belangen sprekers (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Geen Bedrijfsnamen Federatie Medisch Specialisten/RIO Aandeelhouder Andere relatie, namelijk
Mini-symposium bedrijfsvoering: - Scribes - Regionalisering Frank Leguijt Ton Dofferhoff Marije van Mill Diederik Bosman Mariken Gruppen Alex Muller Lotte Rijksen
Programma 1. Kortere opleiding medisch specialist -evenveel patiëntencontacten, zelfde kwaliteit- (medical) scribe (deel van) de oplossing? 2. Het bedrijfsmatig ondervangen van het effect van individualisering opleidingsduur OOR kindergeneeskunde AMC 3. Naar een flexibelere opleiding tot internist OOR Utrecht
Kortere opleiding tot medisch specialist -evenveel patiëntencontacten, zelfde kwaliteit- scribe (deel van) de oplossing? Frank Leguijt, adviseur RIO Ton Dofferhoff, internist / opleider CWZ
Is charting expensive? Fundamentally, physicians are very conservative by nature The goal should be to have physicians unencumbered and their work facilitated Ideally the physician would be a free-floating intellect,( ) not required to do anything but interact with patients and staff. Medical scribes I had pretty selfish reasons. I was getting less and less time interacting directly with patients (..) a good part of the work (..) was work that we could train someone else to do. College students who want to go to medical school make ideal scribes Are scribes worth the cost? scribes relieve hassles for physicians and make their lives easier On why scribe programs fail: - don t do the prep work - don t address barriers to success (administrative issues, nursing concerns) - don t mentor, once class is done
Medical scribes Z S o c n r d i e b r e m é t S c r i b e AJ Bank e.a. in: Clinicoecon Outcomes Res. 2013; 5: 399 406. Timeline of physician work activities on control and scribe days. Notes: average physician time spent performing the following components of control and scribe patient visits: 1 = chart preparation, 2 = chart review, 3 = physician patient interaction without using the computer, 4 = physician patient interaction with the computer, 5 = physical examination, 6 = post visit documentation and orders.
Inspiratie voor RIO: Kan intensief administratief ondersteunen van aios een bijdrage leveren aan meer efficiënte benutting van opleidingsstages? zoals: - Meer patiëntencontacten in dezelfde tijd - Meer diepgang in complexe situaties van patiënten - Meer overzicht en rust voor aios - Werken aan medisch leiderschap, i.c. leren delegeren
Plan van Aanpak Scribes pilotprojecten What s new? STUARTS project SEH Interne Radboudumc, sinds 5 jaar - 2 e prijs voor innovatieve ideeën NIV congres - minder belasting aios Interne door ondersteuner (student geneeskunde) - drukste dienstenuren SEH (15.00 23.00 uur; 7 dagen/week) inzet stuarts Doelstelling inzet scribes: Vergroten efficiëntie van de opleiding van AIOS door minder organisatorische, patiëntenlogistieke en administratieve last Doel pilots: vaststellen (verkennen) of en in welke mate dit doel wordt bereikt en tegen welke kosten; rol factoren: aard afdeling en type scribe Meten: tijdswinst aios; extra competenties/kennis; besparing/extra opbrengsten vs. kosten scribe ( businesscase kostenneutraal ) Niet-medische taken zijn voor AIOS oneigenlijk als hij/zij deze voldoende beheerst en deze niet meer bijdragen aan kwalificatie (bekwaamheidsverklaring)
Radboudumc SEH Interne Geneeskunde A Evaluatie 4-5 jaar lopend project; door omstandigheden vertraagd Canisius Wilhelmina Ziekenhuis SEH Interne Geneeskunde A Start 4 juli tot 26 september 2016; 3 AIOS -> 2 AIOS + scribe haalbaar? UMC Utrecht SEH Heelkunde, Orthopedie, Gynaecologie B 30 mei tot en met 17 juni 2016; nevendoel: betere DBC-registratie Albert Schweitzer Ziekenhuis SEH SEH-arts A Start 1 september 2016, voor 3 maanden; differentiatie 1 e /ouderejaars AIOS Radboudumc poli Interne Geneeskunde A (verlate) start oktober 2016, tot januari 17; wat op SEH werkt, werkt ook op de poli? A B
Meeste pilots op de SEH. + kwaliteit financiële registratie (DOT, DBC) op SEH minder
0-meting pilots met scribes De aios stijgt het boven het hoofd de scribe weet nog niet veel anders te doen dan de aios in diens stress te volgen en vrijblijvend diensten aan te bieden.
Eerste ondersteunende taken medical scribes Beschrijven voorgeschiedenis patiënt Actualiseren en completeren medicatielijst Beantwoorden sein/telefoon, triëren spoed Overzicht achterwachten, bedden + overdrachtslijst Regelen bed op afdeling Gegevens opvragen ander ziekenhuis, faxen brief TIJD -/- 5 (Q) 3-5 \/chaos? 3 5-15 NB 1 kritische factor: kwaliteit samenvatting voorgeschiedenis patiënt door scribe NB 2 kritische variabele: elektronisch patiëntendossier [template]
Leermomenten o Aios: zelf doen => delegeren, begeleiden scribe zien als investering o Scribe: competenties in medische administratie, ook voorbereiding vervolg studie & beroepspraktijk o Scribes: rooster, rol in werving & selectie, inwerken, eenduidig werken o Financial scribe met beperkt aanbod, vrijblijvend aangeboden werkt niet
Eindmeting pilots met scribes Activiteit v/d aios (in minuten) begin v/d pilot eind van de pilot Direct patiëntencontact Gem. 28 [15 51] Gem. 30 [10 60] Patiëntgebonden administratie Gem. 26 [10 60] Gem. 28 [15 60] (Cijfers pilot CWZ) ASZ: aios in opleiding tot SEH- arts KNMG Tijdsbesparing door scribe? 1 e jaars aios Nee 2 e jaars AIOS Ja, gem. 1¾ à 2¾ minuten/patiënt Kwantitatief Méér patiëntencontacten in zelfde tijd Nee Kwalitatief Meer diepgang in complexe situaties patiënten Ja Kwalitatief Meer overzicht en rust bij aios Ja Kwalitatief Werken aan medisch leiderschap, i.c. delegeren Ja (Cijfers pilot ASZ) dat patiënten de aanwezigheid van een scribe niet als negatief ervaren (conclusie uit patiënten enquête ASZ)
Evaluatie STUARTS-project SEH Radboudumc (aios Interne) o Meerwaarde stuarts: (1) diensttelefoon (2) opname/bed regelen (3) gegevens, w.o. medicatie verzamelen (4) overzicht patiënten & duur verblijf SEH; aanvulling stuarts: brieven & voorbereiden overdracht o Geschatte tijdswinst per dienst vlgs. aios: 1 à 2 uur, vlgs. stuarts: 2 à 3 uur o Effect patiëntenzorg: zonder diensttelefoon beter focussen op patiënt (rust) o Verblijfsduur op SEH: korter als stuarts alvast bed en opname regelt o Worden alle taken uit handleiding daadwerkelijk door stuarts uitgevoerd? Alleen invoeren VG/medicatie in Epic structureel niet, enkele taken meer incidenteel, bijv. introductie co s, research, prikaccidenten o Durven delegeren taken aan stuarts? Ja, stuarts worden betrouwbaar gevonden, nieuwe aios moeten soms wennen o Verschillen tussen stuarts? Bij nieuwe ploeg, verminderen door onderling overdragen o Verschillen tussen aios? Omgaan met stress en wijze van communiceren
Nevendoel bedrijfsvoering Kunnen 2 aios, ondersteund door een scribe, evenveel werk verzetten als 3 aios? CWZ verlengt pilot met een half jaar om dit uit te vinden
Groeifactoren Voor aios: Leren delegeren, Overzicht houden = Leiderschap ontwikkelen Voor scribes: Inzicht gang van zaken, Groei ondersteunende taken = Initiatieven nemen die aios tijd/rust geven
Conclusies, do s en dont s scribes pilots a. scribes stimuleren initiatief te nemen, feedback door ervaren aios b. bij start ondersteuning in enkele taken, breid in samenspraak uit c. aios ontwikkelt medisch leiderschap in begeleiden scribe d. zelforganisatie scribes: rooster, w & s, inwerken & uniforme werkwijze e. geen hoge verwachtingen van tijdsbesparing, dit vraagt tijd & routine f. ervaren van verminderen hectiek (telefoon!) treedt snel op g. bij goede ervaring op de SEH kan polikliniek volgen h. te vroeg voor harde conclusies, wel aanwijzingen dat scribes bijdragen dat aios zich meer kunnen focussen op hun opleidingsdoelen.!
Discussie
Het bedrijfsmatig ondervangen van het effect van individualisering opleidingsduur Dr. D.K. Bosman Drs. M.P. Gruppen Drs. I. van Kessel Drs. M.J. van Mill Opleiders OOR kindergeneeskunde AMC
Inleiding Individualisering opleidingsschema wenselijk Juiste tempo Leerzame omgeving Niet wenselijk: Ad hoc grote wijzigingen aanbrengen in opleidingsschema Behoefte aan: Methode voor individualiseren opleidingsschema voor aanvang opleiding Inschatting van gevolgen hiervan op de bedrijfsvoering
Methode Fase 1: Analyse van werkervaring Fase 2: Het ontwikkelen van een rekenmethode Fase 3: Toetsing rekenmethode Fase 4: Inschatting gevolgen bedrijfsvoering Fase 5: Aandragen potentiële oplossingen
Overzicht uitkomst fase 1 100% van de AIOS had klinische werkervaring in de kindergeneeskunde Gemiddelde werkervaring voor start van de opleiding 22,7 maanden 98% van de AIOS had wetenschappelijke ervaring binnen de kindergeneeskunde 48% was gepromoveerd Gemiddeld aantal afgeronde publicaties voor start opleiding 6,32. Opleiding voor 42% de 3 e baan, voor 44% de 4 e baan, voor 12% de 5 e baan en voor 2% de 6 e baan Tabel 1; Reeds opgedane werkervaring per stage Percentage van 50 AIOS Gemiddelde werkervaring in maanden per AIOS Academisch ziekenhuis (algemene pediatrie + poli) 74% 9,84 Opleidingsziekenhuis 70% 9,34 Niet-opleidingsziekenhuis 34% 3,46 NICU 20% 1,28 PICU 2% 0,38
Fase 2: ontwikkelen rekenmethode Om het aantal maanden opgedane werkervaring als ANIOS te kunnen vertalen naar een kortingsperiode als AIOS, hebben we eerst gekeken naar wat je in beide perioden zou kunnen leren Blootstelling binnen stages aan leermomenten (KP) voor AIOS Inschatting van leermomenten als ANIOS Vertaald naar periode die hiervoor nodig is als AIOS = korting die gegeven kan worden op desbetreffende stage
Klinische Presentaties Shock en (dreigende) circulatoire insufficiëntie Benauwdheid en (dreigende) respiratoire insufficiëntie Verminderd bewustzijn met/zonder trekkingen Hoofdpijn (acuut en chronisch) Ontwikkelingsachterstand, gedragsproblemen Koorts en infecties Buikpijn, misselijkheid, braken, diarrhee, rectaal bloedverlies, voedingsprobleem Stoornissen vocht-, electrolytbalans, glucose of zuur-base evenwicht (incl dehydratie, oedeem) Huidafwijkingen (kleur [bleek, geel, blauw, rood] of ander aspect), Vlekken, puntvormige verkleuring Bloedingsneiging Klierzwellingen Gewrichts- en motiliteitsproblemen KNO- en oogafwijkingen Vermoeidheid / malaise Afwijkende lengte Afwijkend gewicht Geslachts- en Puberteitsproblematiek Pijn op/aan de borst, hartkloppingen, geruis Ziekten, aangeboren en verworven afwijkingen van de pasgeborene Ongelukken, intoxicaties en misbruik Mictie- en defecatieproblemen, afwijkingen urogenitaal
Klinische presentaties per stage met gewicht berekend op basis van overlap Klinsiche Presentaties Academie Opleidingsziekenhuis NICU PICU Gewicht Benauwdheid en (dreigende) respiratoire insufficiëntie Ontwikkelingsachterstand, gedragsproblemen Etcetera Ja ja ja ja 0,25 ja ja 0,5 Gemiddelde exposure 11,5 6,99 1,16 1,33 Gemiddelde exposure per maand Verhouding tov gem. exposure academie 0,55 0,47 0,19 0,22 1 0,85 0,35 0,40
Aannames leermomenten ANIOS ANIOS doet 2x zo lang over opdoen van ZB als een AIOS Er kunnen geen ZB worden opgedaan in: 1 e 6 maanden werkervaring 1e maand op een nieuwe werkplek Algemeen niet-opleidingsziekenhuis, alleen werkervaring (1 e 6 mnd) Klinische ervaring >4 jaar geleden
Rekenmethode ZB Korting academie = Aantal maanden waarover korting te berekenen valt / 2 Korting algemeen opleidingsziekenhuis = (Aantal maanden waarover korting te berekenen valt x 0,85) / 2 Korting NICU = (Aantal maanden waarover korting te berekenen valt x 0,35) / 2 Korting PICU = = (Aantal maanden waarover korting te berekenen valt x 0,4) / 2
Fase 3: Toetsing rekenmethode Overzicht korting (maanden) n=39 Huidige situatie Nieuwe methode Totale gegeven korting 129 aan 22 aios 132,5 aan 29 aios Gemiddeld korting per AIOS 3,3 3,4 voor de groep Korting per AIOS met korting 5,9 4,6
Fase 3: Toetsing rekenmethode Hoeveelheid korting (mnd) per stage (n=50) Huidige situatie Nieuwe methode % nieuwe methode Academie Opleidingszieken - huis NICU PICU Totaal 129 0 0 0 129 93,8 73 4,7 0 171,5 55% 42% 3% 0%
Plafond van zes maanden losgelaten Hoeveelheid korting (mnd) per stage Academie Opleidingsziekenhuis NICU PICU Totaal Huidige situatie 129 0 0 0 129 Forse toename korting in de algemene opleidingscentra Nieuwe methode 93,8 73 4,7 0 171,5 % nieuwe methode 55% 42% 3% 0% Geen plafond van 6 maanden 101,58 134,5 6,15 0 242,2 % zonder plafond 42% 55% 2,5% 0%
Plafond van zes maanden losgelaten Overzicht korting (maanden) Totale gegeven korting Gemiddeld korting per AIOS gehele groep Korting per AIOS met korting Huidige situatie (N=39) 129 aan 22 aios Nieuwe methode met plafond 132,5 aan 29 aios 3.3 3.4 4,5 5.9 4.6 6.1 Nieuwe methode zonder plafond 181,79 aan 29 AIOS Meer korting gehele groep (gem 3,3 vs 4,5) en meer korting per AIOS met korting (5,9 vs 6,1) Aantal assistenten met korting gelijk
Plafond van zes maanden: enquête onder AIOS (respons = 90%) 62 % vond de stageduur prima 38% had commentaar op de stageduur: NICU/PICU langer, algemeen opleidingsziekenhuis en academie korter waarbij ook de wens op een individueel opleidingsplan werd genoemd evenals meer aandacht voor supervisiestages
Fase 3; Toetsing rekenmethode Conclusie Meer assistenten komen in aanmerking voor korting Geen gevolgen voor de totale kortingsduur van de groep Minder korting per assistent met korting Korting is verdeeld over de diverse stages Plafond van zes maanden korting is reëel
Fase 4+5: Inschatting gevolgen bedrijfsvoering en potentiële oplossingen Hoeveelheid korting (mnd) per stage (n=50) Academie Opleidingsziekenhuis NICU PICU Totaal Huidige situatie Nieuwe methode % nieuwe methode 129 0 0 0 129 93,8 73 4,7 0 171,5 55% 42% 3% 0% Academie: Gemiddelde korting per assistent; 1,9 maanden Extra tijd te gebruiken voor verdieping
Fase 4+5: Inschatting gevolgen bedrijfsvoering en potentiële oplossingen Hoeveelheid korting (mnd) per stage (n=50) Academie Opleidingsziekenhuis NICU PICU Totaal Huidige situatie Nieuwe methode % nieuwe methode 129 0 0 0 129 93,8 73 4,7 0 171,5 55% 42% 3% 0% Opleidingsziekenhuis: - 73 maanden korting, 6 centra - Gemiddelde korting per AIOS in maanden; 1,68 tot maximaal 4.8 per jaar
Fase 4+5: Inschatting gevolgen bedrijfsvoering en potentiële oplossingen Opleidingsziekenhuis: Snellere doorstoom waardoor meer inwerktijd Bij plaatsing van 2 assistenten rekening houden met totale kortingstijd en extra opvullen door ANIOS
Fase 4+5: Inschatting gevolgen bedrijfsvoering en potentiële oplossingen Hoeveelheid korting (mnd) per stage (n=50) Academie Opleidingsziekenhuis NICU PICU Totaal Huidige situatie Nieuwe methode % nieuwe methode 129 0 0 0 129 93,8 73 4,7 0 171,5 55% 42% 3% 0% NICU; - Totale korting van 4,7 maanden voor de gehele groep = 0,1 maand per assistent Voor de bedrijfsvoering zal dit minimale tot geen gevolgen hebben. Eventueel extra ANIOS inzetten
Fase 4+5: Inschatting gevolgen bedrijfsvoering en potentiële oplossingen Hoeveelheid korting (mnd) per stage (n=50) Academie Opleidingsziekenhuis NICU PICU Totaal Huidige situatie Nieuwe methode % nieuwe methode 129 0 0 0 129 93,8 73 4,7 0 171,5 55% 42% 3% 0% PICU; - In de huidige situatie evenals nieuwe situatie wordt geen korting gegeven op de PICU Voor de bedrijfsvoering zullen er geen gevolgen zijn voor de PICU
Overzicht uitkomsten RIO project 1. Een methode om individuele korting toe te kennen op basis van al opgedane werkervaring 2. Een inschatting van de te verwachten kortingen Meer assistenten met korting, per assistent minder korting, geen verkorting totale opleidingsduur 3. Het effect van de te verwachten kortingen op opleidingsschema s binnen het gehele OOR Minder korting in academie Gevolgen voor algemeen opleidingsziekenhuis 4. Het aanreiken van mogelijke oplossingsrichtingen voor de ontstane veranderingen Meer ruimte voor verdieping Bij plaatsing in algemeen opleidingsziekenhuis rekening houden met verdeling en aanvullen met ANIOS of per jaar 1 AIOS minder opleiden
Aanvullingen vanuit OOR Volgt nog
Naar een flexibelere opleiding tot internist Alex Muller, internist en opleider Diak Lotte Rijksen
Regionalisering: Uitgangspunten & Randvoorwaarden De aios moet de mogelijkheid krijgen op het juiste moment de juiste dingen te leren Opleiders in de regio hebben zicht op de ontwikkeling van aios Opleiders vertrouwen op eerdere beoordelingen van bekwaamheid Regionale afspraken moeten individueel opleiden mogelijk maken Het is duidelijk wat een aios in welke instelling kan leren Regio's maken hun aanbod aan DOO zichtbaar Opleidingsinstellingen zijn gelijkwaardige partners Werving en selectie van aios wordt regionaal georganiseerd Oordelend opleider zorgt voor een gezamenlijke beoordeling Bestaande regionale samenwerkingsverbanden worden benut en verbeterd.
Naar een flexibele opleiding tot internist Doelstelling project: 1. Welke manieren van korten van de opleiding zijn mogelijk? 1. Wat zijn hiervan de onderwijskundige consequenties? 2. Zijn er juridische beperkingen of consequenties? 3. Wat is het bedrijfskundig effect? 2. Welke mogelijkheden zijn er voor verdergaande regionalisering / flexibiliseren?
Mogelijkheden tot bekorten opleiding 1. Op basis van eerder verworven competenties 2. Afwezigheid niet compenseren 80% dienstverband of bijvoorbeeld zwangerschapsverlof 3. Efficiënter inrichten van de opleiding a. Randzaken elimineren/reduceren uit de opleiding (administratie, achterhalen gegeven bijvoorbeeld door de inzet van een scribe) b. Het wegnemen van eenvoudige casuïstiek bij oudere jaars AIOS
Onderwijskundige consequenties verkorten - Volgens AIOS 1. EVC 2. Afwezigheid niet compenseren 3. Efficiënter inrichten opleiding Korten op algemene interne deel goed mogelijk door eerder opgedane ervaring - Breed draagvlak voor niet compenseren deeltijd, omdat leercurve nauwelijks minder steil wordt - Mag echter geen verplichting worden - Eenvoudige glucosecontrole van consulent naar diabetesverpleegkundige - Logistieke en administratieve taken door scribe - Laag-complexe patiënten op zaal van aios naar PA - Dienstenbelasting verminderen
Onderwijskundige consequenties verkorten - Volgens opleidingskundige 1. EVC 2. Afwezigheid niet compenseren 3. Efficiënter inrichten opleiding Volgens principes individueel opleiden Beoordeling door opleider noodzakelijk om korting te rechtvaardigen - Er gaan beperkt aantal leermomenten verloren, bij 80% deeltijd worden ongeveer een gelijk aantal patiënten gezien - AIOS moet mogelijkheid krijgen het geleerde te assimileren. Leercurve wordt mogelijk te steil - Simpelweg schrappen van stages druist in tegen principes individueel opleiden. Kan alleen indien er sprake is van EVC - Bij verkorten van stages moet aios mogelijkheid krijgen het geleerde te assimileren. Leercurve wordt mogelijk te steil - Taakverschuiving heeft geen consequenties maar geeft weinig winst
Juridische kaders Algemeen: In het CCMS Kaderbesluit is vastgelegd dat de duur van de opleiding van de individuele aios is afgestemd op de aios Feitelijk betekent dit dat er geen vaste opleidingsduur bestaat, gelijk voor alle aios. Het doel van een variabele opleidingsduur is het mogelijk maken dat de aios zo lang als nodig en zo kort als verantwoord wordt opgeleid, waarbij de eindcompetenties door de aios behaald kunnen worden. Dit maakt ook het doorvoeren van verkorting van de opleiding op individuele basis in principe mogelijk (juridisch).
Juridische kaders Algemeen: De ondergrens wordt bepaald door de EU-minimumnorm die per specialisme is vastgesteld. In het specifieke besluit van elke opleiding staat de zogenaamde nominale duur van de opleiding vermeld. Op grond van het kaderbesluit mag een aios de opleiding dus eerder afronden.
Juridische kaders Welke vorm van verkorting ook wordt toegepast, de regelgeving dwingt om de leerontwikkeling van iedere individuele aios leidend te laten zijn: - Het moet op individuele basis verantwoord zijn de aios vrijstelling of versnelling te verlenen
Bedrijfskundige consequenties
Bedrijfskundige consequenties
Regionalisering OOR Utrecht Afspraken opleidingshuizen: - Na korting streven naar eenzelfde verhouding academisch / perifeer als voor verkorting dus meer hybride model - Toevoegen supervisiestage
Regionalisering OOR Utrecht Afspraken opleidingshuizen: - Bewaken competentieontwikkeling schriftelijke overdracht eventueel met mondelinge toelichting volstaat onderling vertrouwen in elkaars bekwaamverklaringen is uitgesproken. Bevorderlijk voor doorlopende leerlijn. behoefte aan database met beschikbare stages / moment Toewijzen van een dedicated mentor, AIOS eerste 4 jaar van opleiding koppelen aan staflid voor borgen continuïteit opleiding
Discussie