Inhoud. Hoofdstuk 1 Algemeen

Transcriptie

1 JAARBERICHT 2012

2 Inhoud Hoofdstuk 1 Algemeen 1. Voorwoord 3 2. Algemeen 4 3. Personeel 1 Maatschap Pathologie West-Brabant 5 2 Medewerkers stichting 5 4. Organisatiestructuur 6 5. Overlegstructuur 7 6. Investeringen 9 7. Speerpunten 2012 & Hoofdstuk 2 Verrichtingen 1. Algemeen Histologische verrichtingen Cytologische verrichtingen Obducties Immunologie & Moleculaire bepalingen 20 Hoofdstuk 3 Kwaliteitsindicatoren 1. Algemeen Doorlooptijden Consult & Revisie Cervix cytologie, advies & follow-up SKML Interne & Externe signalering Melding Incidenten Patiëntenzorg /Veilig Incidenten Melden Landelijke Protocollen NVVP 29 Hoofdstuk 4 Besprekingen, Lidmaatschappen & Nascholing 1. Klinische besprekingen 33 2 Lidmaatschappen Nascholing Visitatie LVC & RCP Commissies & bestuurswerkzaamheden Wetenschappelijke activiteiten 40 1/40

3 Afkortingen verklaard BVO BDIAP BSN CIS CDM COS ER / PR HPV IKR KPNC LBC LMS LVC MIP MLD MOS NVVP NZa NKI OMS PCP RCP PALGA RIVM SOP VAP WCD WIHC WHT WOK Bevolkingsonderzoek British Division of the International Academy of Pathology Burger service nummer Cervix Informatie Systeem Cytodiagnostische Medewerker Computer ondersteund screenen Oestrogeen Receptor / Progesteron Receptor Humaan Papilloma Virus Integraal Kanker Centrum Rotterdam Klinische Pathologisch en Necrologie Conferentie Liquid Based Cytology Laboratorium Management Systeem Landelijke Visitatie Commissie Melding Incidenten Patiëntenzorg Maag Lever Darm Medisch Ondersteunende Sector Nederlandse Vereniging voor Pathologie Nederlandse Zorg autoriteit Nederlands Kanker Instituut Orde van Medisch Specialisten Palga Contact Persoon Regionaal Coördinerend Patholoog Pathologisch Anatomisch Landelijk Georganiseerd Archief Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu Standard Operating Procedures Vereniging Analisten Pathologie Werkgroep Cytodiagnostiek Werkgroep Immunohisto- en Cytochemie Werkgroep Histo Techniek Werkgroep Opzetten Kwaliteitszorg in de pathologie 2/40

4 Hoofdstuk 1 Algemeen 1.1 Voorwoord De in voorgaande jaren opgemerkte trend van toename van de complexiteit van de inzendingen zette zich ook door in Inzet van aanvullend immuun histochemisch onderzoek en moleculaire technieken omwille van nadere uitspraken over tumordifferentiatie, respectievelijk therapie (on)gevoeligheid is daarbij een factor van betekenis. Ontwikkelingen op het gebied van moleculair onderzoek in de pathologie gaan snel, met kort opeenvolgende introducties van steeds gevoeliger technieken, waarbij het kennisfront van nuttig en noodzakelijk onderzoek steeds verschuift en het lastig is een moment te kiezen om deze technieken in het lokale repertoire op te nemen. Om moleculaire technieken kosten efficiënt te hanteren is een groter volume vereist dan in onze adherentie kan worden aangetroffen, anderzijds gaat (te) veel tijd verloren met de logistiek en rapportage van elders uitbesteed onderzoek. Een en ander vraagt tenminste op dit vlak om samenwerking met naburige pathologie laboratoria welke zich voor eenzelfde dilemma geplaatst zien. Daarnaast dringt schaalvergroting, door concentratie van zorg, aan op specialisatie, ook in de pathologische diagnostiek, waarbij laagdrempelige toegang tot expertise de voorkeur geniet boven concentratie van pathologie in grotere centraal, maar niet steeds klinisch, gesitueerde laboratoria. Voor dit laatste is aanwezigheid van mogelijkheden tot beeldopslag en gefaciliteerde digitale verbindingen met aaneengesloten samenwerkingspartners alsmede een identieke connectie met ons primair verwijscentrum (Rotterdam) noodzakelijk: zo kan de pathologie op locatie blijven en worden second opinions en consultaties binnen aanvaardbare termijnen afgerond. De vruchten van het Multi Disciplinair Overleg zijn er vooral voor de patiënten, waarbij in wisselende samenstelling voor diverse tumorsoorten, afzonderlijke bijeenkomsten worden voorzien en zorgpaden toezien op state of the art toepassing van hedendaagse opvattingen over toegangstijden, diagnostisch traject en nazorg. Anderzijds vergt dit gedegen voorbereiding van de deelnemers en kan deze tijd slechts worden gevonden door het delegeren van taken; in de pathologie bestaat er sinds enkele jaren de opleiding tot Pathologie Assistent (Pathasser), welke vooral macroscopie taken overneemt, gebaseerd op toegevoegde en getoetste kennis opgedaan aan het LUMC te Leiden en de werkvloer. Met deze ontwikkelingen is de Pathologie voorbereid op alle toekomstige ontwikkelingen, die momenteel in beeld zijn. Tegen de achtergrond van bovengeschetst panorama hielden we ons in het verslagjaar tevens bezig met afronding en afwachting van de CCKL audit, het fusieproces tussen beide ziekenhuizen en het opstarten van Bevolkingsonderzoek Coloncarcinoom. De maatschap nam in april afscheid van Fabrice Lockefeer, welke vacature in 2012 helaas niet meer kon worden ingevuld. Op de Cytologie verwelkomden wij Esther van Zunderd Saarloos, op de Histologie Ranoe Doekharan om de bestaande teams weer op volle sterkte te laten draaien: we wensen hen veel plezier en succes op het laboratorium. De uitstekende werksfeer binnen het laboratorium is een bron van energie, waar door inzet en betrokkenheid van alle medewerkers iedere dag weer topprestaties worden geleverd! Hulde en oprechte waardering hiervoor. Met collegiale groet, Dhr. V. Potters Patholoog, voorzitter maatschap Mw. K. Schelfout Patholoog, medisch hoofd 3/40

5 1.2 Algemeen De Stichting Pathologisch en Cytologisch Laboratorium West-Brabant werd eind 1974 opgericht. Het is een samenwerkingsverband tussen het Lievensberg Ziekenhuis, te Bergen op Zoom, en het Franciscus Ziekenhuis, te Roosendaal. De maatschap Pathologie West Brabant heeft een toelating tot de Stichting en tot de beide ziekenhuizen. De hoofdvestiging bevindt zich in het Lievensberg Ziekenhuis. De Stichting verzorgt het pathologisch onderzoek voor inzendingen van huisartsen (eerste lijn), beide ziekenhuizen (tweede lijn), DermaTeam in Middelburg en verpleeghuizen en het Psychiatrisch Ziekenhuis Vrederust (GGZNWB) (derde lijn) dit alles voor de regio West- Brabant, Tholen en St. Philipsland. Exclusief de psychiatrische instelling is er sprake van een ziekenhuis populatie met 265 specialisten en in totaal 839 bedden. Samen met ruim 130 huisartsen verzorgen zij een adherentiegebied dat circa inwoners omvat. Het laboratorium participeert in het Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker in een samenwerkingsverband met Stichting Bevolkingsonderzoek Zuid en Stichting Bevolkingsonderzoek Zuid-West. Sedert 1995 is er actieve deelname aan het Bevolkingsonderzoek borstkanker. Bestuurssamenstelling per 31 december 2012: Drs. J.A.G.M van den Brand, voorzitter Drs. J.M.L. Ensing, secretaris Vacature Vacature Raad van Bestuur, Franciscus Ziekenhuis Raad van Bestuur, Lievensberg Ziekenhuis Raad van Bestuur, Franciscus Ziekenhuis Raad van Bestuur, Lievensberg Ziekenhuis NAW: Stichting Pathologisch & Cytologisch Laboratorium West-Brabant Boerhaaveplein VT Bergen op Zoom Tel: ; Fax: palab@lievensberg.nl Website: KvK nummer: AGB- code: /40

6 1.3. Personeel Maatschap Pathologie West-Brabant Aan het eind van het verslagjaar bestond de medische staf uit 3 pathologen. C. Bertrand patholoog, Medisch Hoofd 1.0 FTE K. Schelfout patholoog 1.0 FTE V. Potters patholoog, voorzitter maatschap 1.0 FTE Vacature 1.0 FTE Medewerkers binnen de Stichting Organisatorisch hoofd 1.0 FTE Hoofd ICT & Kwaliteitszorg 1.0 FTE (0.4 detachering bij Stichting PALGA ) Hoofd Cytologie 1.0 FTE Afdeling Cytologie 3.98 FTE 1 e analist Histologie 0.60 FTE Afdeling Histologie 5.82 FTE 1 e medewerker secretariaat 1.00 FTE Secretariaat 3.42 FTE Overige medewerkers 1.00 FTE Per 31 december 2012 zijn 24 medewerkers in dienst van de Stichting. De Maatschap telt 3 stafleden. Leeftijd Vrouwen Mannen Dienstjaren Aantal Percentage jaar 2 0 < 5 jaar 10 22% jaar jaar 1 15% jaar jaar 2 15% > 15 jaar 14 48% Totaal 22 5 Totaal % Dienstverband Aantal Percentage Ziekteverzuim Voltijds 11 40% Deeltijds 14 52% excl gravida 2,5% 2,9% Oproepkracht 0 0% Tijdelijk 2 8% Totaal % 5/40

7 1.4 Organisatiestructuur De stichting bestaat uit 4 units, in het bijzonder cytologie, histologie, secretariaat en de medische staf. Vanuit de maatschap is een van de stafleden verantwoordelijk voor het medisch hoofdschap, samen met het organisatorisch hoofd vormen zij de dagelijkse leiding. Naast de lijnfunctionarissen is er nog een staffunctionaris voor de ICT en de Kwaliteitszorg. Het stafhoofden overleg bestaat uit de leden van de Maatschap, het organisatorisch hoofd, hoofd Cytologie, 1 e analist histologie, 1 e medewerker secretariaat en hoofd ICT & Kwaliteitszorg. 6/40

8 1.5 Overlegstructuren 7/40

9 Ter ondersteuning van de organisatie is een goed werkend systeem van overleg en communicatie noodzakelijk. Dit systeem heeft in het verslagjaar naar behoren gefunctioneerd. Incidenteel werd er afgeweken van de voorgeschreven overlegfrequentie. 8/40

10 1.6 Investeringen Tabel, investeringen voor apparatuur. Investeringen 2012 Omschrijving Bedrag Uitbreiding/ Vervanging Inbedstation ,00 vervanging Inbedstation ,00 vervanging Koelkast immunologie 2.300,00 uitbreiding Er is voor 2012 beperkt geïnvesteerd. Tabel, boeken en tijdschriften Aanschaf literatuur in 2012 en abonnementen Titel Auteur uitgave jaar Diagnostic Pathology: Thoracic Moran 2011 Thyroid Cytopathology Clark 2010 AFIP Tumors of the Pituitary Gland Asa 2011 Pathologie Hoedemaker 2010 Cutaneous Adnexal Tumors Kazakov 2012 Oral Pathology Woo 2012 Breast Pathology Dabbs 2012 Hematopathology Hsi 2012 Abonnementen Titel Virchow Archives Histopathology Human Pathology Ned. Tijdschrift Geneeskunde The American Journal of Surgical Pathology The New England Journal of Medicine Acta Cytologica The American Journal of Dermatopathology Der Pathologe Atlas of tumor pathology Online Per editie 9/40

11 1.7 Speerpunten 2012 De stichting heeft een beleidsplan opgesteld voor de periode Uit dit beleidsplan worden jaarlijks speerpunten geformuleerd. Onderstaande tabel betreft de evaluatie van de speerpunten /40

12 Voor 2013 zijn de onderstaande speerpunten geformuleerd: 11/40

13 Hoofdstuk 2 Verrichtingen 2.1 Algemeen In de onderstaande tabel is de uitsplitsing te zien naar ziekenhuis en de eerste lijnszorg. In de bovenstaande tabel zijn twee posten toegevoegd. Mol. Bepalingen (2) extern en Immunologie (2) extern, dit betreft uitbesteed onderzoek. In de tabel, op de volgende pagina, is de voortgaande stijgende trend van de afgelopen jaren gestabiliseerd. Deels doordat de vermelding van de verrichtingen op orde zijn en deels door stijging en daling van verschillende verrichtingen voor het eerst zijn het aantal immunologischeverrichtingen afgenomen. De stijging van histologische verrichtingen komen grotendeels door de inzendingen van het DermaTeam. 12/40

14 De productie-eenheden van het post mortem onderzoek zijn gedaald in vergelijking met voorgaande jaren. Dit geldt voor beide ziekenhuizen. Een en ander kan te maken hebben met de steeds betere diagnostiek ante mortem waardoor reeds veel specifieke vragen met betrekking tot het ziekteproces opgelost zijn, en post mortem onderzoek minder noodzakelijk wordt geacht. Deze daling is tevens een landelijke trend. 13/40

15 2.2 Histologische verrichtingen Jaarbericht 2012 St. P.C. Lab. West- Brabant Tabel, aantal verrichtingen per inzendend specialisme, per ziekenhuis Aantal histologische verrichtingen per specialisme, per ziekenhuis Heelkundige specialismen Lievensberg Ziekenhuis Franciscus Ziekenhuis Anesthesiologie Chirurgie Bariatrie Gynaecologie K.N.O.-heelkunde Kaakchirurgie Oogheelkunde Orthopaedie Plastische chirurgie Urologie Sub Totaal Inwendige specialismen Cardiologie Dermatologie Gastro-enterologie (MLD) Interne geneeskunde Longgeneeskunde Nerfrologie Neurologie Reumatologie 2 1 Sub totaal Overige (radiologie, pediatrie) Totaal Uit bovenstaande gegevens blijkt dat het aantal histologische verrichtingen per specialisme over het algemeen stabiel is. Er wel een daling bij dermatologie binnen Lievensberg Ziekenhuis en plastische chirurgie binnen Franciscus Ziekenhuis. Daarnaast een stijging bij de dermatologie en de MDL binnen Franciscus Ziekenhuis. 14/40

16 Het aantal vriescoupes voor de intra- operatieve sneldiagnostiek neemt zichtbaar af over de afgelopen jaren. Dit heeft te maken met de sterke verbeterde pre-operatieve diagnostiek. (medische beeldvorming en histologie/cytologisch onderzoek) Aantal vriescoupes per ziekenhuis Lievensberg Ziekenhuis Franciscus Ziekenhuis Vriescoupe In de onderstaande tabel is te zien dat het aantal blokjes per onderzoek is gestegen t.o.v Het gemiddelde aantal extra kleuringen is gelijk gebleven. Aantal blokjes histologie & kleuringen blokjes kleuringen aantal gemiddeld per verrichting 1,7 1,7 0,3 0,3 In de onderstaande grafiek staan de aantal gediagnosticeerde maligne melanomen afgezet tegen de aanvrager over een periode 7 jaar ( ). Deze grafiek laat vanaf 2009 een stijging zien. Het kleine aantal komt uit de eerstelijns zorg. Tweede kolom komt vanuit de specialisten, de derde het totaal. 15/40

17 2.3 Cytologische verrichtingen Jaarbericht 2012 St. P.C. Lab. West- Brabant In 2012 werden in totaal 2450 cytologische verrichtingen gedaan. Dit is een afname van 123 onderzoeken ( 5.%), t.o.v Vanuit de urologie en interne geneeskunde is, uit beide ziekenhuizen, minder ingestuurd. Aantal cervix cytologische verrichtingen per ziekenhuis en 1e lijnszorg Lievensberg Ziekenhuis Franciscus Ziekenhuis /40

18 Cervix verrichtingen Gynaecologie Eerste lijnszorg Huisartsen Bevolkingsonderzoek Totaal Het aantal indicatie (1 e lijns) cervixonderzoeken blijft over de afgelopen jaren stabiel. Het aantal onderzoeken voor het bevolkingsonderzoek neemt af, daar er een bevolkingskrimp per cohort plaatsvindt. Bovenstaande tabel laat de leeftijdsopbouw zien van de ingezonden BVO onderzoeken in Er is een geringe overloop van 4.8 % die behoort tot de cohorten van 2011 of vroeger. 17/40

19 De onderstaande tabel laat de verdeling zien van de gevonden pap-klasse uitgezet tegen de leeftijd. Het betreft hier alle ingezonden onderzoeken voor bevolkingsonderzoek ongeacht het jaar van oproep. Leeftijdsopbouw ingezonden cervix onderzoeken BVO t.o.v. de pap-klasse leeftijd pap 0 pap 1 pap 2 pap 3a pap 3b pap 4 pap Totaal De tabel op de volgende pagina laat de frequentie zien van de gevonden infecties binnen het bevolkingsonderzoek over de afgelopen 3 jaar. Wat opvalt is de stijging van het aantal gevonden aspecifieke ontstekingen. Mede door het gebruik van liquid based cytologie vanaf eind 2009, is de detectie van het infectieuze agens verhoogd. Uitsplitsing Ontsteking Kopac in het BVO Omschrijving /40

20 O 0 = n.v.t O 1= virusinfectie O 2= trichomonas O 3= bacteriele infectie O 4= candida O 5= gardnerella 3 12 O 6= geen ontsteking O 7= actinomyces O 8= chlamydia wordt niet gediagnosticeerd O 9= a-specifieke ontst Obducties Aantal obducties per specialisme, per ziekenhuis Heelkundige specialismen Lievensberg Ziekenhuis Franciscus ziekenhuis Anesthesiologie Chirurgie Gynaecologie Urologie 1 1 Sub Totaal Inwendige specialismen Cardiologie Dermatologie Gastro-enterologie 1 Interne geneeskunde Longgeneeskunde Neurologie Sub totaal Overige (Geriatrie, Pediatrie) Totaal Eerste lijnszorg Huisartsen Totaal Het totale aantal obducties laat een stabilisatie zien. In 2012 zijn 6 hersenen en 6 foetale secties uitgevoerd. Een deel van de hersenensectie was gecombineerd met een lichaamsectie. 19/40

21 2.5 Immunologie & Moleculaire bepalingen Onderstaande tabel laat het aantal verrichtingen zien ten behoeve van de diagnostiek en behandeling. Aantal immunologische & moleculaire verrichtingen per ziekenhuis en 1e lijnszorg verrichtingen per deelgebied Lievensberg Ziekenhuis Franciscus ziekenhuis Histologie Cytologie Her2, FISH HPV Immuno- & Molec. bepal., extern Sub totaal Eerste lijnszorg Histologie HPV * Sub totaal Totaal * inclusief bepalingen voor Elkerliek Ziekenhuis, Helmond Het aantal immunologische en moleculaire verrichtingen is reeds jaren in stijgende lijn, maar laat nu enige stabilisatie zien. Binnen het totaal neemt het aantal moleculaire verrichtingen een steeds belangrijkere plaats in. Voor 2010 was dat 36% en voor 2011 en 2012 beide 32%. Hoofdstuk 3 Kwaliteitsindicatoren 20/40

22 3.1 Algemeen Het laboratorium streeft naar een hoogwaardig niveau van dienstverlening waarin de zorg voor kwaliteit volledig is geïntegreerd. Daartoe is aansluiting gezocht bij landelijk geldende richtlijnen van de CCKL. Een aanvraag voor accreditatie is ingediend in november Begin 2013 zal het laboratorium worden beoordeeld. In april 2013 is het managementreview 2012 behandeld. Aan de hand van de conclusies uit dit document zijn de speerpunten van 2012 geëvalueerd en voor 2013 opgesteld. Voorts zijn er aanpassingen aangebracht in het meerjaren beleidsplan en het kwaliteit beleidsplan Eind 2012 bevat het complete Kwaliteitshandboek 240 documenten. Hiervan zijn 90 documenten tenminste een keer opgenomen in een audit. Dat is ruim 37% In de planning voor interne audits waren 8 audits opgenomen, allen zijn gerealiseerd. Uit deze audits zijn 91 punten ter verbetering naar voren gekomen, deze punten verbeterd of opgenomen in de bouwkundige- of meerjarenplanningen. 3.2 Doorlooptijden 21/40

23 Hieronder wordt verstaan de tijd die verloopt tussen de ontvangst van het onderzoek en het versturen van het verslag. Het streven is om 90% van de T- en C- onderzoeken af te werken binnen 5 werkdagen. Voor beide soort onderzoeken is dit ruim gehaald in Door een continuering van verbeterprocessen binnen de organisatie is het percentage T- onderzoeken binnen de gestelde doorlooptijd nagenoeg gelijk gebleven t.o.v Voor de B- onderzoeken geldt een doorlooptijd van 10 werkdagen als maximum. Waarvan 92% reeds in 5 dagen is voltooid. De S- onderzoeken kenden een forse verbetering van de rapportagetermijn 60% (in 2011) naar 83 % binnen 30 dagen. Doorlooptijden per soort onderzoek in % cumulatief 2012 Soort onderzoek T B C S Aantal dagen (>) >11 < >14 < >19 < >24 < > /40

24 3.3 Consult & Revisie Het aantal interne en externe consulten in 2012 was ,5 % van consulten en revisies was discordant. Alle discordante gevallen worden gezamenlijk door de medische staf aan multihead microscoop besproken. Met betrekking tot de revisies, zowel intern als extern, is het totaal aantal onderzoeken 266 in ,9 % hiervan is discordant. Ook deze gevallen worden gezamenlijk besproken. Consult dis- en concordant per soort onderzoek Consult intern Soort onderzoek T B C S discordant 1 concordant Consult extern discordant 3 1 concordant 58 Totaal Revisie dis- en concordant per soort onderzoek Revisie intern Soort onderzoek T B C S discordant 4 6 concordant Revisie extern discordant 3 concordant Totaal Vriescoupes discordant 0 concordant 0 Uitgestelde diagnose Cervix cytologie, advies & follow-up 23/40

25 Analyse van de follow-up van een onderzoek met een afwijking geeft, naast de informatie over het vervolgbeleid, ook de voorspellende waarde van het onderzoek aan. Voor de follow-up periode is een minimale periode van 9 maanden en een maximale periode van 18 maanden aangehouden. Onderstaande tabel laat de verwijzing zien van de cervixonderzoeken uit de laatste 3 jaren voor zowel het bevolkingsonderzoek alsmede de indicatie. Verdeling verwijzings- en herhalingsadviezen cervixcytologie Direct herhalen Herhalen na 6 maanden Herhalen na 1 jaar Geen advies Herhalen na 5 jaar Consult gynaecoloog Histologisch onderzoek Herhalen na kuur Indicatie in % ,1 15,1 9,3 9,8 55,7 4,5 4, ,9 16,0 10,9 9,7 52,5 5,0 4, ,9 16,3 11,7 8,8 51,8 4,7 5,5 0 BVO in % ,3 4,1 0,1 12,6 80,8 1,0 > 0,1 > 0, ,1 4,3 0,1 12,5 81,1 0,8 > 0, ,0 4,1 > 0,1 14,1 80,0 0,8 > 0,1 > 0,1 Er is sinds 2010 een kleine stijging geconstateerd in het advies herhalen na 6 maanden voor indicatie. Binnen het BVO is bij dit advies een kleine daling geconstateerd voor Voorts wordt er een stijging gezien van het advies histologisch onderzoek Binnen de indicatie zitten ook de onderzoeken na een histologische interventie. De stijging wordt deels veroorzaakt door een verdichting van de problematiek van de aangeboden onderzoeken binnen de indicatie cytologie. Bij het BVO zijn de verdeling van de adviezen in 2012 nagenoeg gelijk aan De onderstaande tabel laat de follow-up gegevens zien van het bevolkingsonderzoek in /40

26 9,3 % laat geen follow-up zien bij een herhalingsadvies van 6 maanden. De ruim de helft hiervan is omkleed met reden, van de overige patiënten is na een rappel geen reactie ontvangen. In het tweede gedeelte van de tabel bij vervolgadvies is de HPV bepaling (voor de high-risk type) voor de triage gebruikt. De voorspellende waarde consult gynaecoloog is gestegen voor 2012 nagenoeg gelijk aan SKML 25/40

27 Voor externe kwaliteitscontroles worden bepalingen en kleuringen ingestuurd aan de hand van rondes bij de SKML en Nordiqc. In de onderstaande tabellen is te zien wat bepaald en beoordeeld is en de eventuele actie hierop. 26/40

28 27/40

29 3.6 Interne & Externe foutensignalering Jaarbericht 2012 St. P.C. Lab. West- Brabant De signaleringen spelen een belangrijke rol in de processen binnen en rondom het laboratorium op het gebied van de kwaliteit. Zij dienen als basis voor verbeteringen van deze processen. Het totaal aantal signaleren is in 2012 afgenomen door een aantal procesverbeteringen die zijn doorgevoerd in Tevens hebben signaleringen een monitor functie en laten zij zien of genomen verbeteracties daadwerkelijk een positieve uitwerking hebben, zoals hierboven zichtbaar voor De bovenstaande tabellen tonen een paar voorbeelden van interne en externe meldingen. Zowel intern als extern zijn verbeteringen zichtbaar, maar zijn er ook processen die de nodige aandacht behoeven. Op deze wijze vindt een constante bijsturing plaats op interne en externe processen. Met name de signaalcode 24, zal met de komst van elektronisch orderen (eind 2013) tot een minimum worden beperkt. 28/40

30 3.7 Melding Incidenten Patiëntenzorg / Veilig Incidenten Melden Binnen het Lievensberg Ziekenhuis en Franciscus Ziekenhuis bestaat een actief beleid tot melding van incidenten, waarbij naast veilig melden, vooral het leer-effect van elk opgetreden fout voorop staat. In 2012 waren er geen meldingen voor de MIP commissie gedocumenteerd waarbij de pathologie betrokken was. In 2012 is 18 keer een VIM (Veilig Incidenten Melden) rerapporteerd. Negen keer was er sprake van een patiëntenverwisseling door de aanvrager. Alle gevallen van patiëntenverwisseling zijn vroegtijdig ontdekt en hersteld. De overige VIM meldingen hadden geen betrekking op fouten tijdens het pathologieproces en hadden geen gevolgen voor de (eind)diagnose. 3.8 Landelijke Protocollen NVVP De medische staf maakt, waar mogelijk, gebruik van de landelijke protocollen die vrijgegeven zijn door de NVVP. Op dit moment wordt er van de volgende protocollen gebruik gemaakt: MammacarcinoomTotaal (440x), ColonRectumCarcinoom (178x), Placenta (36x) en als voorbereiding op het BVO darmkanker (222x) Daarnaast wordt ook het UrineLandelijk (717x) gehanteerd. Het mammaprocotol is 440 maal toegepast in Buiten de mammabiopten en excisies zijn nagenoeg alle mamma onderzoeken geprotocolleerd behandeld. De tabel hieronder laat de radicaliteit zien van de invasieve mammacarcinomen. Het mammaprotocol is een gecombineerd protocol en is ook alleen te gebruiken voor de Schildwachtklier (sentinel node) en de okselklierdissectie. 29/40

31 Hieronder een overzicht van de HER2 bepalingen in Bij score 2+ wordt nog een FISH bepaling gedaan. De resultaten hiervan staan onder in deze tabel. In de volgende tabel staat een overzicht van de micro- en macrometastasen bij de schildwachtklier procedure (SWK). 30/40

32 Het Colon rectum protocol is in 2012 bij colonresecties 178 maal gebruikt. Een belangrijke kwaliteitsmarker is de radicaliteit van de resectie bij rectumcarcinoom. Dit is een belangrijke maat voor de kwaliteit van de behandeling en de prognose van de patiënt. De onderstaande grafieken geven het aantal gevonden lymfklieren in de 151 onderzoeken, ongeacht eerder therapie. Het percentage onderzoeken met meer dan 10 gevonden lymfklieren is 86%. Dat is gelijk aan 2011 Op de X-as wordt het aantal gevonden lymfklieren weergegeven. Op de Y- as het aantal onderzoeken. Het aantal gevonden lymfklieren loopt van 0 tot 42 lymfklieren met een gemiddelde van 15,2 (in 2011: 15,5) Bij 147 onderzoeken is het onbekend of er een therapie vooraf is geweest. In 30 gevallen wel. Daarbij is onderscheid gemaakt tussen chemotherapie, radio-chemotherapie lang; radiotherapie kort en lang. 31/40

33 Bij de radio-chemotherapie lang is het minimale aantal gevonden lymfklieren 4 en maximaal 16 Het gemiddelde ligt op 10,7 lymfklieren. Bij de radiotherapie kort is het gemiddelde aantal gevonden lymfklieren 17,9. Dit was bij 10 onderzoeken met een minimum van 4 en een maximum van 22 gevonden lymfklieren. 32/40

34 Hoofdstuk 4 Besprekingen, Lidmaatschappen & Nascholing 4.1 Klinische besprekingen 33/40

35 4.2 Lidmaatschappen Vanuit de maatschap: Vanuit de Stichting: 34/40

36 4.3 Nascholing Vanuit de Maatschap: 35/40

37 Vanuit de Stichting: Naast nascholing biedt de Stichting opleidingsplaatsen voor medische analisten van het Radius College, laboratorium onderwijs te Breda. Stagiaire(s) januari 1 juni. Mw. K Kanters haar opdracht was: het testen van immunohistochemische dubbel kleuring voor CD3 en CD20. 1 september - 31 december. Mw. N Hoffman 36/40

38 4.4 Visitatie RCP & LVC De regionaal coördinerend Patholoog, dr H. van der Linden (RCP) visiteert de pathologie in het kader van participatie als ketenpartner in het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker De RCP er heeft voor Stichting Bevolkingsonderzoek Zuid een rapportage opgesteld. Uit de rapportage 2012 zijn onderstaande aanbevelingen geformuleerd: Overweeg de patholoog te laten kijken vanaf een herhaaladvies in plaats van een verwijsadvies. Besloten is de pathologen alle cervix onderzoeken waarbij een herhaaladvies is afgegeven ter beoordeling aan te bieden Overweeg het invoeren van structurele groepsbesprekingen met analisten en pathologen waarbij elk kwartaal sets die worden besproken met BVO materiaal. Besloten is dat pathologen en cytologische analisten 1x per kwartaal discutabele cervix onderzoeken gezamenlijk worden besproken In november 2011 heeft de Landelijke Visitatie Commissie (LVC) de Maatschap Pathologie West-Brabant bezocht. Uit deze visitatie zijn een vijftal aanbevelingen geformuleerd. Alle punten zijn uitgewerkt en zijn deels geïmplementeerd in De niet-geïmplementeerde worden in 2013 afgerond. 37/40

39 Eind 2007 is begonnen met de Hybrid Capture 2 voor triage binnen het vervolgtraject van licht afwijkende cervix onderzoeken in het kader van het bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker. Deze methode is gevalideerd door de NVVP, volgens de Praktijkrichtlijn voor kwaliteitsborging van cytopathologisch onderzoek van de baarmoederhals, versie % van de in aanmerking komende onderzoeken zijn getest. Belangrijk is dat de gecombineerde onderzoeken, cytologie en HPV bepaling, binnen de gestelde termijn worden afgewerkt. De jaarlijkse resultaten van de HPV triage worden vastgelegd in een vastgesteld format. Voor de validatie moet > 70 % negatieve hoog risico HPV zijn bij, een pap 1 als tweede onderzoek. Overzicht van het percentage hrhpv positieve vrouwen en hrhpv negatieve uitstrijkjes bij herhaalde uitstrijkjes ná Pap 2/3a1 en Pap 1 uitslag (bij de eerste herhaling). Leeftijden: jaar. 2) KOPAC: P2, P3, P4 (allen overeenkomend met Pap 2/3a1) hrhpv typen: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 en /40

40 4.5 Commissie & bestuurswerkzaamheden Vanuit de maatschap: Vanuit de Stichting: 39/40

41 Organisatorisch hoofd Omschrijving Lid Regionaal hoofden overleg Hoofd ICT & Kwaliteitzorg Jaarbericht 2012 St. P.C. Lab. West- Brabant Commissies & bestuursfuncties Medewerkers Omschrijving Voorzitter Regionaal overleg PCP Zuid Nederland Lid Regionaal overleg CIS & Laboratoria Secretaris Werkgroep protocollen St. Palga Lid Werkgoep Dienstverlening St. Palga Lid Werkgroep Cervix Uteri Lid Palga raad Hoofd cytologie Omschrijving Lid Regionaal overleg CIS & Laboratoria Lid Regionaal hoofden overleg cytologie Lid Werkgroep WCD (secretaris/penningmeester) 4.6 Wetenschappelijke activiteiten Er zijn geen wetenschappelijke publicaties verschenen in 2012 vanuit de Stichting. 40/40