Diagnostiek en beleid bij kniepathologie in de huisartsenpraktijk Een praktijkverbeterend onderzoek in 2 huisartsenpraktijken Dr. Kasper Lannoy KU Leuven Co- Auteur: Dr. Jens Van Eccelpoel KU Leuven Promotor: Professor Dr. Birgitte Schoenmakers KU Leuven Master of Family Medicine Masterproef Huisartsgeneeskunde 1
Abstract Achtergrond Knieklachten komen frequent voor (prevalentie van 28-31% bij 40- plussers) en zijn na nek- en rugklachten de meest voorkomende klachten van het bewegingsapparaat. Een belangrijke entiteit dus waarover binnen de onderzochte huisartsenpraktijken werd aangegeven dat er moeilijkheden zijn bij de diagnostiek en beleid van deze knieklachten en vooral bij die van atraumatische oorsprong. Er werd daarom besloten om onderzoek te doen naar welke diagnoses gesteld worden en hoe vaak. Daarnaast wordt ook getoetst hoe vaak beeldvorming wordt aangevraagd en NSAID wordt voorgeschreven. Tot slot wordt ook nagegaan of de implementatie van een richtlijn rond knieklachten kan leiden tot verandering van het beleid bij huisartsen. Om dit na te gaan wordt het beleid bij atraumatische knieklachten voor en na de implementatie van de NHG- standaard niet- traumatische knieklachten bij volwassenen vergeleken. Methoden Prospectief onderzoek waarbij 8 artsen gedurende 10 maanden alle consultaties bij volwassenen met knieklachten jaar geregistreerd werden. Registratie bestond uit het invullen van een vragenlijst. Deze vragenlijst peilde in het eerste deel naar een aantal specificaties van de klacht zoals oorzaak (atraumatisch vs traumatisch), duur van de klachten en of het een eerste consult of een opvolgconsult betrof. Het tweede deel van de vragenlijst peilde naar werkdiagnose, zekerheid over de diagnose, beeldvorming, behandeling en doorverwijzing. Na een observatieperiode van 6 maanden vond een interventie plaats, gevolgd door een controleperiode van 4 maanden. Bij interventie werden de NHG- standaarden over kniepathologie voorgesteld aan de artsen. De statistiek werd uitgevoerd met Excel en met de multivariate analyse functie in SAS9.4. Resultaten Tijdens de observatieperiode werden er 105 patiëntencontacten geregistreerd, waarvan 79 atraumatische en 26 traumatische knieproblemen. Bij atraumatische knieproblemen waren aspecifieke kniepathologie (30%), gonartrose (18%) en meniscusletsels (15%) de meest gestelde diagnoses. Bij traumatische knieproblemen waren collaterale band letsels (26%), aspecifieke kniepathologie (23%), meniscusletsels (15%) en contusio s (11%) de meest gestelde diagnoses. In 41% en 42% van de consultaties voor respectievelijk atraumatische en traumatische knieproblemen werd beeldvorming aangevraagd. NSAID werd voorgeschreven bij 38% van de atraumatische en bij 32% van de traumatische knieproblemen. Tijdens de controleperiode werden 42 patiëntencontacten geregistreerd, waarvan 28 atraumatische en 14 traumatische knieproblemen. Wat betreft het beleid bij atraumatische knieproblemen werden na interventie geen statistisch significante verschillen waargenomen voor aantal aangevraagde beeldvorming, voorgeschreven NSAID en verwijzingen naar specialist of kinesist. Conclusie Huisartsen in deze studie konden zeer vaak geen precieze diagnose stellen bij knieklachten. Opvallend hierbij is dat voor deze groep, meer dan bij andere diagnoses, beeldvorming werd aangevraagd en NSAID werd voorgeschreven. Technische onderzoeken werden in bijna de helft van alle gevallen aangevraagd, terwijl de NHG standaarden aanraden om beeldvormende onderzoeken te beperken tot enkele specifieke situaties. In meer dan een derde van de gevallen werd NSAID voorgeschreven. In tegenstelling tot wat de NHG standaard aanbeveelt, lijkt de huisarts NSAID als eerste keuze analgeticum te gebruiken bij knieproblemen in plaats van paracetamol. Implementatie van de NHG standaard kon geen verandering brengen in het beleid van de huisartsen bij atraumatische knieproblemen. 2
Inhoudstabel Voorwoord...4 Inleiding..5 Materiaal & Methoden....5 Resultaten. 7 Discussie.. 12 Conclusie. 16 Referenties. 17 Bijlagen.... Bijlage 1: Gunstig advies ethische commissie en goedgekeurd protocol. 18 Bijlage 2: Registratieformulier 20 Bijlage 3: Powerpointpresentaties van de interventie 22 3
Voorwoord Gezien onze interesse voor orthopedie en sportgeneeskunde zijn we voor onze masterproef op zoek gegaan naar een onderwerp binnen dit vakgebied. Overleg met de collega s binnen de praktijken waar we onze opleiding doen, toonde aan dat de meeste artsen moeilijkheden ervaren bij de diagnostiek en behandeling van atraumatische knieproblemen. Er werd aangegeven dat het moeilijk is om tot een duidelijke diagnose te komen gezien het grote aantal differentieel diagnoses. Daarnaast was er het vermoeden dat er te vaak beeldvorming wordt aangevraagd en dat de behandeling te vaak bestaat uit het voorschrijven van niet- steroïde anti- inflammatoire geneesmiddelen (NSAID). We besloten om in deze 2 praktijken een praktijkverbeterende studie uit te voeren met als bedoeling om in kaart te brengen welke diagnoses gesteld worden bij atraumatische en traumatische knieproblemen en welk beleid daarbij voorgesteld wordt door de huisartsen. De bevindingen worden getoetst aan recente richtlijnen Ten slotte zal er voor atraumatische knieproblemen een implementatie gebeuren van die richtlijnen in beide praktijken. We zouden de artsen van beide groepspraktijken willen bedanken voor hun medewerking aan onze studie en voor het includeren van de patiënten. Ook zouden we onze promotor Prof. Brigitte Schoenmakers willen bedanken voor haar razendsnelle antwoorden op al onze vragen en voor de hulp bij het statistisch verwerken van onze resultaten. Het was heel aangenaam om met haar samen te werken. 4
Diagnostiek en beleid bij kniepathologie in de huisartsenpraktijk. Een praktijkverbeterend onderzoek in 2 huisartsenpraktijken. Inleiding Knieproblemen komen frequent voor. Onderzoek naar het vóórkomen van kniepijn bij 40- plussers levert een prevalentie op van 28%- 31%. 1,2 Heel wat van deze patiënten komen bij de huisarts terecht. Een Nederlands onderzoek naar het aantal patiënten die zich bij de huisarts presenteren met knieklachten geeft aan dat er per 1000 patiëntencontacten in de huisartsenpraktijk 6,9 voor knieklachten zijn. Hiermee vormen ze, na nek- en rugklachten, zelfs de meest voorkomende klachten van het bewegingsapparaat. 3 Binnen de onderzochte huisartsenpraktijken werd aangegeven dat er moeilijkheden zijn bij de diagnostiek en het beleid van atraumatische knieklachten. Er was een vermoeden dat er te frequent beeldvorming wordt aangevraagd voor deze pathologie en dat de behandeling te vaak bestaat uit het voorschrijven van NSAID. Daarom wordt een praktijkverbeterende studie opgezet binnen 2 huisartspraktijken. In de literatuur 4 zijn er beperkte epidemiologische gegevens te vinden over het vóórkomen van kniepathologie in de eerste lijn en welke diagnoses er gesteld worden. Er werden echter geen dergelijke studies gevonden voor Belgische huisartsenpraktijken. Daarom is het eerste doel van deze studie om een overzicht te krijgen van de diagnoses die in de onderzochte huisartsenpraktijken gesteld worden bij knieklachten. Een tweede doel is om na te gaan welk beleid de huisarts hierbij uitstippelt. In een eerste deel van de studie wordt dan onderzocht of de huisartsen conform de NHG standaarden Niet- traumatische knieproblemen bij volwassenen 5 en Traumatische knieproblemen 6 werken. Diezelfde richtlijnen worden in een tweede deel van de studie voorgesteld aan de artsen om te trachten de diagnosestelling en beleid te verbeteren met oog op het verantwoord voorschrijven van NSAID en beeldvorming. De invloed van deze implementatie wordt echter enkel nagekeken voor atraumatische knieproblemen gezien de huisartsen vooral hun aanpak van atraumatische knieklachten wouden verbeteren. Het onderzoeksprotocol werd goedgekeurd door het ethisch comité van de KU Leuven. (bijlage 1) Materiaal & Methoden De primaire onderzoeksvraag luidt : Welke diagnoses worden door de huisarts gesteld bij volwassenen met knieproblemen en welke diagnoses worden het vaakst gesteld? De secundaire onderzoeksvragen luiden : Hoe vaak worden technische onderzoeken aangevraagd, welke en wanneer? Wat is het beleid van de huisarts bij kniepathologie wat betreft NSAID (en andere behandelingsopties)? Leidt implementatie van de NHG standaarden : Niet- traumatische knieproblemen bij volwassenen en Traumatische knieproblemen tot een verandering in de diagnostiek en het beleid van atraumatische kniepathologie bij volwassenen in de huisartspraktijk. 5
Er werd een prospectief onderzoek uitgevoerd met implementatie van bestaande richtlijnen in 2 huisartsenpraktijken. Onderzoekspopulatie Alle consultaties van patiënten ouder dan 18 jaar die zich bij de huisarts aanmeldden met knieproblemen of waarbij de huisarts een knieprobleem vermoedde, werden geregistreerd in de periode van 1 mei 2015 tot en met 29 februari 2016. Er werd aan de artsen gevraagd om na elke consultatie bij deze onderzoekspopulatie een registratieformulier in te vullen. Zowel eerste aanmeldingen als opvolgconsultaties werden geregistreerd. Een patiënt kon dus meermaals geïncludeerd worden, wat ook werd weergegeven in de dataset. De routinecontroles na operatieve ingrepen aan de knie werden niet geregistreerd. Verder waren er geen andere exclusiecriteria. Artsen Deze studie werd uitgevoerd in twee huisartsenpraktijken met telkens vier artsen. Het betreffen twee mannen van 60 en 64 jaar, vier vrouwen tussen 28 en 45 jaar en twee mannelijke Huisartsen In Opleiding (HAIO) van 26 jaar. De onderzoekers registreerden mee tijdens deze studie. Registratieformulier Het registratieformulier (bijlage 2) bestond uit twee delen. In het eerste deel werden naast een aantal algemene gegevens zoals datum van het consult, behandelende arts, geboortedatum en geslacht van de patiënt, enkele specifieke kenmerken van de knieklacht geregistreerd. Er werd geregistreerd of het ging om een atraumatisch of traumatisch knieprobleem. Een atraumatisch knieprobleem werd gedefinieerd als een knieprobleem waarbij geen uitwendige impact of onnatuurlijke beweging van het gewricht aan de basis lag. Een traumatisch knieprobleem werd gedefineerd als een knieprobleem waarbij wel een uitwendige impact of onnatuurlijke beweging aan de basis lag. Daarnaast werd onderscheid gemaakt tussen eerste aanmeldingen en opvolgconsulten waarbij het opvolgconsult werd aangeduid indien de patiënt onafhankelijk van de registratieperiode al eens met dezelfde klacht consulteerde. Er werd ook gevraagd of de klachten minder dan 1 week (acuut), 1 tot 6 weken (subacuut) of langer dan 6 weken (chronisch) aanwezig waren. Tot slot werd door de arts aangegeven of de knieklacht al dan niet sportgerelateerd was en of er reeds een knie- operatie gebeurde aan de knie waar de patiënt mee consulteerde. Het tweede deel van de vragenlijst peilde naar werkdiagnose, zekerheid over de diagnose, aangevraagde beeldvorming, ingestelde behandeling en doorverwijzing. Voor de beeldvorming en de behandeling konden meerdere opties aangekruist worden die dan samen in de dataset werden opgenomen. Voor atraumatische en traumatische knieproblemen werd een aangepaste lijst met diagnoses en behandelingen weergegeven. Bij de mogelijke diagnoses werd niet alleen rekening gehouden met de diagnoses opgenomen in de NHG standaarden. De diagnosemogelijkheden werden aangevuld met een niet- limitatieve lijst van andere frequente kniepathologieën. 6 Deze lijst werd verder aangevuld met de optie andere diagnose voor het geval de arts toch tot een diagnose komt die niet in de lijst staat. De artsen konden de optie aspecifieke kniepathologie aankruisen als ze geen duidelijke werkdiagnose konden stellen. Registratieperiode Er werd gedurende 10 maanden geregistreerd, van 1 mei 2015 tot en met 29 februari 2016. De eerste periode of observatieperiode liep gedurende 6 maanden. Na de observatieperiode vond de interventie plaats waarna tijdens de tweede periode of controleperiode gedurende 4 maanden werd verder geregistreerd. 6
Interventie De interventie bestond uit een uitgebreide voorstelling van de NHG standaard Niet traumatische knieproblemen bij volwassenen. Er werd een powerpointpresentie (bijlage 3) gemaakt die in beide praktijken werd voorgesteld tijdens een praktijkvergadering waarop alle artsen aanwezig waren. Voor de volledigheid werd in beide praktijken ook de NHG richtlijn Traumatische knieproblemen besproken maar de impact van deze implementatie op de traumatische knieproblemen werd niet verder onderzocht. Statistische verwerking De data uit de observatieperiode werden vooreerst univariaat geanalyseerd. Daarnaast werd een bivariate analyse uitgevoerd om de invloed in te schatten van het type consult (eerste aanmelding of opvolgconsult), de tijdsduur van de klacht, de gestelde diagnose en de zekerheid over de diagnose op het aanvragen van beeldvorming en voorschrijven van NSAID. Om de data van de atraumatische knieproblemen voor en na de interventie met elkaar te vergelijken, werd een bivariate analyse en een multivariate analyse uitgevoerd met als onafhankelijke variabelen : diagnose, zekerheid, beeldvorming, verwijzing en behandeling en als afhankelijke variabelen : observatieperiode en controleperiode. De statistiek werd uitgevoerd met Excel en met de multivariate analyse functie in SAS9.4. Het statistisch model was aanvankelijk onbetrouwbaar door een te groot aantal opties voor te weinig data. Na een logische groepering 5 van de data met de NHG standaarden als leidraad : diagnoses in NHG- diagnoses en Niet- NHG- diagnoses, beeldvorming in Echo en/of RX, MRI en Andere en de behandelingen in NSAID, Paracetamol, Kinesitherapie en Andere, was multivariate analyse van de dataset wel mogelijk. Resultaten Er werden in totaal 153 registratieformulieren ingevuld waarvan er 6 werden geëxcludeerd omdat de betreffende patiënten jonger waren dan 18 jaar. In de observatieperiode werden er maandelijks gemiddeld 17,5 consultaties geregistreerd en in de controleperiode 10,5. De verdeling van de registraties voor de verschillende artsen staat weergegeven in Tabel 1. Tabel 1: Aantal registraties per arts. Arts 1 Arts 2 Arts 3 Arts 4* Arts 5 Arts 6 Arts 7 Arts 8* Totaal Artsen Observatieperiode 12 19 16 10 9 0 26 13 105 Controleperiode 0 10 5 16 1 0 5 5 42 Totale Periode 12 29 21 26 10 0 31 18 147 * artsen 4 en 8 zijn HAIO/onderzoeker Voor interventie Tijdens de observatieperiode werden in totaal 105 patiëntencontacten geïncludeerd. Hiervan ging het bij 79 om atraumatische knieproblemen en bij 26 om traumatische knieproblemen. (tabel 2.1, tabel 3.1) 7
Univariate analyse Atraumatische knieproblemen Ongeveer evenveel mannen als vrouwen presenteerden zich met atraumatische knieproblemen. De meeste klachten (41%) waren tussen de 1 en 6 weken aanwezig. In de meerderheid van de gevallen (71%) duidden de artsen heel zeker of waarschijnlijk aan bij zekerheid over de diagnose. (tabel 2.1) De meest gestelde diagnoses waren: aspecifieke kniepathologie, gonartrose en meniscusletsels (respectievelijk 30%, 18% en 15%). (tabel 2.2) Bij 41% van de patiëntencontacten voor atraumatische knieproblemen werd beeldvorming aangevraagd. (tabel 2.1) Echografie werd het meest aangevraagd, met name in 18% van de gevallen, gevolgd door NMR (13%) en RX (10%). NSAID werd voorgeschreven bij 38% van de patiëntencontacten. (tabel 2.1) Bij 18% werd paracetamol voorgeschreven, waarvan meestal gecombineerd met een NSAID. Kinesitherapie was de derde meest voorgeschreven behandeling (15%) voor knie- aandoeningen in de onderzochte populatie. In 15% van de gevallen werd er verwezen naar een orthopedisch chirurg of fysische geneesheer. In 21% van de consultaties werd nog een andere behandeling voorgeschreven waarvan de meest voorkomende RICE (rust, ijs, compressie en hoogstand) is in 6% van de gevallen, gevolgd door infiltraties met traumeel (5%), corticoid infiltraties (4%) en in 6% van de gevallen een nog andere behandeling zoals lokaal NSAID of glucosamine. Traumatische knieproblemen Evenveel mannen als vrouwen presenteerden zich met traumatische knieproblemen. Het grootste deel van de klachten (65%) ontstond minder dan 1 week voor de consultatie. In de meerderheid (65%) van de gevallen duidde de arts waarschijnlijk of heel zeker aan bij de zekerheid over de diagnose. (tabel 3.1) De meest gestelde diagnoses bij traumatische knieproblemen waren collaterale band letsels (26%), aspecifieke kniepathologie (23%), meniscusletsels (15%) en contusio s (11%). (tabel 3.2) Beeldvorming werd aangevraagd in 42% van de gevallen (tabel 3.1) waarbij echografie het meest frequent werd aangevraagd werd (15%), gevolgd door RX (12%) en NMR (12%). NSAID werd voorgeschreven in 35% van alle traumatische knieproblemen.(tabel 3.1) Paracetamol is na NSAID de meest voorgeschreven behandeling bij traumatische knieproblemen en werd in 15% van de gevallen voorgeschreven, steeds in mono- therapie. In 4% van de gevallen (1 keer) werd kinesitherapie voorgeschreven. Er werd 5 keer (19%) doorverwezen, telkens naar een orthopedisch chirurg. Bivariate analyse Atraumatische knieproblemen Er werd frequenter beeldvorming aangevraagd bij eerste consultaties (46%) in vergelijking met opvolgconsultaties (18%), bij acute problemen ten opzichte van chronische problemen en bij dalende zekerheid over de diagnose. (tabel 2.1) Beeldvorming werd relatief gezien het meest frequent aangevraagd bij vermoeden van bakerscyste (100%), bursitis prepatellaris (100%) en pes anserinustendinopathie (67%). In absolute cijfers werd beeldvorming het vaakst aangevraagd bij aspecifieke kniepathologie (10/24) en gonartrose (7/15 ). (tabel 2.2) Van de 15 echo s werden er 5 aangevraagd bij aspecifieke kniepathologie, 4 bij vermoeden van gonartrose en 3 bij diagnose van bakerscyste. RX werd meestal samen met echografie aangevraagd. Van de 8 aangevraagde röntgenbeelden werden er 6 aangevraagd bij de werkdiagnose gonartrose. Van de 10 aangevraagde NMR- onderzoeken werden er 4 aangevraagd bij de werkdiagnose meniscusletsel, 3 bij aspecifieke kniepathologie, 3 bij pes anserinustendinopathie en 1 bij bakerscyste. Artro- CT werd alleen aangevraagd bij aspecifieke kniepathologie (3/3) en artro- NMR bij aspecifieke kniepathologie (1/2) en gonartrose (1/2). 8
Er werden relatief vaker NSAID voorgeschreven bij eerste consultaties (bij 44%) dan bij opvolgconsultaties (bij 13%) en vaker bij acute (52%) en subacute (46%) klachten dan bij chronische (9%) aandoeningen. (tabel 2.1) Bij de diagnoses patellofemoraal pijnsyndroom (75%) en aspecifieke kniepathologie (50%) werden relatief gezien vaker NSAID voorgeschreven. Bij de werkdiagnose gonartrose (27%) daarentegen opvallend minder. (tabel 2.2) Kinesitherapie werd het vaakst voorgeschreven bij vermoeden van Iliotibiaalband frictiesyndroom (ITB) (bij 50%) en aspecifieke kniepathologie (13%). Bij de diagnoses gonartrose (13%), jumpersknee (50%) en pes anserinustendinopathie (33%) werd ook een enkele keer kinesitherapie voorgeschreven. Traumatische knieproblemen Beeldvorming werd relatief vaker aangevraagd in chronische (75%) setting dan bij subacute (50%) of acute (35%) setting. Bij dalende zekerheid over de diagnoses werd vaker beeldvorming aangevraagd. (tabel 3.1) Beeldvorming werd relatief het meest frequent aangevraagd bij vermoeden van spierscheur en fractuur (100%, wel maar telkens 1 diagnose van elk) bij aspecifieke kniepathologie (66%) en bij collaterale bandletsels (43%). In absolute aantallen werd beeldvorming het meest aangevraagd bij aspecifieke kniepathologie en collaterale bandletsels, namelijk in respectievelijk 4 en 3 van de 11 aangevraagde onderzoeken. (tabel 3.2) Van de 4 echo s werden er 3 aangevraagd bij vermoeden van collaterale bandletsels en 1 bij vermoeden van spierscheur. RX werd aangevraagd bij vermoeden van fractuur (1/3), contusie (1/3) en collaterale bandletsel (1/3). NMR werd aangevraagd bij aspecifieke kniepathologie (2/3) en vermoeden van meniscusletsel (1/3). Artro- CT werd slechts 1 keer aangevraagd bij aspecifieke kniepathologie. Bij subacute en acute aandoeningen werd meer frequent NSAID voorgeschreven, respectievelijk in 50 en 41% van de gevallen. Bij chronische aandoeningen werden NSAID s nooit gebruikt. (tabel 3.1) Tabel 2.1 : Atraumatische kniepathologie tijdens observatie- en controleperiode : weergave van onafhankelijke variabelen uit de registratieformulieren en het daarop volgende beleid inzake aangevraagde beeldvorming en voorgeschreven NSAID s. Onafhankelijke variabelen Observatieperiode Aantal absoluut Beeldvormin (en relatief*) g absoluut (en relatief**) NSAID absoluut (en relatief* *) Controleperiode Aantal absoluut (en relatief*) Beeldvorming absoluut (en relatief**) NSAID absoluut (en relatief**) Aantal patiënten 79 32 (41%) 30 (38%) 28 9 (32%) 9 (32%) Gemiddelde leeftijd 50.81 j 46.7 j Geslacht Mannen 41 (52%) 17 (41%) 13 (32%) 15 (54%) 5 (33%) 4 (27%) Vrouwen 38 (48%) 15 (39%) 17 (45%) 13 (46%) 4 (31%) 5 (38%) Type consult Eerste consult 63 (80%) 29 (46%) 28 (44%) 19 (68%) 5 (26%) 7 (37%) Opvolgconsult 16 (20%) 3 (18%) 2 (13%) 9 (32%) 4 (44%) 2 (22%) Tijdsduur van de klacht Acuut 23 (29%) 11 (47%) 12 (52%) 6 (21%) 0 5 (83%) Subacuut 33 (41%) 14 (42%) 15 45% 10 (36%) 4 (40%) 3 (30%) Chronisch 23 (29%) 7 (30%) 2 (9%) 12 (43%) 5 (42%) 1 (8%) Zekerheid over diagnose Heel zeker 14 (18%) 1 (7%) 3 (21)% 4 (14%) 0 1 (25%) Waarschijnlijk 42 (53%) 15 (36%) 18 (43%) 15 (53%) 4 (27%) 5 (33%) Niet zeker 21 (27%) 14 (67%) 10 (48%) 8 (29%) 5 (63%) 2 (25%) Geen idee 2 (2%) 2 (100%) 0 1 (4%) 0 1 (100%) *De relatieve aantallen van de gegeven variabelen zijn berekend t.o.v. het totaal aantal patiënten met atraumatische knieproblemen per periode. **De relatieve aantallen van de aangevraagde beeldvorming en voorgeschreven NSAID zijn berekend t.o.v. het totaal aantal patiëntencontacten per onafhankelijke variabele per periode. 9
Tabel 2.2 : Atraumatische kniepathologie tijdens observatie- en controleperiode : weergave van alle gestelde diagnoses en het daarop volgende beleid inzake aangevraagde beeldvorming en voorgeschreven NSAID s. Diagnoses Observatieperiode Beeldvorming Aantal absoluut absoluut (en (en relatief*) relatief**) NSAID absoluut (en relatief**) Controleperiode Aantal absoluut (en relatief*) Beeldvorming absoluut (en relatief**) NSAID absoluut (en relatief**) NHG- diagnoses 30 (38%) 9 (30%) 8 (27%) 8 (29%) 2 (25%) 4 (50%) Gonartrose 15 (19%) 7 (47%) 4 (26%) 5 (18%) 2 (40%) 3 (60%) Iliotibiaalband Fricitesyndroom 8 (10%) 0 0 0 nvt Nvt Patellofemoraal syndroom 4 (5%) 1 (25%) 3 (75%) 2 (7%) 0 1 (50%) Jumpers knie 2 (3%) 0 0 0 nvt Nvt Bursitis prepatellaris 1 (1%) 1 (100%) 1 (100%) 1 (4%) 0 1 (100%) Aanvullende diagnoses 49 (62%) 23 (47%) 22 (45%) 20 (71%) 7 (35%) 5 (25%) Aspecifieke kniepathologie 24 (30%) 10 (41%) 12 (50%) 5 (18%) 2 (40%) 3 (60%) Meniscusletsel 12 (15%) 4 (33%) 4 (33%) 8 (29%) 4 (50%) 0 Bakercyste 4 (5%) 4 (100%) 0 0 nvt Nvt Pes anserinustendinopathie 3 (4%) 2 (66%) 1 (33%) 4 (14%) 1 (25%) 2 (50%) Jicht 1 (1%) 0 0 0 nvt Nvt Kraakbeenletsel 1 (1%) 0 0 2(7%) 0 0 (bacteriële) Artritis 0 Nvt Nvt 0 nvt Nvt Reumatische problematiek 0 Nvt Nvt 0 nvt Nvt Spierscheur 0 Nvt Nvt 0 nvt Nvt Osteochondritis dissecans 0 Nvt Nvt 0 nvt nvt Andere 4 (5%) 3 (75%) 3 (75%) 1 (3%) 0 0 *De relatieve aantallen van de gestelde diagnoses zijn berekend t.o.v. het totaal aantal patiënten met atraumatische knieproblemen per periode. **De relatieve aantallen van de aangevraagde beeldvorming en voorgeschreven NSAID zijn berekend t.o.v. het totaal aantal patiëntencontacten per diagnose per periode. Tabel 3.1 : Traumatische kniepathologie tijdens observatie- en controleperiode : weergave van enkele onafhankelijke variabelen uit de registratieformulieren en de hierbij aangevraagde beeldvorming en voorgeschreven NSAID s. Onafhankelijke variabelen Observatieperiode Aantal absoluut Beeldvormin (en relatief*) g absoluut (en relatief**) NSAID absoluut (en relatief**) Controleperiode Absoluut (en relatief*) aantal Beeldvorming absoluut (en relatief**) NSAID absoluut (en relatief**) Aantal patiënten 26 11 (42%) 9 (35%) 14 6 (43%) 4 (29%) Gemiddelde leeftijd 40.42 47.2 Geslacht Mannen 13 (50%) 6 (46%) 5 (38%) 8 (57%) 3 (38%) 2 (25%) Vrouwen 13 (50%) 5 (38%) 4 (31%) 6 (43%) 3 (50%) 2 (33%) Type consult Eerste consult 20 (77%) 8 (40%) 9 (45%) 9 (64%) 4 (44%) 3 (33%) Opvolgconsult 6 (23%) 3 (50%) 0 5 (36%) 2 (40%) 2 (20%) Tijdsduur van de klacht Acuut 17 (65%) 6 (35%) 7 (41%) 8 (57%) 3 (38%) 3 (38%) Subacuut 4 (15%) 2 (50%) 2 (50%) 5 (36%) 2 (40%) 0 Chronisch 5 (19%) 3 (75%) 0 1 (7%) 1 (100%) 1 (100%) Zekerheid over diagnose Heel zeker 4 (15%) 0 2 (50%) 3 (21%) 0 0 Waarschijnlijk 13(50%) 5 (38%) 6 (46%) 5 (36%) 2 (40%) 1 (20%) Niet zeker 8 (31%) 5 (62%) 1 (13%) 6 (43%) 4 (67%) 3 (50%) Geen idee 1 (4%) 1 (100%) 0 0 nvt nvt *De relatieve aantallen van de gegeven variabelen zijn berekend t.o.v. het totaal aantal patiënten met traumatische knieproblemen per periode. **De relatieve aantallen van de aangevraagde beeldvorming en voorgeschreven NSAID zijn berekend t.o.v. het totaal aantal patiëntencontacten per onafhankelijke variabele per periode. 10
Tabel 3.2 : Traumatische kniepathologie tijdens observatie- en controleperiode : weergave van alle gestelde diagnoses en het daarop volgende beleid inzake aangevraagde beeldvorming en voorgeschreven NSAID s. Diagnoses Observatieperiode Aantal absoluut Beeldvorming (en relatief*) absoluut (en relatief**) NSAID absoluut (en relatief**) Controleperiode Aantal Beeldvorming absoluut (en absoluut (en relatief*) relatief**) NSAID absoluut (en relatief**) NHG- diagnoses 16 (62%) 5 (31%) 7 (44%) 8 (57%) 2 (25%) 1 (13%) Collateraal Band Letsel 7 (27%) 3 (43%) 4 (57%) 2 (14%) 1 (50%) 0 Meniscusletsel 4 (15%) 1 (25%) 0 2 (14%) 1 (50%) 0 Contusie 3 (12%) 1 (33%) 2 (66%) 2 (14%) 0 1 (50%) Distorsio 1 (4%) 0 1 (100%) 1 (7%) 0 0 Voorste Kruisband Letsel 1 (4%) 0 0 1 (7%) 0 0 Achterste kruisbandletsel 0 Nvt Nvt 0 nvt Nvt Patellaluxatie 0 Nvt Nvt 0 nvt Nvt Aanvullende diagnoses 10 (38%) 6 (60%) 2 (20%) 6 (42%) 4 (67%) 3 (50%) Aspecifieke kniepathologie 6 (23%) 4 (66%) 1 (16%) 5 (36%) 3 (60%) 3 (60%) fractuur 1 (4%) 1 (100%) 0 0 nvt Nvt Spierscheur 1 (4%) 1 (100%) 0 1 (7%) 1 (100%) 0 Kraakbeenletsel 0 nvt Nvt 0 nvt Nvt Andere 2 (7%) 0 1 (50%) 0 nvt nvt *De relatieve aantallen van de diagnoses zijn berekend t.o.v. het totaal aantal patiënten met traumatische knieproblemen per periode. **De relatieve aantallen van de aangevraagde beeldvorming en voorgeschreven NSAID zijn berekend t.o.v. het totaal aantal patiëntencontacten per diagnose per periode. Na interventie Tijdens de tweede registratieperiode werden 42 patiëntencontacten geïncludeerd waarvan 28 voor atraumatische kniepathologie en 14 voor traumatische kniepathologie. (tabel 2.1, tabel 3.1) De resultaten na implementatie van de standaarden worden hierna enkel beschreven voor atraumatische knieproblemen gezien de resultaten voor traumatische kniepathologie buiten de onderzoeksvraag vallen. Univariate analyse Ongeveer evenveel mannen als vrouwen presenteerden zich met atraumatische knieproblemen in de tweede periode. De meeste klachten (43%) waren chronisch. Bij de meeste diagnoses die gesteld werden waren de artsen eerder zeker (67% heel zeker of waarschijnlijke diagnose). (tabel 2.1) Meniscusletsels waren de meest gestelde diagnose (28%) na gonartrose (17%), aspecifieke kniepathologie (17%) en pes anserinus tendinopathie (14%). (tabel 2.2) Beeldvorming werd in totaal in 32% van de gevallen aangevraagd. (tabel 2.1) Hiervan werd in 7 van de 9 gevallen NMR aangevraagd en in de andere 2 gevallen echo en/of RX. NSAID werden voorgeschreven bij 32% van de gevallen. (tabel 2.1) Na NSAID waren paracetamol en kinesitherapie de meest voorgeschreven behandelingen, beide in 14% van de gevallen Er werd verwezen naar een specialist in 28% van de gevallen. Bivariate analyse Er werd vaker beeldvorming aangevraagd bij opvolgconsulten (44%) dan bij eerste consultaties (26%). Bij acute problemen werd geen beeldvorming aangevraagd. Bij subacute (41%) en chronische (40%) problemen werd ongeveer even frequent beeldvorming aangevraagd. Bij onzekere diagnoses werd vaker beeldvorming aangevraagd (63%) ten opzichte van waarschijnlijke (26%) of zekere (0%) diagnoses. (tabel 2.1) 11
Bij meniscusletsels werd relatief gezien het vaakst (50%) beeldvorming aangevraagd, gevolgd door gonartrose (40%), aspecifieke kniepathologie (40%) en pes anserinus tendinopathie (25%). (tabel 2.2) Echo werd 1 keer samen met RX aangevraagd bij vermoeden van pes anserinus tendinopathie, 1 keer bij aspecifieke kniepathologie. Van de 7 NMR s werden er 4 aangevraagd bij vermoeden van meniscusletsel, 2 bij de diagnose gonartrose en 1 bij aspecifieke kniepathologie. Er werden relatief vaker NSAID s voorgeschreven bij de eerste consultaties (37%) dan bij opvolgconsultaties (22%) en meer bij acute pathologie (83%) dan bij subacute (30%) of chronische pathologie (8%). (tabel 2.1) Bij aspecifieke diagnoses werd het meest frequent een NSAID voorgeschreven (60%), gevolgd door pes anserinustendinopathie (50%), patellofemoraal pijnsyndroom (50%) en gonartrose (40%). Bij meniscusletsels werd nooit een NSAID voorgeschreven. (tabel 2.2) Multivariate analyse Statistiek met de multivariate analyse functie in SAS9.4 met als onafhankelijke variabelen type consult, tijdsduur, zekerheid, gestelde diagnose, het aantal voorgeschreven NSAID, het aantal aangevraagde beeldvormingsonderzoeken en verwijzing en als afhankelijke variabele de periode gaf geen extra informatie. Discussie Voor interventie Algemeen Uit deze studie blijkt dat de diagnose aspecifieke kniepathologie de meest gestelde diagnose is bij knieklachten. De artsen konden in een groot deel van de gevallen dus geen duidelijke werkdiagnose formuleren. Dit is vooral opvallend bij de atraumatische knieproblemen. Deze bevinding wordt ook teruggevonden in een onderzoek naar de meest gestelde diagnoses bij knieklachten in de Nederlandse huisartsenpraktijk. 4 Naast aspecifieke kniepathologie komen gonartrose, meniscusletsels en bandletsels frequent voor, wat in de gevonden literatuur bevestigd wordt. 4 Ongeveer evenveel mannen als vrouwen consulteerden de huisarts voor knieproblemen wat eveneens overeenkomt met bevindingen uit de literatuur. 4 Beeldvorming Bij een groot deel van de patiënten met atraumatische knieproblemen werd beeldvorming aangevraagd, namelijk in bijna de helft van de gevallen. Er werd frequenter beeldvorming aangevraagd bij eerste consultaties versus opvolgconsultaties, bij acute versus chronische problemen en bij dalende zekerheid over de diagnose. Deze vaststellingen doen vermoeden dat de huisartsen qua beeldvorming geen afwachtend beleid hanteren en dat er bij klinische onzekerheid over de diagnose toch naar een diagnose gezocht wordt via beeldvormend onderzoek. Vooral bij de diagnoses gonartrose en aspecifieke kniepathologie werd in een groot aantal van de gevallen beeldvorming aangevraagd. In de NHG standaard Niet- traumatische knieproblemen bij volwassenen 5 wordt beeldvormend onderzoek niet aanbevolen voor gonartrose en andere atraumatische knieproblemen omdat de relatie tussen afwijkingen gevonden bij beeldvormend onderzoek en de klachten van de patiënt vaak onduidelijk is. Men kan dus stellen dat bij vermoeden van gonartrose te vaak beeldvorming werd aangevraagd in de onderzochte praktijken. De NHG standaard raadt bij deze diagnose duidelijk aan om vooral af te gaan op de klinische presentatie. 12
Over aspecifieke kniepathologie wordt in de NHG standaarden niet gesproken. Er kon dus met de huidige dataset niet nagegaan worden of de artsen in deze gevallen een evidence based beleid uitvoerden. Bij een vijfde van de atraumatische diagnoses werd echografie aangevraagd, vooral bij vermoeden van gonartrose, aspecifieke kniepathologie en bakerscyste. Echografie is een onderzoek dat vooral geschikt is om weke delen in beeld te brengen maar er is weinig onderzoek 5 gedaan naar de waarde bij niet- traumatische knieproblemen in de eerst lijn. De echografische onderzoeken die aangevraagd werden bij vermoeden van gonartrose lijken alleszins van weinig waarde tenzij er differentieel diagnostisch aan aandoeningen van weke delen werd gedacht. 8 NMR bleek uit deze studie de tweede meest frequent aangevraagde beeldvormingstechniek en werd vooral aangevraagd bij de werkdiagnoses meniscusletsels, aspecifieke kniepathologie en pes anserinus tendinopathie. De NHG standaarden raden echter af om NMR aan te vragen in de eerste lijn gezien het beperkte effect op het beleid van de huisarts en het onduidelijke verband tussen de gevonden afwijkingen en de klachten van de patiënt. In een tiende van de gevallen werd RX aangevraagd, bijna uitsluitend bij vermoeden van gonartrose. De NHG standaard vermeldt dat dit onderzoek alleen dient ter uitsluiting van andere pathologie zoals fractuur, epifysiolyse, tumor, osteomyelitis of osteochondritis dissecans. Ook bij traumatische kniepathologie werd vastgesteld dat in bijna de helft van de gevallen beeldvorming werd aangevraagd. Beeldvorming werd in tegenstelling tot atraumatische problemen duidelijk vaker aangevraagd bij chronische dan bij acute problemen. Dit kan wijzen op een eerder afwachtende houding van de huisarts bij het aanvragen van beeldvorming bij acute traumatische problemen. Bij meer onzekerheid over de diagnoses werd er bij traumatische problemen eveneens vaker beeldvorming aangevraagd. Door het grote relatieve aantal beeldvormingsonderzoeken bij de diagnoses collaterale bandletsels en aspecifieke kniepathologie en het frequent voorkomen ervan, zorgen zij voor de grootste groep aangevraagde beeldvormingsonderzoeken bij de traumatische knieproblemen. Vooral echografie werd het meest aangevraagd, gevolgd door RX en NMR- onderzoeken. Echografie werd vooral aangevraagd bij vermoeden van collaterale bandletsels. In de NHG - standaard wordt niets gezegd over het aanvragen van echografie bij collaterale bandletsels specifiek. In de literatuur zijn er wel studies die het aanvragen van echografie door ervaren radiologen of zelfs MRI aanraden bij vermoeden van mediale collaterale bandletsels in specifieke gevallen maar deze studies spreken zich enkel uit over de 2 de lijn. 9 RX werd aangevraagd bij vermoeden van contusio of fractuur en NMR vooral bij aspecifieke kniepathologie en vermoeden van meniscusletsels. De NHG standaard stelt dat aanvullend onderzoek in de meeste gevallen niet nodig is. RX dient alleen aangevraagd te worden bij aanwijzingen voor een fractuur en bij twijfel wordt het gebruik van de Ottawa Knee Rules aanbevolen. Uit studies 10 blijkt dat NMR- onderzoek in de tweede lijn een waardevol diagnosticum kan zijn om kruisbandletsels of (mediale) meniscusletsels aan te tonen of uit te sluiten. Toch concludeert de NHG standaard dat NMR slechts een beperkte meerwaarde biedt voor het beleid in eerste lijn en daarom niet aangeraden wordt. Er wordt echter niet uitgesloten dat bij meer duidelijkheid over de indicaties voor operatieve behandeling, bij specifieke patiëntengroepen, een door de huisarts aangevraagd MRI onderzoek een plaats kan hebben in een transmurale setting. Behandeling Bij de atraumatische en traumatische kniepathologie werd in meer dan een derde van de gevallen een NSAID voorgeschreven. Bij eerste consultaties werd opvallend vaker NSAID voorgeschreven dan bij opvolgconsultaties. Paracetamol werd duidelijk minder vaak voorgeschreven en werd vaak gecombineerd met NSAID. Er blijkt dus een voorkeur voor het voorschrijven van NSAID boven paracetamol. Het is natuurlijk mogelijk dat patiënten reeds thuis zelf pijnstilling met paracetamol geprobeerd hadden, maar dat werd in dit onderzoek niet geregistreerd. Bij patellofemoraal pijnsyndroom, aspecifieke kniepathologie en bakerscyste werden relatief gezien vaker NSAID s voorgeschreven. Gezien het frequent voorkomen van aspecifieke kniepathologie werd dus bij deze diagnose het grootste aantal NSAID voorgeschreven. Bij gonartrose werden opvallend minder NSAID 13
voorgeschreven. Een mogelijke verklaring voor dit laatste kan zijn dat deze patiënten gemiddeld ouder zijn en meer relatieve contra- indicaties vertonen voor NSAID. Beide NHG standaarden raden paracetamol aan als eerste keuze analgeticum gezien het breed veiligheidsprofiel en de onvoldoende bewezen meerwaarde van NSAID. Als tweede keuze of pas bij onvoldoende resultaat met paracetamol kan dan een NSAID gegeven worden. In een recente meta- analyse 11 over de effectiviteit van NSAID in de behandeling van pijn bij knie- en heupartrose, werd echter aangetoond dat NSAID wél een klinisch significante verbetering van de pijn geeft. De auteurs zien op basis van de resultaten geen rol meer voor paracetamol als monotherapie bij knieartrose. Toch geven ook zij aan dat bij het voorschrijven van NSAID aan de individuele patiënt steeds rekening moet gehouden worden met het veiligheidsprofiel van deze medicatie. Kinesitherapie werd ook af en toe voorgeschreven, vooral bij de diagnoses iliotibiaalband frictiesyndroom (ITB) en aspecifieke kniepathologie maar opvallend weinig bij gonartrose en patellofemoraal pijnsyndroom. Nochtans raadt de NHG standaard oefentherapie net aan bij deze groepen patiënten. Dit hoeft natuurlijk niet altijd via de kinesitherapeut maar kan ook gepromoot worden door de huisarts. 5 Na interventie Algemeen Het gemiddeld aantal registraties in de controleperiode lag aanzienlijk lager dan in de observatieperiode. Een mogelijke verklaring hiervoor is de lange periode waarin werd geregistreerd waardoor de aandacht voor de studie mogelijks afnam. Toegenomen werkdruk in beide praktijken tijdens de maanden oktober tot februari droeg hier mogelijks ook toe bij. Een andere mogelijkheid is dat er tijdens de tweede registratieperiode minder patiënten consulteerden met knieproblemen gezien de winterperiode. Beeldvorming Er werd na de interventie geen statistisch significant verschil gezien in het aanvragen van beeldvormingsonderzoeken. Er was echter wel een - niet statistisch significante - daling in het relatieve aantal aangevraagde beeldvormingsonderzoeken. In vergelijking met de eerste periode werd er vaker NMR aangevraagd dan RX en echografie hoewel de NHG standaard dit onderzoek niet aanbeveelt in eerste lijn. In tegenstelling tot de vaststellingen tijdens de observatieperiode, werd er na interventie bij chronische pathologie het meest frequent beeldvorming aangevraagd terwijl bij acute pathologie geen beeldvorming meer werd aangevraagd. Een mogelijke verklaring hiervoor is het meer afwachtend beleid bij atraumatische knieproblemen zoals in de NHG standaard aangeraden wordt gezien het meestal gunstige beloop van deze klachten. Zowel in de observatieperiode als in de controleperiode werd bij onzekere diagnoses vaker naar beeldvorming gegrepen dan bij meer zekerheid over de diagnoses. Behandeling Er werd na de interventie ook geen statistisch significant verschil gezien in het voorschrijfgedrag van NSAID. Er was wel een - niet statistisch significante - daling van het relatieve aantal voorgeschreven NSAID. NSAID werd ook na de interventie vaker voorgeschreven dan paracetamol. Na interventie werd dubbel zo frequent doorverwezen naar een specialist maar dit resultaat is niet statistisch significant. Mogelijks kan de toename toch verklaard worden door het grotere aantal chronische knieproblemen in deze periode, waarbij de huisarts vaker doorverwees. Besluit van de interventie 14
Er kan dus besloten worden dat de interventie geen verandering heeft gebracht in de diagnostiek en behandeling van atraumatische knieproblemen in de onderzochte praktijken. Dit was niet alleen zo voor de diagnoses die niet in de NHG standaard vermeld worden maar ook voor de diagnoses die wel in de standaarden vermeld staan. In de literatuur 12,13 wordt beschreven dat bij interventies zoals in deze studie met slechts één interventie- strategie, namelijk actieve medische educatie, minder goede resultaten behaald worden dan met multipele interventie- strategieën. Bij een combinatie van actieve medische educatie met herhaling en audit en feedback wordt een grotere gedragsverandering bekomen. De interventie had dus beter bijkomend bestaan uit een voorstelling van de data en bevindingen uit de observatieperiode ter ondersteuning van de richtlijn van NHG met erna herhaling van de belangrijkste boodschappen. Sterktes en zwaktes van de studie Een sterkte van deze studie is het feit dat dit het eerste onderzoek in België is die het voorkomen en het beleid van kniepathologie in eerste lijn weergeeft. Er werd gedurende 6 maanden geregistreerd door 7 artsen met uiteenlopende leeftijden en evenwichtige man/vrouw verhouding. 6 maanden lijkt een voldoende lange periode om een beeld te krijgen van de verschillende knieaandoeningen die zich aanbieden in de huisartsenpraktijk. Tijdens de observatieperiode werd dan ook een aanzienlijk aantal patiënten geregistreerd waardoor een goed beeld kon gegeven worden van het landschap van knieproblemen in de huisartsenpraktijk en het beleid dat hierbij opgesteld werd. Aan deze studie zijn een aantal zwaktes verbonden. Vooreerst werden er in de controleperiode duidelijk minder consultaties geregistreerd. De controleperiode is wel 2 maanden korter dan de observatieperiode maar toch zijn er gemiddeld gezien minder consultaties geregistreerd en zijn er artsen die in de controleperiode minder geregistreerd hebben. Mogelijks had dit te maken met de lange duur van de registratieperiode waardoor de aandacht afzwakte en er steeds minder gedacht werd aan het invullen van de registratieformulieren. Een andere mogelijke factor is de drukte in beide praktijken tijdens de controleperiode, gezien die in de winterperiode viel. Vermoedelijk werden dus niet alle consultaties betreffende kniepathologie geregistreerd en is de vergelijking van de 2 periodes hierdoor bemoeilijkt. Een andere zwakte is dat een Nederlandse richtlijn werd geïmplementeerd als interventie, daar er geen Belgische richtlijnen betreffende kniepathologie voorhanden waren. De gezondheidszorg in Nederland is anders georganiseerd waarbij de organisatie tussen eerste en tweede lijn anders ligt dan in België. Het kan dus voor beide landen verschillen of het de taak van de huisarts of van de specialist is om bepaalde onderzoeken aan te vragen. Een ander gegeven is dat de onderzoekers zelf ook mee geregistreerd hebben in beide registratieperiodes. Hier werd bewust voor gekozen om meer data te kunnen verzamelen en omdat het hier vooral om een praktijkverbeterende studie ging met als doel het medisch handelen bij knieproblemen van alle artsen uit de praktijk te verbeteren. Tijdens de observatieperiode hebben de onderzoekers gepoogd om hun gewoonlijke medisch handelen verder te zetten zonder meer of minder rekening te houden met de richtlijnen dan voordien. Na de interventie werden de NHG richtlijnen wel zo goed als mogelijk nagestreefd. Deze studie geeft enkel de diagnoses weer die door de huisarts gesteld zijn, niet de effectieve diagnoses bevestigd door een gouden standaard. Dit hoeft echter geen zwakte te zijn van de studie gezien de onderzoeksvraag peilde naar het medisch handelen van de huisarts na het stellen van een werkdiagnose. Via deze onderzoeksmethode kan er echter geen antwoord gegeven worden op de vraag : welke kniepathologieën komen er voor in de huisartsenpraktijk, wel op de vraag welke diagnoses worden door de huisarts gesteld bij knieproblemen. In de dataset werd niet opgenomen wat de eerdere behandeling van de patiënten was en of er voordien reeds beeldvorming werd aangevraagd voor dezelfde pathologie. Dit beïnvloedt mogelijks de interpretatie van de resultaten betreffende de voorgestelde behandelingen en aangevraagde beeldvormingstechnieken. 15
Aanbevelingen voor toekomstig onderzoek In deze studie was het opvallend dat de huisarts bij knieproblemen zeer vaak geen precieze diagnose kan stellen. Bij deze groep diagnoses werd dan ook nog eens het grootste aantal beeldvormingstechnieken aangevraagd en werd er vaker NSAID voorgeschreven. In de NHG standaard worden adviezen gegeven voor atraumatische kniepathologie, die echter gebaseerd zijn op specifieke diagnoses. Het beleid bij onduidelijke diagnoses is dus niet duidelijk beschreven. Dit vormt een uitgangspunt voor toekomstig onderzoek. De implementatie in deze studie heeft weinig verandering gebracht in de aanpak van kniepathologie. Een gelijkaardige studie zou in de toekomst herhaald kunnen worden met een meer optimale interventiestrategie, follow- up van de patiënten en met eventuele extra registratieparameters zoals voorgaande behandelingen of diagnostische onderzoeken. Conclusie Bij mensen die met knieklachten de huisarts consulteren, wordt vaak geen specifieke diagnose gesteld. Vooral bij atraumatische knieproblemen is dit een opvallend grote groep. Andere diagnoses die frequent voorkomen zijn gonartrose, meniscusletsels en collaterale bandletsels. Technische onderzoeken worden frequent aangevraagd terwijl de NHG standaarden zowel voor traumatische als atraumatische knieproblemen aanraden om beeldvormende onderzoeken te beperken tot enkele specifieke situaties. Bij aspecifieke kniepathologie, gonartrose en collaterale bandletsels werd het grootste aantal beeldvormende onderzoeken aangevraagd. Onzekerheid van de arts over een bepaalde diagnose zorgde ook voor een toename in aantal aangevraagde beeldvormingstechnieken. Echo, RX en NMR zijn de meest aangevraagde onderzoeken. In meer dan een derde van de gevallen werd er NSAID voorgeschreven. In tegenstelling tot wat de NHG standaard aanbeveelt, lijkt de huisarts NSAID als eerste keuze therapie te gebruiken bij knieproblemen in plaats van paracetamol. Bij aspecifieke knieproblemen wordt duidelijk vaker NSAID voorgeschreven, bij gonartrose duidelijk minder. Bij knieproblemen waarbij geen specifieke diagnose kan worden gesteld, wordt beduidend meer beeldvorming aangevraagd en vaker NSAID voorgeschreven. In de NHG standaard worden adviezen gegeven voor atraumatische kniepathologieën die echter gebaseerd zijn op specifieke diagnoses. Het beleid bij onduidelijke diagnose is dus niet duidelijk beschreven. Dit vormt een uitgangspunt voor toekomstig onderzoek. Implementatie van de NHG standaarden Niet- traumatische knieproblemen bij volwassenen en Traumatische knieproblemen zorgde niet voor een verandering in beleid van atraumatische knieproblemen in de onderzochte huisartsenpraktijken. 16
Referenties 1) O Reilly SC, Muir KR, Doherty M. Occupation and Knee pain: a community study. Osteoarthritis and Cartilage 2000;8:78-81. 2) Thiem U, Lamsfuß R, Günther S, et al. Prevalence of self- reported pain, joint complaints and knee or hip complaints in adults aged 40 years: a cross- sectional survey in Herne, Germany. PLoS One 2013, 8:e60753. 3) Nielen MMJ, Spronk I, Davids R, et al. Incidentie en prevalentie van gezondheidsproblemen in de Nederlandse huisartsenpraktijk in 2014. NIVEL Zorgregistraties eerste lijn. Beschikbaar via:, geraadpleegd op 20-03- 2016 4) Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose. Bossum: Coutinho, 1998 5) Belo JN, Bierma- Zeinstra SMA, Raaijmakers AJ, et al. NHG- Standaard Niet- traumatische knieproblemen bij volwassenen. Huisarts Wet 2008:51(5):229-40 6) Belo JN, Berg HF, Klein Ikkink AJ, et al. NHG- Standaard Traumatische knieproblemen. Huisarts Wet 2010:54 (3):147-58 7) de Jongh TOH, de Vries H, Grundmeijer HGLM. Diagnostiek van alledaagse klachten. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2011. p. 889 8) Keen HI, Wakefield RJ, Conaghan PG. A systematic review of ultrasonography in osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2009;68:611-619 9) Craft JA, Kurzweil PR. Physical exameniation and imaging of medial collateral ligament and posteromedial corner of the knee. Sports Med Arthrosc. 2015 Jun;23(2):e1-6. 10) Boden SD, Davis DO, Dina TS, et al. A prospective and blinded investigation of MRI of the knee. Abnormal findings in asymptomatic individuals. Clin Orthop 1992;282:177-85 11) Da Costa BR, Reichenbach S, Keller N, et al. Effectiveness of non- steroidal anti- infl ammatory drugs for the treatment of pain in knee and hip osteoarthritis: a network meta- analysis. The Lancet 2016;1-13 12) Grimshaw JM, Thomas RE, MacLennan G, et al. Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and implementation strategies. Health Technol Assess. 2004;8(6):iii- iv,1-72 13) Mostofian F, Ruban C, Simunovic N, et al. Changing Physician Behavior: What Works? Am J Manag Care. 2015;21(1):75-84 17
Bijlage 1: gunstig advies ethische commissie en goedgekeurd protocol Gunstig advies ethische commissie Goedgekeurd protocol Achtergrond: Knieklachten behoren tot de meest voorkomende klachten van het musculuskeletale stelsel in de huisartsenpraktijk. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen traumatische en atraumatische knieklachten. Er zijn verschillende studies gebeurd om het nut van beeldvorming en NSAID s aan te tonen bij de diagnostiek en behandeling van atraumatische knieklachten. Daaruit blijkt dat bij de meeste atraumatische kniepathologieën geen beeldvorming noodzakelijk is voor de diagnostiek en dat NSAID s vaak geen meerwaarde bieden vergeleken met paracetamol. Toch wordt er in de praktijk regelmatig nodeloos beeldvorming aangevraagd en zeer frequent NSAID s voorgeschreven. Vraagstelling: De primaire onderzoeksvragen luiden: * Wat is de incidentie en aard van knieproblematiek in de huisartsenpraktijk. Welke diagnoses worden door de huisarts gesteld en welke behandelingen stelt de huisarts hierbij voor? * Hoe vaak wordt onterecht beeldvorming aangevraagd en een NSAID voorgeschreven? De NHG- standaarden dienen hierbij als gouden standaard. De secundaire onderzoeksvraag luidt: * Kan de implementatie van de NHG standaard Niet- traumatische knieproblemen bij volwassenen verandering brengen in de aanpak van kniepathologie door de huisarts? Methodologie: Dit onderzoek is een beschrijvend onderzoek gevolgd door een praktijkverbeterende interventie. Dit onderzoek wordt gevoerd in 2 huisartsenpraktijken, elk bestaande uit 3 vaste (afgestudeerde) huisartsen en 1 HAIO. De populatie bestaat uit alle patiënten ouder dan 18 jaar die consulteren met atraumatische knieklachten. De behandelende arts vult na de consultatie een geanonimiseerd en genummerd registratieformulier in. De initialen van de patiënt gecombineerd met geboortejaar worden genoteerd om de anonimiteit te garanderen. 18