Voor Toediening Gereed Maken op de operatiekamer

Voor Toediening Gereed Maken op de operatiekamer Maak het niet te ingewikkeld Solange J.A. Pans, Eva Molmans, Susanne C. Marczinski, Jilles B. Bijker en Dik G. Snijdelaar Doel Opzet Methode Resultaten Conclusie De richtlijn voor het Voor Toediening Gereed Maken (VTGM) van parenteralia heeft de contaminatiegraad van intraveneuze medicatie op verpleegafdelingen in ziekenhuizen aantoonbaar verlaagd. Nu eist de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) dat deze richtlijn ook wordt nageleefd op andere afdelingen, waaronder het operatiekamercomplex (OKC). Een OK is echter onvergelijkbaar met een verpleegafdeling: er is luchtbehandeling en de medewerkers dragen speciale kleding, hoofdbedekking en mondkapjes. Wij onderzochten de contaminatiegraad van intraveneuze medicatie die op de gebruikelijke wijze wordt klaargemaakt op een OKC. Simulatieonderzoek Wij vroegen 45 OKC-medewerkers om volgens de gebruikelijke werkwijze injectiespuiten op te trekken uit ampullen met 10 ml steriele bouillon. Zij kregen vooraf geen specifieke instructies over de VTGM-richtlijn, alleen dat het niet-steriele aanprikpunt van de ampullen moest worden gedesinfecteerd. In totaal trokken zij 1000 injectiespuiten op, die wij 2 weken lang lieten incuberen bij 30 C. Als de inhoud troebel was geworden, markeerden wij de spuit als gecontamineerd. Na iedere sessie van 10 spuiten noteerde de medewerker op een meerkeuzevragenlijst hoe de spuiten waren klaargemaakt. Daarnaast berekenden we hoeveel extra tijd het zou kosten de VTGM-richtlijn strikt te volgen. Van de 1000 spuiten bleken er 6 (0,6%) gecontamineerd. De werkwijze bij de gecontamineerde spuiten week niet af van de andere spuiten. Strikte naleving van de VTGM-richtlijn zou per operatiekamer per dag 54 min extra kosten. De contaminatiegraad van intraveneuze medicatie klaargemaakt op een OKC is al laag. Daarom is het verantwoord op OKC s een vereenvoudigde versie van de VTGM-richtlijn te gebruiken. Ziekenhuis Gelderse Vallei, afd. Anesthesiologie, Ede. S.J.A. Pans, MSc, aios anesthesiologie en apotheker; E. Molmans, MSc, aios anesthesiologie; drs. S.C. Marczinski, ziekenhuisapotheker; dr. J.B. Bijker, anesthesioloog; dr. D.G. Snijdelaar, anesthesioloog, opleider. Contactpersoon: S.J.A. Pans, MSc (s.j.a.pans@umcutrecht.nl). Nederlandse ziekenhuizen moeten medicatie die bestemd is voor intraveneuze toediening klaarmaken volgens de richtlijn Voor Toediening Gereed Maken (VTGM). 1 Deze richtlijn is onderdeel van het thema high risk medicatie uit het veiligheidsmanagementsysteem dat de afgelopen jaren in alle ziekenhuizen is geïmplementeerd. 1,2 In 2002 bleek uit een simulatieonderzoek op IC-afdelingen in 6 ziekenhuizen dat gemiddeld 22% van de intraveneuze medicatie gecontamineerd was met micro-organismen. 3 De VTGM-richtlijn geeft daarom aan dat bij het klaarmaken van álle intraveneuze middelen buiten een (ziekenhuis)apotheek áltijd de volgende stappen moeten worden doorlopen: desinfecteren van het werkblad, desinfecteren van de handen, het dragen van niet-steriele handschoenen en het desinfecteren van de ampul waarmee gewerkt wordt. 1 Simulatieonderzoek op verpleegafdelingen wees uit dat deze voorschriften de contaminatiegraad daar zouden doen dalen van gemiddeld 41% naar 4%. 4 Op alle afdelingen van het ziekenhuis zijn de medewerkers inmiddels verplicht de VTGM-richtlijn te volgen, dus ook op het operatiekamercomplex (OKC). 1,2 De situatie daar is echter niet te vergelijken met die op een IC- of verpleegafdeling, en de kans op besmetting is in principe kleiner. OK-medewerkers bevinden zich in een afge- NED TIJDSCHR GENEESKD. 2015;159: A9471 1

schermde ruimte met aparte luchtbehandeling en dragen speciale kleding, een muts en een groot deel van de tijd ook een mondkapje. 5 De intraveneuze medicatie wordt anders gebruikt. Bij elke patiënt wordt een aantal middelen tegelijk gereedgemaakt, zoals opioïden, neuromusculaire blokkers, middelen voor inductiehypnose, vasoactieve middelen, antibiotica enzovoort. De meeste middelen worden kort na het klaarmaken toegediend, terwijl medicatie op de IC vaker langdurig en continu toegediend wordt. Als een OK-medewerker bij elke spuit alle stappen uit de VTGM-richtlijn moet volgen, kost dat extra tijd terwijl de meerwaarde daarvan niet duidelijk is. Voor zover ons bekend is er geen onderzoek gedaan naar de contaminatiegraad van intraveneuze medicatie op Nederlandse OKC s. Het hier gepresenteerde onderzoek had tot doel te inventariseren hoeveel contaminaties er optreden bij de huidige manier van werken. Methode Aangezien de VTGM-richtlijn geen methode aanwijst om het microbiologische proces te valideren, hebben wij de validatiemethode gebruikt die de Good Manufacturing Practice-Ziekenhuizen (GMP-Z) voorschrijft bij VTGM in de ziekenhuisapotheek. 6 Wij vroegen 45 anesthesiemedewerkers, holdingmedewerkers en recoveryverpleegkundigen op het OKC van Ziekenhuis Gelderse Vallei in Ede steeds 10 spuiten op te trekken uit injectieflacons met 10 ml steriele bouillon (Biotrading TSB, flacon 10 ml met grijs septum en open felscap, artikelnummer K111F010QK). De deelnemers trokken in 100 sessies gedurende 10 weken, in de periode juni-augustus 2014, in totaal 1000 spuiten op. Zij deden dit binnen de muren van het OKC, op de werkplekken waar zij gewoonlijk ook de medicatie gereedmaakten; 600 spuiten werden opgetrokken op de operatiekamer, 200 op de recovery en 200 op de holding. De medewerkers voerden deze handelingen uit zoals zij dat in de afgelopen jaren gewend waren, en kregen dus geen specifieke instructie om de VTGM-richtlijn te volgen. Wel vroegen wij hen het aanprikpunt te desinfecteren met alcohol 70%, aangezien de flacons werden geleverd zonder cap, dus met een niet-steriel aanprikpunt. Na elke sessie legden wij de medewerkers een vragenlijst voor waarop zij konden aangeven welke stappen zij hadden gevolgd bij het klaarmaken van de 10 spuiten we gingen ervan uit dat elke spuit in die sessie op dezelfde manier was klaargemaakt. We lieten de opgetrokken spuiten 2 weken lang incuberen in een stoof bij 30 C, waarna zij werden geïnspecteerd. Als een spuit troebel was, markeerden we deze als gecontamineerd en werd de inhoud gecentrifugeerd, waarna het sediment werd aangebracht op zowel een bloedagarplaat als een macconkeyplaat. Na 2 dagen identificeerden we de micro-organismen met behulp van matrix-assisted laser desorption ionization/time-offlight massaspectrometrie (MALDI/TOF). Op een turflijst hielden we bij hoeveel spuiten er in 5 normale werkdagen op het OKC worden klaargemaakt en hoeveel tijd daarmee gemoeid is. Om te kunnen inschatten hoeveel extra tijd strikte naleving van de VTGM-richtlijn zou kosten, hebben we 1 medewerker elke stap uit de richtlijn in triplo laten uitvoeren, de tijdsduur gemeten en vervolgens de gemiddelde duur bepaald. Resultaten Na 2 weken bleken 6 van de 1000 bouillonspuiten gecontamineerd, dat is 0,6%. Van de gecontamineerde spuiten waren er 3 opgetrokken op de OK, 2 op de recovery en 1 op de holding. In alle gecontamineerde spuiten werd overwegend huidflora aangetroffen (tabel 1). Uit de vragenlijsten bleek dat bij 4 van de 6 gecontamineerde spuiten het aanprikpunt van de ampul niet gedesinfecteerd was, in weerwil van de vooraf gegeven instructie. Tabel 2 laat aan de hand van de 100 ingevulde vragenlijsten zien welke van de 5 stappen uit de VTGM-richtlijn de medewerker had gevolgd en welke niet. De tabel vermeldt ook de werkwijze in sessies waarin gecontamineerde spuiten waren klaargemaakt. Van 1 gecontamineerde spuit werd bij het aflezen abusievelijk niet genoteerd door wie en hoe de betreffende spuit was klaargemaakt. Wel was bekend dat deze spuit op een OK was klaargemaakt. Op 5 doordeweekse werkdagen worden op de gemiddeld 8 OK s van Ziekenhuis Gelderse Vallei 1477 spuiten TABEL 1 Micro-organismen, na 2 weken incubatie aangetroffen in 6 van 1000 spuiten die waren opgetrokken in het operatiekamercomplex van Ziekenhuis Gelderse Vallei in Ede in het kader van een onderzoek naar contaminatie spuit locatie micro-organisme 1 holding Micrococcus luteus: normale huidflora Staphylococcus warneri: normale huidflora Moraxella species: bovenste luchtwegen 2 operatiekamer Staphylococcus capitis: normale huidflora 3 recovery Staphylococcus epidermidis: normale huidflora 4 recovery Kocuria rhizophila (voorheen Micrococcus luteus): normale huidflora 5 operatiekamer Staphylococcus epidermidis: normale huidflora Staphylococcus hominis: normale huidflora 6 operatiekamer Micrococcus luteus: normale huidflora 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2015;159: A9471

TABEL 2 Naleving van de richtlijn Voor Toediening Gereed Maken in een onderzoek naar contaminatie bij het voor toediening gereedmaken van medicatie op een operatiekamercentrum stap in 100 sessies met 1000 opgetrokken spuiten* in 5 sessies met 5 gecontamineerde spuiten ja nee % ja ja nee % ja 1 handen wassen met water en zeep voor 14 86 14% 0 5 0% bereiding 2 werkblad desinfecteren met alcohol 70%? 23 77 23% 0 5 0% 3 handen desinfecteren met alcohol 70% 61 39 61% 4 1 80% 4 niet-steriele handschoenen gebruiken 18 82 18% 0 5 0% 5 ampullen desinfecteren met alcohol 70% 80 20 80% 1 4 20% * De aantallen hebben betrekking op 100 sessies waarin een medewerker van het operatiekamercentrum steeds 10 spuiten optrok uit injectieflacons met 10 ml steriele bouillon. Na afloop van elke sessie vulde de medewerker een meerkeuzevragenlijst in over de werkwijze bij het voor toediening gereedmaken. In totaal waren 6 spuiten gecontamineerd, maar van 1 gecontamineerde spuit is abusievelijk niet genoteerd door wie en hoe de betreffende spuit was klaargemaakt. klaargemaakt, dat is ruim 36 spuiten per OK per dag. Gemiddeld duurt het klaarmaken van een spuit 90 s langer wanneer de VTGM-richtlijn volledig wordt toegepast. Per operatiekamer is dat een extra tijdsinvestering van ongeveer 54 min per dag (tabel 3). Beschouwing Uit ons onderzoek blijkt dat de contaminatiegraad van intraveneuze medicatie die op een OKC wordt klaargemaakt op de gebruikelijke manier, dus zonder consequent alle stappen uit de VTGM-richtlijn te volgen, uitkomt op 0,6%. De VTGM-richtlijn geeft niet aan welke contaminatiegraad nog acceptabel is, de GMP-Z beschouwt een contaminatiegraad lager dan 1% als acceptabel voor bereidingen in een ziekenhuisapotheek. De gevonden contaminatiegraad van 0,6% is dus laag, zelfs in vergelijking met de ziekenhuisapotheek, en ligt ook ruim onder de 4% die gemeten is na implementatie van de VTGMrichtlijn op een verpleegafdeling. 4 Deze lage contaminatiegraad is bereikt zonder alle stappen van de VTGM-richtlijn consequent te volgen (zie tabel 2). Bovendien was de handhygiëne niet optimaal, want uit de vragenlijsten bleek dat de WIP-richtlijn Handhygiëne niet altijd consequent was gevolgd. 7 Dit aandachtspunt hebben we aan de afdeling teruggekoppeld. Voor zover ons bekend zijn er geen gegevens over de contaminatiegraad van VTGM-medicatie op Nederlandse OKC s. Een Engels onderzoek vond een contaminatiegraad van 4% op OKC s, maar vermeldde niet volgens welke standaarden de intraveneuze medicatie was klaargemaakt. 8 Wel gaven de onderzoekers aan dat contaminatie vaker optrad bij het niet naleven van handhygiëne, in spoedsituaties en wanneer de medewerkers geen opzuignaald gebruikten en de medicatie dus direct vanuit een ampul in de spuit optrokken. TABEL 3 Extra tijdsduur van voorgeschreven VTGM-handelingen op het operatiekamercentrum ten opzichte van de gebruikelijke werkwijze handeling* handen desinfecteren 10 handen drogen 30 handschoenen aantrekken 10 werkblad desinfecteren 10 werkblad drogen 30 ampul desinfecteren 3 ampul drogen 30 totaal per bereiding 90 extra tijd; s totaal per operatiekamer per dag 1447 bereidingen (turflijst) 90 s / 5 werkdagen / 8 OK s = 3323 s = 54 min * Het totale aantal bereidingen in 5 dagen op 8 operatiekamers is gebaseerd op een turflijst. De gemiddelde duur van een handeling is berekend aan de hand van een modelbereiding die in triplo werd uitgevoerd door een medewerker. De totale duur per operatiekamer per dag is naar beneden afgerond op 54 minuten om te compenseren voor afrondingsverschillen in de deelhandelingen. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2015;159: A9471 3

Leerpunten De richtlijn voor het Voor Toediening Gereed Maken van parenteralia heeft op verpleegafdelingen de contaminatiegraad aanzienlijk verlaagd. Of de richtlijn hetzelfde effect zou hebben als zij zou gaan gelden op het operatiekamercomplex, zoals de IGZ wil, valt te betwijfelen. De omstandigheden en het gebruik van medicatie op een operatiekamercomplex zijn geheel anders dan op een IC- of verpleegafdeling. Intraveneuze medicatie die op de gebruikelijke wijze wordt klaargemaakt op een OKC heeft een zeer lage contaminatiegraad die vergelijkbaar is met de medicatie uit de ziekenhuisapotheek. Strikt volgen van de VTGM-richtlijn op een OKC verlengt het verblijf van de patiënt op de OK met enige minuten, waardoor de kans op complicaties stijgt. Invoering van een vereenvoudigde versie van de richtlijn voor OKC s lijkt verantwoord. Men kan zich afvragen of het mogelijk is de contaminatiegraad naar 0% te brengen door de VTGM-richtlijn consequent te volgen. Medewerkers van een ziekenhuisapotheek haalden bij het klaarmaken van intraveneuze medicatie in een werkkast met laminaire luchtstroom een contaminatiegraad van 0-1%. 3 In een cleanroom werd een contaminatiegraad gehaald van 0,334%. 9 Een systematische review met betrekking tot VTGM in een farmaceutische omgeving vond een contaminatiegraad van 0-1,9%. 10 In de ziekenhuisapotheek van Ziekenhuis Gelderse Vallei, waar gewerkt wordt in een laminaire-luchtstroomkast van klasse A, bedraagt de besmettingsgraad 0,09%. Het lijkt er dus op dat ook onder ideale omstandigheden nog contaminatie kan optreden. Een tweede vraag is welke gevolgen contaminatie heeft voor de patiënt. Bekend is dat het risico van contaminatie het hoogst is bij lipofiele producten, zoals de emulsie van vetten en soja-eiwitten waarin propofol is opgelost, en dat toediening van een gecontamineerde propofolemulsie ernstige gevolgen kan hebben. 11 Nadat in september 2008 in het Rotterdamse Havenziekenhuis 7 patiënten ernstig ziek waren geworden na toediening van een gecontamineerde propofolemulsie heeft de IGZ adviezen opgesteld voor het gebruik van propofol. 12 Bacteriëmie is ook beschreven na toediening van andere intraveneuze vloeistoffen dan propofol. 13 In al deze gevallen had de besmetting plaatsgevonden een aantal uren tot dagen voordat het middel werd toegediend aan de patiënt, zodat micro-organismen de tijd hadden gehad zich te vermenigvuldigen. Voor zover wij weten zijn in de literatuur geen gevallen bekend waarin een vers gecontamineerde spuit, die hooguit enkele minuten voor toediening besmet geraakt is, tot ernstige klinische problemen heeft geleid. Het afweersysteem kan een geringe bacteriëmie over het algemeen eenvoudig verwerken; dat gebeurt bijvoorbeeld ook tijdens het tandenpoetsen. Wij hebben berekend dat het consequent en strikt uitvoeren van alle stappen uit de VTGM-richtlijn op elke operatiekamer 54 min per dag extra zou kosten (zie tabel 3). Sommige voorschriften uit de richtlijn kunnen zelfs onbedoelde gevolgen hebben. Zo luidt een van de aanbevelingen dat de medicatie voor inductie van de anesthesie pas bereid moet worden als de patiënt op de operatiekamer is, dit om verwisseling te voorkomen. Als we ervan uitgaan dat per patiënt op zijn minst een opioïd, een hypnoticum, een neuromusculaire blokker en een vasoactief middel moeten worden klaargemaakt, dan kost dat per patiënt 4 maal 90 s = 6 min extra tijd. De patiënt ligt dus minimaal 6 min langer op de operatiekamer te wachten. Dat is niet erg patiëntvriendelijk. Al die tijd ligt de patiënt onder een plenum met een sterke neerwaartse koude luchtstroom, wat de kans op afkoeling en daarmee op postoperatieve wondinfecties verhoogt. 14 Voor het klaarmaken van de medicatie hebben we een simulatiemodel gebruikt dat in ziekenhuisapotheken is voorgeschreven om bereidingssessies microbiologisch te valideren. 6 Ook de VTGM-richtlijn is gebaseerd op simulatiemodellen. 3,4 De kracht van ons simulatiemodel is dat bouillon een betere voedingsbodem is dan de meeste medicatieoplossingen, en dus veel sensitiever voor besmettingen. Wij stellen dan ook voor, voor intraveneuze bereidingen op een OKC een vereenvoudigde versie van de VTGMrichtlijn te gebruiken, als opmaat naar een mogelijke veldnorm. De gemodificeerde VTGM-richtlijn zou moeten inhouden dat telkens als er meerdere middelen voor toediening gereed gemaakt gaan worden, het werkblad éénmaal wordt gedesinfecteerd, de handen éénmaal worden gedesinfecteerd en van niet-steriele handschoenen voorzien, en alle te verwerken ampullen meteen worden gedesinfecteerd en te drogen gezet. Vervolgens worden alle bereidingen die voor een patiënt nodig zijn in 1 keer klaargemaakt. Periodieke microbiologische procesvalidatie kan daarbij een belangrijk kwaliteitsinstrument zijn. Op deze gemodificeerde VTGM-richtlijn gelden de volgende uitzonderingen: voor propofol blijft de IGZ-richtlijn gelden: het middel wordt aseptisch opgetrokken, de klaargemaakte spuiten worden binnen maximaal 8 uur toegediend en alle restanten worden weggegooid; 12 voor medicatie die wordt toegediend per infuuspomp, waaronder vasoactieve middelen zoals noradrenaline, morfine voor patiëntgecontroleerde analgesie en medicatie voor continue plexus- of epidurale anesthesie, 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2015;159: A9471

blijft de VTGM-richtlijn onverkort van kracht; de aanbevelingen uit de VTGM-richtlijn met betrekking tot dubbele controle tijdens de bereiding en toediening blijven uiteraard ook van kracht; voor de handhygiëne geldt de WIP-richtlijn Handhygiëne. 7 Op dit moment zijn wij een onderzoek aan het opzetten om de contaminatiegraad bij deze gemodificeerde werkwijze te vergelijken met de contaminatiegraad bij strikt volgen van de VTGM-richtlijn. Conclusie Op IC- en verpleegafdelingen heeft de richtlijn Voor Toediening Gereed Maken grote toegevoegde waarde doordat zij het aantal contaminaties bij het klaarmaken van intraveneuze medicatie aanzienlijk verlaagt. Op het operatiekamercomplex is die toegevoegde waarde veel minder groot dan op een IC- of verpleegafdeling, want de achtergrondomgeving is schoner en medicatie wordt anders toegepast. Ons onderzoek heeft laten zien dat de contaminatiegraad van intraveneuze bereidingen op een OKC sowieso al laag is (0,6%), ook als niet alle stappen in de VTGM-richtlijn consequent zijn gevolgd. Deze lage contaminatiegraad rechtvaardigt voor operatiekamers naar onze mening het gebruik van een vereenvoudigde VTGM-richtlijn voor intraveneuze medicatie. Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 8 oktober 2015 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A9471 > Kijk ook op www.ntvg.nl/a9471 Literatuur 1 High risk medicatie: klaarmaken en toedienen van parenteralia. Utrecht: VMS Veiligheidsprogramma; 2009. Publicatie nr. 2009.0108. 2 Toezichtinstrument high risk medicatie. Utrecht: Inspectie voor de Gezondheidszorg; 2014. 3 Van Grafhorst JP, Foudraine NA, Nooteboom F, et al. Unexpected high risk of contamination with staphylococci species attributable to standard preparation of syringes for continuous intravenous drug administration in a simulation model in intensive care units. Crit Care Med. 2002;30:833-6. 4 Uges JWF, Mutsaers JAEM, Wilms EB. Interventie Medisch Centrum Haaglanden succesvol. Voor toediening gereedmaken op de verpleegafdeling schoner en veiliger. Pharm Weekbl. 2005;140:1162-6. 5 Werkgroep Infectiepreventie (WIP). Veilig werken in de anesthesiologie. Bilthoven: RIVM; 2011-2015. 6 GMP-Z Z3 Aseptische handelingen, herziening oktober 2013. Den Haag: NVZA; 2013. 7 Werkgroep Infectiepreventie (WIP). Handhygiëne medewerkers. Bilthoven: RIVM; 2007-2012. 8 Mahida N, Levi K, Kearns A, et al. Investigating the impact of clinical anaesthetic practice on bacterial contamination of intravenous fluids and drugs. J Hosp Infect. 2015;90:70-4. 9 Thomas AN, Panchagnula U. Medication-related patient safety incidents in critical care: a review of reports to the UK national Patient safety agency. Anaesthesia. 2008;63:726-33. 10 Austin P, Elia M. A systematic review and meta-analysis of the risk of microbial contamination of aseptically prepared doses in different environments. J Pharm Pharm Sci. 2009;12: 233-42. 11 Bennet SN, Mc Neil MM, Lee MPH et al. Postoperative infections traced to contamination of an intravenous anesthetic propofol. N Engl J Med. 1995;333:147-54. 12 Circulaire IGZ. Toepassing propofol, herzien advies. Utrecht: IGZ; 2012. 13 Macias AE, Huertas M, de Leon SP, et al. Contamination of intravenous fluids: a continuing case of hospital bacteremia. Am J Infect Control. 2010;38:217-21. 14 Insler SR, Sessler DI. Perioperative thermoregulation and temperature monitoring. Anesthesiol Clin. 2006;24:823-37. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2015;159: A9471 5