Ketenzorg voor Kwetsbare ouderen Anneke Dalinghaus, kaderhuisarts ouderengeneeskunde Anne Jacobs, klinisch geriater CZH Laura van Geffen, klinisch geriater MMC
Programma Inleiding en achtergrond Transmurale zorgbrug regionaal Zorgprogramma Care2U-pilot Take home messages
Inleiding Periode na acute ziekenhuisopname voor oudere is risicovol, binnen 6 maanden: 30-50% ondervindt verlies van ADL-taken / functionaliteit 20-30% wordt heropgenomen 20-30% sterft na ontslag uit ziekenhuis velen ontredderd; Deel van deze schade lijkt te kunnen worden ondervangen door optimalisatie van informatieoverdracht binnen de keten en passende beoordeling en begeleiding tijdens en ziekenhuisopname; Hierdoor uiteindelijk verbeterde kwaliteit van leven;
Inleiding Studie v.d. Rooij en Buurman, 2016: 674 ouderen: 65 jaar 48 uur opgenomen op interne geneeskunde afdeling verhoogd risico op kwetsbaarheid (middels ISAR-HP) 50% ouderen ontving na ontslag gebruikelijke (geringe) zorg 50% kreeg ondersteuning wijkverpleegkundige: Haalde patiënt in ziekenhuis op, bracht patiënt naar huis en bezocht ze daarna nog 2 keer; Bezoeken in teken van medicatieveiligheid, hulpmiddelen, sociale kaart en mantelzorgondersteuning; zo nodig extra advies/uitleg gevraagd;
Inleiding Studie v.d. Rooij en Buurman, 2016: Zonder aanpassingen nazorg en overdracht overlijdt >30% binnen 100 dagen; Met nazorg door wijkverpleegkundige blijkt 25% minder sterfte; NNT : 16 ouderen bezoeken door wijkverpleegkundige = 1 sterfgeval voorkomen; Wijkverpleegkundige = 60 euro per uur (incl overhead) x 3 = 180 euro; Positieve ervaringen: Wijkverpleegkundigen: kwetsbare ouderen eerder en beter in beeld; Ouderen: prettige begeleiding na ziekenhuisopname, evenals wijkverpleegkundige als wegwijzer tussen verschillende instantie;
Inleiding Brug slaan tussen professionals in ziekenhuis en eerstelijn, waardoor optimalisatie overdracht = Transmurale zorgbrug: vermindert de sterfte binnen 30 dagen na opname met 36% Na 6 maanden na ziekenhuisopname is deze reductie nog steeds 26% Geen effect op ADL en cognitief functioneren Onderzoek naar effect op ligduur en kosteneffectiviteit loopt op dit moment; Transmurale Zorgbrug is onderdeel Nationaal Programma Ouderenzorg
Inleiding Nationaal Programma Ouderenzorg: Looptijd 2008-2016; Budget: 89 miljoen euro Doel: verbeteren van organisatie en inhoud van zorg, welzijn en wonen voor ouderen in kwetsbare positie met complexe hulpvragen Opzet: vorming 8 regionale netwerken ouderenzorg 75 experimenten en projecten; deelname 38000 ouderen, 200 in panels landelijke implementatie
Te gebruiken media https://www.youtube.com/watch?v=547gh 6Z0Tg0 http://nos.nl/uitzending/12874-nosjournaal.html
Referenties Buurman BM, Parlevliet JL, Allore HG, Blok W, van Deelen BA, Moll van Charante EP, et al. Comprehensive geriatric assessment and transitional care in acutely hospitalized patients: the transitional care bridge randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2016;176:302-9. www.beteroud.nl www.youtube.com www.nos.nl www.trouw.nl
Pilot transferzorg kwetsbare ouderen Zuidoost -Brabant
Probleem 25% van de zelfstandig thuiswonende ouderen zijn kwetsbaar. Totaal aantal opnames (>24u) in 2015 26.096 70-79 5.852 (22%) 80-89 3.391 (13%) 90 en ouder 546 (6%)
Probleem Gevolgen van een acute ziekenhuisopname voor ouderen (> 70 jaar) zijn groot: 30 % mortaliteit binnen drie maanden. Van de groep die nog in leven is, krijgt een groot deel (30-60%) te maken met (onherstelbaar) functieverlies. Het gebruik van zowel formele als informele zorg neemt toe. Ruim 20 procent van de ouderen wordt binnen korte tijd na ontslag opnieuw opgenomen.
Probleem Risico op functieverlies door: Risico op delier Bedrust en vallen Verminderde voedingstoestand
Probleem Goede transferzorg is nodig om het risico op functieverlies te minimaliseren. Transferzorg combineert de proactieve zorg voor kwetsbare ouderen in de eerstelijn met de proactieve zorg in de tweede lijn met transmurale interventie.
Knelpunten in huidige transferzorg Specialist/verpleging niet op de hoogte van kwetsbaarheid ouderen. Informatie van de huisarts/thuiszorg hierover wordt niet doorgegeven. Bij ontslag vaak te laat informatie naar de huisarts, waardoor informatie over de zorgbehoefte ontbreekt. Overdracht van ZH naar thuissituatie is vaak beperkt. Daarnaast zijn de gevolgen van een acute ziekenhuisopname voor ouderen (>70 jaar) zijn groot.
Transmurale zorgbrug AMC Significante afname van sterfte (30-dagen: 36% en 6-maanden: 25%) Kortere opnameduur (1 dag) Afname aantal verpleegdagen in verpleeghuizen Betere samenwerking ziekenhuizen eerste lijn Kleiner beroep op wijkverpleegkundige zorg Meer welzijn en welbevinden voor ouderen Betere, begrijpelijkere informatievoorziening aan patiënt Directere overdracht van de patiënt Geen verschil in ADL functioneren Vermindering medicatiefouten Mantelzorg gaat meer doen, maar belasting neemt af Kosten-reductie
Pilot transferzorg kwetsbare ouderen Zuid-Oost Brabant
Doelstellingen pilot transferzorg Het verbeteren van de transferzorg van kwetsbare ouderen van en naar het ziekenhuis door deze knelpunten zoveel mogelijk op te heffen door: Afspraken over een verbeterde/naadloze overdracht van huis naar ziekenhuis; Een verbeterde gecoördineerde ziekenhuiszorg ism het geriatrieteam en de casemanager 2 e lijn (CM2); Een begeleide overgang naar huis door de casemanager 1 e lijn; Met systematische (na)zorg in de thuissituatie.
Processen pilot Transferzorg
Processen pilot Transferzorg De thuissituatie Casefinding kwetsbare oudere in huisartsenpraktijk. Beoordeling middels trazag IZP wordt opgesteld samen met de kwetsbare oudere, diens mantelzorger en de betrokken zorg- en hulpverleners. IZP besproken in een MDO; interventies worden afgesteld op gestelde doelen. Casemanager wordt aangesteld en benodigde zorg/en hulpverleners. Tijdens elk contact evaluatie van de voorgestelde interventies Pro-actieve zorg op een gestructureerde wijze met organiseren van organiseren randvoorwaarden.
Processen pilot Transferzorg De transfer van huisartsenpraktijk naar ziekenhuis: Bij opname in ziekenhuis opvang van patiënt en diens mantelzorger door een geïnformeerd geriatrieteam. Met de kennis vanuit de thuissituatie kan het geriatrieteam de zorg naadloos overpakken van de huisartsenpraktijk en worden onnodige dubbelingen voorkomen.
Processen pilot Transferzorg In het ziekenhuis: Screening van 70plussers op functieverlies volgens de ISAR-HP of VMS door afdelingsverpleegkundige onderscheid hoog- en laag risicopatiënt. Inclusie in pilot als hoogrisico-patient. Interventie: CGA door geriatrieteam met creëren van IZP en speciale aandacht voor voeding, delier risico, voorkomen functieverlies en valgevaar. Oudere die door de huisartsenpraktijk reeds als kwetsbaar werd aangemerkt hoeft niet meer gescreend te worden. Samenwerking 2 e en 1 e lijn: Tijdens opname bezoek van CM1 aan patiënt. MDO voor ontslag naar huis in aanwezigheid van CM1 en CM2.
Processen pilot Transferzorg Terug thuis: Warme overdracht van CM2 naar CM1. Brief (inclusief actueel medicatieoverzicht) van geriater en behandelend specialist is binnen 24 uur na ontslag aanwezig op de huisartsenpraktijk. Patiënt krijgt actueel medicatieoverzicht mee naar huis. Binnen 48 uur huisbezoek door CM1 controleren medicatieoverdracht, evaluatie ingezette zorg. Frequentere huisbezoeken in eerste maanden na ontslag (gespreksthema s: medicatie, zorg, voeding, financiën (m.b.t. zorg), activiteiten, sociaal netwerk, wonen, controle specialist, belasting mantelzorger, eenzaamheid). MDO na twee huisbezoeken om de ingezette zorg te evalueren en nieuwe doelen te formuleren, waarbij het IZP wordt aangepast.
Pilot transferzorg Evaluatie van de transferzorg met patiënt en mantelzorger volgens een meetplan. Het accent bij de doelen en metingen ligt: 1)op het succesvol invoeren van de nieuwe werkwijzetransfer 2)gelijkblijvende zorgkosten. De effectiviteit van de interventie op het verbeteren van de (ervaren) gezondheid is reeds aangetoond in eerder onderzoek van het AMC.
Bijlagen
VMS
Transferzorg begint in de eerste lijn de basis is een goed zorgprogramma!
zorgprogramma kwetsbare ouderen
vroegdiagnostiek
coordinatie van zorg
MDO
warme overdracht
deze info naar 2e lijn
ketenpartners aansluiten
Elke patient verwacht: dat de zorgverleners samenwerken om optimale zorg te leveren dat huisartsen en specialisten de ziektegeschiedenis kunnen delen dat de arts weet welke medicatie er gebruikt wordt... maar is dat ook zo????
care- en casecomplexity
HIS, KIS, ZIS en Care2U ICT in de zorg niet gestandariseerd vanuit het HIS kan er verwezen worden met ZorgDomein Praktijkondersteuner werkt in het KIS Dit KIS kan gegevens oversturen naar andere hulpverleners
digitale verwijzing via Care2U
Gegevens van de patient
TraZAG
SFMPC
Individueel zorgplan
Antwoord van geriater
Vragen?
take work messages: Kwetsbaarheid is te meten! Bij opname in een ziekenhuis is er verhoogde kans op Vallen, Ondervoeding, Delier en Functionele achteruitgang Transferzorg houdt in: de zorg vanuit huis naar het ziekenhuis en weer naar huis