JAAR BERICHT. Alles voor de diagnose

Transcriptie

1 JAAR BERICHT Alles voor de diagnose

2 INHOUD PAG 3 Raad van toezicht aan het woord PAG 4 Bestuurder aan het woord PAG 5 Histologie PAG 6 Cytologie PAG 7 Cervixcytologie Obducties PAG 8 Immunohistochemie PAG 9 Moleculaire diagnostiek PAG 1 Kwaliteitsborging PAG 11 Doorlooptijden PAG 13 P&O PAG 14 Financiën PAG 15 Opleiding DE RAAD VAN TOEZICHT De Raad van Toezicht staat de bestuurder met advies terzijde en heeft daarnaast tot taak om toezicht uit te oefenen op: het beleid van de bestuurder; de werking en integriteit van de interne systemen en procedures op het gebied van controle- en risicobeheersing ingesteld door de bestuurder; de algemene gang van zaken binnen Pathologie Friesland. Dit was het eerste volledige jaar dat Pathologie op eigen benen stond. Een groot aantal zaken moest in een nieuwe setting worden opgezet en uitgebouwd. Dit heeft veel aandacht gevraagd van de bestuurder en zijn medewerkers. Ook de Raad van Toezicht heeft zich hiermee intensief beziggehouden. De contacten met medische staf en ondernemingsraad zijn als zeer nuttig en plezierig ervaren. De overheid en samenleving stellen steeds hogere eisen aan het toezicht in de gezondheidszorg. Regels op gebied van good governance worden aangescherpt. De taken en rol van de nieuwe Raad van Toezicht zijn, ten opzichte van de oude, mede daardoor anders en veeleisender geworden. De huidige Raad van Toezicht wil zijn verantwoordelijkheden plaatsen tegen de achtergrond dat hij open en duidelijk wil omgaan met zijn taken en bevoegdheden die de raad namens de samenleving zijn toevertrouwd. De Raad van Toezicht is met de bestuurder overeengekomen dat de raad per een aantal vaste uitgangspunten hanteert bij het presenteren van beleid en financiële gang van zaken: de operationele en financiële doelstellingen van Pathologie Friesland zoals opgenomen in een meerjarenbegroting; een activiteitenplan; de strategie gericht op verwezenlijking van deze doelstellingen; de te gebruiken prestatie-indicatoren voor het meten van de geleverde prestaties. De operationele en financiële doelstellingen van Pathologie Friesland zullen telkens worden neergelegd in een financiële meerjarenbegroting. De bestuurder bepaalt het kader en de voornaamste doelstellingen van de begroting. De begroting wordt vervolgens ter goedkeuring voorgelegd aan de Raad van Toezicht. De doelstellingen van Pathologie Friesland zijn erop gericht om maximaal maatschappelijk rendement te behalen onder de randvoorwaarde van financiële continuïteit. Het resultaat over is conform de verwachting en bevredigend. Zoals hierboven aangegeven is de verwachting dat de prijzen voor de productie ten behoeve van de ziekenhuizen de komende jaren onder druk komen te staan. Daarnaast zullen als gevolg van verdergaande technologische ontwikkelingen de kosten een bovenmodale stijging doormaken. Dit heeft een dubbelzijdige druk op de rentabiliteit tot gevolg. Duidelijk is dat doelmatiger werken hierop een noodzakelijk antwoord is. 3 RAAD VAN TOEZICHT AAN HET WOORD Pim Gaanderse Raad van Toezicht

3 4 5 BESTUURDER AAN HET WOORD DE BESTUURDER was ons eerste volledige jaar als geheel zelfstandige organisatie. We zijn verder gaan bouwen aan onze organisatie om haar voor de toekomst nog bestendiger te maken. We investeren in mensen, middelen en ontwikkelingen. Dit alles om ook in de toekomst ons werk te kunnen blijven uitvoeren. In dit jaarbericht willen u daarvan graag deel genoot maken. Op deze manier willen wij inzicht geven in onze prestaties en ont wikkelingen die we hebben doorgevoerd in. Ondanks de onderbezetting bij de pathologen is het gelukt om de doorlooptijden op peil te houden en in een aantal gevallen zelfs te ver snellen. Dit betekent een forse inspanning van alle betrokkenen in onze organisatie, aan wie dan ook een dankbetuiging op zijn plaats is. Ondanks deze perikelen zijn we verdergegaan met het investeren in nieuwe ontwikkelingen. Zo werd een nieuwe doorvoermachine aangeschaft die ons ondersteunt bij het meer grip krijgen op ons werkproces. De werkgroep Moleculaire Diagnostiek heeft flinke stappen voorwaarts gezet. Daarnaast zijn een aantal logistieke zaken onder de loep genomen, zoals het transport van cervixcytologiemateriaal, afkomstig van de huisartsen praktijken. Administratief zijn we bezig om verder de overdaad aan papieren in te dammen en in middels kunnen we alles elektronisch aanbieden. Met de klanten wordt nu nader overleg gepleegd om dat ook daadwerkelijk te gaan realiseren. We bouwen verder aan wie en wat we willen zijn. Onder ons motto Alles voor de Diagnose werken we aan de samenwerking met onze klanten en willen we onze dienstverlening verder inhoud geven. We investeren in die samenwerking, zoals we ook investeren in de ontwikkeling van onze medewerkers. In zijn veel van onze medewerkers geschoold op verschillende terreinen: vakinhoudelijk, gezamenlijk in het kader van samen werking, maar ook op het gebied van automatisering. Deze lijn trekken we verder door. We kunnen dat doen omdat ons bedrijf financieel gezond is, ondanks de krappe marges die we moeten hanteren. hebben we dan ook positief afgesloten, hoewel dat voor een aanzienlijk deel te danken was aan een incidentele meevaller. Voor de komende jaren is ons perspectief om te werken aan een stabiele begroting, hoewel dat gegeven de huidige ontwikkeling in de gezondheidszorg een knap lastige opgave is. Gelukkig werken onze mensen met inzet en passie voor wat we doen, en vooral voor wie we het doen. Want hoewel ons contact met de patiënten indirect is, beseffen we allemaal dat wat we doen uit eindelijk allemaal voor hen is. Gooitske Nassette Medewerker afdeling histologie / projectleider Xpress, de implementatie van Xpress 12 In ging het echt gebeuren, de implementatie van de Xpress 12. De snelste doorvoermachine die op de markt aanwezig is, en die er tevens voor is gaan zorgen dat er een continue workflow in de organisatie is ontstaan. Op dinsdag 24 augustus werd de Xpress 12 geïnstalleerd. Nadat de nodige testruns waren uitgevoerd, zijn wij maandag 3 augustus begonnen met het doorvoeren van weefsel in de Xpress 12. Voordat het zover was, is er gestart met een projectteam dat moest ZOEKEN, DENKEN en VINDEN! Zij hebben gezocht naar nieuwe werkprocessen, bedacht hoe de werkprocessen op de werkvloer te gebruiken en de oplossing gevonden in de vorm van werkkaarten. Deze werkkaarten gaven de analisten houvast om te leren werken met de Xpress 12 en om te gaan met de continue workflow. Buiten het leren werken met de Xpress 12 moesten we ook opnieuw leren uitsnijden: om de kwaliteit van de coupes te kunnen waarborgen moet er op 2 mm worden uitgesneden. Kortom, veel verandering door de invoer van de Xpress 12. De implementatie kost veel energie, maar is er wel voor gaan zorgen dat we een nieuwe toekomst op de histologie tegemoet zijn gegaan. Overzicht van het aantal inzendingen voor histologisch onderzoek verdeeld over de ziekenhuizen, huisartsen en overige instellingen. 12,5% Totaal: ,8% 18,2% 17,1%,8% 5,1% 14,5% De trend van toename van het aantal histologie-inzendingen heeft zich ook in voortgezet. Ten opzichte van 29 is het aantal histologie-inzendingen met 2,3% gestegen HISTOLOGIE Bert Benthem Raad van Bestuur

4 6 7 CYTOLOGIE Janneke Wedzinga Teammanager cytologie We hebben de kwaliteit van de dienstverlening verder versterkt De afdeling heeft op verschillende terreinen een inhaalslag gemaakt. Zo werd de diagnostiek op een hoger plan getild, doordat de fixatiemethodiek is gewijzigd. Op de onderzoeksmaterialen kunnen nu geavanceerde technieken worden verricht. Daarnaast is door teamcoaching de samenwerking binnen het team cytologie verstevigd. Verder zijn we voor het vervoer van het materiaal van de huisartsen overgestapt naar een andere koeriersdienst. Dit heeft een flinke kostenbesparing met zich meegebracht. Drie goede en intensieve veranderingen, die gezamenlijk de kwaliteit van de dienstverlening versterken. Algemene cytologie Overzicht van het aantal algemene cytologie-inzendingen verdeeld over de ziekenhuizen, huisartsen en overige instellingen. 19,6% Totaal: ,7% 15,1% 17,7%,4%,2% 5,3% Na een aantal jaren van stijging, laat ten opzichte van 29 een daling zien van 6,7% van het aantal cytologieinzendingen. Deze daling heeft nagenoeg bij alle aanvragers plaatsgevonden. Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker Over zijn onderzoeken ten behoeve van het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker verricht. Daarvan is 97% afkomstig van de huisartsen. Het overige deel is afkomstig van de ziekenhuizen en overige instellingen. Medische indicatie Overzicht van het aantal cervixcytologieinzendingen medische indicatie (MI) verdeeld over de ziekenhuizen, huisartsen en overige instellingen. 43,7% 18,3% 3,7% Totaal: 8666,9% 1,4% 6,5% 14,2% 16,8% 7,5% Een fors deel van de MI-inzendingen wordt ingestuurd door de huisartsen. Ten opzichte van 29 heeft in een groei plaatsgevonden van 8,1% van het totaal aantal cervixcytologie (MI)-inzendingen. Deze groei vond vrijwel onder alle aanvragers plaats. Overzicht van het aantal obducties verdeeld over de zieken huizen, huisartsen en overige instellingen. Totaal: 164 8,5% 44,5% 1,9% 14,% 9,2% CERVIXCYTOLOGIE OBDUCTIES De tendens van de daling van het aantal obducties heeft zich ook in voortgezet.

5 8 9 IMMUNOHISTOCHEMIE Marian Kooistra Kernanalist IHC-Histologie Onderzoek naar kwaliteitsverbetering controlesysteem antigeenbepalingen gestart In zijn er een flink aantal antigeenbepalingen bijgekomen, waaronder twee virus-antigeenbepalingen: het Cyto Megalo Virus en het Herpes Symplex Virus. Tevens is de IHC begonnen met het inventariseren op wat voor manier de kwaliteit verbeterd kan worden van de antigeenbepalingen. Een aantal methoden zijn bestudeerd en besloten is om in 211 te starten met een nieuw controlesysteem. Met dit controlesysteem wordt de kwaliteit van de antigeenbepalingen nog beter in de gaten gehouden en hoeven er minder herhalingen aangevraagd te worden. Hierdoor kan de patholoog de diagnose eerder stellen en kan de aanvrager eerder met de behandeling van de patiënt beginnen. Overzicht van het aantal immunohistochemische onderzoeken verdeeld over de ziekenhuizen, huisartsen en overige instellingen. 15,2% Totaal: ,3% 18,4% 18,4% 2,7%,2% 5,7% Ten opzichte van 29 is een lichte stijging bij het aantal immuno histochemische kleuringen waar te nemen. Deze toename verhoudt zich goed ten opzichte van de toename van het totaal aantal inzendingen, met name het aantal histologie-inzendingen. Robby Kibbelaar Patholoog, aandachtsgebied Moleculaire Diagnostiek Research & Development project Moleculaire Diagnostiek gestart Moleculaire diagnostiek wordt steeds meer een integraal onderdeel van de klinische pathologie. De moleculaire DNA-analyse van Her2Neu bij mammacarcinoom, van K-RAS bij coloncarcinoom en longcarcinoom, en van EGFR bij longcarcinoom zijn in feite bepalingen die anno in het standaardpakket van de pathologie horen. HPV-analyse is inmiddels onderdeel van de praktijkrichtlijn bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker. De Werkgroep Moleculaire Diagnostiek van de Nederlandse Vereniging Voor Pathologie (NVVP) voorheen voornamelijk bestaande uit moleculair biologen, is afgelopen jaren sterk gegroeid met participatie van analisten en pathologen. In is de eerste hoogleraar moleculaire pathologie, prof. C. van Noesel, benoemd tot voorzitter van de werkgroep. Per 1 januari 211 heeft de NVVP de postdoctorale opleiding moleculair bioloog klinische pathologie (MBKP) ingesteld. Het is per die datum een verplichte eis dat een laboratorium, indien zij moleculaire diagnostiek verricht, beschikt over een erkend moleculair bioloog. Historisch gezien heeft Pathologie Friesland met alleen de in situ hybridisatiebepaling van het Epstein-Barr-virus (28) een achterstand opgelopen in de ontwikkeling van moleculaire diagnostiek. In april is een Research & Developmentproject opgestart om deze achterstand versneld in te halen. Voor dit project is.2 fte patholoog, 1 fte analist en (per 1 januari 211).4 fte moleculair bioloog vrijgemaakt. Het project wordt in nauwe samenwerking met de afdeling Pathologie van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) uitgevoerd, waarbij technieken en protocollen worden uitgewisseld en afspraken worden gemaakt over de uit te voeren diagnostische testen. De aan te stellen moleculair bioloog zal de opleiding tot MBKP volgen en zowel in het UMCG als bij Pathologie Friesland werkzaam zijn. Volgens het projectplan worden de laboratoriumruimtes van Pathologie Friesland uitgerust met apparatuur voor het verrichten en analyseren van in situ hybridisatietechnieken (mammacarcinoom, maligne lymfoom), voor ex situ technieken (longcarcinoom, HPV) zal gebruik worden gemaakt van de apparatuur van Izore. MOLECULAIRE DIAGNOSTIEK Van het aantal immunohistochemische kleuringen is in onderstaand overzicht het aantal Her2Neu-bepalingen apart uitgelicht. Met de vakgroepen medische microbiologie (Izore), klinische chemie (KCL) en klinische farmacie bestaat er onder de vlag van een virtueel Moleculair Diagnostisch Centrum Friesland een samenwerkingsverband voor het uitwisselen van kennis en ervaring. Soort PA onderzoek Her2Neu-bepalingen Instelling Totaal 793 Overzicht aantal moleculaire diagnostische bepalingen ISH (EBER, Her2Neu) - EBER: 42 - Her2Neu (extern uitbesteed): 63 HPV: 734 KRAS/EGFR: 95

6 1 11 KWALITEITSBORGING KWALITEITSBORGING Pathologie Friesland neemt deel aan externe kwaliteitsrondzendingen met als doel de eigen kwaliteit te toetsen aan de algemene nationale en internationale standaarden. In landelijk verband wordt deelgenomen aan rondzendingen van de SKML (Stichting Kwaliteitsbewaking Medische Laboratorium diagnostiek). De afdeling Immunohistochemie neemt daarnaast deel aan de rondzendingen van de internationale organisatie NordiQC. DOORLOOPTIJDEN Definitie doorlooptijd* 1 : Aantal dagen van binnenkomst onderzoeksmateriaal en dag van laatste definitieve geautoriseerde verslag. * 1 NB: De gepresenteerde doorloopcijfers zijn gebaseerd op het laatste definitieve geautoriseerde verslag. In de gevallen waar later aanvullend onderzoek of revisies zijn gerapporteerd, telt dit mee voor de gepresenteerde doorloopsnelheden. Doorlooptijden histologie DOORLOOPTIJDEN De vakinhoudelijke kwaliteit wordt geborgd door individuele bij- en nascholing, door interne consultatie van aandachtsgebiedpathologen en door externe consultatie. Externe consultaties en revisies worden plenair besproken in de staf. Er is een dagelijkse ochtendbespreking voor stafleden en aio s, waar moeilijke of juiste klassieke gevallen worden besproken in het kader van de opleiding en de intercollegiale toetsing. Wet klachtrecht cliënten zorginstellingen De klachtencommissie is zowel voor Izore als Pathologie Friesland werkzaam. De klachtencommissie heeft in twee keer vergaderd. Er zijn geen klachten binnengekomen over Pathologie Friesland <8 8-<11 11-<16 16-<21 >21 De ingezette lijn om binnen 5 werkdagen een diagnose te stellen, wordt gestaag verbeterd. In is voor 87% van alle histologie-inzendingen de diagnose binnen 5 werkdagen gesteld. Samenstelling klachtencommissie: - G. Botke, onafhankelijk voorzitter - Mw. A.M.W. van Elsacker-Niele, op voordracht van Izore - H.F. Eggink, op voordracht van Pathologie Friesland Doorlooptijden algemene cytologie <8 8-<11 11-<16 16-<21 >21 De doorlooptijden van het aantal cytologie-inzendingen ten opzichte van 29 is nagenoeg gelijk gebleven.

7 12 13 DOORLOPPSNELHEDEN Doorlooptijden cervixcytologie medische indicatie (MI) <8 8-<11 11-<16 16-<21 >21 Doorlooptijden cervixcytologie bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker (BVO) In 29 is een wijziging in de logistiek van het kleurvertrek van de afdeling cytologie ingevoerd. Het positieve effect hiervan werd in nog meer zichtbaar. Bij 53% van het aantal BVO-inzendingen kon de diagnose nu binnen 1 dag gesteld worden. Doorlooptijden obducties <8 8-<11 11-<16 16-<21 >21 P&O Slagvaardig personeelsbeleid: zoeken, denken, vinden! Het jaar heeft in het teken gestaan van ont wikkeling. Hierbij stond de ontwikkeling van de organisatie en daarmee de ontwikkeling van medewerkers nu en in de toekomst centraal. Deze ingezette ontwikkeling is verwoord in het P&O-visiedocument De inzet op personele ont wikkeling en inzetbaarheid worden hierin doorvertaald in ont wikkelingen op het gebied van vakmanschap, loopbaanbeleid en opleiden. Om hier in de praktijk nog gerichter invulling aan te kunnen geven, is in mei een medewerkertevredenheidonderzoek uitgevoerd onder alle medewerkers bij Pathologie Friesland. Hieruit bleek dat de medewerker trots is op de organisatie en betrokken is bij het werk. Tevens kwam duidelijk naar voren dat de medewerkers bereid zijn zich te verdiepen in de organisatie en openstaan voor verdere (persoonlijke) ontwikkeling. Doorvertaling van het beleid heeft ook plaatsgevonden met de oprichting van de Pathologie Friesland Academie. Alle interne scholing (met zowel interne als externe partijen) vindt plaats onder de paraplu van de Pathologie Friesland Academie. Zo heeft er in onder meer organisatiebrede scholing plaatsgevonden voor GLIMS (labmanagementinformatiesysteem) waarmee iedere medewerker meer zicht heeft gekregen op de processen van de verschillende af delingen in het primaire proces. Ontwikkeling van medewerkers vindt ook plaats door scholing/opleiding op moleculair gebied, scholing ontvangst, scholing voor Pathologist Assistent enzovoort. P&O < < < < < 35 > 35 dagen Het percentage obducties waarbij de diagnose binnen een week gesteld is, nam in ten opzichte van 29 iets toe. Kortom: Pathologie Friesland investeert in medewerkers en medewerkers investeren in hun ontwikkeling! Ondernemingsraad In is regelmatig een overlegvergadering geweest. Ook heeft er meerdere malen informeel overleg plaatsgevonden tussen de bestuurder en OR over uiteenlopende onder werpen. 31 augustus zijn er tussentijdse ver kiezingen ge houden in verband met het vertrek van een van de OR-leden.

8 14 15 FINACIËN FINANCIËN In heeft Pathologie Friesland voor het eerst volledig zelfstandig gedraaid. Het jaar werd afgesloten met een positief resultaat van 6. euro. Janella Reinders Eerste medewerker administratie Een nieuwe stap gezet naar papierloos werken OPLEIDING Balans per 31 december (x 1.) ACTIVA PASSIVA Vaste activa Eigen vermogen Materiële vaste activa Kapitaal Financiële vaste activa Reserve Aanvaardbare Kosten Voorzieningen Onze werkzaamheden zijn divers en we werken op verschillende plaatsen in de organisatie. Naast het invoeren van al het binnengekomen patiëntenmateriaal in GLIMS (laboratoriuminformatie systeem), nemen we de telefoon aan; hoofdzakelijk wordt hierbij om uitslagen gevraagd. Verder ver zenden we materiaal voor revisie naar andere laboratoria en de uitslagen op papier. In ons streven naar papierloos werken is in het eerste ziekenhuis volledig overgegaan van papieren naar digitale uitslagen. Deze trend is ook merkbaar bij de huisartsen. Steeds meer huisartsen sluiten zich aan bij het netwerk waarbij de uitslagen digitaal zichtbaar zijn. Intern zijn we in gestart met een pilot om vriescoupes via Outlook te registreren, zodat de patholoog en de assistent op ieder moment op de hoogte zijn wanneer zij op welk tijdstip in welk ziekenhuis worden verwacht. Hiermee is meer transparantie ontstaan en is intern opnieuw een stap gezet naar papierloos werken. Langlopende schulden Vlottende activa Kortlopende schulden en overlopende passiva Voorraden Financieringsoverschot Financieringstekort Vorderingen en e kortlopende schulden overlopende activa en overlopende passiva Liquide middelen OPLEIDING Totaal Resultatenrekening over (x 1.) 29 1/7-31/12 Bedrijfsopbrengsten Budget voor aanvaardbare kosten Bedrijfslasten Personeelskosten Afschrijvingen op financiële en materiële vaste activa e bedrijfskosten Som der bedrijfslasten Bedrijfsresultaat Financiële baten en lasten Pathologie Friesland participeert in de opleiding tot patholoog en verzorgt stageplekken voor analisten en artsen in opleiding (coassistent). In is de organisatie gevisiteerd voor de opleiding van aios (arts in opleiding tot specialist). Voor de komende 2 jaar is voor de nieuwe opleider dr. R.E. Kibbelaar en plaatsvervangend opleider dr. J. Nieken erkenning verkregen. (Hetgeen de standaard termijn is voor erkenning bij nieuwe opleider.) Daarnaast is de organisatie opnieuw geaccrediteerd voor het opleiden van leerlingen van de opleiding MLO-laboratoriumtechniek richting histologie/cytologie en het opleiden van doktersassistenten. Het afgelopen jaar hebben een aantal toekomstige analisten van het MLO Friesland College en het ROC Midden Nederland stage gelopen. Dit betrof leerlingen die de keuze voor pathologie al hebben gemaakt, en leerlingen die een oriënterende stage doen. Tevens zijn er rondleidingen gehouden en is voorlichting gegeven voor verschillende op leidingen die raakvlakken hebben met Pathologie Friesland. Resultaat 6 26

9 Dit jaarbericht is een uitgave van Pathologie Friesland. COLOFON Pathologie Friesland Jelsumerstraat 6a Postbus DH Leeuwarden T Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/ of openbaar gemaakt worden zonder schriftelijke toe stemming van Pathologie Friesland. Eindredactie: Johanna Herbig, Pathologie Friesland Concept, ontwerp en uitvoering: BootsmaDesign Fotografie: Henri Vos Uitgifte: juli 211 Alles voor de diagnose