blijkt dat na de inspectieronde in het eerste kwartaal van 2016 inmiddels alle instellingen geen tot een gering risico op onverantwoorde zorg scoren. 4 Onderzoeksmethode en toetsingskader Het toetsingskader bestaat uit een selectie van de herziene RIOB (2012) en de nieuwe MDR Opiaatbehandeling (2013). Daarnaast is het Handboek behandeling met heroïne op medisch voorschrift (2011) als uitgangspunt gebruikt. In dit onderzoek zijn drie normen voor behandeling met medicinale heroïne onderzocht (norm 5, 8 en 9) en zeven normen voor de behandeling van zowel methadon als medicinale heroïne: 1 Bij het vaststellen van de doelen worden de wensen van de patiënt betrokken en beschreven. 2 Bij de patiënt vindt twee keer per jaar een somatische screening plaats (volgens door de instelling vastgesteld beleid 1 Inspectie voor de Gezondheidszorg
omtrent de inhoud) door een arts, nurse practitioner (NP) of physician assistent (PA). 3 Een ECG [2] wordt binnen één maand vanaf de start van de methadonbehandeling gemaakt en als de onderhoudsdosering is bereikt (>100 mg/dag en op indicatie). 4 Urineonderzoek wordt gebruikt voor planning van de behandeling en voor handhaven van het therapeutisch klimaat. Niet voor repressieve doeleinden. Het doel van het urineonderzoek wordt met de patiënt besproken en afspraken over urinecontroles zijn opgenomen in het dossier van de patiënt. 5 Bij de heroïnebehandeling wordt het indicatiecriterium leeftijd ten minste 35 jaar toegepast. 6 De patiënt wordt minimaal eenmaal per zes maanden besproken in een multidisciplinair overleg (MDO). 7 Bij een MDO zijn in ieder geval de hoofdbehandelaar, arts (of NP) verpleegkundige en casemanager aanwezig en andere disciplines indien dit is geïndiceerd. 8 Alle artsen en verpleegkundigen hebben recent (<1 jaar) een reanimatiecursus gevolgd, waarin specifiek aandacht voor actie bij overdosis (met opiaten) en noodzakelijke hulpmiddelen zijn beschikbaar. 9 De verstrekking van heroïne gebeurt door minimaal één verpleegkundige (minimaal A en/of B en/of HBO-V) in combinatie met een andere discipline. 10 De poliklinische voorziening is 5 dagen per week geopend van 08.30-17.00 uur [3]. Op basis van de score operationeel / niet operationeel [4] is de mate van risico vastgesteld (zie voor verdere toelichting de bijlage). In het laatste kwartaal van 2014 bezocht de inspectie onaangekondigd [5] zowel een ambulante heroïnebehandelunit als een methadonbehandelunit per instelling [6]. De inspectie beoordeelde beleidsdocumenten en patiëntendossiers (met toestemming van de betreffende patiënten). Tot slot sprak de inspectie met medewerkers van het behandelteam. Per locatie werd een korte, op de geactualiseerde RIOB gebaseerde vragenlijst voor drie patiënten uitgereikt om zo meer zicht te krijgen op de kwaliteit van zorg vanuit het patiëntenperspectief. De inspectie voerde het vervolgtoezicht in het eerste kwartaal van 2016 risicogestuurd uit, door: de instelling met het hoogste risico op onverantwoorde zorg [7] tussentijds te bezoeken. de instellingen met een gering tot matig en matig tot hoog risico op onverantwoorde zorg te verzoeken om de implementatie van de doorgevoerde verbeteringen met interne [2] Electrocardiogram i.v.m. het risico op een verlengde QT-tijd bij methadoninname. [3] De norm over openingstijden is alleen geïnventariseerd. [4] Score niet-operationeel is gegeven, indien niet aan alle onderdelen van de onderzoeksvraag volledig werd voldaan. [5] Maximaal 24 uur tevoren is aangegeven welke locaties bezocht zouden gaan worden. [6] Bij 3 van de 12 instellingen vindt geen behandeling met medicinale heroïne plaats. [7] Zowel de heroïne- als de methadonbehandelunit. [8] Bij Parnassia Groep en Victas was één norm nog niet volledig geïmplementeerd. 2 Inspectie voor de Gezondheidszorg audits te toetsen en de resultaten binnen zes maanden aan de inspectie te rapporteren. op basis van de toegezonden auditrapportage de instellingen concreet te laten aangeven welke verbeteringen nog niet aantoonbaar volledig waren doorgevoerd. Als het onduidelijk was wanneer de implementatie volledig zou zijn uitgevoerd vroeg de inspectie een toelichting. het risico op onverantwoorde zorg te bepalen aan de hand van de kwaliteit en de uitkomsten van de interne audits en de toelichting; vervolgbezoeken te brengen aan de drie instellingen, met het hoogste risico op onverantwoorde zorg. 5 Conclusie Bijna alle verslavingszorginstellingen zijn er in geslaagd op dit punt verantwoorde zorg te leveren door in de periode van vijftien maanden de normen te implementeren [8]. Zo is de patiëntveiligheid vergroot door het geven van gerichte reanimatiecursussen op de heroïnebehandelunits en is de kwaliteit van de somatische zorg verbeterd door het uitvoeren van een halfjaarlijkse somatische screening en het afnemen van een ECG. Ook de patiëntgerichtheid en zorgvuldigheid van zorg is zichtbaar vervolmaakt doordat de behandeldoelen ook vanuit de wensen van de patiënt worden opgesteld en het behandelplan tweemaal per jaar multidisciplinair wordt besproken. De instellingen hadden vooral meer tijd nodig om de normen somatische screening, ECG-beleid en halfjaarlijkse MDO te implementeren. De instellingen hebben de kwaliteit van zorg naar een hoger plan getild door het uitvoeren van de verbeterplannen, opgesteld na de IIA s en eventueel interne audits. Vrijwel alle patiënten, die aan het onderzoek deelnamen, waren tevreden over de patiëntgerichte kwaliteit van zorg. Eind 2016 voldeden alle instellingen volledig aan alle normen voor verantwoorde zorg. 6 Resultaten 6.1 Resultaten 2014 6.1.1 Risicoscore 2014 In het onderstaande figuur is per instelling de risicoscore bij de inspectieronde in 2014 vermeld: Risicoscore 12 instellingen Geen tot gering risico Gering tot matig risico Matig tot hoog risico Hoog tot zeer hoog risico aantal instellingen Arkin-Jellinek, Vincent van Gogh, Mondriaan, VNN, Iris Zorg, Victas, Parnassia Groep, Antes GGD Amsterdam, Emergis, Novadic Kentron, Parnassia Groep
Uit de resultaten van de inspectiebezoeken in het laatste kwartaal van 2014 bleek dat bij zeven van de twaalf instellingen sprake was van een gering tot matig risico. Bij vier instellingen was een matig tot hoog risico. Bij één instelling was sprake van geen tot een gering risico. De inspectie constateerde geen hoog tot zeer hoog risico. De verbeteringen waren na uitvoering van de IIA s (voor het grootste deel uitgevoerd in de zomer van 2014) weliswaar ingezet, maar verdere implementatie was nodig. 6.1.2 Resultaten 2014 per veldnorm 1 Bij het vaststellen van de doelen worden de wensen van de patiënt betrokken en beschreven 4 Urineonderzoek wordt gebruikt voor planning van de behandeling en voor handhaven van het therapeutisch klimaat. Niet voor repressieve doeleinden. Het doel van het urineonderzoek wordt met de patiënt besproken en afspraken over urinecontroles zijn opgenomen in het dossier van de patiënt Operationeel 9 Niet operationeel 3 Bij de niet-operationeel scorende instellingen kon niet in het dossier of andere documenten worden aangetoond dat urineonderzoek alleen voor therapeutische doeleinden werd uitgevoerd. Mondeling werd toegelicht dat in de praktijk urineonderzoek alleen voor therapeutische doeleinden plaatsvindt. Operationeel 9 Niet operationeel 3 Bij drie instellingen waren de wensen van de patiënt minder duidelijk in de behandeldoelen opgenomen, maar werd toegelicht dat bij het opstellen van het behandelplan de wensen van de patiënt in de praktijk wel werden meegenomen. 2 Bij de patiënt vindt twee keer per jaar een somatische screening plaats (volgens door de instelling vastgesteld beleid omtrent de inhoud) door een arts, nurse practitioner (NP) of physician assistent (PA) Operationeel 2 Niet operationeel 10 Bij een deel van instellingen werd vastgesteld dat beleid over de uitvoering van de somatische screening in ontwikkeling was. Bij een deel van de instellingen vond de screening minder frequent dan eenmaal per half jaar plaats. Bij enkele instellingen werd vastgesteld dat de screening wat betreft de inhoud een half jaar na de start van de behandeling nog niet conform vastgesteld beleid was uitgevoerd. Bij enkele instellingen werd een deel van de somatische screening door een verpleegkundige uitgevoerd in plaats van een arts/verpleegkundig specialist/physician assistent. 5 Bij de heroïnebehandeling wordt het indicatiecriterium leeftijd ten minste 35 jaar toegepast Operationeel 7 Niet operationeel 2 De inspectie heeft de vigerende beleid getoetst, waarbij voor afwijking van deze norm overleg met de inspectie vereist is. Bij twee instellingen was de behandeling zonder overleg met de inspectie ingezet. 6 De patiënt wordt minimaal eenmaal per zes maanden besproken in een multidisciplinair overleg (MDO) Operationeel 6 Niet operationeel 6 Bij niet-operationeel scorende instellingen vond de MDObespreking niet binnen een half jaar plaats. 7 Bij een MDO zijn in ieder geval de hoofdbehandelaar, arts (of NP) verpleegkundige en casemanager aanwezig en andere disciplines indien dit is geïndiceerd 3 Een ECG wordt binnen één maand vanaf de start van de methadonbehandeling gemaakt en als de onderhoudsdosering is bereikt (>100 mg/dag en op indicatie) Operationeel 3 Niet operationeel 9 Bij de niet-operationeel scorende instellingen was beleid in ontwikkeling of was de implementatie van het beleid in voorbereiding. Diverse instellingen overwegen de ECG s zelf te gaan uitvoeren om het aantal no show te reduceren. Operationeel 11 Niet operationeel 1 Bij één instelling bleek zelden een ander specialisme zoals een psychiater bij het MDO aanwezig te zijn, terwijl dit wel geïndiceerd was. 8 Alle artsen en verpleegkundigen hebben recent (<1 jaar) een reanimatiecursus gevolgd, waarin specifiek aandacht voor actie bij overdosis (met opiaten) en noodzakelijke hulpmiddelen zijn beschikbaar. Operationeel 4 Niet operationeel 5 Niet alle artsen en verpleegkundigen die bij de heroïne- 3 Inspectie voor de Gezondheidszorg
behandeling betrokken zijn, bleken een recente reanimatiecursus te hebben gevolgd. Medewerkers bleken veelal wel BHV getraind. Soms vond de reanimatietraining eens per twee jaar plaats. Vaak was beleid in ontwikkeling. 9 De verstrekking van heroïne gebeurt door minimaal één verpleegkundige (minimaal A en/of B en/of HBO-V) in combinatie met een andere discipline Operationeel 6 Niet operationeel 3 De verstrekking van heroïne werd soms door een MBO-opgeleide verpleegkundige uitgevoerd waarbij geen hoger opgeleide verpleegkundige aanwezig was. 10 De poliklinische voorziening is 5 dagen per week geopend van 08.30-17.00 uur Operationeel 11 Niet operationeel 1 Over deze in de RIOB opgenomen norm is afgesproken dat de inspectie deze norm zou inventariseren. Gebleken is dat één instelling niet aan deze norm voldeed. Hier kunnen patiënten later in de week of op een andere locatie worden behandeld. 6.1.3 Resultaten kwaliteit van zorg vanuit het patiëntenperspectief De inspectie heeft via de zorgaanbieder 63 vragenlijsten aan patiënten uitgereikt en 47 ingevulde vragenlijst retour ontvangen (respons 75%) De patiënten die aan de enquête deelnamen, waren bijna allemaal tevreden over de kwaliteit van de patiëntgerichte zorg [9]. In onderstaande figuur is per instelling een indruk van de waardering van de kwaliteit van zorg vanuit het patiëntenperspectief vermeld: GGD A dam IrisZorg Mondriaan VNN Emergis Victas Antes Novadic Kentron Arkin/Jellinek Parnassia Groep Vincent van Gogh* 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 * Bij deze instelling had slechts één patiënt de vragenlijst ingevuld 1 De patiënten gaven grotendeels aan goed ondersteund te worden (gemiddelde score: 8 [10] ). - Hierbij gaf een enkele patiënt aan begeleiding te missen, zoals bij het beheren van financiën en het vinden van werk. - Eén patiënt gaf aan alleen medicatie verstrekt te krijgen en geen verdere begeleiding. 2 De patiënten gaven grotendeels aan dat de casemanager ruim voldoende uit gaat van hun kracht en mogelijkheden (gemiddelde score: 7,5). 3 De patiënten gaven grotendeels aan ruim voldoende betrokkenheid bij de begeleiding te ervaren (gemiddelde score: 7,8). 4 Het grootste deel van de patiënten gaf aan ruim voldoende hun problemen en wensen te kunnen aangeven. (gemiddelde score: 7,8). - Zeven patiënten gaven aan bij de medicatieverstrekking geen kort gesprek te voeren met de betreffende medewerker. - Drie patiënten gaven aan in dit gesprek niet voldoende hun problemen en wensen te kunnen aangeven. - Vijf patiënten gaven tot slot aan niet iedere drie maanden een vervolggesprek met een verpleegkundige te hebben. 6.2 Resultaten 2016 6.2.1 Risicoscore 2016 Na de inspectieronde in het eerste kwartaal van 2016 bleken alle instellingen geen tot een gering risico op onverantwoorde zorg te scoren. Bij één instelling [11] bleek dat nog niet alle patiënten halfjaarlijks somatisch worden gescreend. Bij één instelling [12] bleek dat nog niet alle patiënten halfjaarlijks in een MDO worden besproken. Twee instellingen [13] gaven aan dat er verwarring was ontstaan over de veldnorm dat verstrekking van heroïne door minimaal één verpleegkundige, met minimaal een A- en/of B- en/of HBO-V-diploma, in combinatie met een andere discipline gebeurt. Hierover heeft de inspectie duidelijkheid verschaft en is de verwachting uitgesproken dat de norm alsnog zou worden geëffectueerd. Bij één instelling [14] bleken de openingstijden nog af te wijken van de veldnorm. Na bestudering van de geschetste situatie en onderbouwing kon de inspectie zich hierin vinden. In de loop van 2016 hebben ook deze instellingen de gevraagde verbeteringen doorgevoerd. [9] Twee patiënten gaven gemiddeld een onvoldoende. [10] De score per onderdeel voor patiënten was van 1 tot 10. [11] Parnassia Groep [12] Victas [13] en Novadic Kentron [14] Emergis 4 Inspectie voor de Gezondheidszorg
6.3 Voortgang implementatie termijnen De voortgang van de implementatie van de verbetermaatregelen varieerde per instelling. Geconstateerd is dat de instellingen het risico op onverantwoorde zorg op verschillende momenten teruggebracht hadden tot geen tot gering risico: geen instellingen bij de IIA; één instelling bij de bezoekronde (eind 2014); zeven instellingen bij de interne audit (september - november 2015); vier instellingen in het eerste kwartaal 2016 (twee zonder vervolgbezoeken, één met een vervolgbezoek en één met twee vervolgbezoeken). In het onderstaande figuur is per instelling aangegeven op welk moment de inspectie vaststelde dat het risico op onverantwoorde zorg gereduceerd was tot geen of een gering risico op onverantwoorde zorg: Voortgang per instelling GGD Amsterdam Mondriaan Novadic Kentron Emergis Victas Vincent van Gogh IrisZorg Antes Arkin/Jellinek Parnassia Groep VNN december oktober maart 2014 2015 2016 Bijlage 1: Toelichting op score risico-indeling De inspectie heeft de normen voor opiaatbehandeling geoperationaliseerd in 1, 2 of 3 vragen per norm. Bij iedere vraag waren er drie antwoordmogelijkheden: ja, aanwezig nee, niet aanwezig gedeeltelijk aanwezig De antwoorden werden daarna teruggebracht tot twee scoremogelijkheden: de norm is operationeel binnen de behandelunit; de norm is niet operationeel binnen de behandelunit. De risicoscore is vervolgens per bezochte behandelunit berekend [15]. Bij de heroïnebehandelunit op basis van de 10 normen en bij de methadonbehandelunit op basis van 7 normen (3 normen zijn zoals eerder genoemd alleen van toepassing op behandeling met medicinale heroïne). Risicoscore Aantal normen Aantal normen operationeel in operationeel in heroïnebehandelunit methadonbehandelunit Geen tot gering risico 9-10 6-7 Gering tot matig risico 6-8 4-5 Matig tot hoog risico 4-5 2-3 Hoog tot zeer hoog risico 0-3 0-1 De onderzoeksrapporten van de individuele instellingen kunt u vinden op de website van de inspectie www.igz.nl. [15] In de instellingsgebonden rapportage is een risicoscore per behandelunit gegeven. In deze bijlage wordt de risicoscore per instelling aangegeven. 5 Inspectie voor de Gezondheidszorg