Vragenlijst voor de zorgcoördinator voor optimalisering van het PGO Kwaliteitsproject in het kader van de opleiding tot Arts voor Verstandelijk Gehandicapten Almar Sietsma, aios AVG 30 november 2009 1
INHOUD Inleiding 3 Plan 4 Do 6 Check 6 Act 8 Plan 2 e ronde 9 Do 2 e ronde 9 Check 2 e ronde 10 Conclusie 10 Literatuur 12 Bijlage 1 13 Bijlage 2 14 Bijlage 3 15 Bijlage 4 16 Bijlage 5 17 2
INLEIDING In de opleiding tot Arts voor Verstandelijk Gehandicapten wordt aan het eind van het tweede onderwijsjaar een blok Kwaliteitszorg verzorgd. Dit onderwijsprogramma is een inleiding in kwaliteitsmanagement en voor de aios een opzet tot het zelfstandig ontwikkelen van een kwaliteitsverbetering in de praktijk. In het derde opleidingsjaar zal de aios deze kwaliteitsverbetering door middel van een kwaliteitsproject op de instelling vormgeven. Bij dit kwaliteitsproject wordt gebruik gemaakt van de Kwaliteitscirkel van Deming. 1 De kwaliteitscirkel van Deming gaat uit van een cyclisch proces: Plan Do Check Act Kijk naar de huidige werkzaamheden en stel een plan voor verbetering van deze werkzaamheden op. Stel voor deze verbetering doelstellingen vast. Voer de geplande verbetering uit in een gecontroleerde proefopstelling. Meet het resultaat van de verbetering en vergelijk deze met de oorspronkelijke situatie en toets deze aan de vastgestelde doelstellingen Evalueer deze analyse en neem een besluit: voer de verbetering door in het gehele proces of besluit de verbetering niet door te voeren. Wanneer er bij de Act-fase nog geen gewenste situatie is bereikt, kan de cirkel nogmaals worden doorlopen. Voor mijn kwaliteitsproject heb ik gekeken naar een manier om het Periodiek Geneeskundig Onderzoek zo optimaal mogelijk te laten verlopen. 3
PLAN Op s Heeren Loo Midden Nederland, locatie Schuylenburg wordt door de zorgcoördinator samen met de cliënt en zijn/haar wettelijk vertegenwoordiger jaarlijks een Persoonlijk Plan opgesteld. Ongeveer 4 weken voorafgaand aan de Persoonlijk Plan Bespreking maakt de zorgcoördinator een afspraak met de eigen AVG voor een zogenaamd Periodiek Geneeskundig Onderzoek. Gedurende dit PGO kunnen de cliënt en de zorgcoördinator samen met de AVG kijken naar de gezondheid, medicatie en eventuele problemen. Daarnaast verricht de arts een screenend lichamelijk onderzoek, onder andere gericht op eventuele syndroomgebonden gezondheidsproblemen. Dit PGO past bij de competentie proactieve geneeskunde van de Arts voor Verstandelijk Gehandicapten en bevordert de gezondheid van mensen met een verstandelijke beperking. 2 In mijn eerste jaar van de opleiding zag ik regelmatig cliënten op het spreekuur voor een PGO. Het viel mij hierbij op dat de afspraken rondom het PGO niet voor alle partijen even duidelijk zijn. Tijdens de consulten voor PGO vielen mij de volgende dingen op: Cliënten werden niet altijd begeleid door hun eigen zorgcoördinator, maar door soms ook door andere begeleiders van de woning. De meegekomen begeleider was niet altijd voorbereid voor het PGO en had geen parate kennis over de gezondheid en medicatie van de cliënt. Lijsten zoals de toevalskalender, defecatielijst en gewichtlijst werden (indien aanwezig) niet standaard meegenomen. Het PGO wordt op de instelling Algeheel Onderzoek genoemd. Deze naam zorgde voor verwarring bij de begeleiders. Zij verwachtten namelijk alleen een lichamelijk onderzoek, terwijl ik ook een gesprek over de gezondheid aanging. Door de verschillen in verwachtingen van het PGO en het mogelijk mede daardoor ontbreken van parate kennis over de cliënt kwam het redelijk vaak voor dat het consult niet efficiënt kon worden gevoerd. Dit gaf in ieder geval bij mij een ontevreden gevoel, mogelijk ook bij de cliënt en meegekomen begeleider. In het wekelijks artsenoverleg heb ik de ervaren problematiek rondom het PGO 4
voorgelegd en aan mijn collega s gevraagd of zij op dit punt ook problemen ervaren. De problematiek werd door alle vier de collega s herkend. Een gedeelde opvatting was dat het PGO mogelijk efficiënter en nuttiger zou kunnen verlopen als de zorgcoördinator zich van te voren kan voorbereiden op de vragen van de AVG. Mijn doel voor het kwaliteitsproject was het opstellen van een bruikbare vragenlijst voor de zorgcoördinator waardoor het PGO beter zou verlopen. Ontwikkeling van de vragenlijst voor de persoonlijk begeleider: Allereerst ben ik bij mijn collega s na gegaan welke vragen zij belangrijk vinden voor het PGO. Hiervoor heb ik gebruik gemaakt van een Periodiek Geneeskundig Onderzoek-format, dat 20-30 jaar geleden veelvuldig werd gebruikt. (bijlage 1) De belangrijkste onderdelen uit dit format heb ik in een tabel gezet. De arts kon hier op aangeven of hij/zij deze vraag bij een PGO aan de orde stelt. (bijlage 2). Vervolgens heb ik gebruik gemaakt van de dossiervoering van de collega s ten aanzien van een PGO van het afgelopen jaar. Hierbij heb ik de onderwerpen, die in het dossier genoteerd staan, in een tabel gezet en daarbij aangegeven hoeveel artsen dit onderwerp genoteerd hebben. De volgende punten werden door alle artsen gevraagd en genoteerd: medicatie, stemming, gezondheid, epilepsie en gewicht. (bijlage 3) Met gebruik van deze gegevens heb ik een vragenlijst voor de zorgcoördinator opgesteld. (bijlage 4). De vragenlijst heb ik tijdens het wekelijkse artsenoverleg besproken. Er werden hierop enkele kleine tekstuele aanpassingen gedaan. Samen met de doktersassistentes heb ik gekeken naar de verspreiding van de vragenlijst. We hebben besloten de vragenlijst gedurende de periode van het kwaliteitsproject per e-mail te versturen. Dit zou de doktersassistente geen extra handeling geven, aangezien zij de afspraak voor het PGO per e-mail bevestigt. Vanaf 1 september 2009 zou de vragenlijst in gebruik worden genomen. De collega-artsen is gevraagd de vragenlijsten in te nemen en aan te kruizen welke van de lijsten is meegenomen. Na 6 weken zou het gebruik van de vragenlijsten worden geëvalueerd met de AVG s en enkele zorgcoördinatoren. Daarnaast heb ik de ingenomen vragenlijsten bekeken op de ingevulde antwoorden en meegenomen lijsten. 5
DO Vanaf 1 september 2009 hebben de doktersassistentes de vragenlijst per email verstuurd naar de zorgcoördinatoren. De AVG s hebben de vragenlijsten tijdens het consult ingenomen en daarop aangegeven welke lijst is meegenomen naar het spreekuur. Op 5 november 2009 heb ik tijdens het wekelijks artsenoverleg de vragenlijst mondeling met de AVG s geëvalueerd. Daarnaast heb ik de ingenomen vragenlijsten bekeken. CHECK De gegevens van de formulieren: In totaal zijn 32 formulieren bij mij ingeleverd. Het gebruikte aantal is mogelijk hoger, aangezien meerdere artsen aangaven in het begin van de proefperiode de formulieren niet te hebben bewaard of mee terug te hebben gegeven aan de zorgcoördinator. Enkele zorgcoördinatoren kwamen zonder formulier naar het spreekuur. Hiervan waren er sommigen die het formulier waren vergeten en anderen die het formulier niet hadden gekregen. Op alle ingeleverde formulieren waren antwoorden geschreven bij de vragen. De antwoorden varieerden van een kort ja of nee tot meerdere zinnen en extra opmerkingen. Op slechts 6 formulieren is aangegeven welke lijsten de begeleider had meegenomen naar het spreekuur. Hierdoor kan ik niet aangeven of het vermelden van de diverse lijsten op het vragenformulier een meerwaarde is. Op 15 van de 32 formulieren was door de zorgcoördinator een recent gewicht genoteerd. Evaluatie met de AVG s: De artsen vonden de vragenlijst een zinvolle aanvulling op het PGO. De vragenlijst gaf bruikbare en aanvullende informatie voor het consult. De artsen hadden het idee dat de zorgcoördinatoren goed over de vragen hadden nagedacht en zo nodig bij collega s navraag hadden gedaan om een gedegen antwoord te kunnen geven. Daarnaast had een enkele zorgcoördinator de vragenlijst met de begeleider, die mee zou komen naar het consult, voor besproken. Hierdoor kwam de begeleider beter voorbereid naar het consult. Eén AVG gaf aan dat de vragen soms iets te open waren. Zijn voorstel was om onder andere bij de vraag over het ontlastingspatroon expliciet te vragen naar de consistentie van de ontlasting. De andere AVG s konden zich hier in vinden. 6
Evaluatie met de zorgcoördinatoren en begeleiders: In totaal heb ik 18 zorgcoördinatoren en 10 begeleiders mondeling gevraagd wat zij van het vragenformulier vonden. (Tabel 1) Allen vonden het bruikbaar en zinvol. Het formulier was gemakkelijk in te vullen. Voor 6 mensen was de meegestuurde uitleg over het formulier onvoldoende. Daardoor begrepen ze niet waarom ze bepaalde lijsten mee moesten nemen of bepaalde vragen moesten beantwoorden. Tabel 1: Evaluatie met zorgcoordinatoren en begeleiders (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 nuttig makkelijk doel duidelijk zoco begeleider Evaluatie met de doktersassistentes: Op de medische dienst werken 3 doktersassistentes. Allen hebben in de afgelopen periode afspraken voor een PGO per email verstuurd. Gedurende 4 weken hebben alle doktersassistentes het vragenformulier als attachment meegestuurd naar de zorgcoördinator. De laatste 2 weken zijn de vragenformulieren niet meer standaard meegestuurd. Eén van de doktersassistentes was van mening dat het formulier nu bij de zorgcoördinatoren bekend was en besloot het niet langer mee te sturen. Wel heeft zij eerst alle groepen het formulier nog eenmaal gestuurd en daarbij aangegeven dat men dit in het vervolg voor iedereen mee moest nemen naar het PGO. Helaas heeft deze doktersassistente dit niet met mij overlegd. Mede hierdoor hadden niet alle zorgcoördinatoren in de laatste weken van de proefperiode het vragenformulier bij zich. 7
Mede naar aanleiding van deze actie ben ik in gesprek gegaan met de doktersassistentes. Zij gaven aan het bijsluiten van het formulier een extra handeling te vinden die tijd kost. Daarnaast rees de vraag op in hoeverre het vragenformulier een verantwoording van de doktersassistente is of juist van de zorgcoördinator. De drie doktersassistentes waren van mening dat de verantwoordelijkheid voor deze vragenlijst bij de zorgcoördinator ligt. Hun voorstel was om de vragenlijst op intranet te laten plaatsen. Zij gaven aan zo nodig de zorgcoördinator te herinneren aan de vragenlijst. ACT Vragenlijst Uit de evaluaties met de AVG s, de zorgcoördinatoren en begeleiders kwam duidelijk naar voren dat men tevreden was over de vragenlijst en deze als een meerwaarde beschouwde voor het PGO. De AVG s hadden aangegeven enkele vragen iets te willen veranderen. Hun suggesties heb ik genoteerd en hiermee de vragenlijst aangepast. Verspreiding van de vragenlijst In eerste instantie heb ik met de doktersassistentes de afspraak gemaakt dat zij de vragenlijst zouden sturen naar de zorgcoördinator. Gedurende de eerste proefperiode bleek dat de doktersassistentes zonder overleg een andere verspreiding van de lijst hebben bedacht. Het effect hiervan was direct merkbaar, omdat gedurende de laatste weken van de proefperiode er minder vragenlijsten werden meegenomen naar het spreekuur en de zorgcoördinatoren en begeleiders niet op de hoogte waren van het bestaan. In het evaluatiegesprek met de doktersassistentes werd aangegeven de verantwoordelijkheid voor de verspreiding van de vragenlijst niet te willen dragen. De doktersassistentes zijn van mening dat deze verantwoordelijkheid bij de zorgcoördinatoren ligt. Conclusie analyse: De vragenlijst is voor alle betrokkenen bij het PGO een duidelijke meerwaarde. Het geeft meer duidelijkheid en structuur van het consult. Wel moeten enkele vragen iets aangepast worden. Daarnaast kan een korte instructie voor de zorgcoördinator het doel van de vragenlijst verduidelijken. Mogelijk kan hierdoor het gebruik geoptimaliseerd worden. Implementatie van de vragenlijst zal een uitdaging worden. De meerwaarde van de vragenlijst weegt op tegen de moeilijkheden rondom implementatie. 8
PLAN 2 e RONDE Vragenlijst De vragenlijst heb ik iets aangepast. Tevens heb ik een korte instructie toegevoegd waarin het doel van de vragenlijst beschreven is. (Bijlage 5) Implementatie vragenlijst Ik ben van mening dat in theorie de verantwoordelijkheid voor de vragenlijst voor een groot deel bij de zorgcoördinator ligt. De zorgcoördinator maakt immers de afspraak voor een PGO en vult de vragenlijst in. Daar staat wel tegenover dat het de AVG is die wil dat de zorgcoördinator de vragenlijst invult, om zo het consult beter te laten verlopen. De ervaring van de andere AVG s op de instelling is helaas dat niet elke zorgcoördinator en begeleider op de hoogte is van bepaalde procedures rondom consulten. Als voorbeeld noemde een AVG dat men vaak de insultenlijst vergeet mee te nemen naar het spreekuur van de neuroloog-epileptoloog. De AVG s geven aan twijfels aan de implementatie te hebben als de verantwoordelijkheid voor de vragenlijst geheel bij de zorgcoördinator wordt gelegd. Zij geven aan dat de lijst dan al snel in de vergetelheid raakt. Zij zijn van mening dat de vragenlijst beter door de doktersassistentes kan worden verspreid. In de eerste fase van dit kwaliteitsproject heb ik geen overleg gehad met de verschillende Hoofden Wonen en wooncoördinatoren. De Hoofden Wonen en wooncoördinatoren zijn de leidinggevenden van de zorgcoördinatoren. Ik heb hier bewust voor gekozen om eerst de vragenlijst te testen. Nu de lijst een meerwaarde blijkt, wil ik met de verschillende Hoofden in gesprek gaan om de implementatie en het behoud van de vragenlijst te bespreken. De doktersassistentes zullen gedurende deze periode van overleg de vragenlijst nog per email versturen. DO Vanaf 18 november 2009 is de gecorrigeerde vragenlijst in gebruik genomen. Een afspraak met de verschillende Hoofden Wonen en wooncoördinatoren heb ik gemaakt. Tijdens dit gesprek zal gekeken worden naar de mogelijkheden voor implementatie van de vragenlijst. 9
CHECK Deze fase heb ik in het kader van het kwaliteitsproject niet meer kunnen doorlopen. De implementatie van de vragenlijst zal ik buiten de opleiding om afronden. CONCLUSIE Tijdens dit kwaliteitsproject heb ik gekeken naar een manier om het verloop van het Periodiek Geneeskundig Onderzoek te verbeteren. Hiervoor heb ik een vragenlijst voor de zorgcoördinator ter voorbereiding op het PGO gemaakt. Zowel AVG s als zorgcoördinatoren waren zeer tevreden met deze vragenlijst. Het leidde tot een betere voorbereiding voor de meegekomen begeleider en mede daardoor betere informatieoverdracht tijdens het consult. De implementatie van de vragenlijst bleek een uitdaging. Vanuit de AVG s gezien is het voor de hand liggend de verspreiding van de vragenlijst door de doktersassistentes te laten doen. De doktersassistentes gaven aan het gebruik van de vragenlijst een verantwoordelijkheid van de zorgcoördinator te vinden. Om een goede implementatie te waarborgen zal ik hierover nog overleg met de verschillende Hoofden Wonen en wooncoördinatoren hebben. Evaluatie van het proces en verbeterpunten: Voor het ontwikkelen en uitvoeren van het kwaliteitsproject was voor mij een periode van 6 weken in het 3 e opleidingsjaar beschikbaar. Ik ben daarom reeds in het 2 e jaar al aan de slag gegaan met de voorbereidingen. Ik heb veel tijd besteed aan het ontwikkelen van de vragenlijst. Achteraf bleek dat op meerdere instellingen in Nederland een dergelijke lijst al wordt gebruikt. Ik had tijd kunnen besparen door gebruik te maken van de kennis en producten die reeds aanwezig zijn op andere instellingen. Voor de begeleiders en zorgcoördinatoren was het doel en belang van de vragenlijst in het begin niet duidelijk. Door al in de beginfase een uitgebreidere instructie en uitleg mee te sturen had ik deze onduidelijkheid weg kunnen nemen. De implementatie van de vragenlijst bleek een uitdaging. In de eerste fase heb ik met de AVG s en doktersassistentes gesproken over de mogelijkheden van verspreiding van de vragenlijsten. Pas in de tweede fase heb ik een overleg met de Hoofden Wonen en 10
wooncoördinatoren gepland. Wellicht was het proces van implementatie vlotter verlopen indien ik dit overleg al in een eerdere fase had gedaan. Conclusie: Het kwaliteitsproject is een waardevol onderdeel van de opleiding tot Arts voor Verstandelijk Gehandicapten. De cirkel van Deming is een goede manier om je bewust te zijn van de stappen die je moet doorlopen om een kwaliteitsverbetering op te zetten en te waarborgen. 11
LITERATUUR 1. Grol R. Kwaliteitsbevordering voor en door de huisartsen. 1995 2. van Schrojenstein Lantman- de Valk HM, Walsh PN. Managing health problems in people with intellectual disabilities. BMJ 2008 Dec 8;337 12
Bijlage 1 13
Bijlage 2: Anamnese vragen naar: hoort in PGO Arts 1 Arts 2 Arts 3 Arts 4 Tractus circ: moeheid slapen x x x dyspnoe x x dikke voeten x Tractus dig: eetlust x x x x vermagering gewicht x x x x dieet x braken x rumineren x x defecatie x x x x Tractus resp: hoesten x benauwdheid x Tractus urog. mictie x x x x menstruatie x zindelijkheid zenuwstelsel: hoofdpijn absences x x insulten x x x woedebuien slaap x x x x lopen x x x stereotypieën Zintuigen zien x x x horen x x x kleuren zien Sociaal gedrag: contact x x werk x x x vrije tijd x Gedragsafwijkingen: automutilatie x opvallend gedrag x Medicatie x x x x Overgevoeligheid 14
Bijlage 3: Zaken die genoteerd staan in Medicom bij een PGO: Anamnese vragen naar Genoteerd bij PGO medicatie bijwerkingen xxxx juiste dosering xxxx algehele situatie stemming xx xxxx lichamelijke klachten zo nodig tracti uitvragen xxxx bestaande lichamelijke klachten gehoor visus mictie defecatiepatroon onder controle? toe- / afname klachten xxxx xxxx xx xx xxx xxx eten eetlust xxx verslikken gewicht stabiel xxx xxxx slapen xxx epilepsie medicatie xxxx toevalskalender coupeermedicatie xxxx xxxx Uitleg: X= AVG heeft dit bij een PGO-consult in het dossier genoteerd XX= 2 AVG s XXX= 3 AVG s XXXX= 4 AVG s 15
Bijlage 4: Vragenlijst versie 1 Vragenlijst voor de zorgcoördinator Voorbereiden en meenemen naar het consult bij de Arts voor Verstandelijke Gehandicapten in het kader van een Algeheel onderzoek voorafgaand aan een Persoonlijk Planbespreking Mee nemen naar de arts: medicatielijst defecatielijst (indien aanwezig) aanvalskalender (indien aanwezig) gewicht-lijst + recent gewicht Punten van aandacht tijdens het bezoek aan de AVG: 1. Zijn er recente veranderingen/ bijzonderheden van de algehele conditie/ gezondheid? 2. Zijn er veranderingen/ bijzonderheden bij het plassen/ ontlastingspatroon? (bloed bij, obstipatie of diarree).. 3. Zijn er veranderingen/ bijzonderheden van de eetlust? (afname, toename, verslikken etc.). 4. Is er iets opgevallen aan het gehoor? 5. Is er iets opgevallen aan de visus (het zien)? 6. Zijn er bijzonderheden/ veranderingen van het slapen? (slecht slapen, overdag veel slapen, snurken) 7. Zijn er bijzonderheden/ veranderingen in het gedrag? (onrust, terugtrekken, druk etc.) 8. Hoeveel dagdelen gaat cliënt naar het werk/ de dagbesteding? Zijn er bijzonderheden over het werk/ de dagbesteding? 16
Bijlage 5: Vragenlijst versie 2 Vragenlijst voor de zorgcoördinator voor het Algeheel Onderzoek November 2009 Beste zorgcoördinator, In het kader van mijn opleiding tot Arts voor Verstandelijk Gehandicapten voer ik een kwaliteitsproject uit op de Medische Dienst van Schuylenburg. Elke cliënt heeft eens in de 1-2 jaar een Persoonlijk Plan Bespreking. Ongeveer 4 weken voor deze bespreking komt de cliënt met zijn/haar zorgcoördinator bij de arts op het spreekuur voor het zo geheten Algeheel Onderzoek. Bij het Algeheel Onderzoek zal de arts eerst veel vragen stellen over de cliënt, de gezondheid en de medicatie. Daarna volgt er een lichamelijk onderzoek. Om het Algeheel Onderzoek optimaal te laten verlopen heb ik samen met de artsen een vragenlijst ontwikkeld. Deze vragenlijst bevat 8 vragen over punten waaraan de arts tijdens het consult aandacht zal besteden. Daarnaast bevat het een checklijst voor de diverse lijsten, zoals de gewichtslijst en aanvalskalender. De komende maanden zal de vragenlijst per email naar de woning worden gestuurd zodra er bij de doktersassistentes een afspraak is gemaakt voor een Algeheel Onderzoek. Eind december zal ik het gebruik van de vragenlijst evalueren. Wij vragen van jou als zorgcoördinator deze vragenlijst in te vullen en samen met de diverse lijsten mee te nemen naar het spreekuur. Zo kunnen we samen naar de aandachtspunten kijken. Mocht je als zorgcoördinator zelf niet in de gelegenheid zijn mee te komen naar het Algeheel Onderzoek dan kun je de vragenlijst (ingevuld) geven aan de begeleider die wel mee komt. Alvast bedankt voor je medewerking. Mocht je nog vragen hebben naar aanleiding van dit Kwaliteitsproject dan hoor ik dit graag. Met vriendelijke groet, Almar Sietsma, Arts voor Verstandelijk Gehandicapten in opleiding Email: almar.sietsma@sheerenloo.nl 17
Vragenlijst voor de zorgcoördinator voor het Algeheel Onderzoek Mee nemen naar de arts: medicatielijst defecatielijst (indien aanwezig) aanvalskalender (indien aanwezig) gewicht-lijst + recent gewicht Punten van aandacht tijdens het bezoek aan de AVG: 1. Zijn er recente veranderingen/ bijzonderheden van de algehele conditie/ gezondheid? Graag recent gewicht noteren. 2. Zijn er veranderingen/ bijzonderheden bij het plassen of is het ontlastingspatroon veranderd? (Hoe ziet het er uit: hard/zacht, bruin, bloed bij, obstipatie of diarree).. 3. Zijn er veranderingen/ bijzonderheden van de eetlust? (afname, toename, verslikken etc.). 4. Is er iets opgevallen aan het gehoor? 5. Is er iets opgevallen aan de visus (het zien)? 6. Zijn er bijzonderheden/ veranderingen in het gedrag/ stemming de laatste weken/maanden? 7. Zijn er bijzonderheden/ veranderingen van het slapen? (slecht slapen, overdag veel slapen, snurken) 8. Hoeveel dagdelen gaat cliënt naar het werk/ de dagbesteding? Zijn er bijzonderheden over het werk/ de dagbesteding? 18