1-20: Punt 1 t/m 20 betreffende de veranderingen van 2.1 naar 3.0: zie website. Alle wijzigingen van document 3.1 naar 3.2 (op website per )

Transcriptie

1 1-20: Punt 1 t/m 20 betreffende de veranderingen van 2.1 naar 3.0: zie website. 21. Alle wijzigingen van document 3.0 naar 3.1 Dit staat in het document Praktijkrichtlijn 3.1_versie_2jan2011_met_wijzigingen.doc en is opvraag bij het secretariaat Alle wijzigingen van document 3.1 naar 3.2 (op website per ) 22. Verwijderen van de teksttegenstrijdigheid over houdbaarheid in versie 3.1 Oude tekst uit 3.1. Op pag. 12 van versie 3.1 stond de tekst: Op pag. 13 van versie stond in de tabel dat de houdbaarheid (op een na onderste rij) van de advisering mbt het Pap2/3a1-traject van start af gerekend 1 jaar en 3 mnd is voor het eerste onderzoek en 1 jaar en 6 mnd voor het tweede onderzoek. Rij uit de tabel van versie 3.1 Houdbaarheid advies vanaf start 1 jaar 3 mnd 1 jaar 6 mnd Nvt Tezamen zijn dat 2 en 9 mnd en daarmee discrepant met de bovenstaande opmerking. Kortom: drie maanden langer dan op pag. 12. Wijziging: het vervolgtraject is in feite één screenepisode met een tijdsfactor. Alle opmerkingen over houdbaarheid in het vervolgtraject worden vanaf start gedefinieerd maar nu met overeenstemming tussen de tekst en de tabel. Bovendien is de houdbaarheid van het BVO pap2/3a1 advies beperkt tot een max van 12 mnd en een minimum van 3 mnd. Nieuwe tekst Houdbaarheid advies Tov BVO Tenminste 3 mnd en op max 12 mnd na BVO Tenminste 12 mnd na BVO tot max 30 mnd na BVO Houdbaar tot max 30 mnd (2,5 jaar na BVO Vervolg2 kan met deze definitie niet meer 12 mnd ná het BVO worden afgegeven. U geeft dan meteen vervolg3. Het is sowieso aan te bevelen om te trieëren met hrhpv: dan bent u in geval van Pap1 er meer zeker van dat u inderdaad iemand advies 5 kan geven. In dat geval trieert u dus toch op vervolg3 (maar met overslag van vervolg2). De triage is bedoeld om juist twee uitstrijkjes overbodig te maken ten gunst van slechts één met hrhpv. In de praktijk zullen toch situaties voorkomen waarin deze tabel onvoldoende aanknopingspunten biedt. Zo kan het gebeuren dat vervolg 2 op 6 mnd plaatsvindt en vervolg 3 pas op 2 jaar later komt. Totaal duurt dan het traject 30 mnd. Zoals te zien in de figuur met de blauwe blokjes, kan dit nog wel. De tijdsduur tussen vervolg2 en vervolg3 kan dus erg variëren in de praktijk. Dat is gevolg van de mutatiedoc praktijkrichtlijn 3 1 naar 3 2_30 jan 2012 (2) 1

2 strikte definitie van houdbaarheid vanaf start. Gemotiveerd en op grond van klinische overwegingen kunt u (en moet u soms) daarvan afwijken. Licht zo n afwijkend advies altijd toe in de conclusie. gewenste tijdswindow vervolg2 houdbaarheid advies o BVO t/m 12 mnd na o vervolg1 gewenste tijdswindow vervolg3 houdbaarheid advies o vervolg2 is 9 t/m 18 mnd. BVO t= Maximale limit voor vervolg2 tov BVO advies 12 mnd Maximale limit voor vervolg3 tov BVO advies 30 mnd na BVO Maximale tijdsduur triage traject: 2,5 jaar Figuur: toelichting van de houdbaarheid van de adviezen. Duidelijk is de variatie in tijdsduur tussen vervolg2 en vervolg3 die voortvloeit uit de definitie. Zo zal iemand die voor vervolg2 negen mnd na vervolg1 is gekomen, redelijkerwijs terugverwacht moeten worden tussen 18 en 27 mnd na vervolg 1 (BVO) ofwel tussen 9 en 18 mnd na vervolg2 (volg de stippellijntjes vanaf punt 9 bij vervolg2). Dit zou dan leiden tot een houdbaarheidsadvies nav vervolg 2 van minimaal 9 tot maximaal 18 mnd gerekend vanaf het punt 9 mnd. In dit voorbeeld kunt u overigens best nog een vervolg3 accepteren op 21 mnd na vervolg2. Dat is niet ideaal (want iets te lang) maar nog net binnen de 30 mnd van de maximale duur van het gehele vervolg traject. De tijdsduur tussen vervolg2 en vervolg3 kan theoretisch zelfs beperkt blijven tot 2 dagen (indien vervolg 2 op 12 mnd 1 dag plaatsvindt en vervolg 2 op tijdstip 12 mnd + 1 dag) maar iedereen zal dat als een te klein interval beschouwen. Met andere woorden de houdbaarheid van advies nav vervolg2 was hier te kort. In voorbeeld moet u dan toch vervolgen over één jaar adviseren en het te vroege vervolg3 uitstrijkje niet beschouwen als vervolg3. Licht deze beslissing wel toe bij uw conclusie. 23. Verwijderen van een tekstdoublure uit versie 3.1 Er stond in versie 3.1 bij multiple screenen (pag 14 en 15): mutatiedoc praktijkrichtlijn 3 1 naar 3 2_30 jan 2012 (2) 2

3 De eerste inspringing na de bullet was per ongeluk verdubbeld. Dit is nu verwijderd. In versie 3.2 is nu komen te staan: In de volgende gevallen dienen de preparaten gescreend en beoordeeld te worden door tenminste twee CDM's (waarvan er bij voorkeur één senior- of hoofd cytodiagnostisch medewerker is) of één CDM en één patholoog: 1. Het eerste niet afwijkende preparaat na eerdere afwijkende cervixcytologie (tenminste met een direct verwijsadvies of H6/H7) of histologie. 2. In geval van beperkte beoordeelbaarheid B3j (aspect cervix abnormaal of niet gezien of niet ingevuld of alle andere vormen van B3 ( onbeoordeelbaar'). 3. Negatieve preparaten bij een expliciet vermelde klinische verdenking op een afwijking zoals contactbloedingen of abnormale portio (mits vermeld onder de rubriek klachten ). 4. Afwijkende preparaten met een vervolgadvies (H2 of H3); bij voorkeur worden deze preparaten medebeoordeeld door een patholoog. In de volgende gevallen dienen de preparaten gescreend en beoordeeld te worden door tenminste 2 CDM's (waarvan één senior- of hoofdcytodiagnostisch medewerker is) én, vóór autorisatie, door de patholoog te worden gezien: -Alle afwijkende preparaten waarop een advies voor doorverwijzing naar een gynaecoloog wordt gegeven (KOPAC advies code 6 en 7). -Indien de verwijzing plaatsvindt op basis van twee uitstrijkjes (geringe afwijking met vervolgadvies gevolgd door een vervolguitstrijkje) dan dienen bij voorkeur beide uitstrijkjes in samenhang medebeoordeeld te worden door een patholoog. mutatiedoc praktijkrichtlijn 3 1 naar 3 2_30 jan 2012 (2) 3

4 24. Vernieuwde Instructies bij de audit tabel (bijlage 1 op pag 34). De toelichting van deze tabel stond op pagina 20 bij 6.4. De toelichting was niet helder en dit leidde tot misverstanden. Ook de tabel zelf bleek voor meerdere uitleg vatbaar. De toelichting én de tabel zijn aangepast. Bijlage 1. AUDIT tabel. Voordat u begint, verricht een patiëntenzoekvraag in uw laboratorium management systeem. U dient de patiëntenzoekvraag te doen onder T-nummers en niet onder de s. Op basis van de zoekvraag, weet u hoeveel T-nrs met diagnose carcinoom er gesteld zijn in het afgelopen jaar in uw laboratorium. U kijkt alleen over het indexjaar, Gemiddeld zullen dit er niet veel zijn: soms één of twee, soms 20. Alleen gevallen opnemen van 30 jaar t/m 66 jaar. Vermeld wel de aantallen van jonger dan 30 of ouder dan 66 ten tijde van de diagnose. U dient vervolgens met deze T-nrs in uw eigen laboratorium maar ook landelijk te onderzoeken of er s zijn gemaakt voorafgaand aan de T-nrs. Dus niet alléén een overzicht van de eventuele s uit het eigen laboratorium zijn relevant, maar alle s van die éne vrouw met het carcinoom, ongeacht waar dat s of die s zijn beoordeeld. Het verdient aanbeveling om het resultaat van de patiëntenzoekvraag op te slaan of te bewaren (na print). De RCP kan hier om vragen bij een audit. Samenvattend: eerst overzicht T-nrs gevolgd door controle voorgeschiedenis (eventueel) van s. Hoe lang moet u terugkijken? Terugkijktermijn van 6 jaar. Een uitnodiging voor BVO krijg je doorgaans in het jaar waarin je 30 wordt. In de praktijk zullen vrouwen op hun 29 ste al een eerste screenonderzoek kunnen hebben gehad. Omdat tijdstippen van de oproep zo variëren, kan het interval tussen twee oproepen dus variëren en bijna iets meer dan 4 jaar tot bijna 6 jaar. Zo kan een vrouw die 35 gaat worden en geboren is in de maand juni, voor een uitnodiging voor BVO vroeg in haar jaar worden opgeroepen (dus terwijl ze nog 34 is) en voor een volgende oproep laat in haar jaar worden opgeroepen, dus als ze al een paar mnd 40 is. Er is dan sprake van een interval van ruim 5 jaar. Dat is de reden om met een terugkijktijd van 6 jaar te werken. Concreet: iemand die op is geboren, kan opgekomen zijn in december Uitslag Pap 1. Stel dat zij in 2011 gepland stond (door de SO) voor december 2011, maar dat bij deze vrouw in november 2011 een carcinoom wordt vastgesteld (net vóór haar (late) oproep van dat jaar). Bij een audit over 2011 en 5 jaar terugkijktijd, komt u in dat geval uit in november U mist dan (royaal) het uitstrijkje van december 2005, waarvoor zij wél was opgekomen. U moet dus langer terugkijken, namelijk tot december Dat is bijna 6 jaar. Om al deze variabele (wisselende intervallen) te omzeilen, is gekozen voor een vaste periode van 6 jaar. Voor alle casus uit 2012, is 1 januari 2006 de terugkijk limiet. Dat is tot en met 6 jaar terugkijktijd van carcinomen uit dec Concreet: een casus van 31 december 2012, krijgt een terugkijktijd tot 1 jan Vandaar de term t/m 6 jaar. De sjiekere relatieve terugkijktijd van max 6 jaar hanteren we niet. Dus: t/m 6 jaar en (terug)lopend tot 1 jaar. De nieuwe tabel ziet er als volgt uit: Tabel 1 (carcinoom audit tabel) Uiterste terugkijk datum voor casus uit 2012 is 1 jan 2006 mutatiedoc praktijkrichtlijn 3 1 naar 3 2_30 jan 2012 (2) 4

5 Uiterste terugkijk datum voor casus uit 2013 is 1 jan 2007 Etc. Cx ca (T-nrs) Jaar:. Eén BVO nr in voorgeschiedenis (t/m 6 jaar < Cxca). Meerdere s in VG (t/m 6 jaar < Cxca), waarvan eerste aanleiding BVO Uiterste terugkijk Datum Vul telkens hier één T-nr / diagnose in: Etc. Spiegelindicator: Totaal: n= n= n= enkel BVO of s Ook is er een voorbeeld opgenomen in de tekst. Voorbeeld audit tabel 1 (hieronder weergegeven). Stel er waren zes gevallen (leeftijd 30-66) cervixcarcinoom over 2012 in één laboratorium. Deze zes gevallen noemen we nr 1 t/m nr 6 (gemakshalve T12-01 t/m T12-06). In de onderstaande tabel kunt u de bewuste T-nrs invullen als T12-01 t/m T12-06 (in de werkelijkheid komen casus natuurlijk verspreid door het jaar héén). Bij onderzoek in de voorgeschiedenis (via PALGA of o info uit andere labs) en terugkijkend t/m 1 jan 2006, bleek dat bij nr 1 géén enkel B onderzoek aanwezig te zijn (noch in eigen lab noch daarbuiten en ook niet vlak voor de diagnose. Kennelijk is T11-01 direct als biopt afgenomen). Invullen: 1 in de eerste rij/6 e kolom (zie voorbeeld). Bij nr 2 bleek er één BVO uitstrijkje te zijn verricht, één jaar voorafgaand aan het T-nr. Het advies was geen advies (toevallig in het eigen lab). De invulling voor cxcarcinoom nr 2 in de tabel is nu als volgt: u noteert een 1 in de derde kolom (kolom met advies : want het advies van het was 4). U kunt vervolgens in meest rechtse kolom de informatie toevoegen met het of het jaar waarin dat plaatsvond en het advies (namelijk 4). Bij casus nr 3 bleek één BVO uitstrijkjes te zijn verricht, 2 weken vóór de diagnose. Het advies was verwijzing gynaecoloog (advies 6). Voor geval nr 3 ( T11-03 ) noteert u in de 1 in de tweede kolom (immers: advies 6). In de meest rechtse kolom kunt u nadere details kwijt analoog aan bovenstaand voorbeeld. Bij casus nr 6 bleek één BVO uitstrijkje te zijn verricht, wat 5 jaar eerder plaatsvond en elders bleek te zijn afgegeven. U achterhaalt dit advies (en dit bleek advies 5 te zijn) en voor casus n6 vult u in de derde kolom een 1 in (immers: advies 5). Ook nu voegt u weer in de meeste rechtse kolom nadere informatie toe. Het resultaat ziet er nu als volgt uit: mutatiedoc praktijkrichtlijn 3 1 naar 3 2_30 jan 2012 (2) 5

6 Tabel 1 (voorbeeld, ingevuld op basis van de hierboven staande tekst ) Cx ca (T-nrs) Jaar: Uiterste terugkijk Datum Eén BVO nr in voorgeschiedenis (t/m 6 jaar < Cxca). Meerdere s in VG (t/m 6 jaar < Cxca), waarvan eerste aanleiding BVO enkel BVO of Vul telkens hier één T-nr in: enkele s. s.opmerking 1. T Géén s 2. T : 1 jaar (B11-nnnn) 3. T , 2 wkn 4. T T T BVO lab Adv 5 NB Totaal: n1= n2= n3= n4= n1=n2+3+4 Spiegelindicator: n2/(n3+n4). Nu de nrs 4 en 5 nog. Bij nr 4 bleek er géén BVO in de voorgeschiedenis, maar wel één indicatief uitstrijkje, een half jaar voor de diagnose. Het advies van dit uitstrijkje speelt in deze tabel géén rol (want deze audittabel focust zich op de adviezen in het kader van BVO uitstrijkjes: u vult dus voor casus nr 4 een 1 in de kolom anders s (zie voorbeeld hieronder). Maar zelfs als er bij nr 4 meer uitstrijkjes waren geweest ( 1x in 2008 en twee keer in 2011) en deze drie ware ook indicatief, dan nog zou u dat alleen in de kolom anders, indicatief in te hoeven vullen. Bij de toelichting, uiteraard, zou u dan vermelden 4 x uitstrijkje indicatief. Bij geval nr 5 bleek bijvoorbeeld dat er drie s in de voorgeschiedenis waren: één van drie jaar eerder (te weten: een BVO met advies 2), gevolgd door twee uitstrijkjes. Die BVO-pap 2 van 3 jaar geleden (met advies 2): daar gaat het om in deze tabel. Die moet worden ingevuld (dat is het wat een vervolg in gang heeft gezet) in kolom 2 (advies 2,3,6 of 7). Ook nu weer kunt u de overige informatie in de extra kolom kwijt: later nog 2x indicatief. U kunt nu de tabel volledig invullen: mutatiedoc praktijkrichtlijn 3 1 naar 3 2_30 jan 2012 (2) 6

7 Tabel 1 (voorbeeld, ingevuld op basis van de tekst ) Cxca (T-nrs) Jaar: Uiterste terugkijk Datum Eén BVO nr in voorgeschiedenis (t/m 6 jaar < Cxca). Meerdere s in VG (t/m 6 jaar < Cxca), waarvan eerste aanleiding BVO Vul telkens hier één T-nr in: enkel BVO of enkele s. s.opmerking 1. T Géén s 2. T : 1 jaar (B11-nnnn) 3. T , 2 wkn 4. T dgn < T-nr 6 5. T BVO met advs 2, 6. T BVO lab Adv 5 Totaal: n1=6 n2=4 n3=1 n4=1 6=4+1+1 Spiegelindicator: 4/(2+4) of 64% De spiegelindicator is hier 4/6 ofwel 64%. In 64% van de carcinomen uit 2012 was er wel ergens in de periode tot 6 jaar ervoor een BVO uitstrijkje geweest. In 2 gevallen betrof het een advies (passend bij de sensitiviteit van 50%...) en dat vergt natuurlijk nader onderzoek. De gevallen nr 2 en nr 6 dient u dan ook nog eens bekijken, maar beter is om dit met de formele herbeoordelingsprocedure te doen (zie website voor verdere toelichting). Waarom de nrs 1 en 4 helemaal niet BVO gescreend zijn, is natuurlijk een andere vraag maar daar gaat deze indicator niet over. mutatiedoc praktijkrichtlijn 3 1 naar 3 2_30 jan 2012 (2) 7