> Retouradres Postbus 90137 5200 MA 's-hertogenbosch Atrium Medisch Centrum Prof. dr. H. Kerkkamp, Postbus 4446 6401 CX HEERLEN Werkgebied Zuidoost Magistratenlaan 222 5223 MA 's-hertogenbosch Postbus 90137 5200 MA 's-hertogenbosch T 073 620 03 00 F 073 620 03 38 www.igz.nl : Onderwerp Vastgestelde afhandelingbrief jaargesprek 28 oktober 2013 Uw kenmerk 13uit00668/9.43 Uw brief 6 december 2013 en 24 december 2013 Geachte heer Kerkkamp, Op 28 oktober 2013 heeft het jaargesprek met de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) plaatsgevonden. In deze vastgestelde afhandelingbrief treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is tijdens het jaargesprek. De door u aangegeven feitelijke onjuistheden zijn alle verwerkt. Tevens heb ik op 24 december 2013 uw reactie ontvangen op de afspraken die gemaakt zijn naar aanleiding van het jaargesprek. Hierop zal ik in een apart schrijven nog reageren. 1. Mededelingen en actualiteiten Ziekenhuis: - Volume afname: Het ziekenhuis verwacht over het jaar 2013 door daling van volumes uit te komen op 2% minder omzet. - Seniorvriendelijk Ziekenhuis: Het ziekenhuis heeft het certificaat Seniorvriendelijk Ziekenhuis niet behaald. Het MDO binnen het ziekenhuis was niet ingevuld conform de eisen. Het ziekenhuis is hier teleurgesteld over omdat zij van mening is dat ze goede zorg voor ouderen levert. Begin november wordt er in het ziekenhuis een themaweek georganiseerd met activiteiten die in het teken staan van ouderen. - Samenwerking eerste lijn: Binnen de huisartsengroep heeft er een bestuurswisseling plaatsgevonden. De contacten zijn sterk verbeterd. Een van de ontwikkelingen is dat de HAP in de toekomst in het ziekenhuis wordt gevestigd. - Thematisch toezicht IGZ: Op verzoek van de inspectie heeft het ziekenhuis meegedaan aan de pilot systeemtoezicht. De resultaten hiervan waren goed. Er is op korte termijn nog geen beslissing bij de IGZ of en hoe met deze vorm van toezicht wordt verder gegaan. Daarnaast zal het ziekenhuis als pilot ziekenhuis dienen in het kader van het TT project Overdracht van ziekenhuis VVT. Ook is het ziekenhuis bezocht in het kader van het TT project verantwoord gebruik van medische technologie in ziekenhuizen. - Op 16 december a.s. is er in het ziekenhuis een themabijeenkomst met de IGZ over het melden van calamiteiten. Pagina 1 van 6
Mededelingen IGZ: - Nieuwe leidraad meldingen: Recent is de nieuwe leidraad meldingen vastgesteld. Hierin is opgenomen dat bij de initiële melding het BIGregistratienummer van alle betrokken zorgverleners gemeld moet worden. Daarnaast zijn de termijnen in de leidraad aangescherpt. Het ziekenhuis tekent hierbij aan dat deze aanscherping de kwaliteit van het onderzoeksproces onder druk zet. - Toezicht klachtopvolging: Wanneer de IGZ patiënten verwijst naar de klachtencommissie zal zij dit traject volgen. Dit is met name gericht op de gehanteerde procedures en niet op het inhoudelijke deel. - Verbetertraject IGZ: Binnen de IGZ is een tijdelijke werkorganisatie ingericht. Op dit moment wordt er bekeken hoe de nieuwe organisatie eruit moet zien. Dit zal in 2014 zijn beslag krijgen. - De heer J van Berlo zal per 1 november het accounthouderschap van het ziekenhuis van mevrouw C.A.E. Lunsing overnemen. 2. Bespreking zorgpad Als zorgpad is gekozen een patiënt met een mammacarcinoom, die vanwege sepsis op de IC wordt opgenomen met daarnaast een status na heupfractuur. Waar nodig zijn andere indicatorsignaleringen hierbij betrokken. 2.1 Opname en verwijzing - Indicator heupfractuur: Doordat het OK-programma op een andere wijze wordt ingevuld is er meer ruimte gekomen op de spoed-ok. Toch blijft er sprake van een hoge bezettingsgraad. In het kader van een onderzoek door een stagiaire worden deze logistieke problemen nader geanalyseerd en wordt naar verbeteringen gezocht om de ruimte op de spoed-ok te optimaliseren. Daarnaast is opereren binnen 24 uur niet altijd mogelijk omdat patiënten vanwege de onderliggende aandoeningen eerst gezien moeten worden door een andere specialist. - Indicator AEC: Het ziekenhuis geeft aan dat de noemer waarschijnlijk hoog scoort omdat ook de patiënten van de eerste harthulp zijn geïncludeerd. Het blijkt voor het ziekenhuis moeilijk herleidbaar waardoor de hoge noemer precies is veroorzaakt. Cijfers ten aanzien van deze indicator worden op patiëntniveau aangeleverd aan de cardiologen. Zij kunnen hierop inzoomen en afwijkingen signaleren. 2.2 Behandeling - Indicator mammacarcinoom, percentage borstsparend is relatief laag: Er worden ongeveer 320 patiënten per jaar geopereerd. Oncologisch veilig opereren is de basis. Per patiënt wordt er gekeken of er sparend geopereerd kan worden. Dit cijfer is de laatste jaren hoger mede doordat de samenwerking met de plastisch chirurgen is geïntensiveerd. De plastisch chirurg neemt deel aan het MDO en beoordeelt mee of er sparend geopereerd kan worden. In deze gevallen opereert de plastisch chirurg vaker mee. Reactie en afspraak inspectie: De inspectie vindt de betrokkenheid van de plastisch chirurg een goede ontwikkeling. Desondanks blijft het percentage borstsparend aan de lage kant. De inspectie ontvangt graag vóór 31 december 2013 een nadere toelichting hierop. Juist gezien de nauwe Pagina 2 van 6
samenwerking met de plastisch chirurgen zou een aanhoudend hoger percentage borstsparende operaties verwacht worden. - Indicator ondervoeding, percentage behandeling van ondervoeding van volwassenen en kinderen is laag: Het ziekenhuis heeft moeite om de behandeling van ondervoeding goed op te zetten. De screening op ondervoeding vindt wel plaats maar de acties die daaruit zouden moeten volgen worden in onvoldoende mate gerealiseerd. Daarom is er besloten een integraal verbetertraject op te zetten. In dit traject wordt ook de verbinding gezocht met de eerste lijn en de facilitaire ondersteuning. Naar verwachting zal dit plan uiterlijk aan het einde van 2013 starten. Afspraak: Uiterlijk januari 2014 zal de IGZ de resultaten van de nulmeting en het concrete projectplan ontvangen. - Uitrol Elektronisch voorschrijfsysteem: Het huidige EVS van het ziekenhuis voldoet niet aan de nieuwe norm. Het nieuwe EVS wordt ingericht en zal in het najaar van 2014 operationeel gaan. Er zijn verschillende processen ingericht om de huidige tekortkomingen op te vangen. Gegevensoverdracht vindt voorlopig via OZIS plaats. - Medicatieoverdracht: Medicatieverificatie bij electieve opnames scoort hoger dan 90%. Dit hoge cijfer is gerealiseerd doordat het proces anders is ingericht. De verificatie bij het opnamegesprek wordt gedaan door de intakeverpleegkundige en niet door de apothekersassistent. Twee of drie dagen voor het opnamegesprek maakt de apotheek een medicatieoverzicht. Wel is er altijd een apothekersassistent beschikbaar. Bij acute opnames wordt conform het VMS-thema gewerkt. Binnen 24 uur na opname wordt de medicatie door de apotheek in kaart gebracht en naar aanleiding daarvan wordt overlegd met de behandelend arts. Vanaf 2014 zal een apothekersassistent op de AOA aanwezig zijn om het aantal controles conform het VMS-thema boven de 90% te krijgen. Het proces medicatieverificatie bij ontslag ligt achter op schema. Bij ongeveer 30% van de patiënten die met ontslag gaan, vindt medicatieverificatie plaats door de apothekersassistent. In de toekomst zal vanuit de poliklinische apotheek voor iedere patiënt een medicatieoverzicht beschikbaar gesteld worden. Een zorg voor het ziekenhuis is de wijze waarop het landelijk schakelpunt vorm krijgt. 2.3 Zorg en monitoring - Indicator pijnmeting: Pijnmeting op de verkoever scoorde in 2012 laag. Het ziekenhuis licht toe dat dit werd veroorzaakt door het ontbreken van een PDMS. De scores worden op de anesthesielijsten geschreven. Op basis daarvan spreekt de anesthesioloog het pijnbeleid af. De pijnscore is een ontslagcriterium van de verkoeverafdeling. Uit de feitelijke cijfers van de steekproeven per kwartaal in 2013 blijkt dat de score een beter en betrouwbaar beeld geeft. - Uitvoer time-outprocedure: Registratie van het correct uitvoeren van de timeoutprocedure is laag. Het ziekenhuis geeft aan dat de slechte score komt doordat er weinig formulieren volledig zijn ingevuld. In 2013 is hierop gelet en is de compliance verbeterd. Vanuit het OK-management wordt hier nu scherp op gestuurd door dagelijkse controle van de wijze waarop formulieren zijn Pagina 3 van 6
ingevuld. Daarnaast zijn er verbeteracties genomen. Ook is een CRM-training opgestart en dit vindt per vakgroep plaats. Daarnaast zijn er audits uitgevoerd of de werkwijze conform de peroperatieve richtlijn is. Delier: De opnemend arts voert de risicoscreening uit bij patiënten op delier. Bij iedere klinische patiënt boven de 60 jaar verschijnt in het EPD een pop-up dat er screening op delier moet plaatsvinden. Ten opzichte vorig jaar is er een enorme verbetering zichtbaar maar het ziekenhuis is nog niet tevreden met de score. Ongeveer 60% van de patiënten ouder dan 60 jaar wordt op dit moment gescreend. De verpleging maakt actief gebruik van de DOS-score. In het preoperatieve traject is de screening belegd bij de POS. Iedere maand worden op vakgroepniveau de cijfers teruggekoppeld. De screening bestaat uit drie screeningsvragen die opgenomen zijn in de anamnnese van de artsassistent. De inspectie vraagt waarom deze screening bij de arts-assistent is belegd. De meeste andere ziekenhuizen hebben de screening opgenomen in de verpleegkundige anamnese. Dit blijkt een beleidskeuze te zijn van het ziekenhuis. De inspectie geeft het ziekenhuis in overweging om gezien de matige scrore deze keuze te herzien. Afspraak: Het ziekenhuis gaat zijn beleid toetsen bij andere ziekenhuizen en bericht de IGZ over de wijze waarop zij voornemens is de risicoscreening te verhogen. Deze toelichting ontvangt de IGZ graag uiterlijk 31 december 2013. - POWI: Vorig jaar is de registratie verbeterd. Ook hebben verbetermaatregelen hun uitwerking gehad. Deurbewegingen zijn aanzienlijk verminderd, helaas is er nog een aantal uitschieters zichtbaar. Het beleid rondom pre-operatieve antibioticaprofylaxe is verbeterd. Zo is het gehele antibioticabeleid vereenvoudigd na overleg met de medisch microbiologen. Ook is het tijdstip van toedienen nu zodanig ingeregeld dat dit op het juiste moment gebeurt. Surveillance vindt voornamelijk via eigen methodiek plaats. Dit is maatschapafhankelijk. Naast orthopedie hebben inmiddels ook de vakgroepen chirurgie en gynaecologie indicatoringrepen gekozen waarvoor data aangeleverd worden bij PREZIES. Deze data zijn nog niet door PREZIES gevalideerd. Afspraak: Het ziekenhuis zal de IGZ uiterlijk 31 december 2013 aanvullend informeren over welke indicatoren ingrepen gevalideerd zijn door PREZIES en op welke wijze dit aantal uitgebreid wordt. - Lijnsepsis: De registratie van lijnsepsis was voorheen een probleem omdat degene die de lijn verwijderde die vaak niet voor kweek stuurde. Hierop is een verbeterplan gemaakt. Op de IC is de registratie goed maar als de patiënt met de lijn naar de afdeling gaat, lukte registratie meestal niet. Afspraak: Volgend jaargesprek wordt dit onderwerp opnieuw geagendeerd. 2.4 Uitkomsten van zorg - HSMR: realtime monitoring geeft het beeld dat de HSMR verbetert. Afgelopen jaar waren enkele SMR uitschieters, naar aanleiding van deze cijfers wordt de sterfte na sepsis nader geanalyseerd. Aansturing inhoudelijk kwaliteitsbeleid: Naast financiële- en managementrapportages is er door het ziekenhuis een kwaliteit- en veiligheidsdashboard ontwikkeld. De onderwerpen waarover gerapporteerd wordt zijn onder andere: score op indicatoren van de IGZ, voortgang op de tien VMS thema s, patiënttevredenheid, klachten en toegangstijden. Ieder kwartaal worden de resultaten besproken. Naast verantwoording wordt deze informatie ook gebruikt als sturingsinformatie. Het Pagina 4 van 6
ziekenhuis staat aan het begin van het traject om de uitkomsten van de indicatoren daadwerkelijk te gebruiken om kwaliteitsverbetering te genereren. Vanuit het stafbestuur wordt deze ambitie breed uitgedragen en het heeft hierin een sturende rol. 2.5 Evaluatie zorg - VMS: Dit is een onderdeel van het kwaliteitsdashboard. Het overall beeld is dat een aantal zaken redelijk op schema loopt en een aantal niet, zoals medicatieverificatie. Er is een nieuw plan van aanpak opgesteld. Afspraak: De IGZ ontvangt uiterlijk 31 december een inhoudelijke terugkoppeling hierover. - Complicatieregistratie: Voor de medisch specialisten is een beloningsysteem gekoppeld aan het deelnemen aan complicatieregistratie waardoor de deelname aanzienlijk is toegenomen. - Toelatingsovereenkomst medisch specialisten: De toelatingsovereenkomst voor alle stafleden is aangepast. Hierin zijn verschillende afspraken over kwaliteit en veiligheid opgenomen. - Calamiteitenonderzoek: De inspectie vindt de terugkoppeling, zoals nu ontvangen, onvoldoende. De IGZ wil graag inzicht in de afspraken die voortkomen uit calamiteitenonderzoek sinds het voorgaande jaargesprek. Afspraak: Het ziekenhuis stuurt de IGZ, uiterlijk 31 december 2013, de verbetermaatregelen die opgesteld zijn naar aanleiding van calamiteitenonderzoek in het jaar 2013. - Dossieronderzoek: Het ziekenhuis is recent gestart dossieronderzoek op te zetten van alle overleden patiënten. Hiervoor zijn oud-specialisten aangetrokken. Het onderzoek wordt uitgevoerd volgens de EMGO-NIVEL triggermethodiek. Bevindingen van de dossieranalyse worden teruggekoppeld aan de hoofdbehandelaar. Op meta-niveau wordt teruggekoppeld aan de raad van bestuur en het stafbestuur. 3. Ziekenhuis specifieke onderwerpen - Fusie met Orbis MC: Ten opzichte van het vorige gesprek in juni 2013, tussen het ziekenhuis en de IGZ hierover is er niet veel meer veranderd. De ziekenhuizen hebben aangetoond dat de fusie noodzakelijk is. De regiovisie is vastgelegd in een functie-inrichtingsplan. Dit advies is het vertrekpunt voor de banken en deze zijn met elkaar in gesprek. De banken willen een meerjarig commitment van de grote zorgverzekeraars. Om dit te stroomlijnen zijn twee formateurs aangesteld. De spanningsboog van het ziekenhuis wat het fusietraject betreft bereikt zo langzamerhand haar grens. Eind 2013 moet er meer duidelijkheid komen. De fusie is ingegeven om de kwaliteit van zorg op een goed niveau te houden en een efficiencyslag te kunnen maken. Zonder fusie kan hieraan niet voldaan worden. - Regionale samenwerkingsafspraken, waaronder de PCI s: Na een lastige start is het PCI-traject eind 2013 op een adequate wijze gerealiseerd. Het aantal interventiecardiologen en de ondersteuning is uitgebreid. - Weliswaar is er een vergunning voor het plaatsen van ICD s, doch deze worden niet geplaatst in het Atrium. De zorgverzekeraar vergoedt alleen ICD s die in het MUMC worden geplaatst. De interventiecardiologen voeren ICDinterventies uit in het MUMC teneinde de bekwaamheid op peil te houden. Het ziekenhuis is op dit moment niet van plan de ICD-vergunning terug te geven. Pagina 5 van 6
- Regiomaatschappen: De maatschap chirurgie is al erg lang bezig met lateralisatie maar die kunnen niet worden geëffectueerd zolang er onduidelijkheid is over de fusie. Dat geldt ook voor ander maatschappen. Dat alles is reden tot zorg voor de Rvb omdat, wanneer de fusie met Orbis MC niet doorgaat, het bestuur risico s ziet voor de verdere ontwikkeling van de kwaliteit van zorg. Afspraak: De IGZ ontvangt vóór 31 december 2013 een overzicht van de gevormde regiomaatschappen. 4. Afspraken en vaststelling afhandelbrief jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de onderstaande afspraken gemaakt. De inspectie ontvangt graag vóór 31 december 2013 een nadere toelichting op: - Het relatief lage percentage borstsparende operaties ondanks de betrokkenheid van de plastisch chirurgen. - De stappen die gezet worden om de risicoscreening op delier te verhogen. In eerste instantie zal gekeken worden hoe dit in andere ziekenhuizen gedaan wordt. - Welke indicatoringrepen in 2013 gevalideerd zijn door PREZIES en op welke wijze dit aantal wordt uitgebreid. - De procesmatige en inhoudelijke voortgang van de van de tien veiligheidsthema s (VMS). - De verbetermaatregelen die opgesteld zijn naar aanleiding van calamiteitenonderzoek in het jaar 2013. - De verdere lateralisatieplannen van de maatschappen. Verder heeft de IGZ de volgende afspraken gemaakt: - Uiterlijk januari 2014 zal de IGZ de resultaten van de nulmeting en het concrete projectplan screening op en behandeling van ondervoeding ontvangen. - Volgend jaargesprek wordt het onderwerp lijnsepsis opnieuw geagendeerd. De IGZ heeft het voornemen de definitieve afhandelingsbrief openbaar te maken via onze website www.igz.nl. De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van de afhandelingbrief. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Hoogachtend, J.H.T.M. van Berlo Coördinerend/specialistisch senior inspecteur Pagina 6 van 6