Jaarverslag 2012 Pathologie Laboratorium Medisch Centrum Haaglanden

Jaarverslag 2012 Pathologie Laboratorium Medisch Centrum Haaglanden Medisch Centrum Haaglanden t Lange Land Ziekenhuis Postbus 432 Toneellaan 1 2501 CK DEN HAAG 2725 NA ZOETERMEER Telefoon: 070-3302260 Telefoon: 079-3462626 Telefax: 070-3809459 Telefax: 079-3462656

Inhoud 1. Voorwoord door hoofden van de afdeling 4 2. Algemeen 5 Organisatiestructuur 6 Overlegstructuur 8 Jaargesprekken 10 Personele bezetting 11 3. Investeringen 13 Aanschaf- of vervangingsinvestering 13 4. Patiëntenzorg & Kwaliteitsindicatoren 14 Algemeen 14 Doorlooptijden 17 Histologie 18 Cytologie 21 Cervix cytologie 25 Obducties 29 Immunologie 31 5. KAM-zorg 32 Kwaliteit 32 ARBO en Milieu 51 6. Nascholing 52 Nascholing stafleden 52 Nascholing analisten 53 Nascholing overig 55 7. Lidmaatschappen en bestuurswerkzaamheden 56 Lidmaatschappen en bestuurswerkzaamheden stafleden 56 Lidmaatschappen overig 57 Bijlagen Management review 3

Voorwoord 2012 was een bijzonder jaar voor ons laboratorium. Voor het eerst 'sinds mensenheugenis' hadden we met een - bescheiden - productiedaling te maken. Een en ander past in een landelijke trend, maar het was toch nieuw om de verwachtingen eens naar beneden te moeten bijstellen. Is de crisis doorgedrongen in pathologenland? Laten we hopen dat het snel overgaat... Verder gelukkig niets dan goed nieuws. Er werd een start gemaakt met het digitale ordermanagement via het ZIS, en eind dit jaar hopen we volledig papierloos te kunnen werken in MCH! Voorbereidingen werden getroffen voor de bouw van een klein PA-lab in ons nieuwe A12 Oncologie Centrum West, die naar verwachting in de loop van dit jaar zal worden afgerond. Samenwerking tussen de pathologielabs van Bronovo, GHZ en MCH wordt verder geïntensiveerd, we treffen elkaar steeds regelmatiger op de Multidisciplinaire Tumorgroep besprekingen. Een tweede pathasser is binnen ons lab opgeleid met het oog op de uitbreiding van de werkzaamheden in Leidschendam. De medewerkers hebben zich weer van hun goede kant laten zien. Vooruitgang zit soms in kleine aanpassingen, en een 'open mind' voor veranderingen. Laten we deze weg verder ingaan! Hans Marten Hazelbag Medisch Gemandateerde Hanny de Volder Zorgmanager 4

Algemeen Raad van Bestuur Divisie Management Medische Gemandateerde Zorgmanager Consulenten (IKW, Wielenga, neuro) Pathologen Assistent (niet) in Opleiding * Kwaliteitsfunctionaris Groeps- Coördinator Immunologie / haematopathologie Groeps- Coördinator Cytologie Groeps- Coördinator Histologie Groeps- Hoofd secretariaat Afdeling Obductie Systeem beheerder, ACP, Hoofd uitsnijkamer Immunologie Cytologie Histologie Secretariaat PA MCH / Wielenga lab. Haematopathologie 5

Organogram t Lange Land ziekenhuis Raad van Toezicht Bestuursraad, 4 leden Secretaris Bestuursraad Cobestuur Voorzitter Raad van Bestuur Secretaris Medische staf Stafbestuur. Bouwdirecteur Lid Raad van Bestuur Voorzitter Medische staf Vice-voorz. Medische staf VMS Finance & Control Service Center Zorgcluster 1. Zorgcluster 3. Zorgcluster 2. Hotel & Facilitair Bedrijf Kliniek/poli s snijdende vakken SEH, OK/CSA IC/CCU POS Dagbehandeling Medisch secr. Laboratoria Radiologie Apotheek Scopie afdeling PMD Parkzoom Holding.LLK.Huidkliniek.DCZ Vrouw/Kind + Vpl afd / poli, Verloskamers Kliniek/poli s Beschouwende vakken en V&K vakken Transmuraal Medisch secr. 6

Organogram Wielenga Laboratorium Bestuur Maatschap Haagse Pathologen Directie Maatschap Haagse Pathologen Dr. E.C.M. Ooms Maatschap Haagse Pathologen 7

Overlegstructuur Pathologen <> Aanvragers Locatie Soort bespreking Frequentie MCH Westeinde Interne 2 x per maand Oncologie Wekelijks Mammateam Wekelijks Hemato-oncologie 2 x per maand Hematologie Wekelijks Gynaecologische oncologie Maandelijks Gynaecologie PA Maandelijks Perinatale audit 4x per jaar KNO-oncologie Maandelijks Dermatologie Maandelijks Necrologie 4x per jaar Orthopaedie 4 x per jaar Reumatologie In overleg MCH Antoniushove Mamma team Wekelijks t Lange Land zkh Oncologie Wekelijks PA-bespreking Interne maandelijks Perinatale audit 4x per jaar Mamma team Wekelijks Necrologie In overleg Afdeling overschrijdend Soort overleg Pathologen (als deel medische staf<>directie) Groepshoofd Wielenga <> Wielenga consulent van dienst Patholoog met LLZH als aandachtsgebied <> bestuur Med. Staf LLZH Zorgmanager & Medisch gemandateerde <> ODM, MDM, controller en stafmedewerker divisie Werkoverleg ARBO-deskundigen <> ARBO-coördinator Bijeenkomst Sociaal Medisch Overleg ZM <> HRM medewerker ZM <> inkoop ZM <> ODM Divisie overleg (alle ZM s en MG s van de divisie met ODM,MDM, controller en HRM) Frequentie Maandelijks Ad hoc 1 x per jaar Maandelijks 6 x per jaar 1 x maand, indien nodig Maandelijks Maandelijks 6 -wekelijks Maandelijks 8

Afdeling gebonden Soort overleg Pathologen overleg, waarin geïntegreerd de maatschapvergadering (1x per kwartaal geïntegreerde opleidingsvergadering Pathologen <> Haematopathologie analisten (microscopie) Pathologen <> Cytologie-analisten (microscopie) Heilig uur ; Pathologen <> AGIO s Immunologie analisten & groepshoofd immunologie (ZM aanwezig indien nodig / mogelijk) Histologie analisten & groepshoofd histologie (ZM aanwezig indien nodig / mogelijk) 1 x vakinhoudelijk (patholoog aanwezig), 1 x regulier Cytologie analisten & groepshoofd cytologie (ZM aanwezig indien nodig / mogelijk) 1 x vakinhoudelijk (patholoo aanwezig), 1 x regulier Secretariaat & groepshoofd secretariaat (ZM aanwezig indien nodig / mogelijk) Haematopathologie analisten & groepshoofd haematologie ZM <> systeem/apparatuur beheerder en plaatsvervangend beheerder Kwaliteitsoverleg; Med. gemandateerde, zorgmanager, GC/groepshoofd en KF Jaarverslag werkgroep KAM overleg (kwaliteit, ARBO en milieu Stagbegeleider <> stagiaire VIM commissie Kwaliteit-update: GC/groepshoofd <> kwaliteitsfunctionaris Kwaliteit-update: Kwaliteitsfunctionaris + zorgmanager GC-overleg (GC s/gh en ZM) Moleculair (ISH/HPV) Frequentie Maandelijks Wekelijks 2 x per maand Wekelijks 2 x per maand Maandelijks Maandelijks 2 x per maand Per kwartaal Maandelijks Maandelijks Periodiek Maandelijks 2 x per week 2 x per maand Maandelijks Maandelijks 2 x per week 4 x per jaar 9

Gevoerde jaargesprekken In 2012 zijn er jaargesprekken gevoerd met 91% van de medewerkers die in aanmerking kwamen voor een jaargesprek. Van deze gesprekken is een verslag gemaakt. Er waren 40 personen in dienst in verschillende periodes van het jaar. Met 32 van hen kon een jaargesprek gehouden worden. Er zijn 29 van de 32 gesprekken gevoerd. 8 medewerkers kwamen niet in aanmerking voor een jaargesprek omdat ze te kort in dienst waren of uit dienst gingen. De overige 3 gesprekken konden niet goed gepland worden door diverse omstandigheden. Deze hebben in het eerste kwartaal van 2013 alsnog plaatsgevonden. Tijdens een jaargesprek wordt de voorafgaande periode geëvalueerd en wordt gekeken welke afspraken die gemaakt waren, gerealiseerd zijn en welke niet en waarom. Er wordt verder gekeken naar wat men het komende jaar wil gaan doen qua opleidingen en ontwikkeling. Ook worden de werktijden vastgelegd. Jaartal % gevoerde gesprekken 2009 87 2010 85 2011 94 2012 91 10

Personele bezetting Functie Aantal Fte Aantal Opmerking medewerkers Groepscoördinator/groepshoofd 3.56 4 Pathologist Assistent/Hoofd 1 1 uitsnijkamer Pathologist Assistent/analist histologie 1 1 Analist histologie MLO junior 1.78 2 Analist histologie MLO senior 3,57 5 Analist cytologie MLO junior 0.89 2 Analist cytologie MLO senior 5,61 8 Analist cytologie HLO senior 0.56 1 In loop van het jaar contract gewijzigd van 0.44 naar 0.56 Analist immunologie MLO senior 1.78 2 Analist immunologie HLO junior 2.89 3 Analist immunologie HLO senior 0.89 1 Laborant A 1 1 Laboratorium ondersteuner 1 1 secretaresse 3.99 6 Kwaliteitfunctionaris 0.44 1 In loop van het jaar contract gewijzigd van 0.67 naar 0.44 systeembeheerder 0.89 1 Zorgmanager 1 1 Pathologen 4 4 Totaal 35.85 42 3 medewerkers zowel histologie als cytologie Functie Aantal Fte Aantal Opmerking medewerkers Stagiaire MLO 3 de jaar 0.22 1 Gehele stage is 9 maanden 2012/2013 Stagiaire MLO 4 de jaar 0.67 2 Gehele stage was 9 maanden 2011/2012 en 2012/2013 Stagiaire HLO 4 de jaar 0.46 1 Gehele stage was 3 maanden cytologie en 2.5 maanden immunologie. Snuffelstagiaires MLO 2 de jaars - 4 2x 1 week, 2 stagiaires per keer Snuffelstagiaires van diverse opleidingen - - Niet geregistreerd. Max duur stage 14 dagen. Uitstroom Instroom 1 analist histologie Laboratorium ondersteuner (nieuwe functie) 1 analist histologie/cytologie 2 analisten histologie/cytologie 1 analist cytologie 1 analist histologie 11

In 2012 waren er diverse zwangere medewerkers en daarnaast hebben diverse medewerkers ouderschapsverlof genomen. Ook zijn een aantal medewerkers uit diverse groepen minder gaan werken. Er zijn diverse medewerkers uit dienst gegaan. 1 van hen werkte al parttime als docent pathologie op het ROC Leiden. Hij heeft daar een fulltime aanstelling aanvaard. De diverse functies zijn opnieuw ingevuld. Er bleven nog wel een aantal uur over. Door deze uren te combineren met de uren van de medewerkers die minder zijn gaan werken is een nieuwe functie gecreëerd voor laboratorium ondersteuner. Zij verricht met name archief werkzaamheden maar ondersteunt het laboratorium met diverse werkzaamheden. 1 analist histologie heeft de opleiding tot Pathologist Assistent met goed gevolg afgerond. Hij combineert deze functie met de functie als allround analist op de histologie. Een tweede Pathologist Assistent was nodig omdat de intentie was om in 2012 op locatie Antoniushove te starten met vriescoupe onderzoek en de pathologen de coupes op afstand te laten beoordelen (door middel van gescande beelden). Door omstandigheden is dit uitgesteld tot 2013. 12

Investeringen 2012 Aanschaf- of vervangingsinvesteringen Voor 2012 waren verschillende investerings- en vervangingsaanvragen gedaan. Hieronder staat een overzicht van de aanvragen en of deze zijn toegekend of afgewezen: Microtoom: 2 aangevraagd, afgewezen Een microtoom wordt gebruikt om de te onderzoeken weefsels zo dun te snijden dat ze microscopisch beoordeeld kunnen worden. Er zijn 6 microtomen dagelijks in gebruik. 2 van de 6 microtomen zijn 13 jaar oud en vertonen steeds meer mankementen. De kosten voor reparatie lopen hierdoor op en onderdelen zijn niet allen meer leverbaar. Om de kosten te beperken en voortgang van het werkproces te kunnen garanderen zijn goedwerkende microtomen noodzakelijk. Citospin centrifuge: 1 aangevraagd, afgewezen De huidige centrifuge is versleten en functioneert niet meer optimaal. Aanschafjaar is 1999. Recent is er al 1 keer uitval geweest. Hierdoor moet de bewerking met de hand gedaan worden. Dit is meer arbeidsintensief. droogstoof: 1 aangevraagd en toegekend. Uiteindelijk niet aangeschaft omdat door interne herindeling van de aanwezige stoven het uiteindelijk niet nodig is gebleken. De huidige stoof is 20 jaar oud. De binnenwand is verteerd en verkruimeld. Dit valt soms op de te bewerken weefsels waardoor de kans op contaminatie wordt vergroot. automated plate washer voor de Hybrid Capture: 1 aangevraagd en toegekend. Leverancier: Qiagen Nodig als aanvulling voor het optimaal uitvoeren van de HPV techniek. Momenteel wordt er met de hand gespoeld. Standaardisatie is essentieel bij deze uiterst gevoelige techniek. Het aantal mislukte bepalingen kan drastisch gereduceerd worden middels toename in automatisering waardoor minder bepalingen opnieuw verricht hoeven te worden. Hierdoor ook meer hands-free tijd analisten. In het Medisch Centrum Haaglanden worden investeringen aangevraagd in de begrotingsronden. Een investeringscommissie adviseert de Raad van Bestuur. 13

Patiëntenzorg Algemeen Overzicht van 3 jaar. Aantal verrichtingen per soort onderzoek Histologie Histo CTG immuno CTG Puncties* 2010 22219 22219 2544 5088 2011 23385 23385 2639 5278 2012 22339 22339 2811 5610 * onder puncties worden nierbiopten bedoeld waarbij CTG Morfometrie CTG EM CTG 19 12 5 10 28 84 8 5 4 8 5 15 5 3 1 2 0 0 een analist tijdens de punctie heeft geassisteerd. 2012 Liet voor het eerst in jaren een productiedaling zien. Een paar redenen zijn hiervoor aan te wijzen: het hele ziekenhuis vertoonde tenminste een deel van het jaar een productiedaling, dit trok later bij, maar niet in het PA-segment; er zijn afspraken gemaakt over efficiënter aanvragen, wat bijvoorbeeld tot een daling van het aantal galblazen en lipomen heeft geleid; en binnen de dermatologie was er een tijd lang lagere bezetting. Histologie 2010 2011 Histologie 2012 Mol. Eenv. CTG Mol complex CTG 929 1498 1858 2996 95 113 0 0 Mol eenv. HPV CTG Mol eenv. Overig CTG Mol Complex CTG 1107 2214 434 868 151 0 Het aantal moleculair complexe onderzoeken laat een geleidelijke stijging zien, dit betreffen vooral de KRAS/EGFR mutatie analyses bij longtumoren. De moleculair eenvoudige onderzoeken zijn in 2012 gesplitst in HPV-bepaling en overig omdat het tarief voor de HPV-bepalingen gewijzigd is. Het aantal HPV-bepalingen is ongeveer gelijk gebleven. 14

Algemene cytologie Cyto Alg. CTG Histo* CTG Immuno CTG Puncties CTG 2010 6036 6036 172 172 283 566 1507 980 2011 6477 6477 144 144 307 614 1575 1024 2012 6427 6427 72 72 314 628 1381 898 *onder histo wordt beenmergcytologie bedoeld. Het aantal cytologie verrichtingen bleef ongeveer gelijk, wel met forse verschuivingen; een stijging in MCH en daling in t Lange Land ziekenhuis. De stijging heelkunde (vooral mammapuncties, zie tabellen hieronder) betreffen deels verschuivingen vanuit de aanvragen van de huisartsen. Het aantal puncties daalde, alhoewel het hier deels een administratief effect betreft. Het aantal urine cytologie steeg sterk in MCH maar daalde fors in t Lange Land ziekenhuis. Algemene cytologie Morfometrie CTG Flow Cytom CTG 2010 0 0 22 44 2011 0 0 32 64 2012 0 0 13 26 Algemene Cytologie Mol. Eenv. CTG Mol. Complex CTG 2010 19 38 0 0 2011 44 88 7 0 Algemene Cytologie Mol.eenv. HPV CTG Mol.eenv. Overig CTG Mol. Complex 2012 1 2 6 0 0 0 CTG Cervix cytologie Indicatie specialist CTG Indicatie huisarts CTG BVO CTG HPV CTG 2010 4877 1951 3832 1533 14569 3788 537 1074 2011 5139 2056 3953 1581 14114 3670 985 1970 2012 4625 1850 3640 1456 13489 3507 1152 2304 De aantallen cervix cytologie daalden dit jaar over de hele breedte, niet alleen een teruggang in BVO maar ook in indicatiestrijken. De verklaring is niet helemaal duidelijk, tenminste deels betreft het een landelijk (demografisch, grote steden) effect, en één grotere aanbieder BVO ging over naar een concurrent 15

Jaar Obducties CTG 2010 111 1110 2011 75 750 2012 77 770 Gelukkig een stabilisatie van het aantal obducties na de scherpe daling in 2011. Er is gevraagd aan het opleidings-instituut van MCH (Landsteiner Instituut) om meer aandacht te geven aan de obductievraag bij de introductie van nieuwe Arts-assistenten. Jaar Totaal aantal CTG 2010 45478 2011 48154 2012 46674 Zoals te zien betreft dit uiteindelijk een totale productiedaling van 3%. Verrichtingscode Soort onderzoek 050501 Histologie 050503 Immunologie 050506 Puncties 050507 Morfometrie 050508 EM 050511 Moleculair onderzoek eenvoudig 050512 Moleculair onderzoek complex 050513 Moleculair onderzoek eenvoudig HPV 355400 Cytologie 050510 Flowcytometrie 050502 Cervix cytologie gynaecologie 050509 Cervix cytologie BVO 050505 Obducties 16

Doorlooptijden Dagen 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 >10 Histologie 32 6134 8960 5294 1384 329 97 35 13 8 9 33 % 0% 28% 68% 91% 98% 99% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Cytologie 112 5058 926 182 93 22 7 9 2 0 2 9 % 2% 81% 95% 98% 99% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Cervix gyn 110 484 777 542 416 590 494 393 354 202 122 141 % 2% 13% 30% 41% 50% 63% 74% 82% 90% 94% 97% 100% Cervix ind. 1 ste 57 299 577 367 334 296 356 395 209 209 166 378 % 2% 10% 26% 36% 45% 53% 63% 74% 79% 85% 90% 100% Cervix BVO 67 821 1188 885 800 1015 1740 1545 1014 1407 1068 1975 % 0% 7% 15% 22% 28% 35% 48% 60% 67% 78% 85% 100% Hoewel de doorlooptijden van histologie en cytologie doorgaans geen problemen opleveren, is de doorloop van de cervixcytologie een bron van zorg geweest in 2012. De gestelde termijn van 10 werkdagen werd in een aanzienlijk % niet gehaald. Deels was dit te wijten aan de bezettingsgraad. Gekozen is de logistiek enigszins aan te passen, en de doorlooptijden ook strenger te gaan beoordelen, de termijn is verlaagd naar (90% in) 5 werkdagen Weken 0 1 2 3 4 5 6 7 8 >8 Obducties 0 10 14 19 8 10 4 3 2 7 % 0 13 31 56 66 79 84 88 91 100 Ook de obductie-doorloop kan beter, de richtlijn van 80% klaar in 5 weken wordt net niet gehaald. Het rijpen van obducties op het bureau van de AIOS heeft in het algemeen ook geen kwaliteitsverbeterend effect. 17

Histologie Aantal verrichtingen per inzendend specialisme, Medisch Centrum Haaglanden Specialisme Aantal 2010 Aantal 2011 Aantal 2012 Cardiologie 4 0 0 Chirurgie 2077 2321 2090 Dermatologie 3419 4061 3661 Gynaecologie 2158 2258 2245 Interne Geneeskunde 2479 2355 2604 Kaakchirurgie 258 266 199 Kindergeneeskunde 0 3 2 KNO 504 681 637 Longziekte 161 213 245 Neurochirurgie 271 285 292 Neurologie 34 26 8 Oogheelkunde 41 40 54 Orthopedie 101 89 87 Plastisch chirurgie 599 474 399 Radiologie 18 6 7 Radiotherapie 3 2 1 Reumatologie 5 3 3 Urologie 615 521 679 Totaal 12747 13604 13213 De daling in 2012 kwam bijna geheel voor rekening van de heelkunde en dermatologie. Heelkunde en plastische chirurgie zijn bewust efficienter gaan aanvragen. De dermatologen misten een deel van het jaar enige bezetting. 18

Aantal verrichtingen per inzendend specialisme, t Lange Land ziekenhuis Specialisme Aantal 2010 Aantal 2011 Aantal 2012 Cardiologie 1 1 0 Chirurgie 1497 1403 1264 Dermatologie 2024 2429 2567 Gynaecologie 735 741 677 Interne Geneeskunde 1692 1724 1496 Kindergeneeskunde 0 0 0 Kaakchirurgie 8 0 0 KNO 295 298 244 Longziekte 52 47 61 Neurologie 3 3 1 Oogheelkunde 17 20 34 Orthopedie 45 49 56 Plastisch chirurgie 459 550 554 Radiologie 0 0 0 Reumatologie 1 2 3 Urologie 342 438 399 Totaal 7171 7705 7356 Een procentueel sterkere daling in t Lange Land ziekenhuis, die tenminste deels te wijten aan het zwaar weer waarin het ziekenhuis zich bevond. Met name de afdelingen Interne en gynaecologie waren in 2012 minder bezet. Aantal verrichtingen per inzendend specialisme, 1 ste lijns en andere externe inzenders histologie Specialisme Aantal 2010 Aantal 2011 Aantal 2012 Spec. met praktijk aan huis 148 162 94 Huisarts 1172 1289 1235 Buitenpoli Monster 219 300 106 Haaglanden Kliniek 160 290 270 Diagnostisch Centrum Haaglanden 24 27 40 Diagnostisch Centrum Voorschoten 546 0 0 Totaal 2270 2068 1745 19

Aantal vriescoupes per locatie Jaar MCH t Langeland Totaal 2008 153 7 160 2009 148 8 156 2010 128 12 130 2011 128 11 139 2012 125 5 130 Het aantal vriescoupe-onderzoeken is de laatste jaren geleidelijk afgenomen, lijkt nu te stabiliseren. De meest voorkomende indicaties op ons lab zijn hersentumoren, snijvlakken KNO, en sentinel nodes. T.a.v. dit laatste, met wijzigende indicaties voor VC-onderzoek op sentinel nodes zal het aantal vriescoupes mogelijk verder dalen de komende jaren. Aantal blokjes Jaar Aantal T-nummers Aantal blokjes 2008 19873 62245 2009 21364 62048 2010 21964 66047 2011 23366 70945 2012 22328 62364 Het aantal blokjes daalde in 2012 sterker dan het aantal T-nummers. Dit heeft met name te maken met een efficiency-slag die is gemaakt, waarbij bijvoorbeeld beide puntjes van een huid-ovaal excisie verschillend worden geïnkt en in 1 cassette worden ingeblokt. Ook worden minder coupes geproduceerd per galblaas en appendix. Aantal histochemische kleuringen Jaar Aantal T-nummers Aantal gekleurde nummers Aantal kleuringen 2008 19873 929 1807 2009 21364 1123 2175 2010 21964 1727 2892 2011 23366 1862 2829 2012 22328 1732 3397 Het aantal histochemische kleuringen stijgt verrassend sterk. Naast de vaste panels (op b.v. leverbiopt, nierbiopt, a. temporalisbiopt) is hier nog geen duidelijke verklaring voor. 20

Cytologie Aantal verrichtingen cytologie, per inzendend specialisme MCH Specialisme Aantal 2010 Aantal 2011 Aantal 2012 Cardiologie 7 17 21 Chirurgie 491 492 736 Dermatologie 4 9 11 Gynaecologie 144 116 106 Int. Geneeskunde 570 622 629 Kaakchirurgie 5 3 2 Kindergeneeskunde 0 0 0 KNO 97 123 132 Longziekte 778 899 926 Neurochirurgie 18 10 20 Neurologie 82 122 88 Oogheelkunde 0 1 0 Orthopedie 6 4 8 Plast. Chirurgie 14 7 15 Radiologie 23 10 10 Radiotherapie 21 13 4 Reumatologie 4 4 2 Urologie 866 1003 1278 Totaal 3130 3455 3989 De stijging zit vooral in de chirurgie (veel mammapuncties), longgeneeskunde (long/mediastinale puncties) en urologie (urine-onderzoeken) 21

t Lange Land ziekenhuis Specialisme Aantal 2010 Aantal 2011 Cardiologie 5 2 2 Aantal 2012 Chirurgie 411 459 342 Dermatologie 4 0 2 Gynaecologie 77 87 60 Int. Geneeskunde 175 174 135 Kaakchirurgie 0 0 0 KNO 37 49 27 Longziekte 70 90 72 Neurologie 32 36 9 Neurochirurgie 1 0 0 Orthopedie 1 1 1 Plastisch chirurgie 0 3 0 Radiologie 0 0 0 Reumatologie 0 0 0 Urologie 912 1102 995 Totaal 1725 2003 1645 De daling in t Lange Land ziekenhuis wordt met name veroorzaakt door de chirurgie (voornamelijk mammapuncties), Interne (lage bezetting in 2012) en urologie (minder urine-onderzoeken). 22

Overige locaties Locaties Aantal 2010 Aantal 2011 Aantal 2012 Huisarts 1138 966 775 Buitenpoli Monster 5 4 1 Diagnostisch Centrum Haaglanden Diagnostisch Centrum Voorschoten 24 48 15 15 0 0 Totaal 1182 1018 791 De huisartsen daling is grotendeels een administratief effect, komen meer op naam van een behandelend specialist. Puncties Medisch Centrum Haaglanden Cardiologie 1 Chirurgie 344 Gastro-enterologie 130 Gynaecologie 9 Interne Geneeskunde 89 Kaakchirurgie 1 KNO 83 Longziekten 223 Neurochirurgie 1 Neurologie 1 Orthopaedie 2 Plastisch Chirurgie 9 Radiotherapie 3 Radiologie 2 Urologie 3 Totaal 902 23

Puncties t Lange Land ziekenhuis Chirurgie 202 Interne Geneeskunde 58 KNO 9 Longziekten 1 Orthopaedie 1 Totaal 271 Puncties huisartsen Huisartsen 208 Totaal 208 Aantal blokjes C-nummers Jaar Aantal C- nummers Aantal blokjes 2008 5760 1198 2009 6539 1659 2010 6013 1609 2011 6468 1627 2012 6422 1650 Aantal histochemische kleuringen Jaar Aantal C-nummers Aantal gekleurde Nrs. Aantal Kleuringen 2008 5760 147 320 2009 6539 221 532 2010 6013 252 749 2011 6468 216 654 2012 6422 241 744 Aantal puncties verricht door of onder begeleiding van een patholoog 2010 2011 2012 Puncties door patholoog 123 104 58 Punctie begeleid door patholoog 1542 1607 1407 Totaal 1665 1711 1465 Het aantal puncties dat de patholoog zelf doet, blijft sterk doordalen. Waar Westeinde vroeger een opleidingsinstituut voor wat betreft het verrichten van puncties was, leren AIOS nu nauwelijks meer zelf puncteren. De radioloog heeft een groot deelt van het werk van de patholoog overgenomen. 24

Cervix cytologie Aantal verrichtingen indicatie cervix cytologie per locatie Jaar Totaal MCH T Langeland 1 ste lijns aantal Verr Ctg Verr Ctg Verr Ctg 2010 8720 4134 1654 749 300 3837 1535 2011 9117 4338 1735 802 321 3977 1591 2012 8254 3865 1546 761 304 3628 1451 BVO Jaar Totaal aantal CTG 2008 14852 3862 2009 14393 3742 2010 14620 3801 2011 14144 3677 2012 13525 3517 Aantal HPV onderzoeken op bevolkingsonderzoek en indicatie Jaar Totaal aantal MCH T Langeland 1 ste lijns 2010 1094 360 197 537 2011 2052 734 333 985 2012 2186 741 285 1160 25

Onderverdeling Papklasse per leeftijd. Gynaecologie Leeftijd Pap-0 Pap-1 Pap-2 Pap-3a Pap-3b Pap-4 Pap-5 Totaal 10-19 0 43 7 0 0 0 0 50 20-24 0 228 32 8 0 0 0 268 25-29 3 445 36 21 4 0 0 509 30-34 1 524 50 18 8 0 1 602 35-39 2 508 34 15 3 0 0 562 40-44 3 632 42 29 11 0 0 717 45-49 3 560 36 20 2 0 0 621 50-54 2 447 30 10 3 0 1 493 55-59 3 280 13 5 1 0 0 302 60-64 0 163 8 8 3 0 0 182 65-69 1 133 6 4 1 0 1 146 70-74 0 70 2 0 1 0 1 74 75-79 0 37 0 0 0 0 1 38 80-89 0 38 3 2 0 0 2 45 90-99 0 1 0 0 0 0 0 1 Totaal 18 4109 299 140 37 0 7 4610 Onderverdeling Papklasse per leeftijd. Indicatie. Leeftijd Pap-0 Pap-1 Pap-2 Pap-3a Pap-3b Pap-4 Pap-5 Totaal 10-19 0 46 5 1 0 0 0 52 20-24 4 261 28 7 0 0 0 300 25-29 3 429 47 15 2 0 0 496 30-34 4 383 40 20 2 0 0 449 35-39 1 397 38 12 5 0 0 453 40-44 1 446 32 18 2 0 0 499 45-49 5 405 26 10 0 0 0 446 50-54 3 329 17 8 3 0 0 360 55-59 1 255 10 3 0 0 0 269 60-64 2 136 6 5 0 0 0 149 65-69 2 103 1 1 1 0 0 108 70-74 0 39 0 0 1 0 0 40 75-79 0 11 0 0 0 0 0 11 80-89 0 4 0 1 0 0 0 5 90-99 0 0 0 0 0 0 0 0 Totaal 26 3244 250 101 16 0 0 3637 26

Onderverdeling Papklasse per leeftijd. Bevolkingsonderzoek Leeftijd Pap-0 Pap-1 Pap-2 Pap-3a Pap-3b Pap-4 Pap-5 Totaal 20-24 0 0 0 0 0 0 0 0 25-29 0 3 0 0 0 0 0 3 30-34 14 1702 45 28 9 2 0 1800 35-39 11 1791 53 19 12 0 0 1886 40-44 14 2035 48 9 9 2 0 2117 45-49 11 2033 42 19 9 1 0 2115 50-54 15 2042 26 15 2 3 0 2103 55-59 10 1886 19 9 2 0 1 1927 60-64 6 1534 20 5 0 0 1 1566 65-69 0 1 0 0 0 0 0 1 Totaal 81 13028 253 104 43 8 2 13519 Ontstekingen Gynaecologie Ontstekingen % 0 18 0,4% 1 257 5,6% 2 21 0,5% 3 58 1,3% 4 220 4,8% 5 68 1,5% 6 2862 61,9% 7 55 1,2% 9 1066 23,0% Eindtotaal 4625 100% Indicatie Ontstekingen % 0 26 0,7% 1 207 5,7% 2 15 0,4% 3 62 1,7% 4 207 5,7% 5 55 1,5% 6 1862 51,1% 7 70 1,9% 9 1139 31,3% Eindtotaal 3643 100% 27

BVO Ontstekingen % 0 81 0,6% 1 188 1,4% 2 18 0,1% 3 151 1,1% 4 450 3,3% 5 104 0,8% 6 8242 60,9% 7 114 0,8% 9 4176 30,9% Eindtotaal 13524 100% 28

Obducties Specialisme MCH, Aantal overledenen Obducties Cardiologie 83 13 Chirurgie 51 7 Dermatologie 0 0 Gastro-enterologie 22 9 Gynaecologie 4 6 Intensivisten 116 2 Interne geneeskunde 143 14 Kaakchirurgie 0 0 KNO 3 1 Longziekten 67 8 Neurologie 92 4 Orthopaedie 6 1 Urologie 2 0 Eindtotaal 589 65 Specialisme t Lange Land ziekenhuis Aantal overledenen Lange Land ziekenhuis Obducties Cardiologie 22 2 Chirurgie 9 0 Interne geneeskunde 30 2 Intensivisten 0 0 Kindergeneeskunde 1 0 Longziekten 19 1 Neurologie 9 0 Orthopaedie 0 0 Urologie 2 0 Verloskunde 3 3 Eindtotaal 95 8 Specialisme Obducties Huisartsen 4 29

Aantal blokjes Jaar Aantal S-nummers Aantal blokjes 2008 2009 2010 2011 2012 101 109 110 75 77 1636 1362 1843 1190 1523 Aantal histochemische kleuringen S-nummer Jaar Aantal S-nummers Gekleurde nummers Aantal kleuringen 2008 2009 2010 2011 2012 101 109 110 75 77 17 4 24 13 30 60 10 107 58 135 30

Immunologie Aantal immunologische onderzoeken per soort onderzoek Jaar Aantal nrs. 2010 2011 2012 Aantal Immuno.ond Aantal nrs. Aantal Immuno.ond Aantal nrs. Aantal immuno.ond. Histologie 21964 2722 23366 2681 22328 2836 Alg. cytologie 6013 258 6468 276 6422 303 Obducties 110 17 75 10 77 19 Totaal 28087 2997 29909 2967 28827 3158 De stijging van het aantal immuno-onderzoeken (zeker procentueel) komt grotendeels op het conto van de uitbreiding van de maatschap met een vierde patholoog. Percentage immuunfluorescentie Totaal immuno onderzoeken Aantal immunofluorescentie % immunofluorescentie 2010 2997 167 5,6% 2011 2967 189 6,4% 2012 3158 155 4,9% Gemiddeld aantal markers per immunologisch onderzoek 2010 2011 2012 Histologie 5,6 5,6 5,3 Alg. cytologie 5,2 4,4 4,2 Obducties 9,4 6,0 9,6 Totaal 5,5 5,5 5,4 31

KAM-zorg KWALITEIT Algemeen In 2012 is gebleken dat er binnen het kwaliteitssysteem sprake is van continuïteit. Doelstellingen uit het jaarplan worden grotendeels gerealiseerd en kwaliteitsborgingen zijn onderdeel van de dagelijkse diagnostiek. De volgende fase in het CCKL certificeringstraject is bereikt, naar aanleiding van de documentbeoordeling heeft de RvA/CCKL het vertrouwen uitgesproken dat het kwaliteitssysteem en de implementatie hiervan voldoende is gebleven. De afdeling hoopt deze positieve ontwikkeling voort te kunnen zetten. Realisatie doelstellingen 2012 Zie voor evaluatie en uitgebreide lijst met gerealiseerde doelstellingen het Management Review 2012 (bijlage). Interne audits en kwaliteitscontroles Interne kwaliteitscontroles Interne audits Er zijn 8 interne audits uitgevoerd: Histologie Cytologie Immunologie Secretariaat/Automatisering Sectie afdeling Moleculair lab Systeemaudit KHB (collegiaal) In november is de vragenlijst voor de RCP ingevuld en de daarbij behorende cijfers verzameld en geëvalueerd (cervix cytologie audit). Deze evaluatie is niet vastgelegd in een rapport. Voor 2013 is dit wel als doelstelling opgenomen in het jaarplan. In het eerste kwartaal van 2013 zijn de volgende (uitgestelde) audits uitgevoerd: Haematopathologie Retrospectieve audit Van iedere uitgevoerde audit is een plan van aanpak geschreven. Dit plan van aanpak wordt maandelijks gecontroleerd op realisatie door de kwaliteitsfunctionaris en besproken met de verantwoordelijke (groepscoördinator, groepshoofd secretariaat of zorgmanager). Alle actiepunten zijn opgenomen in de actieplan database. De voortgang van de actiepunten wordt besproken en geborgd in de werkoverleggen/pathologen overleg. Niet afgeronde acties worden ieder werk- en kwaliteitsoverleg onder de aandacht gebracht. Er is een evaluatie gedaan betreffende de bevindingen van interne audits in 2012. Hieronder staat een weergave van de onderwerpen waarbij bevindingen zijn gevonden. norm onderwerp aantal afwijkingen afgehandeld lopend vervallen 2.2 Kwaliteitshandboek 5 5 0 0 3.2 Methode, techniek, aanvragers (CITO) 1 1 0 0 3.6 Contractafspraken 1 1 0 4.2 Bereikbaarheid laboratorium leiding 3 3 0 0 4.4 Personeelsbeleid (inwerkprocedure/in werklijst) 14 5 9 0 32

4.5 Vrijwaring van druk 1 1 0 0 5.1 Inrichtng en constructie (ARBO controle) 1 1 0 0 5.2 Ruimten en faciliteiten (sleutelbeheer) 4 3 1 0 5.3 Veiligheid (maatregelen op gebied van arbo/milieu en veiligheid 9 8 1 0 6.3 Beheer van goederen (Apparatuur en chemicaliën) 11 7 4 0 6.4 Afvoer van goederen 3 2 1 0 7.1 Validatie van apparatuur 5 4 1 0 7.2 Validatie (methoden) 5 4 1 0 7.4 Noodprocedure geautomatiseerd systeem 4 3 1 0 8.1 Werkvoorschriften/ SOP s (vastlegging) 12 12 0 0 9.1 Aanvraag van onderzoek 1 1 0 0 9.3 Archivering van onderzoeksmateria al 2 2 0 0 10.1 Ontvangst lichaamsmateriaal 2 1 1 0 10.2 Identificatie deelmonsters 2 2 0 0 10.4 Onderzoek en analyse 4 4 0 0 10.5 Afvoer van lichaamsmateriaal 2 2 0 0 10.6 Nader gebruik lichaamsmateriaal 2 1 1 0 11 Registratie lichaamsmateriaal 3 3 0 0 13.1 Beheer documentatie kwaliteitssysteem 5 3 1 1 13.2 Evaluatie en bijstelling van werkvoorschriften 2 1 1 0 14 Klachten afwijkingen en verbeterpunten 2 2 0 0 15 Beoordeling van het kwaliteitssysteem 4 4 0 0 TOTAAL 110 85 24 1 Interne kwaliteitsborging en uitkomsttoetsingen 33

In het kader van interne kwaliteitsborging en uitkomsttoetsingen is gekozen voor de volgende onderwerpen: A. Kwaliteitsborging Macroscopie / uitsnijden B. Kwaliteitsborging Correlatie Cytologie / Histologie C. Kwaliteitsborging Diagnostiek / microscopie D. Kwaliteitsborging Microscopie E. Kwaliteitsborging Algemene cytologie F. Kwaliteitsborging Controle Praktijkrichtlijn G. Uitkomsttoetsingen vriescoupes H. Revisies en consulten I. Follow-up A. Kwaliteitsborging Macroscopie/uitsnijden Er zijn 7 macroscopie borgingen uitgevoerd te weten: mamma amputatie, huidexcisie, testis, long, appendix, colon en rectum-amputatie. Hierbij is het vastgestelde uitsnijprotocol getoetst door middel van het controleren van macroscopie verslagen met een checklist welke is opgesteld naar het uitsnijprotocol en de landelijke richtlijnen (CBO-, CBU-richtlijnen). De vastgestelde normen zijn over het algemeen goed gehanteerd. Sommige normen zijn tijdens het pathologenoverleg en histologie werkoverleg opnieuw onder de aandacht gebracht. B. Kwaliteitsborging Correlatie histologie / cytologie De Incidentie lijst (maligniteiten) uit UDPS werd gebruikt om de histologische uitslagen te correleren met voorgaande cytologische onderzoeken. Dit waren in 2012 471 nummers. Hierbij werd onderscheid gemaakt tussen de volgende categorieën: Categorie 2010 2011 2012 A cytologie geen diagnose 16 25 19 B overeenkomstig 220 268 289 C overeenkomstig met 51 85 82 beperking D Niet overeenkomstig, niet 16 6 8 ernstig E Niet overeenkomstig, ernstig 50 64 73 F Opnieuw kijken (=D+E) 66 70 81 Totaal 355 454 471 De onderzoeken in categorie D en E niet overeenkomstig werden teruggekeken door een analist en patholoog. Hierbij werden oorzaken van de discrepantie onderverdeeld. Oorzaak van discrepantie 2010 2010 % 2011 2011 % 2012 2012 % 1 Te weinig materiaal voor 10 3% 3 1% 5 1% zekere diagnose 2 Preparaat van slechte 4 1% 4 1% 5 1% kwaliteit 3 Foute interpretatie 14 4% 5 1% 12 3% 4 Goed beoordeelbaar materiaal maar niet 38 11% 58 13% 59 13% 34

representatief Totaal 66 19% 70 16% 81 18% Resultaten (totaal gecontroleerd 471 waarvan 3% (12 nummers) foute interpretatie categorie 3: Deze gevallen van foute interpretatie zijn opnieuw bekeken met een patholoog en besproken met de 1 e analist. Het rapport is in UDPS aangevuld met een opmerking. In 2012 zijn dat 7 urine s, 2 lymfklierpuncties en 1 mammapunctie geweest welke ondergediagnostiseerd waren. Het betreffen hier voornamelijk interpretatie verschillen tussen bijvoorbeeld benigne (B) en onzeker benigne (OB) danwel onzeker benigne (OB) en onzeker maligne (OM) diagnoses. 2 Mamma puncties zijn overgediagnostiseerd. C. Kwaliteitsborging Diagnostiek Steekproefsgewijs werd in 2012 9 x retrospectief een serie van 10 gevallen blind gereviseerd (Tnummers). 88 Gevallen waren evalueerbaar waarvan één diagnose (cytologie) moest worden gereviseerd. 2 Nummers konden niet worden beoordeeld omdat het archief niet compleet was (preparaten ter revisie opgestuurd naar elders). Ter vergelijking de cijfers uit 2010 en 2011. Resultaten kwaliteitsborging Diagnostiek A % B % C % Totaal 2010 77 81% 17 18% 1 1% 95 2011 55 82 % 11 16 % 1 1 % 67 2012 75 85 % 12 14 % 1 1 % 88 A: overeenkomstig B: niet overeenkomstig, niet ernstig C: niet overeenkomstig, ernstig D. Kwaliteitsborging Microscopie: Er zijn 3 microscopie borgingen uitgevoerd te weten: melanoom, mammacarcioom, longcarcinoom (niet-kleincellig). Hierbij werd het microscopie verslag gecontroleerd met een checklist welke is opgesteld naar de landelijke richtlijnen (CBO-, CBU-richtlijnen). De vastgestelde normen zijn over het algemeen goed gehanteerd. Sommige normen zijn tijdens het pathologenoverleg opnieuw onder de aandacht gebracht. E. Kwaliteitsborging algemene cytologie Negatieve urine onderzoeken, vagina-uitstrijken, liquor, brush en BAL worden in de praktijk uitsluitend door 2 cytologisch analisten beoordeeld. Voor deze borging werden steekproefsgewijs de eerste 10 urine onderzoeken, de eerste vagina-uitstrijk, de eerste liquor en het eerste longmateriaal (BAL+brush) van iedere maand herbeoordeeld. Bij eventuele discrepantie werd het onderzoek met een patholoog bekeken. Uitkomsten werden als volgt ingedeeld: A: overeenkomstig B: niet overeenkomstig, niet ernstig 35

C: niet overeenkomstig, ernstig Resultaten kwaliteitsborging Algemene Cytologie A B C 2010 27 0 2 2011 179 8 0 2012 214 4 0 In 2012 zijn totaal 218 C-nummers herbeoordeeld. De gevallen van niet overeenkomst, niet ernstig zijn opnieuw beoordeeld met een patholoog. Hiervan zijn 4 urines gereviseerd (van B (Benigne) naar OB (Onzeker Benigne) en 1 long (diagnose bleef B (Benigne)). Het rapport in UDPS is aangevuld met een opmerking. F. Kwaliteitsborging Controle Praktijkrichtlijn cervix cytologie Bij de borging wordt de uitvoering van de NVVP Praktijkrichtlijn gecontroleerd. Hierbij wordt gelet op het multiple screening protocol, het geven van het juiste herhalingsadvies, een eventuele HPV aanvraag en een controle op het terugkijken van voorgaande uitstrijken en de revisie daarvan. De borging is in 2012 vier keer uitgevoerd. Totaal zijn 1103 werkbrieven gecontroleerd waarin 64 fouten zijn ontdekt (foutpercentage 5,6% (2010: 10%; 2011: 4,7)). Resultaten van deze controle zijn besproken in het cytologie werkoverleg. MS HA HPV Revisie Overig 2010 16 18 6 27 25 2011 6 10 3 15 23 2012 11 6 6 27 14 Verklaring: MS: Multiple screening ontbreekt HA: Verkeerd herhalingsadvies HPV: HPV aanvraag niet gedaan Revisie: Revisie n.a.v. voorgaand herhalingsadvies is niet uitgevoerd Overig: overige fouten (zoals geen supervisie door 2 e analist, analist verkeerd ingevoerd) G. Kwaliteitsborging Kwaliteit histologische coupes Bij de trendanalyses van de signaleringen is gebleken dat de code 234 (microscopische controle kwaliteit coupes na uitgeven- voldoet niet) onvoldoende consequent gebruikt wordt bij coupes van onvoldoende kwaliteit. Vanaf half november wordt in deze gevallen een nieuwe HE aangevraagd via LIMES met de code 234. In 2013 zullen deze resultaten geanalyseerd worden in het histologie werkoverleg. 36

H. Uitkomsttoetsing vriescoupes Aantal vriescoupes Discrepantie met definitieve diagnose % Uitgestelde diagnose % 86 3 3,5 0 De discordante vriescoupe-uitslagen betroffen 2 sentinel nodes, in de VC negatief, maar uiteindelijk in de paraffine-coupes positief, en één subtypering longtumor (adenocarcinoom --> carcinoid). I. Revisies en consulten T- en C-nummers Concordant % Discordant % Totaal Revisie 211 93 13 6 204 Consult 149 88 19 11 160 Discordante revisies betroffen: subtypering dermatose (2x), beoordeling pancreasafwijking (2x), gradering prostaatcarcinoom (1x), gradering endometriumcarcinoom (1x), subtypering nefropathie (1x), beoordeling leverbiopt (1x), beoordeling endometriumafwijking (1x), duodenumbiopt met/zonder carcinoom (1x), gradering dysplasie in maagbiopt (1x), beoordeling beenmergafwijking (1x), en beoordeling invasiviteit in vulvabiopt (1x) Discordante consulten betroffen: subtypering benigne wekedelen tumor (3x), subtypering maligne lymfoom (3x), subtypering melanocytaire laesie (2x), subtypering bottumor (2x), beoordeling lymfklierafwijking (1x), subtypering nefropathie (1x), subtypering myometrium maligniteit (1x), subtypering endometrium maligniteit (1x), en subtypering maagmaligniteit (1x). J. Follow-up Uit het totaal van 1299 mamma-cytologie onderzoeken is van 445 een histologisch follow-up onderzoek verricht. Tabel 1. Follow up van alle mamma-cytologie 2012 Cyt: geen Cyt: Cyt: onzeker Cyt: onzeker Cyt: Totaal diagnose benigne benigne maligne maligne Hist: 42 70 37 11 0 160 Benigne Hist: 18 0 11 44 212 285 Maligne Totaal 60 70 48 55 212 445 Uit het totaal van 1735 puncties waarbij een patholoog aanwezig was, is van 536 onderzoeken een histologisch follow-up onderzoek verricht. 37

Tabel 2. Follow up puncties door patholoog of waarbij patholoog geassisteeerd heeft 2012 (inclusief mamma puncties) Cyt: Geen diagnose Cyt: Benigne Cyt: onzeker benigne Cyt: onzeker maligne Cyt: Maligne Totaal Hist: 23 106 36 12 3 180 Benigne Hist: 14 3 23 41 258 339 Maligne Totaal 37 109 59 53 261 519 De 3 gevallen cytologie M histologie B werden gereviseerd. 1x pancreas punctie, dat later bij resectie onstekingsatypie bleek te betreffen. 1x okselpunctie lymfklier (bij mammaca) die later een multifocale uitloper van het mammaca. bleek te zijn. En 1x longpunctie, ook bij revisie maligne. De 3 gevallen cytologie B histologie M blijken bij revisie niet-representatieve puncties te zijn geweest (2x long, 1x lymfklier oksel). Bij het interpreteren van bovenstaande getallen dient er rekening te worden gehouden met het feit dat in een groot aantal gevallen histologische follow-up niet noodzakelijk is. 38

Cervix cytologie Tabel 3: Histologische follow-up cervixcytologie. Indicatie gynaecologie. Pap II Pap IIIa Pap IIIb Pap IV Pap V Geen diagnose 1 2 0 0 0 Benigne 39 14 1 0 0 CIN I 35 40 3 0 0 CIN II 23 22 3 0 0 CIN III 11 19 22 0 1 Maligne 1 8 8 0 6 Totaal 110 105 37 0 7 Tabel 4: Cytologische follow-up cervixcytologie. Indicatie gynaecologie. Pap II Pap IIIa Pap IIIb Pap IV Pap V Pap 0 0 0 0 0 0 Pap I 78 10 0 0 0 Pap II 58 14 1 0 0 Pap IIIa 22 9 0 0 0 Pap IIIb 4 1 3 0 0 Pap IV 0 0 0 0 0 Pap V 0 0 0 0 0 Totaal 162 34 4 0 0 Klachten en fouten analyse De afdeling Pathologie maakt gebruik van twee systemen met betrekking tot fouten en klachten registratie, Signaleringen en VIM meldingen Signaleringen Er wordt gebruik gemaakt van een signaleringslijst waarop een verdeling is gemaakt van externe en interne fouten die regelmatig voor kunnen komen en waarvan het waardevol is om een eventuele trend te ontdekken zodat verbetertrajecten kunnen worden ingezet. Evaluatie externe signaleringen MCH 2012 Het totaal aantal externe signaleringen (2725) is in 2012 sterk afgenomen (totaal extern 2010: 2530, 2011: 3476), dit betreft 8 % van de totale productie. De afname is mede te verklaren door de ingebruik name van het ordermanagementsysteem. Per 1 mei 2012 is de afdeling gestart met de eerste fase van het ordermanagementsysteem. In deze eerste fase worden orders digitaal geplaatst en vervolgens geprint. Er is sprake van een aantal verplichte rubrieken met als resultaat volledig ingevulde aanvraagformulieren. Net als in 2011 zijn overzichten van externe signaleringen naar inzenders verstuurd (dermatologie, endoscopie (GE den longgeneeskunde) en gynaecologie). Hierbij is aandacht gevraagd voor veel voorkomende externe signaleringen. 39

Evaluatie interne signaleringen MCH 2012 Het totaal aantal interne signaleringen is in 2012 (ten opzichte van de totale productie) gelijk gebleven (totaal intern 2010: 767, 2011: 1236, 2012:1183). In 2012 betreft dit net als 2011 4 % van de totale productie. In 2011 bleek uit de trendanalyse dat patient-identificatienummers niet altijd gescand werden in LIMES. Dit levert vooral extra werk op en daarom de moeite waard om te verbeteren. In diverse werkoverleggen is aandacht besteed aan dit probleem. In 2012 bleek dit niet het gewenste resultaat op te leveren (2011:0,4% en 2012: 0,5%). Ook in 2013 blijft dit een punt van aandacht in het afdelingsoverleg. Wat betreft de verwerking van materiaal (verwisseling, materiaal kwijt geraakt en contaminatie) was er in 2011 sprake van een toename t.o.v. 2010 (2011: 58 (0,4%). In 2012 is dit besproken in het afdelingsoverleg. Er bleek geen duidelijke verklaring te zijn. In 2012 is dit weer gedaald naar 14 (0,04%). Bij de afwerking van de onderzoeken (verslaglegging, rapportage en archivering) was in 2011 (148 = 0,4%) sprake van een toename. In 2012 is dit aantal ongeveer gelijk gebleven (105 = 0,3%). Ook in 2013 blijft dit een punt van aandacht bij de trendanalyse van de signaleringen. Evaluatie externe signaleringen Wielenga 2011 Het aantal externe signaleringen is in 2012 gelijk gebleven (2%) ten opzichte van 2011. Hierbij gaat het voornamelijk om ontbrekende of onjuiste gegevens op het aanvraagformulier. Evaluatie interne signaleringen Wielenga 2011 Het aantal interne signaleringen is in 2012 afgenomen (0,8%) ten opzichte van 2011 (2%). De interne signaleringscodes niet afgewerkt maar coupes al in archief en gegevens aanvraagformulier niet juist overgenomen in UDPS zijn beide in 2012 (0,2%) met meer dan 50 % afgenomen t.o.v. 2011 (0,9%). De frequentie van de signaleringen bij T-nummers (HPV aanvragen) is zodanig laag dat evaluatie hiervan geen toevoegende waarde heeft (totaal 4 ignaleringen op 1226 aanvragen). VIM meldingen: De afdeling Pathologie heeft VIM (Veilig Incident Melden) commissie waar zowel interne als externe (bijna) indicidenten besproken worden. Deze commissie komt tweemaandelijks bij elkaar en bespreken dan de (bijna) incidenten die door collega s gemeld zijn in de daarvoor beschikbare MCH applicatie Mip-expert. 40

Evaluatie VIM 2012 Aantal VIM per maand 2008-2012 35 30 25 aantal VIM 20 15 2008 2009 2010 2011 2012 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 maanden In 2012 zijn er gemiddeld 6 VIM meldingen per maand geregistreerd (totaal 77). Deze meldingen zijn allemaal besproken in de VIM commissie. Indien noodzakelijk zijn de meldingen ook besproken in het werkoverleg van de betrokken unit. Verbeteracties zijn geregistreerd in de Actieplan database, 41

Verdeling onderwerpen De Actieplan database maakt het mogelijk om een verdeling per onderwerp zichtbaar te maken. Hieronder volgt een weergave van de verdeling van onderwerpen. Verdeling onderwerpen VIM per unit 2012 12 10 aantal VIM 8 6 4 cyt his im path secr ext mol 2 0 techniek verwerking materiaal registratie verslaglegging verwisseling materiaal verwisseling patient procedures transport/ontvangst afname apparatuur aanvraag extra onderzoek rapportage consult archivering diagnoses (onder/over) onderwerpen Klachten van derden In 2012 is 1 klacht van derden ontvangen: Klacht van nabestaanden. Betrof het niet netjes sluiten van de overledenen na obductie (inclusief hersensectie). Externe kwaliteitscontroles In 2012 hebben we geparticipeerd in 2 SKML-rondzendingen (weefselspecifiek en algemene cytologie), 6 NordiQC (4 x immuunhistochemie/2 x ISH), 2 rondzendingen op het gebied van beenmergmorfologie (Isala kliniek (regio Noord-Oost), Erasmus Medisch Centrum (Rotterdam) en 1 HPV Hybrid Capture rondzending (QCMD). In 2012 is deelgenomen aan een door Klinipath georganiseerde rondzending voor de dunne laag met als onderwerp invloed van een hr-hpv positieve uitslag. De resultaten van alle rondzendingen zijn besproken in het werkoverleg van de verschillende units. Hieronder volgt een overzicht van de rondzendingen waaraan werd deelgenomen en indien van toepassing de getroffen verbetermaatregelen. 42

Externe rondzendingen 2012 Resultaat IMMUNOLOGIE NordiQC H1 Her2 BRISH: Goed Geen NordiQC H2 Her2 BRISH: Optimaal Geen NordiQC B13 NordiQC B14 NordiQC run 34 NordiQC run 35 NordiQC run 36 ALGEMENE CYTOLOGIE SKML 2012.1 pleuravocht SKML 2012.2 pleuravocht WEEFSEL SPECIFIEK SKML 2012.1 Schmorl, IJzerkleuring SKML 2012.2 PAS,PAS+,Gomori,EvG, Her2 IHC: Optimaal ER: Optimaal Ki-67: Optimaal Her2IHC: Optimaal PR: optimaal CD5: borderline (protocol weak) CD23: borderline (protocol weak) CK19: borderline (protocol weak) S100: borderline (protocol weak) CD20: Optimaal CK20: Goed Desmine: goed PLAP: goed (protocol weak) CK-PAN (AE1/AE3): borderline GCDFP (BRST-2): goed (sterke achtergrond kleuring) Podoplanin (D2-40):borderline CD138: goed Heppar-1: goed Aangegeven cellen zijn door ons herkend. Het preparaat was te beoordelen en er kon een diagnose afgegeven worden. Behaalde resultaten wijken niet opvallend af van andere deelnemende laboratoria. Aangegeven cellen zijn door ons herkend. Het preparaat was te beoordelen en er kon een diagnose afgegeven worden. Behaalde resultaten wijken niet opvallend af van andere deelnemende laboratoria. Kleuringen waren goed te beoordelen. Behaalde resultaten wijken niet opvallend af van andere deelnemende laboratoria. Kleuringen waren goed te beoordelen. Behaalde resultaten Verbeteractie n.a.v. beoordeling: Geen Geen CD5: protocol (titer) aangepast van ph9+ 1/400 naar 1/50 CD23: protocol aangepast van ph6+ 1/200 naar ph9 1/100 CK19: protocol (titer) aangepast van ph9 1/1000 naar 1/200 S100: protocol aangepast van NK 1/800 naar ph9 1/2000 Geen (ons protocol voor PLAP komt overeen met advies van NordiQC (kloon 8A9 van Novocastra, ph9+, titer 1/100) CK-PAN (AE1/AE3): protocol aangepast van ph9 1/100 naar ph9+ 1/100; tevens overstappen van coloncontrole naar levercontrole) GCDFP (BRST-2): protocol blijft hetzelfde; overstappen van speekselklier controle naar mammacontrole) Podoplanin (D2-40): protocol aangepast (Ph9+ 1/450 naar ph9+ 1/25); controleweefsel wordt tonsil i.p.v. appendix Geen Geen Geen Geen 43

IJerkleuring CERVIX CYTOLOGIE Surepath (invloed van een positieve hr-hpv test op de (vervolg) diagnostiek) BEENMERG MORFOLOGIE Regio Zuid West 12.1 en D12.1 Regio Zuid West 12.2 en D12.2 Regio Noord Oost preparatenset 52 Regio Noord Oost preparatenset 53 Regio Noord Oost preparatenset 54 Regio Noord Oost preparatenset 55 wijken niet opvallend af van andere deelnemende laboratoria. Tien cases zijn verdeeld in zes keer GYN met een hr-hpv test en vier keer NonGyn (pleuravocht en puncties). Tijdens de rondzending zijn de tien cases binnen het laboratorium door de cytologische analisten per laboratorium afzonderlijk beoordeeld (individuele diagnose) en aansluitend is gezamenlijk (onder supervisie van de pathologen) een laboratoriumdiagnose vastgesteld. 12.1.1: MCH: MDS RAEB-2 en Kahler consensus/referentielab: MDS en Kahler 12.1.2: MCH:HIV beeld consensus/referentielab: sterk reactief beeld, geen NHL Digitaal : 3 van de 3 goed 12.2.1: MCH, AML met myelodysplasie gerelateerde veranderingen consensus/referentielab: idem 12.2.2: MCH: SM-AHNMD (JMML) consensusl/referentielab: JMML Digitaal: 2 van de 3 goed MCH: Normaal celrijk beenmerg met enige dysplastische veranderingen, mogelijk ten gevolge van NHL of medicatie. Geen aanwijzingen voor lokalisatie NHL Gaarne cytogenetisch onderzoek. consensus/ref: t.t.v. samenstellen jaarverslag nog niet bekend MCH: AML met myelodysplastische gerelateerde veranderingen. Gaarne cytogenetisch onderzoek. consensus/ref: t.t.v. samenstellen jaarverslag nog niet bekend MCH: Acute Monocyten Leukemie consensus/ref: t.t.v. samenstellen jaarverslag nog niet bekend MCH: MDS 5qconsensus/ref: t.t.v. samenstellen jaarverslag nog niet bekend Geen 12.1.1: Wij hadden teveel blasten geteld. Een deel van de maligne plasmacellen onterecht voor blasten aangezien. Foto s van rondzending bekeken: onderscheid erg lastig. Wij hadden gemiddeld 18% blasten, consesus was 5%. In de praktijk filteren we een misser als deze eruit met immuno s. Casussen zijn besproken in werkoverleg Casussen zijn besproken in werkoverleg Terugkoppeling resultaten wordt 12 juni 2013 verwacht. Plan van aanpak volgt later. Terugkoppeling resultaten wordt 12 juni 2013 verwacht. Plan van aanpak volgt later. Terugkoppeling resultaten wordt 12 juni 2013 verwacht. Plan van aanpak volgt later. Terugkoppeling resultaten wordt 12 juni 2013 verwacht. Plan van aanpak volgt later. 44

HPV OCMD 2012 HPV Klinische score : 9 uit 9 samples goed beoordeeld (100 % score) Analytische score: 7 uit 9 samples beoordeeld (78 % score) De analytische score is niet optimaal. Dit komt omdat de hybride capture methode alleen maar de high risk HPV types detecteert. Met andere methodes zoals de PCR methode worden alle types HPV (low-risk en de high risk HPV) gedetecteerd en zullen deze methode dan ook betere analytische scores hebben. Het is niet van belang om de low-risk HPV te detecteren Uitgifte onderzoeksmateriaal aan derden In de herziene versie van de Code Goed gebruik (2011) is het verplicht een jaarverslag uit te geven waarin staat weergegeven wat aan derden is uitgegeven m.b.t. lichaamsmateriaal. Het MCH maakt gebruik van de K-module in UDPS. Hierin wordt al het materiaal wat aan derden uitgegeven wordt geregistreerd. Hieronder volgt een overzicht van het in 2012door MCH uitgegeven materiaal. Rody data aanvullen tbv Aantal K-brieven: per verzoek wordt een registratienummer (patiëntgebonden) aangemaakt in het UDPS systeem. Protocollaire verslaglegging aantal K brieven totaal opgestuurde blokjes totaal opgestuurde coupes neuropatholoog 356 543 2375 patholoog vraagt consult 175 328 1019 wij vragen op 58 85 322 panel 20 10 84 patientenzorg 661 983 4527 wetenschappelijk onderzoek 3 0 15 foetaal materiaal 5 11 34 suralis spier 0 0 0 HPV 0 0 0 Epstein barr 0 0 0 CISH 0 0 0 Totaal 1278 1960 8376 Mamma protocol 2011 2012 Totaal aantal mamma preparaten 234 299 Aantal met protocollaire verslaglegging 16 (7%) 200 (67%) Colon protocol 2011 2012 Totaal aantal colon preparaten 147 174 Aantal met protocollaire verslaglegging 103 (70%) 139 (80%) 45