Overzicht behandelprotocol 1 sessie 1: kennismaking, inventarisatie en uitleg rationale z Geef een samenvatting van het intakeverslag en leg het klinisch beeld van GAS uit (DSM-IV-criteria). z Bespreek een recente piekerperiode aan de hand van het metacognitieve model. z Demonstreer de contraproductiviteit van piekeren als copingstrategie ( stel-dat oefening) en gedachteonderdrukking ( wittebeerexperiment ). z Geef uitleg over de behandeling (o.m. het belang van zelfwerkzaamheid, huiswerkafspraken). z Neem de rationale van de behandeling door (m.b.v. figuur 1.3) en geef de informatiefolder mee (bijlage 4). z Introduceer de piekerregistratieopdracht als huiswerkopdracht. Fase 1: Identificeren type-2-gepieker sessie 2 z Bespreek de registratieopdracht. z Spoor type-2-gepieker op door: z te vragen hoe de patiënt zijn (voortdurende) gepieker beoordeelt; z samen met de patiënt een voor- en nadelenlijst van het piekeren op te stellen; z een experiment voor te stellen waarbij de patiënt het piekeren oproept en zich op het piekeren concentreert in plaats van het piekeren te onderdrukken of afleiding te zoeken; z na te vragen of de patiënt pogingen doet het denken/piekeren te stoppen en zo ja, wat daarvan de reden is; 1 Van der Heiden, Methorst, Van der Molen & Muris. Behandelprotocol Metacognitieve therapie GAS: onderzoeksversie
z z z en/of neem de MCV door met de patiënt. Introduceer het eerste deel van het piekergedachteschema (bijlage 2). Huiswerk: piekerregistratie en twee piekergedachteschema s invullen. sessie 3 z Bespreek de registratieopdracht en het ingevulde piekergedachteschema. z Spoor type-2-gepieker op (zie sessie 2). z Leg uit dat de volgende sessies gericht zijn op het onderzoeken van negatieve metacognities met als thema onbeheersbaarheid. z Huiswerk: piekerregistratie en twee piekergedachteschema s invullen. Fase 2: Onderzoeken en wijzigen van negatieve metacognities sessie 4 z Bespreek de registratieopdracht en de twee piekergedachteschema s. z Onderzoek een negatieve metacognitie omtrent onbeheersbaarheid van het piekeren met behulp van de volgende verbale technieken: z Vraag de bewijzen na die deze metacognitie ondersteunen. Vraag vervolgens de bewijzen/ervaringen na die deze metacognitie niet ondersteunen of ermee in tegenspraak zijn. Formuleer op basis van de bewijzen een evenwichtige, nieuwe gedachte en vraag de geloofwaardigheid na. Vraag naar het effect van de nieuwe gedachte op het gevoel. z Vraag naar ervaringen waarin het wel lukte de aandacht van het piekeren af te leiden. Vraag vervolgens na wat de betekenis van die ervaringen is voor de metacognitie omtrent onbeheersbaarheid van het piekeren. z Huiswerk: piekerregistratie en minstens twee piekergedachteschema s volledig invullen. sessie 5 z Bespreek de registratieopdracht en de piekergedachteschema s. z Onderzoek een negatieve metacognitie omtrent onbeheersbaarheid van het piekeren (zie sessie 4). z Introduceer een gedragsexperiment om de onbeheersbaarheid van piekeren te toetsen: piekeren uitstellen tot een vast moment (gecontroleerde piekerperiode).
z Huiswerk: piekerregistratie, twee piekergedachteschema s invullen, gedragsexperiment uitvoeren. sessie 6 en het gedragsexperiment (m.n. de betekenis voor de onbeheersbaarheid van piekeren). z Introduceer een vervolg op het uitgevoerde experiment: vraag de patiënt tijdens de gecontroleerde piekerperiode juist te proberen de controle te verliezen. z Leg uit dat de volgende drie sessies gericht zijn op het onderzoeken van negatieve metacognities met als thema gevaar. gedragsexperiment uitvoeren. sessie 7 en het gedragsexperiment (m.n. de betekenis voor de onbeheersbaarheid van piekeren). z Onderzoek een negatieve metacognitie omtrent veronderstelde gevaren van het piekeren met behulp van de volgende verbale technieken: z Vraag de bewijzen na die deze metacognitie ondersteunen. Vraag vervolgens de bewijzen/ervaringen na die deze metacognitie niet ondersteunen of ermee in tegenspraak zijn. Formuleer op basis van de bewijzen een evenwichtige, nieuwe gedachte en vraag de geloofwaardigheid na. Vraag naar het effect van de nieuwe gedachte op het gevoel. z Bespreek met de patiënt dat hij zowel positieve als negatieve gedachten over het piekeren heeft. Vraag na hoe de patiënt dit verklaart. Vraag vervolgens naar de betekenis voor de metacognities naar aanleiding van de verklaring die de patiënt geeft. z Vraag uitleg over de wijze waarop piekeren tot de gevreesde catastrofe kan leiden. z Introduceer een gedragsexperiment gericht op het toetsen van het veronderstelde gevaar: vraag de patiënt bij spontane piekerperioden erger te gaan piekeren om na te gaan of de gevreesde gebeurtenissen daadwerkelijk optreden. gedragsexperiment uitvoeren.
sessie 8 en het gedragsexperiment (m.n. de betekenis voor de gevaarlijke gevolgen van piekeren). z Onderzoek een negatieve metacognitie omtrent veronderstelde gevaren van het piekeren met behulp van verbale technieken (zie sessie 7). z Introduceer gedragstechnieken om de metacognities omtrent gevaar te toetsen: z laat de patiënt belangrijke anderen interviewen over (hun visie op) piekeren; z vraag de patiënt pogingen het piekeren te stoppen te staken (verwijs naar het wittebeerexperiment uit sessie 1). z Huiswerk: piekerregistratie, twee piekergedachteschema s invullen en gedragstechnieken uitvoeren. Fase 3: Onderzoeken en wijzigen van positieve metacognities sessie 9 en de uitgevoerde gedragstechnieken (m.n. de betekenis van de uitkomsten voor de metacognities omtrent gevaar ). z Evalueer fase twee: onderzoeken van negatieve metacognities. z Leg uit dat de volgende drie sessies (ook deze) gericht zijn op het onderzoeken van positieve metacognities. z Onderzoek op socratische wijze een positieve metacognitie door de bewijzen voor en tegen de metacognitie te bespreken en op basis van de bewijzen een alternatieve gedachte over de helpendheid van piekeren te formuleren. z Vraag de patiënt naar zijn beangstigende voorspelling van een gebeurtenis waarover hij zich zorgen maakt. Vraag de patiënt de bewuste situatie op te zoeken om na te gaan of de voorspelling al dan niet uitkomt. Bespreek de volgende sessie of de voorspelling overeenkwam met de feitelijke uitkomst. Bespreek de betekenis hiervan voor de positieve metacognitie (wordt die ondersteund of juist niet?). de besproken toekomstige situatie opzoeken om de positieve metacognitie te toetsen.
sessie 10 en de uitkomst van de opgezochte situatie om de positieve metacognitie te toetsen. z Onderzoek een positieve metacognitie met behulp van de volgende verbale technieken: z Vraag naar situaties waarin niet gepiekerd werd, maar de afloop wel positief was. Vraag vervolgens naar de betekenis van het besprokene voor de positieve metacognitie. z Bespreek een recente piekerperiode gedetailleerd. Vraag met name de beangstigende voorspelling na (= inhoud van het piekeren). Vraag vervolgens naar de uiteindelijke uitkomst van de gebeurtenis waarover gepiekerd werd. Kwam de voorspelling overeen met de feitelijke uitkomst? Wat betekent dit voor de positieve metacognitie (bijv. dat piekeren helpt om negatieve gebeurtenissen te voorkomen)? z Huiswerk: gedragsexperimenten gericht op het onderzoeken van positieve metacognities: z stoppen-met-piekeren experiment: instrueer de patiënt te stoppen met piekeren om te toetsen of de gevreesde negatieve gevolgen van niet-piekeren optreden; z instrueer de patiënt juist meer te gaan piekeren om te onderzoeken of de prestaties inderdaad beter worden door te piekeren. gedragsexperimenten uitvoeren. sessie 11 en de uitgevoerde gedragsexperimenten (m.n. de betekenis voor de positieve metacognities). z Evalueer fase drie: onderzoek van positieve metacognities. z Leg uit dat de laatste drie sessies gericht zijn op: z opheffen van bestaand vermijdingsgedrag; z leren anders om te gaan met (bedreigende) informatie dan door erover te piekeren. z Inventariseer welk vermijdings- en veiligheidsgedrag nog toegepast wordt en zet dit in een angsthiërarchie. z Introduceer exposure met responspreventie: spreek af dat de patiënt de eerste vermeden situaties uit de hiërarchie opzoekt of veiligheidsgedragingen achterwege laat, met als doel aan de angst te wennen en te ervaren dat de gevreesde ramp niet optreedt.
z Huiswerk: piekerregistratie, zo nodig piekergedachteschema invullen en exposure- en responspreventieopdrachten uitvoeren. Fase 4: opheffen vermijdingsgedrag en oefenen met alternatieve manieren van informatieverwerking sessie 12 z Bespreek de registratieopdracht en de uitgevoerde exposure- en responspreventieopdrachten. z Introduceer overgevoeligheid voor cognitiebevestigende informatie: leg uit dat de lang bestaande angst ertoe heeft geleid dat de patiënt veel gevoeliger is dan andere mensen voor informatie die zijn zorgen bevestigt. Het kan gaan om externe informatie (berichten in de krant over inbrekers, kritiek van anderen), maar ook om interne informatie (hartkloppingen, duizeligheid). Leg vervolgens uit dat informatie die laat zien dat de zorgen niet of niet helemaal kloppen vaak niet opgemerkt of vervormd wordt door het als toeval, geluk of uitzondering op de regel te zien (bijv.: een compliment van de baas wordt geïnterpreteerd als dat kwam alleen maar doordat hij een goede bui had, het zegt verder niets over mij ). z Introductie huiswerk: technieken gericht op vergroten van gevoeligheid voor informatie die strijdig is met de inhoud van het piekeren: z Taartpunttechniek: brainstormen over mogelijke alternatieve verklaringen voor de gebeurtenis die onderwerp van vermijding of veiligheidsgedrag was. Laat de patiënt elk alternatief visualiseren in een taarttekening, waarin de grootte van elke taartpunt de mate van verklarende waarde weergeeft. Bespreek de gevolgen voor de geloofwaardigheid van de oorspronkelijke interpretatie. z Een logboek van positieve gebeurtenissen of feiten bijhouden over situaties die onderwerp zijn van vermijding of veiligheidsgedrag (bijv. bij vermijding van nieuwsberichten in de plaatselijke media over inbraken: dat de kans op inbraken in de eigen buurt klein is, dat er nog nooit ingebroken is, dat er voldoende sloten aangebracht zijn enz.). Rationale voor de patiënt: doel is de aandacht en gevoeligheid voor positieve (en met de gedachten strijdige) informatie te vergroten. z Huiswerk: registratieopdracht, exposure- en responspreventieopdrachten uitvoeren, taartpunttechniek toepassen en logboek van positieve gebeurtenissen bijhouden.
sessie 13 z Bespreek de registratieopdracht, de uitgevoerde exposure- en responspreventieopdrachten, de taartpunttechniek en het logboek van positieve gebeurtenissen. z Maak afspraken over exposure en responspreventie aan de hand van de angsthiërarchie. z Leg (nogmaals) uit dat piekeren als strategie vervangen moet worden door andere denkstrategieën om te voorkomen dat de patiënt later bij confrontatie met problemen toch weer gaat piekeren (omdat hij niet beschikt over alternatieve copingstrategieën). Introduceer en oefen de volgende alternatieve strategieën: z brainstormsessie waarin positieve uitkomsten worden bedacht voor (voorheen) zorgelijke situaties; z het laten gaan van gedachten in plaats van ze te onderdrukken. z Huiswerk: piekerregistratie, piekerdagboek, exposure- en responspreventieopdrachten uitvoeren, taartpunttechniek toepassen, logboek van positieve gebeurtenissen bijhouden, brainstormsessies en oefenen met laten gaan van gedachten. sessie 14 z Bespreek het huiswerk. z Evalueer het behandelprogramma en stel een terugvalpreventieprogramma op.